Введение к работе
Актуальность проблемы. За последние 10-15 лет в хирургии желудка наметился заметный прогресс со значительным улучшением результатов в большинстве клиник по всему миру (Л.А.Вашакмадзе,1988; J.Takeda,1994; F.Ismael,1996;). Этому способствовало расширение возможностей диагностики заболеваний желудка, совершенствование приемов оперативной техники, применение рассасывающегося шовного материала, разнообразных пластических материалов, клеевых биологических композиций, внедрение сшивающих аппаратов. Несмотря на ощутимые успехи в развитии желудочной хирургии, проблема тотального удаления желудка остается сложной и далеко незавершенной в хирургической гастроэнтерологии. Как при злокачественной, так и при доброкачественной патологии желудка, гастрэктомии все еще сопровождаются достаточно большим числом послеоперационных осложнений и высокими цифрами летальности. Для хирургов недопустим тот факт, что летальность 7-10% и более после гастрэктомии считается среднестатистической в мире (В.П.Петров, 1996; С.Меуег,1995; P.Andronescu, 1996).
История лечения хирургических заболеваний желудка приводит нам много примеров восстановления непрерывности пищеварительного тракта после гастрэктомии с использованием различных методик (А.А.Гринберг, 1994; И.П.Кролевец,1994; В.Н.Репин,2000; M.von-Flue,1999). Однако, многие аспекты наложения пищеводно-кишечных соустий остаются спорными, и до сих пор нет единого подхода к выбору способа формирования пищеводно-кишечного анастомоза. По-прежнему остается актуальной проблема несостоятельности швов пищеводно-кишечного анастомоза, которая занимает ведущее место в структуре летальных осложнений (А.Ф.Черноусов,1995; B.Descottes,1995; FJ.01iveira,1999). Не потеряла актуальности и проблема стенозирования соустий, что вызывает необходимость дальнейшего совершенствования технических приемов эзофа-гоеюнопластики (F.Dietl, K.D.Rumpf, 1995; Y.Ustundag, T.Koseoglu, 2001). В 1987 г. В.Г.Вальтер и В.А.Зурнаджьянц разработали в эксперименте и внедрили в клинику операцию
ПЛаСТИЧеСКОГО укрепления ПИЩЄВОДОО7ЇШЩ&ЧНШ ^^йтомозов
серозно-мышечно-подслизистым лоскутом желудка на сосудистой ножке для профилактики несостоятельности соустья. Подобный метод достаточно надежно предотвращает несостоятельность швов, но показаниями для его применения служат доброкачественные заболевания желудка. Поэтому в современных условиях требуются поиски такого же надежного анастомоза, предотвращающего возникновение несостоятельности швов, что и явилось основной предпосылкой к сравнительной оценке способов формирования пищеводно-кишечных соустий. Номер госрегистрации 01950001441. Тема утверждена Ученым Советом АГМА.
Цель исследования. Улучшить результаты лечения доброкачественных и злокачественных заболеваний желудка путем выработки единого подхода к выбору способа наложения пищеводно-кишечного анастомоза.
Задачи исследования:
Провести многофакторный анализ частоты интра- и послеоперационных осложнений и их исходов в зависимости от вида пищеводно-кишечного соустья.
Провести сравнительный анализ функциональных результатов различных методик анастомозирования.
На основании проведенной оценки рекомендовать способ наложения пищеводно-кишечного соустья, имеющего минимальное количество осложнений.
Разработать способ наложения эзофагоеюноанастомоза после экстирпации культи желудка.
Новизна исследования. Впервые изучен и использован опыт различных лечебных учреждений и дана многофакторная сравнительная оценка результатов трех разновидностей пищеводно-кишечных соустий (эзофагодуоденоанастомоз, эзофагое-юноанастомоз по Гиляровичу-Грэхэму, эзофагоеюноанастомоз по Бондарю) по уровню и структуре послеоперационных осложнений, количеству несостоятельности швов анастомозов.
Показаны преимущества одного из пищеводно-кишечных соустий по уровню послеоперационных осложнений и летальности перед другими видами анастомозов.
Впервые предложен к практическому применению способ наложения пищеводно-кишечного анастомоза после экстирпации культи желудка, ранее оперированного по Бильрот-П.
Основные положения, выносимые на защиту.
Выбор наиболее рационального способа пищеводно-кишечного соустья обеспечивает надежность анастомоза и лучшие непосредственные и отдаленные результаты операции.
Способ эзофагоеюностомии по методике Бондаря имеет преимущества по сравнению с другими способами наложения пищеводно-кишечных соустий.
Эзофагодуоденоанастомоз и эзофагоеюноанастомоз по Ги-ляровичу-Грэхэму в сравнении со способом Бондаря отличается большим числом осложнений как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки (несостоятельность швов, рубцовый стеноз соустья, рефлюкс-эзофагит), что ухудшает качество жизни пациентов.
Практическая ценность работы. Достигнуто снижение общей летальности до 6%, при эзофагоеюностомии по Бондарю - до 3%. Разработанный способ восстановления непрерывности пищеварительного тракта после экстирпации культи желудка позволяет снизить частоту несостоятельности швов и сократить пребывание больного в стационаре. Хорошие отдаленные результаты в ходе наблюдения достигнуты у 79,3% больных, удовлетворительные - у 17,1% пациентов.
Внедрение результатов в практику. Результаты работы внедрены в хирургическом отделении Александро-Мариинской областной клинической больницы № 1, Астраханском областном онкологическом диспансере. Материалы работы используются при обучении студентов, клинических интернов, клинических ординаторов и аспирантов кафедры факультетской хирургии, кафедры хирургических болезней с курсом эндоскопии факультета последипломного образования, кафедры онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии Астраханской государственной медицинской академии.
Апробация работы. Основные положения и выводы диссертации доложены на:
VIII Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» (Гоа, Индия, 2004);
XII Всероссийской научно-практической конференции «Достижения современной гастроэнтерологии» (Томск, 2004);
Российской научно-практической конференции «Современное состояние и перспективы развития экспериментальной и клинической онкологии» (Томск, 2004);
Российской научно-практической конференции «Онкология: теория и практика» (Тюмень, 2004);
Учредительном съезде общества хирургов-гастроэнтерологов «Хирургия пищевода» (Сочи, 2004);
81 итоговой научно-практической конференции сотрудников Астраханской государственной медицинской академии и врачей Астраханской области (Астрахань, 2004);
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, получено 1 рационализаторское предложение.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы и 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 18 рисунками (в том числе 4 рентгенограммы), 5 диаграммами и 19 таблицами. В тексте приводится 5 выписок из историй болезни.
![Антеградные малоинвазивные способы формирования внутреннего желчеотведения у больных с синдромом механической желтухи [Электронный ресурс]](/i/i/4369/177359.png "Антеградные малоинвазивные способы формирования внутреннего желчеотведения у больных с синдромом механической желтухи [Электронный ресурс] Лебедев Сергей Сергеевич")
