Содержание к диссертации
Список сокращений 4
ВВЕДЕНИЕ і 5
ГЛАВА 1. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР 10
1.1. Роль клапанных структур в процессе пищеварения 10
-
Патологические процессы, возникающие в результате разрушения клапанных структур 11
-
Методики формирования клапанных структур 12
1.2. Осложнения, связанные с формированием пищеводно-
желудочного соустья 15
1.2.1. Основные методики формирования пищеводно-
желудочных анастомозов 21
1.2.1.1. Оперативная коррекция послеоперационных осложнений 36
1.2.2. Классификация методов 36
-
Погружные анастомозы 37
-
Анастомозы, выполненные с применением пластических приемов расслаивания сшиваемых органов 37
-
Инвагинационные анастомозы 38
-
Анастомозы с двух-трехрядными швами 39
-
Анастомозы, выполненные с помощью сшивающих аппаратов 46
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 47
2.1. Экспериментальная часть работы 47
-
Общая характеристика экспериментальных исследований 47
-
Исследование механической прочности шва 48 ГЛАВАЗ. СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ АРЕФЛЮКСНОГО ПИЩЕ-
ВОДНО-ЖЕЛУДОЧНОГО СОУСТЬЯ 52
-
Описание методики операции 52
-
Макро- и микроскопическое исследование 60
-
Изучение макроскопической картины пищеводно-желудочного комплекса в различные сроки 61
-
Морфологическая характеристика пищеводно-желудочных соустий в различные сроки 68
-
Изучение арефлюксной функции пищеводно-желудочного соустья (у собак) 95
-
Эндоскопическое исследование 95
-
Рентгенологические методы исследования 98
-
Макро- и микроскопическое исследование пищеводно-желудочного соустья (у собак) 100 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 112 ВЫВОДЫ 117 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 119
I Г
4 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
t
ПЖС - пищеводно-желудочное соустье (
Р-Ф - Рефлюкс-эзофагит
ГПОД - Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы ПЖК - пищеводно-желудочный комплекс
Введение к работе
Актуальность работы. Хирургия пищевода - один из самых трудных и сложных разделов пищеварительного тракта. . Ряд авторов [Березов Ю. Е., Григорьев М.С.,1996] сочетали описание клиники, диагностики и всех вопросов консервативного и хирургического лечения заболеваний и повреждений пищевода.
В вопросе о выборе метода лечения больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-зофагита единого мнения нет.
Ряд авторов [Skinner et al., Brantigan P.L et al, Hamelman J. et al.1969] ставят показания достаточно широко, другие [Ranfael R.ct al., Fraser C.X.et al., Hill M. et al., 1973], отмечая значительное число рецидивов, настаивают на более строгом отборе больных.
Б.В. Петровский и Н.Н. Каншин (1977) весьма четко определили показания к хирургическому лечению при данном заболевании.
Вопрос о хирургическом вмешательстве необходимо ставить лишь при неэффективности консервативного лечения, а также при наличии резко выраженных симптомов рефлюкс-эзофагита и при ряде тяжелых осложнений.
Несмотря на определенные успехи, достигнутые в изучении проблемы рефлюкс-эзофагита, вопросы этиологии патогенеза, диагностики и лечения являются предметом дискуссии.
Рефлюкс-эзофагит - самое распространенное заболевание пищевода, поэтому проблема профилактики и его осложнений до настоящего времени остается актуальной.
Частота рефлюкс-эзофагита среди всех заболеваний пищевода составляет 5,8-75% [Березов Ю.Е. и соавт., 1973, Уткин В.В., 1973, Шептулин А.А., 1995].
Рефлюкс-эзофагит характеризуется развитием тяжелых осложнений-язв, пептических стриктур, кровотечений, цилиндрической метаплазией слизистой оболочки пищевода (пищевод Баррета), потенциально опасных для жизни пациентов. При тщательном обследовании симптомы ! гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни выявляются у 20-40% взрослой популяции [Nebell R., 1976, Loff G., 1993], признаки рефлюкс-эзофагита у 2-10%, подвергшихся эндоскопическому исследованию [Peterson К., 1995], наличие язв, стриктур, кровотечений, пищевода Баррета у 20% больных с рефлюкс-эзофагитом [Speehler V., 1992].
До сих пор не решен вопрос о том, что является первопричиной рефлюкс-эзофагита: высокая кислотность продукции желудка и экспозиция ее в пищеводе или же напротив первичным звеном является нарушение моторики, декомпенсация запирательной функции нижнего пищеводного сфинктера, расстройства клиренса пищевода, замедление эвакуации содержимого желудка.
Клиницист стоит перед проблемой выбора: использовать ли в лечении рефлюкс-эзофагита прокинетики или регуляторы кислотной продукции желудка?
Резекция проксимального отдела желудка предполагает создание пи-щеводно-желудочного анастомоза взамен удаленной кардии, регулирующей поступление пищи из пищевода в желудок и предотвращающей попадание кислого желудочного содержимого на слизистую пищевода.
До настоящего времени несостоятельность швов пищеводно-желудочных анастомозов является ведущей причиной летальности в раннем послеоперационном периоде.
Частота данного осложнения по данным различных авторов составляет 1,9-33.4%. [Березов Ю.Е., 1961, Бондарь Г.В. и соавт., 1993, 1994, Петерсон Б.Е., 1962, Черноусов А.Ф., 1990, 1995, Inberg Т. et al, 1981, Lortat-Jacob J.,1975].
В отдаленном п/о периоде состояние больных усугубляется развитием рефлюкс-эзофагита, рубцового стеноза пищевода.
По литературным данным рефлюкс-эзофагит после проксимальной резекции желудка и гастрэктомии наблюдается в 13-73% случаев. [Черный В.А., Щепотин И.В., 1983].
Стеноз анастомоза в отдаленном п/о периоде наблюдается от единичных случаев до 50-60% [Казанский В.И.,1965, Петерсон В.Е., 1972, Щепотин И.Б., 1988, Beker D.,1964, 1950, Nakajama Y.,1956, Pacellif R.et al., 1999].
Таким образом, несостоятельность швов пищеводно-желудочных анастомозов, рефлюкс-эзофагит, рубцовый стеноз соустья довольно часто сопровождают резекцию желудка, а существующие методы не всегда предупреждают их возникновение.
Поэтому проблема разработки такой методики формирования пище-водно-желудочного анастомоза, которая позволит избежать или уменьшить число осложнений раннего и отдаленного послеоперационного периодов, является АКТУАЛЬНОЙ.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ: Разработать новый способ формирования ареф-люксного пищеводно-желудочного соустья при рефлюкс-эзофагитах.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Изучить в эксперименте макроскопическую картину сформированных « жома и клапана» пищеводно-желудочного соустья (в различные сроки).
Изучить в эксперименте морфологическую картину состояния слизистого и подслизистого слоев пищевода, погруженных в желудок (в различные сроки).
Изучить состояние мышечного «жома» по данным морфологических исследований.
4. Оценить функциональную активность сформированного «жома и клапана» в отдаленные сроки.
8 НАУЧНАЯ НОВИЗНА:
Разработана в эксперименте новая методика формирования арефлюкс- ного «жомно-клапанного» соустья конец в конец с созданием искусственного жома в виде манжетки и инвагинационного клапана из слизисто-подслизистого слоев пищевода.
Показано, что «жом и клапан» пищеводно-желудочного соустья сохраняют свою форму и тканевую структуру в ранние и отдаленные сроки после операции. . Разработанная методика надежна в отношении развития такого осложнения, как недостаточность швов соустья, не вызывает специфических послеоперационных осложнений, а также препятствует ретроградному забросу желудочного содержимого в пищевод.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:
Применение арефлюксного пищеводно-желудочного соустья позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных при рефлюкс-эзофагитах.
Профилактика рефлюкс-эзофагита достигается формированием «жома» из мышечной оболочки пищевода и эластичного «клапана» из слизисто-подслизистого слоев пищевода.
Надежность пищеводно-желудочного соустья, обеспечивающая минимальный риск операции, значительные арефлюксные свойства позволяют расширить показания к радикальному хирургическому лечению лиц с сопутствующей патологией.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. Разработанная методика арефлюксного пищеводно-желудочного соустья надежна в отношении ранних специфических послеоперационных осложнений.
Сформированные «жом и клапан» пищеводно-желудочного соустья сохраняют свою форму, структуру и функциональную полноценность в ближайшие и отдаленные сроки после операции.
Искусственный «клапан», функционируя как единый механизм с искусственным «жомом», выполняет функцию дополнительного препятствия ретроградному забросу желудочного содержимого в пищевод, предупреждая развитие рефлюкс-эзофагита.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ и ПРАКТИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ:
Основные положения работы доложены и обсуждены на заседании Томского областного общества хирургов (2003), на конференции, посвященной «10-летнему внедрению эндоскопической службы в Юргинском районе Кемеровской области» (2004).
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ:
Рекомендации по предложенному экспериментальному способу формирования пищеводно-желудочного соустья при рефлюкс-эзофагитах используются в учебном процессе при чтении лекций на кафедре госпитальной хирургии с курсом онкологии Сибирского Государственного медицинского университета.
По материалам диссертации опубликованы 4 научные работы, получен патент на изобретение № 2235510 «Способ формирования пищеводно-желудочного анастомоза» от 10 сентября 2004г.
![Антеградные малоинвазивные способы формирования внутреннего желчеотведения у больных с синдромом механической желтухи [Электронный ресурс]](/i/i/4369/177359.png "Антеградные малоинвазивные способы формирования внутреннего желчеотведения у больных с синдромом механической желтухи [Электронный ресурс] Лебедев Сергей Сергеевич")