Антеградные малоинвазивные способы формирования внутреннего желчеотведения у больных с синдромом механической желтухи [Электронный ресурс] Лебедев Сергей Сергеевич

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Современные подходы к лечению больных с синдромом механической желтухи (обзор литературы) 15

Глава 2. Клиническая характеристика групп больных и методов исследования 46

2.1 Общая характеристика групп обследованных больных

2.2. Оборудование и инструментарий 54

2.3, Методы статистического анализа и оценки отдаленных результатов 60

Глава 3. Чрескожная чреспеченочная холангиостомия и рентгенологическая семиотика блока желчеотввдепия по данным фистулохолангиографии 61

3.1. Подготовка больных к ЧЧХС

3.2. Методика наружной холанпюстомии 62

3,2.1. Реканализация стриктуры гепатохоледоха: 3.2.1 Л. С помощью проводников 64

3.2.1.2. С помощью изогнутых канюль 66

3.3. Рентгенологическая семиотика блока желчеотведсния по данным фи стул охол ангиографии 4 67

Глава 4. Операции антеградного малоинвазивного формирования внутреннего желчеотпедения 75

4.1. Показания и противопоказания дляОАМФВЖ

4.2. Особенности подготовки больных к ОАМФВЖ 79

4.3. Методика чрескожпого билиарного эндопротезирования 87

4.4. Методика чрескожной чреспеченочнои гепатико гастростоми и 90

4.5. Ведение больных после малоинвазивпого формирования внутреннего желчеотведепия 92

Глава 5. Ближайшие и отдаленные результаты 97

Заключение 112

Выводы 118

Практические рекомендации 119

Список литературы ' 120

• Общая характеристика групп обследованных больных
• Методы статистического анализа и оценки отдаленных результатов
• Подготовка больных к ЧЧХС
• Показания и противопоказания дляОАМФВЖ

Введение к работе

С каждым годом увеличивается количество больных с заболеваниями панкреатодуоденальной зоны, внепечспочных желчных протоков, которые сопровождаются развитием синдрома механической желтухи (СМЖ) [Данилов М.В., Федоров В.Д., 1995; Шалимов АЛ. и савт., 1997; Beger KG. et aL, 1999]. Результаты лечения заболеваний, осложнившихся возникновением механической желтухи (МЖ). в первую очередь зависят от своевременной и точной диагностики характера желтухи, уровня и причины обтурации желчных протоков. Диагностические ошибки возникают в 10-42% наблюдений. Лечение больных СМЖ - одна из острых проблем хирургической гепатологии. Длительный холестаз и гипертензия в желчных протоках вызывают глубокие морфологические и функциональные изменения в печени, которые приводят к таким грозным осложнениям, как острая печеночная недостаточность, гнойный холангит, тромбо-геморрагический синдром [Каримов Ш,И., Ахмедов P.M., 1994; Патютко ІО.И. и соавт., 2000; Шаповальянц" С.Г\ и соавт,_? 1997]. Хирургические вмешательства у больных МЖ» выполняемые по экстренным показаниям, сопровождаются большим числом осложнений, а летальность достигает 10-34,4%, что в 4 раза выше, чем в тех случаях, когда МЖ удается ликвидировать до операции [Батвинков Н.И. и соавт., 1993; Данилов М.В., Федоров В.Д,, 1995; Шаповальянц С.Г, и соавт,, 1997], а при развитии острой печеночной недостаточности - до 60-90% [Гальперин Э.И. и соавт., 1978]. Огромный опыт, накопленный зарубежными и отечественными хирургами, показывает, что синдром МЖ возникает у 15-40% больных: с желчнокаменной болезнью и у всех больных, имеющих опухолевое поражение желчных путей [Данилов М.В. и соавт., 1997; Guschieri A. et al._f 1993]. По данным ряда авторов, оперативные вмешательства даже при доброкачественном поражении внепеченочных желчных протоков в 15-25% случаев заканчиваются наложением обходных билиодигестивпых анастомозов. При злокачественном поражении панкреатодуоденальной зоны количество подобных операций

б увеличивается до 50-84% [Шалимов С. А., 1985]. Послеоперационная летальность среди пациентов с неопухолсвой желтухой составляет 10,4 -25,2%, а у больных опухолевой желтухой достигает 40% [Патютко Ю.И. и соавт., 2000]. Проблема лечения и социально-экономическая адаптация больных с опухолями билиопанкреатодуоденальной зоны, осложненными механической желтухой, в последнее время приобретает вес большую актуальность в связи не только с ростом заболеваемости, а также с тем, что около 90% из них не могут быть радикально оперированы. Несмотря на совершенствование методов желчеотведения у неоперабельных больных, их социальная адаптация продолжает оставаться трудной и до конца не разрешенной проблемой. Окончательным методом лечения у данной категории больных все чаще становятся малоинвазивные чрескожные рентгенэндобилиарные и эндоскопические вмешательства [Борисов А.Е. и соавт., 1998; Ившин ВТ. и соавт., 2000; Feng G.H. et ah, 2003].

В последние 10 лет широкое распространение получили методы чрескожных чреспечеиочных эндобилиарных вмешательств. Их удается осуществить независимо от уровня и протяженности оотурации желчных путей. Осложнения и летальность при них составляют от 3 до 10% [Долгушин Б.И._Э и соавт., 1996; Ившин В.Г. и соавт., 1996; Bilbao JJ, et aL, 1994"|. Дискутабельным остается вопрос о методе установки стентов. Ранняя окклюзия стептов (2-11 мес.) при чреспеченочном способе дренирования наступает у 7% пациентов [Ветшев П.С, 1999], а при эндоскопическом - у 10-15% [Патютко Ю.И. и соавт,, 1998]. Таким образом, эффективность эндопротезировапия не одинакова. При дренировании стриктур общего печеночного и долевых печеночных протоков более эффективен чреспечёночный подход. По частоте осложнений оба метода примерно равнозначны. Наиболее неблагоприятными и сложными для эндопротезирования являются протяжённые и множественные стриктуры. В этом случае показано эндопротезирование желчных протоков антеградпым способом, которое следует считать методом выбора. Клиническая

7 оценка эндопритезов неоднозначна. Большинство авшров высоко характеризуют металлические эндопротезьг с "памятью формы", мотивируя это лучшими результатами такого эндопротезирования (не происходит миграция эндопротеза), в то время как при использовании синтетических протезов с неизменяемой конфигурацией имеет место меньшая частота рецидивов желтухи, более просто осуществляется санация. Осложнения (гемобилия, желчный перитонит) встречаются у 5,3% больных [Ветшев П.С., 1999]. Таким образомj лечение больных с МЖ как опухолевого, так и неопухолевого генеза является актуальной проблемой и требует изучения как в отношении определения тактики ведения больных, так и методе разрешения патологического процесса. Наряду с этим, перспективным является использование синтетических стентов для купирования СМЖ, поскольку последние являются более универсальными для любого уровня обструкции, легко санируемыми, экономически более оправданными. Изучению вопросов тактики лечения, особенностей методик установки, коррекции синтетических эидопротезов посвящена диссертация.

Целью исследования является совершенствование методов антеградного малоинвазивного формирования внутреннего желчеотведения у больных с синдромом механической желтухи.

Для реализации цели поставлены следующие задачи;

1 .Описать рентгенологическую семиотику заболеваний

гепаїопанкреатодуоденальной зоны, сопровождающихся развитием СМЖ по данным фистулохолангиографии.

2.Улучшить методику ОАМФВЖ у больных с СМЖ.

3.Определить показания и противопоказания для ОАМФВЖ у больных с СМЖ.

4.Вьіработаіь алгоритм подготовки больных к ОАМФВЖ.

5.Установить критерии выбора срока ОАМФВЖ после ЧЧХС.

6.Изучить ближайшие и отдаленные результаты ОАМФВЖ у больных с СМЖ.

8 Научная новизна работы

Впервые в клинической практике разработана комплексная подготовка больных к ОАМФВЖ у больных с СМЖ. Определены показания и противопоказания к чрескожному билиарному зндопротезированию и гепати ко га стростомии. Разработаны и усовершенствованы технические приемы проведения упомянутых оперативных пособий. На большом клиническом материале проанализированы результаты лечения больных с СМЖ с использованием ОАМФВЖ.

Практическая значимость работы

На большом клиническом материале показана высокая л|^}фективность ОАМФВЖ у больных с. СМЖ, особенно, опухолевой этиологии. Показана возможность оказания помощи больным, ранее считавшимся инкурабелышми. Автором разработана и усовершенствована техника выполнения ОАМФВЖ у больных с СМЖ различной этиологии. Разработан алгоритм определения стабильности холангиостомы и критерии выбора срока ОАМФВЖ после ЧЧХС.

Реализации результатов исследования

Основные положения диссертации, методические и клинические рекомендации используются в лечебной работе ГКБ им. СП. Боткина и учебном процессе кафедры общей, лазерной и эндоскопической хирургии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава», рекомендуются к применению па выездных циклах усовершенствования врачей»

Личіїьііі вклад соискателя

Автор осуществлял набор пациентов для научного исследования. Самостоятелыю производил БП под рентгентелевизионным контролем и ГГА под рентгентелевизионным и эндоскопическим контролем, осуществлял динамическое наблюдение и лечение больных после ОАМФВЖ, личгю систематизации, анализу и статистической обработке полученных данных.

9 Внедрение в практику

Результаты работы использованы в стационарах общехирургического профиля и в настоящее время внедрены в практику хирургических отделений Городской клинической больницы им, С.П.Боткина. Материалы работы включены в учебные программы последипломной подготовки хирургов на кафедре общей, лазерной и эндоскопической хирургии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава».

Апробация диссертации

Основные положения работы доложены на научно-практической конференции «Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперемепте» (Пермь, 2003), на научно-практической конференции «Научно-технический прогресс отечественной лучевой диагностики и лучевой терапии» (Москва, 2004), первом московском конгрессе хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2005); шестой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области «Проблемы амбулаторной хирургии» (Москва, 2005). Апробация диссертации проведена 17 марта 2006 года на совместной научно-практической конференции кафедры общей, лазерной и эндоскопической- хирургии, эндоскопии и лучевой диагностики ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава», хирургических отделений и отделения эндоскопии ГКБ им. СП, Боткина. По теме диссертации опубликована 21 печатная работа, в том числе - 7 в центральной печати»

Основные положении диссертации, выносимые на защиту: 1, Применение фистулохолангиографии дает возможность осуществить прямое антеграднос контрастирование желчных протоков, является на этапе ЧЧХС наиболее адекватным и эффективным диагностическим методом, так как позволяет установить уровень и характер билнарной обструкции и, таким образом, определить наиболее оптимальную и рациональную тактику хирургического лечения больных с СМЖ.

2. Двухэтапный подход к малоинвазивной коррекции СМЖ, включающий ^TI^lIXC на первом этапе и выполнение ОАМФВЖ после разрешения СМЖ, наиболее целесообразен. Критериями выбора срока ОАМФВЖ после выполнения ЧЧХС являются такие показатели, как: уровень билирубинемии, тяжесть печеночной энцефалопатии, геморрагические осложнения, выраженность отечного синдрома.

3. Использование фасетировапных болтов-обтураторов, тангенциальный способ формирования перфорационных отверстии, отказ от использования интрадыоссра при проведении ОАМФВЖ делает данный способ оперативного пособия универсальным независимо от уровня и протяженности билиарной обструкции. При высоком опухолевом поражении билиарного тракта ОАМФВЖ являются операциями выбора, позволяющими оказывать паллиативную помощь пациентам, ранее считавшимся инкурабельными.

4. Применение ОАМФВЖ у больных с СМЖ различной этиологии позволяет снизить койко-дснь, улучшить ближайшие результаты лечения этой категории больных в результате снижения частоты послеоперационных осложнений и послеоперационной летальности, а также улучшить отдаленные результаты путем обеспечения более высокого качества жизни и кумулятивной выживаемости у онкологических больных.

Список научных работ, опубликованных по теме: 1. Мумладзе Р.Б., Чеченин Г.М., Иванова Н.А., Айвазян А.А., Лебедев С.С, Крюкова Н.А., Баринов Ю.В., Гамзатов AT. Особенности ведения стомированных и протезированных больных по поводу механической желтухи. // Материалы третьей научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области «Проблемы амбулаторной хирургии», -М., 2002. ~ С, 19.

5. Мумладзе Р. Б., Якушин В. И., Чечепин Г.М., Лебедев С.С._В Крюкова Н.А., Шевяков В.В., Иванова Н.А., Айвазян А.А., Мелконян Г,Г., Гамзатов А.Г. Малоинвазивные технологии в диагностике механической желтухи// Материалы третьей научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области «Проблемы амбулаторной хирургии». -М., 2002,-С 24.

6. Мумладзе Р. Б., Чечепин Г.М., Лебедев С.С., Баринов Ю.В., Крюкова Н.А., Мелконян Г.Г. Диагностика и лечение больных с механической желтухой обусловленной холедохолитиазом. // Материалы всеармянского международного хирургического конгресса. -Ереван, 2003»-С. 57-58.

4. Мумладзе Р,Б., Чсченин Г.М._а Иванова RA,, Шевяков В.В._? Лебедев С.С, Баринов Ю.В., Крюкова Н.А., Айвазян А.А._? Гамзатов А.Г., Мелконян Г.Г-, Булатов II,II. Применение малоинвазивных технологий в хирургии печени, желчных протоков, поджелудочной железы, // Материалы всеармянского международного хирургического конгресса, - Ереван, 2003. - С. 58-59.

5. Мумладзе Р.Б., Якушин В.И., Чеченпн Г.М., Лебедев С.С,, Крюкова Н.А., Шевяков В.В., Иванова Н.А., Айвазян А.А., Гамзатов АЛ'. Малоинвазивные технологии в дифференциальной диагностике механической желтухи. // Материалы научно-практической конференции «Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперементе». - Пермь, 2003. - СЛ 04-105»

6. Мумладзе Р.Б., Розиков Ю.Ш., Чечепин Г.М., Шевяков В.В., Иванова Н.А., Айвазян А.А., Лебедев С.С, Гамзатов А.Г., Комиссаров А.Н., Мелконян Г.Г. Геп ато гастр остом ия под рентгентелевизиопным и эндоскопическим контролем, как способ формирования билиодигостинного соустья при механической желтухе. // Материалы научно-практической конференции «Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперементе», — Пермь, 2003- — С. 108-109.

7. Мумладзе 1\Б., Розиков Ю.Ш_М Чечепин Г.М., Мелконян Г.Г., Шевяков В.В., Иванова Н.А., Лебедев С.С, Гамзатов А.Г. Малоинвазивные методы лечения резидуального холедохолитиаза. // Материалы научно-практической

конференции «Миниинвазивиая хирургия в клинике и эксперемепте». Пермь, -2003.-С. 110-111.

8. Мумладзе Р,Б., Чсчешш Г.М., Лебедев С.С, Гамзатов Л,Г., Бари нов 10. В., Иванова Н.А. Возможности миниинвазивных способов хирургического лечения механических желтух¹ у больных пожилого и старческого возраста, // Клиническая геронтология, - 2003. - Том № 9- - С. 105.

9. Мумладзе Р.Б,, Чеченин Г.М.₃ Лебедев С.С_? Баринов Ю.В., Гамзатов А.Г., Иванова II.А. Роль миниинвазивных способов хирургического лечения ЖКБ у лиц пожилого и старческого возраста. // Клиническая геронтология. - 2003. -Том №9.-С. 107.

10.Мумладзе Р.Б., Чеченин Г.М., Розиков Ю.Ш., Шевяков В.В., Иванова Н.А., Булатов HJL, Лебедев С.С, Баринов Ю.В. Мшшинвазивные способы хирургического лечения больных с заболеваниями печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы. // Хирургия им. Н.И. Пирогова» -2004. - №5, -С.65-67.

11. Мумладзе Р.Б., Васильев И.Т., Розиков ІОІІГ, Чеченин Г.М., Коржева И.Ю.,
Мелконян Г.Г., Лебедев С.С Применение малоинвазивпых вмешательств для
декомпрессии желчных протоков при холедохолитиазе. // «Научно-технический
прогресс отечественной лучевой диагностики и лучевой терапии». Материалы
конференции, посвященной 80-летию Российского научного центра
рентгенорадиологии Министерства здравоохранения Российской Федерации, -
М., 2004,-С. 153.

12, Мумладзе Р.Б., Чеченин Г.М-, Иванова Н.А., Лебедев С.С, Гамзатов А.Г.,
Баринов Ю.В. Способы реканализации стриктур холедоха при дренировании
желчных протоков под ультразвуковым наведением и рентгентелевизионным
контролем у больных с механической желтухой. // «Научно-технический
прогресс отечественной лучевой диагностики и лучевой терапии». Материалы
конференции, посвященной 80-летию Российского научного центра

рентгенорадиологии Министерства здравоохранения Российской Федерации. -М., 2004,-С 155.

13. Чеченин Г.М,, Эмипов М.З., Лебедев С.С., Мелконян ГХ.₃ Гамзатов А.Г., Баринов Ю.В., Иванова Н.А. Современные аспекты диагностики и хирургического лечения больных с механической желтухой неопухолсвого генеза. //Анналы хирургии.-2004.-№4. -С. 41-45,

14. Мумладзе Р.Б., Шабунин А.В., Иванова Н.А_М Шевяков В.В., Лебедев С.С., Баринов 10.В., Овчинников A.M., Мамсурова 3-Х. Место малоинвазивных технологий в хирургии печени, желчных протоков и поджелудочной железы. // Первый московский конгресс хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». - М., 2005. -С. 312-313.

15. Мумладзе Р.Б,, Чеченин Г.М., Эмипов М.З., Лебедев С.С., Мелконян Г.Г., Баринов 10,В,, Гамзатов А.Г., Иванова Н.А. Возможности чрескожпых эвдобилиарных вмешательств у больных с механической желтухой* // Хирургия им. Н.И. Пирогова. - 2005.- №5, - С.23-27.

16. Мумладзе Р.Е., Чеченин Г.М., Шевяков В.В., Иванова Н.А., Шевякова Т.В., Лебедев С.С-, Баринов Ю.В., Мамсурова З.Х., Эминов М.З. Место малоинвазивных технологий в хирургической коррекции синдрома механической желтухи. // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Малоинвазнвные технологии в хирургии». - Махачкала, 2005. -С.145-146.

17. Мумладзе Р.Б., Чеченин Г.М.> Овчинников A.M., Филичкип А.С._? Иванова Н.А., Лебедев С.С> Баринов Ю.В. Особенности анестезии при проведении дренирующих операций под ультразвуковым наведением и рентгентелевизионным контролем. // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Малоинвазивпые технологии в хирургии», -Махачкала, 2005,-С. 149-150.

18.Мумладзе Р.Б., Розиков Ю.1ІГ, Якушин В-И., Васильев ИХ, Чернов М.В., Чеченин Г.М., Чсминава Н.Р., Бутабаев Р.И., Лебедев С.С, Баринов Ю.В_М

Мансурова 3-Х,, Эминов МЛ. Современные аспекты диагностики заболеваний

гепатппанкреатодуоденальной зоны и лечения больных с этой патологией. //

Российские медицинские вести.- 2005.-№4. -С. 25-30.

19.Мумладзе Р.Б., Якушин В.И,, Чеченин Г,М., Иванова П.А., Шевяков В.В.,

Лебедев С.С._? Баринов Ю.В., Эминов М,3. Применение малоинвазивных

технологий в хирургии печени, желчных протоков, поджелудочной железы. //

Успехи теоретической и клинической медицины: Сб. РМАПО. - М., 2005. -

№6.^ С. 139-144.

20,Лебедев С.С. Антеградное перкутанпое билиарное эндопротезирование как

способ лечения больных с механической желтухой. // Материалы шестой

научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и

Московской области «Проблемы амбулаторной хирургии». - М., 2005. - С. 88-

90.

21.Мумладзе Р.Б., Чеченин Г.М., Лебедев С.С, Баринов Ю.В, Антеградное

билиарное эндопротезирование у больных с механической желтухой. // Анналы

хирургической гепатолопш. - 2006.-ТЛ1., №3-С. 216.

Структура и объем работы

Диссертация изложена па 161 странице компьютерного текста (программа Microsoft Word 2000, шрифт гарнитуры Times New Roman, размер шрифта 14 пунктов, межстрочный интервал полуторный), состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методой исследования, гланы рентгеновской семиотики блока желчеотведения по данным фистулографии, главы операций малоинвазивного антеградпого формирования внутреннего желчеотведения, главы результатов собственного исследования, заключения, выводон, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы, Текст диссертации содержит 17 таблиц и иллюстрирован 55 рисунками. Список литературы включает 411 источников, из которых 154 - отечественных и 257 - зарубежных авторов.

1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

С каждым годом увеличивается количество больных с заболеваниями панкреатодуодсналыюй зоны, инепеченочных желчных протоков, которые сопровождаются развитием СМЖ [53, 146, 168].

Желтуха является наиболее заметным проявлением различных заболеваний печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки. Являясь грозным осложнением указанных заболеваний, механическая желтуха значительно утяжеляет состояние пациентов, омрачая клиническую ситуацию развитием печеночной и почечной недостаточное! и, тромбо-геморрагического синдрома и холемических кровотечений, гнойного холангита и холангиогенных абсцессов печени, дисбактсриоза кишечника, а также ряда других осложнений," приводя к развитию полиорганной недостаточности [26], Развитие деструктивных изменений в печени при холестазе механической природы связывают с нарушением эптерогепатической циркуляции желчных кислот, токсическим действием па гепатоциты компонентов застоя желчи и проникновением их в общий кровоток. Присутствие в крови избыточного количества пекопыогироваштых и конъюгированных компонентов желчи вызывает торможение тканевого дыхания, нарушение процессов окислительного фосфорнлирования, разрушение липидных мембран клеток и субклеточных структур и возникновение деструкции печеночных клеток. Биохмическими проявлениями поражения печеночных клеток являются диспротеинемия, нарушение жирового и углеводного обменов, сдвиг кислотно-щелочного и электролитного балансов и накопление в крови множества токсических продуктов метаболизма, ответственных за развитие эндогенной интоксикации. Комплекс иммунологических, гематологических и неврологических осложнений связывают с накоплением в организме так называемых «средних молекул»; то есть веществ пептидной природы с молекулярной массой от 500

16 до 10000 дальтон, содержание которых в крови повышается при ПН. Эти вещества вызывают нарушения микроциркуляции, изменяют проницаемость мембран клеток, обусловливают неврологическую симптоматику, степень выраженности которой зависит от длительности холестаза [31, 43, 99, 101, 269, 271, 391]. Отмеченные в последние десятилетия определенные достижения в диагностике и лечении этой тяжелой патологии связаны, в первую очередь, с активным внедрением в широкую клиническую практику новых (либо совершенствованием известных) методов диагностики, применением современных минимальноипвазивных технологий - лапароскопических, эндоскопических, ультразвуковых, рентгенотелевизионных и других, а также их сочетаний.

Вместе с тем вопросы своевременной диагностики и рациональной лечебной тактики при МЖ остаются одними из наиболее сложных и во многом нерешенных проблем в гастроэнтерологии вообше и абдоминальной хирургии в частности.

Диагностика механической желтухи.

Результаты лечения заболеваний, осложнившихся возникновением МЖ, в первую очередь зависят от своевременной и точной диагностики характера желтухи, уровня и причины обтурации желчных протоков. Применение одного кл и ни ко-лабораторного комплекса явно недостаточно для решения этой проблемы. Ведущая роль в этом направлении принадлежит специальным инструментальным методам исследования. Несмотря на высокую информативность этих методов в определении уровня и причины обструкции желчных путей, в многочисленных работах, посвященных диагностике МЖ, незначительно внимания уделено определению характера блока, предоперационному стадированию опухоли и установлению ее резектабелыюсти, что является наиболее трудной задачей [5, 6, 10, 48, 49, 51,

57, 61, 86, 90, 131]. Диагностические ошибки возникают в 10^2% наблюдений [26].

Выбор и последовательность применения методов топической диагностики во многом определяется степенью предполагаемой вероятности механического характера желтухи. Если на основании жалоб, анамнеза, данных физикального исследования, рутинных методов лабораторной диагностики, а также скринингового ультразвукового исследования (УЗИ) (диагностическая точность УЗИ в определении уровня обструкции при МЖ составляет от 73 до 86%, а в определении характера обструкции - от 33 до 84%) [5, 89, 131] и магнитно-резонансной томографии (МРТ) в сочетании с магнитно-резонансной холаигиопанкреатографией (1У1РХПГ) (диагностическая точность при определении уровня и характера обструкции составляет 92-97% [10, 48, 90, 231, 266, 316, 349, 405]) вероятность обтурационнон желтухи представляется высокой, а диагноз не ясен, то в дальнейшем целесообразно применение ЭГДС и эндоскопическим УЗИ (диагностическая точность метода при определении характера блока до 97%, а при определении Т и N стадий заболевания - 85 % [89, 114, 224, 168, 176, 250]), а в случае невозможности ее применения либо недостаточной информативности полученных данных - применение прямых или ретроградных методов кончрастироиания желчевыводящих путей: чрескожной чреспеченочной хол ангиографии (ЧЧХГ) и эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) (диагностическая точность методов составляет 89-98% [6, 51, 61, 86, 93, 142, 250]). Следует отметить, что в последние годы методы контрастирования желчевыводящих путей (ЭРХПГ, ЧЧХГ) и лапароскопия используются как первый (диагностический) этап минималыюинвазивного вмешательства. Принятие решения в пользу ЭРХПГ или ЧЧХГ во многом определяется наличием или отсутствием выраженной желчной гипертензии (степенью расширения протоков), предполагаемым уровнем обтурации (использование ЧЧХГ целесообразнее при более высоком по отношению к общему желчному протоку поражении), возможностью

лечебного учреждения. При необходимости показано применение обоих методов диагностики (последовательно или одновременно) с целью уточнения дистального и проксимального уровня обтурации и выбора адекватного метода лечения. Компьютерная томография (КТ) стала золотым стандартом в диагностике МЖ опухолевого генеза. Спиральная компьютерная томография (СКТ) с применением внутривенного болюс ного контрастирования способствует повышению диагностической эффективности метода и выявлению вовлечения сосудов в опухолевый процесс (диагностическая точность метода при определении уровня обструкции составляет 86%, а при определении характера обструкции 81% и сопоставимы с аналогичными показателями УЗИ [6, 89, 361, 364], а информативность КТ в предсказании резектабельности опухоли и диагностическая точность метода в этом плане по данным разных авторов [48, 90, 89, 114, 272] составляет 37-88%). '

Подтверждение с помощью инструментальных методов диагностики обтурациошюго характера желтухи и установление клинического диагноза потребует в дальнейшем применения современных минимальноинвазивных технологий (эндоскопических, лапароскопических, под контролем УЗИ, рентген отеле видения и эндоскопии, операции из мини-доступа) [26],

Лечение механической желтухи.

Лечение больных механической желтухой - одна из острых проблем хирургической гематологии. Длительный холестаз и гилертензия в желчных протоках вызывает глубокие морфологические и функциональные изменения в печени, которые приводят к таким грозным осложнениям, как острая печеночная недостаточность, гнойный холангит, тромбо-геморрагический синдром [77, 115, 150]. Необходимо отметить, что около 80% больных находятся в возрасте 60 лет и старше. В этом возрасте у больных, как правило, имеются тяжелые сопутствующие заболевания, которые заставляют вносить

коррективы в тактику хирургического лечения [6, 23, 44, 51, 56, 78, 109, 131]. Огромный опыт, накопленный зарубежными и отечественными хирургами, показывает, что СМЖ возникает у 15-40% больных с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) и у всех больных, имеющих опухолевое поражение желчных путей [53, 124, 235]. Повышенный интерес к лечению этих больных определяется не только значительным ростом их числа, но и сохраняющимся уровнем послеоперационной летальности при различных вариантах лечебной тактики. Хирургические вмешательства у больных МЖ, выполняемые по экстренным показаниям, сопровождаются большим числом осложнений, а летальность достигает 10-34,4% (при развитии острой печеночной недостаточности - до 60-90% [38]), что существенно выше, чем в тех случаях, когда МЖ удается ликвидировать до операции [9, 38, 52, 77, . 150]. Послеоперационная летальность у лиц пожилого и старческого возраста,, оперированных на высоте желтухи, в 3-10 раз выше по сравнению с таковой в молодом возрасте. Частота послеоперационной летальности при продолжительности МЖ до 10 суток составляет 13,3%, тогда как она при продолжительности свыше двух педель достигает 21,1- 32,3%) [44, 71, 101, 131],

В настоящее время большинство зарубежных и отечественных авторов считают оптимальным проведение лечения больных МЖ в два этапа [53, 69, 77, 150, 235, 315]. На первом этапе выполняют временную наружную или внутреннюю декомпрессию билиарпего тракта с помощью различных методов желчеотведения, а па втором, после ликвидации МЖ, при плановой операции стараются устранить причину обструкции. Такая тактика лечения позволяет добиться уменьшения количества послеоперационных осложнений и снижения уровня послеоперационной летальности.

В последнее время для декомпрессии желчных путей используют малоинвазивные эндоскопические или чрескожные чреспеченочные методы желчеотведения под контролем рентгенологического и ультразвукового аппарата, компьютерного томографа или лапароскопа [69, 118, 140, 196]. В

2006 году исполнилось 80 лет с начала применения чрескожньтк методов контрастирования билиарной системы [183] и 45 лет — чрескожного чреепеченочного желчеотведения у больных МЖ [344]. Широкое внедрение в последние годы в клиническую практику новых тактических и технологических схем лечения больных с МЖ посредством применения щадящих методов декомпрессии жслчевыводящих путей и способов санации протоков позволили существенно улучшить результаты лечения. Важным преимуществом минималыюинвазивных хирургических технологии является: сочетание высокой диагностической и терапевтической эффективности с малой травматичностыо, а также быстрейшее получение "эффекта клинической выгоды"; уменьшения функциональных нарушений, улучшение состояния здоровья, снижение интенсивности болевого синдрома, потребления анальгетиков и увеличение массы тела. Основная цель первого этапа малоинвазивного хирургического вмешательства при МЖ — декомпрессия жслчевыводящих путей, устранение обтурации, ликвидация желтухи и профилактика возникновения или прогрессирования полиорганной недостаточности [26, 57, 69, 174].

Современные минимальноинвазивные технологические методы декомпрессии бнлиарного тракта;

1. эндоскопические (ретроградные);

2. чрескожпые чреспеченочаые (аптеградпые); Эндоскопические методы.

Наиболее целесообразно проведение эндоскопических методов желчеотведения при холангиолитиазе (особенно холедохолитиазе), поражениях терминального отдела общего желчного протока (непротяженные стриктуры, стеноз большого дуоденального сосочка, папиллит и др.) [26]. ЭРХПГ предшествует всем эндоскопическим методам желчеотведения. Высокая диагностическая эффективность ЭРХПГ выгодно сочетается с возможностью выполнения лечебных процедур (папиллосфипктеротомия, литэкстракция и

литотрипсия, назобилиарное дренирование, санация желчных протоков, установка эндопротезов и др,)-

Лечебно-диагностическая эффективность ЭРХПГ во многом зависит от
уровня квалификации специалиста и достигает 90%» [26, 179, 300]. В
большинстве наблюдений исследование заканчивают эндоскопической
папиллосфинктеротомией (ЭПСТ), либо супрадуоденальной

холедоходуоденостомией, что менее выгодно. ЭПСТ является методом выбора для 75-86%) пациентов с гнойным холангитом развившимся на фоне холангиолитиаза и МЖ. Эта процедура сопряжена с операционным риском и небезопасна в плане развития осложнений, таких как острый панкреатит, септический холангит, перфорация стенки двенадцатипеертной кишки или общего желчного протока. По сообщению разных авторов [26, 47, 61, 71, 86], осложнения встречаются в 3-11% случаев, а летальность от осложнений составляет 0,8-15,5%. При проведении исследования вызывают затруднения аномалии расположения желчевыводящих протоков, парапапиллярные дивертикулы, которые встречаются при исследовании у 10-23% больных [26].

Назобилиарное дренирование тонким катетером, как правило, является завершающим этапом эндоскопических вмешательств. Широкие возможности назобилиарного дренирования позволили повысить эффективность эндоскопических методов лечения и уменьшить число возможных осложнений [26]. Назобилиарное дренирование имеет большое значение для:

3. проведения эидопротеза;

4. лечения наружного желчного свища;

5. холангиогенных абсцессов;

4) аспирации желчи для биохимическо, цитологического и
бактериологического исследования;

5) временного дренирования желчных протоков при невозможности
эндопротезирования.

V пациентов с опухолевой обтурацией желчс вы водящих путей после проведения контрастного исследования, может быть выполнено ЭПСТ, наробили арное дренирование с эндопротезированием (стентирование) внепеченочных желчных протоков вплоть до раздельного эндопротезирования печеночных протоков.

Чрескожпые чреспеченочные методы.

За последнее десятилетие в клинической практике достаточно широко стали использовать методы чрсскожиых чреспеченичных эндобилпарных вмешательств, выполняемых под контролем УЗИ и рентгенотелевидения. Малая травматичпость этих вмешательств на желчевыводящих протоках, их высокая эффективность как способа не только для предоперационной подготовки пациентов, но и как самостоятельного малотравматичного хирургического метода лечения, способствовали его , быстрому распространению.

Наружная холецистостомия выполняется при дистальном опухолевом стенозе. Может осуществляться как лапароскопическая холецистостомия (ЛХС), так и чрескожная чреспеченочная холецистостомия под контролем ультразвуковой сопографии (ЧЧХоС). Осложнения развиваются у 20% больных» летальность составляет 3% [115]. Желчеотведение через холецистостому существенно ограничено в виду возможного опухолевого стеноза устья пузырного протока,

Чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС) осуществляется под ультразвуковым и рентгеніелевизионным контролем по методике Сельдингера или ее модифицированным методикам (стилет-катетер) и сопровождается антеградной хол ангиографией. ЧЧХС чаще применяется при опухолевом поражении желчных протоков. Чрескожную пункцию желчных протоков, проведение струны, бужирование канала и дренирование необходимо проводить под УЗ-контролем для снижения лучевой нагрузки и уменьшения объема необходимых контрастных препаратов. При этом следует применять

нсиониыс контрастные препараты («Омшшак», «Ультравист» и др.). Получение информации о протяженности и уровне обтурации при холангиографии позволяет выбрать необходимый инструментарий для выполнения дренирования. ЧЧХС может обеспечить наружное дренирование желчи или наружно-внутреннее дренирование, Наружно-внутреннее дренирование желчи может быть выполнено однотгапно с ЧЧХС, а может быть осуществлено через 7-10 дней после ЧЧХС. Наружно-внутреннее дренирование является более физиологичным. Вмешательство заканчивается дозированной декомпрессией билиарного тракта в условиях ЧЧХС с последующим окончательным восстановлением желчеоттока оперативным способом. Однако, остается до сих пор спорным вопрос о продолжительности декомпрессии желчепыводящих протоков и оптимальных сроках выполнения радикальной или паллиативной операции. По данным различных авторов [71, 89] эти сроки варьируют от 1-2 недель после декомпрессии до 4-6 недель после нормализации уровня билирубина. Существование таких противоположных мнений обусловлено тем, что большая вариабельность биохимических показателей при МЖ затрудняет оценку функционального состояния печени по отдельным показателям. Поэтому имеются попытки разработки интегрального показателя количественной оценки тяжести ее поражения [101]. По мнению ряда исследователей [71, 78, 93, 101, 214, 271], причина прогрессироваиия ПН у больных с МЖ является быстрая декомпрессия желчных путей наружу или в кишечный тракт, Е.Г. Мачулин (2000) и др., изучая в эксперименте влияние скорости декомпрессии на функциональное состояние печени, доказали, что быстрая декомпрессия при длительно существующей МЖ способствует уменьшению набухания гепатоцитов и сдавлению ими микрососудов. Это, в свою очередь, влечет за собой выход молекул средней массы из клеточного депо и поступление их в кровь, что увеличивает распространенность некробиотического процесса в печени и приводит к прогрессированию ПН. Следовательно, чем длительнее существует желтуха, тем медленнее и более

дозированно должна осуществляться декомпрессия желчных протоков. Для профилактики синдрома "быстрой декомпрессии⁴ билиарного тракта целесообразно выполнять дозированную билиарную декомпрессию в течение 4-28 часов с одномоментными перепадами давления в билиарном тракте не более 10 мм водн. столба. После снижения давления в протоках до 160 мм водного столба удерживать его на таком уровне еще сутки [115]. Дозированная декомпрессия желчевыводящих протоков осуществляется путем регулирования просвета дренирующего катетера [26]. В условиях гнойного холангита следует отдать предпочтение наружному дренированию до полной санации желчевыводящих протоков и атибактериальной терапии с учетом ассоциации аэробной и анаэробной микробной флоры в 70% наблюдений. При ЧЧХС встречаются следующие осложнения: миграция катетера, желчеистечепие в брюшную полость и желчный перитонит, печеночно-почечиая недостаточность и др. Осложнения развиваются у 10-50% больных, летальность составляет 2,6-16,6% [26, 115]. Причем, летальность, непосредственно связанная с ЧЧХС -относительно низкая, менее 5%, а летальность, обусловленная общими причинами, включая прогрессирование печеночно-почечной недостаточности, может достигать 21,3% [26, 115], Наиболее фатальными осложнениями ЧЧХС являются внутрибрюшное кровотечение и печеночно-почечная недостаточность [115].

Таким образом, при выборе метода желчеотведения необходимо учитывать следующие факторы:

1. Уровень обтурации желчевыводящих путей (проксимальный или д летальный).

2. Распространение патологического процесса на окружающие органы и ткани и состояние пациента (планируется ли после дренирования желчевыводящих протоков и декомпрессии выполнение радикального хирургического вмешательства?).

3. Прогнозируемое время жизни после минимальноинвазивного
вмешательства, в случае если радикальная операция не показана.

4, Вероятность возможных осложнений, материально-техническое
обеспечение и возможное качество технического исполнения того или
иного метода миниинвазивного вмешательства.

По разрешению явлений МЖ производится тот или иной вид оперативного пособия, направленного на устранение причины билиарной обструкции.

По данным ряда авторов [31], оперативные вмешательства при доброкачественном поражении внепечепочпых желчных протоков в 15-25% случаев закапчиваются наложением обходных билиодигестивных анастомозов, при злокачественном поражении панкреатодуодепальпой зоны количество подобных операций увеличивается до 50-84% [145].

Особенности лечений больных с механической желтухой злокачественной агиологии.

Рак органов билиопапкреатодуоденальной зоны (БПДЗ) - собирательный термин, включающий в себя злокачественные опухоли поджелудочной железы, большого дуоденального соска, внутри- и виепеченочных желчных протоков. Топографическая близость и взаимосвязь этих анатомических образований предопределяет сходство клинической картины при опухолях данной локализации. Статистические данные свидетельствуют о неуклонном росте заболеваемости раком данной локализации и смертности от него во всем мире. На злокачественные опухоли БПДЗ приходится от 6 до 10% всех форм рака и или 10-20% опухолевых поражений органов пищеварения. Средний возраст больных около 60 лет. На рак поджелудочной железы приходится более 50% всех злокачественных опухолей БПДЗ. Около 30%» карцином встречается во 13Ж11 и в желчном пузыре. Рак БДС составляет около 15% [144, 148].

В органах БПДЗ около 80% случаев встречается аденокарцинома. Самым частым, как правило, поздним симптомом данных опухолей является МЖ, встречающаяся у 80-90% больных. А ее появление свидетельствует о метастазировании или прорастании опухолью соседних анатомических структур, что встречается у 60% больных на момент первичного обращения к врачу [89, 144].

До сих пор единственным методом, позволяющим рассчитывать на излечение от рака БПДЗ, остается оперативное вмешательство. Однако, результаты лечения больных с этой патологией до сих пор остаются неудовлетворительными. Возможность радикального оперативного лечения или сочетания его с химио-лучевым, доступно вес еще малому числу больных. Основной причиной этого остается поздняя диагностика и малое число больных, имеющих признаки резектабельности опухоли. Однако, как свидетельствуют данные литературы, проведение радикального вмешательства не всегда оказывается возможным и в лучших специализированных клиниках оно выполняется у 7 - 20% больных. При этом послеоперационная летальность составляет 15-40%», а средняя продолжительность их жизни, по данным разных авторов [89, 114, 144, 147] колеблется в пределах 11 - 39 месяцев. В течение 5 лет после операции выживают I - 4% больных. Наилучшие отдаленные результаты получены при раке БДС. Именно в этой группе прослежены случаи выживаемости 20 лет и более. Причиной этого чаще всего является развивающаяся у больных опухолями этой локализации МЖ, приводящая к ПН и тяжесть общего состояния больных. Травматичность оперативного вмешательства, технические трудности при выполнении этой операции нередко приводят к неблагоприятным исходам, что заставляет многих хирургов отказаться от выполнения радикального хирургического лечения и склониться к выполнению паллиативной операции. Послеоперационная летальность для всех локализаций рака в органах БПДЗ составляет 15 - 33%, а послеоперационные осложнения наблюдаются у 18-33% больных [144]. По

данным ведущих отечественных и зарубежных клиник, частота специфических осложнений после радикальных вмешательств составляет 40-70% и основные же из них определяют 40-70% летальных исходов [89, 114].

Единственно эффективным методом лечения периампулярцого рака,
включающие опухоли двенадцатиперстной кишки, БДС, дистального отдела
холедоха и головки поджелудочной железы, остается операция Whipple -
нанкреатодуоденальная резекция (ПДР), которая в зависимости от объема
иссечения поджелудочной железы, окружающих органов и тканей с
лимфатическими коллекторами делят на стандартную, радикальную и
расширенно радикальную. Стандартная ПДР характеризуется

неудовлетворительными отдаленными результатами и, по данным ряда авторов, медиана жизни после операции не превышает 10 месяцев [89]. Подавляющее большинство оперированных умирают от прогрессирования ракового процесса. Тщательные патологоанатомическне исследования опредслилті у 80% из всех умерших наличие макро- и микрометастазов в перипанкреатические и регионарные лимфоузлы, то есть не удаляемые при стандартной ПДР [252]. Констатируя бесперспективность чисто хирургического лечения в виде стандартной ПДР₃ в начале 80-х годов J.G. Fortner в США и О. Ishikawa в Японии внесли большой вклад в разработку расширенной ПДР в лечении больных раком периампулярпой зоны. Авторы сообщили об увеличении пятилетней выживаемости от 7,2 до 26% у больных с раком головки поджелудочной железы после выполнения расширенной ПДР в зависимости от размеров опухоли, количества и локализации пораженных метастазами лимфатических узлов. Наиболее лучшие результаты отмечены при раке БДС, так как 5- летняя выживаемость без метастазов в лимфоузлы составила 67-81%, а с метастазами в лимфоузлы 27-41%. При небольшом размере опухоли БДС у больных, которые не могут перенести ПДР, выполняется транедуоденапьпая папиллэктомия. Радикальность такого вмешательства оспаривают многие

авторы [8, 89, 147] ввиду ограниченных условий для широкого иссечения пораженного участка и невозможности регионарной лимфаденэктомии.

Гилюсные опухоли, поражающие бифуркацию печеночных протоков, называются также опухолями Клатскина. Они являются самыми частыми из холангиокарциком и представляют значительные трудности в плане хирургического лечения. Резекция является единственно радикальным способом лечения опухолей данной локализации [53, 59]. Хотя объем резекции остается спорным, по мнению ряд авторов [59], увеличение выживаемости пациентов было достигнуто при комбинации резекции желчных протоков с резекцией печени и расширенной лимфаденэктомией, а в некоторых случаях -реконструкцией воротной вены. L Nimura с соавт. (1998), К. Hirohashi с соавт. (2002), К Dondero с соавт, (2003) у больных с гнлюсными опухолями после расширенных операций наблюдали увеличение пятилетней выживаемости до 25-30%, но при этом отметили повышение послеоперационной летальности до 10%, При нсрсзсктабсльном поражении по мнению В.А. Вишневского (2003) предпочтение следует отдавать чрескожному чреспеченочному стентированию.

Рак желчного пузыря у 70 - 90% больных возникает на фоне длительной желчекаменной болезни (ЖКБ) [144]. Он характеризуется быстрым ростом и метастазированисм и поэтому, операции нередко заканчиваются эксплоративной лапаротомией. Чаще поражается дно и тело желчного пузыря, опухоль инфильтрирует ложе пузыря и прорастает в печень. При локализации ее в шейке пузыря, она распространяется на пузырный проток и гепатикохоледох. Следует подчеркнуть, что в 80% случаев рак желчного пузыря оказывается случайной гистологической находкой после холецистэктомии по поводу других заболеваний, чаще всего ЖКБ. При раке желчного пузыря радикальной операцией считают холецистэктомию с резекцией прилежащего к пузырю участка печени, а при прорастании в гепатикохоледох и резекцию последнего в блоке с жировой клетчаткой и лимфатическим аппаратом печеночно-двенадцатиперстной связки. Однако,

такой объем операции выполняют лишь при заранее установленном диагнозе, но к этому времени, как правило, обнаруживают распространенное метастазирование.

Выявление факторов, способствующих снижению послеоперационной
летальности, важно для широкого внедрения радикальных операций при
опухолях БПДЗ. Однако, по мнению большинство специалистов [89, 114, 147]
еще долюе время подобные операции не смогут широко выходить за стены
специализированных лечебных учреждений. Это связано не чисто с
оперативными аспектами выполнения сложных операций, но и оснащением
современной лечебно-диагностической аппаратурой,

высококвалифицированной анестезиологической и реанимационной помощью, позволяющим проводить расширенные и комбинированные вмешательства. Важную роль в снижении послеоперационной летальности сыграло усовершенствование оперативной техники, хирургических инструментов и шовного материала.

Низкая резсктабельность при опухолях БПДЗ, наличие МЖ делают практически неизбежным применение у большинства больных паллиативных вмешательств, имеющих симптоматический смысл и облегчающих самочувствие и состояние больных [89]. Основным видом операции у этих больных являются билнодигестивные анастомозы (БДА), Послеоперационная летальность среди пациентов с опухолевой желтухой достигает 10,6 -25,7% [7, 7, 70, 134, 377], при этом, из-за тяжести состояния больных летальность после паллиативных операций может быть даже выше, чем после радикальных [115].

Кроме того, печень - наиболее частая локализация гематогенных мсіастазов опухолей независимо от того, дренируется ли первичная опухоль системой воротной вены или другими венами большого круга кровообращения. Метастазы в печень выявляют примерно у трети больных раком, причем при раке желудка, толстой кишки, молочной железы, легких они наблюдаются у половины больных. Следующим по частоте метастазировапия в печень

.so являются рак пищевода, поджелудочной железы и меланома. Редко встречаются метастазы в печень рака предстательной железы и яичника. Ежегодно в России регистрируется 40000 заболеваний раком толстой кишки. От 20 до 50% больных колоректальным раком при первичном обращении имеют метастазы в печень. Из числа больных, подвергшихся потенциально радикальному лечению и не имеющих в последствии местных рецидивов, почти у 55% выявляются метастазы в печень. Метастатическое поражение печени в раде случаев сопровождается СМЖ, а низкий процент резектабельности (20-25%) по данным В.А. Вишневского и соавт. (2003) оставляет хирургам возможность оказания лишь паллиативной помощи в большинстве случаев.

Современные методы внутреннего желчеотведения:
1- Хирургические: л

1. «традиционные» хирургические;

2. эндохирургическис.

2, Эндоскопические (ретроградные, эндоскопические, транспаииллярные):

3. билиарное эндопротезирование под рентгентелевизионным контролем;

4. формирование компрессионного магнитного бшшодигестивного анастомоза.

3. Интервенционные (антеградные чрескожные чреспеченочные методы):

5. билиарное эндопротезирование под рентгентелевизионным контролем;

6. гепатикогастростомия под рентгентелевизионным и эндоскопическим контролем.

I группа методов внутреннего желчеотведения. Хирургическое и эндохирургическое формирование билиодигестивных анастомозов. Применяемые в настоящее время анастомозы для купирования МЖ опухолевого происхождения: холецистодуодено-, холецистогастро- и холецистоеюноанаетомоз, холедоходуодено- и холедохоеюноанастомоз, гепашкоеюиоанастомоз. Использование в соустье желчного пузыря должно

быть ограничено, поскольку у 12-20% больных раком головки поджелудочной железы, осложненным МЖ, уже имеется или есть реальная угроза опухолевого стеноза устья пузырного протока (не говоря об опухоли впепеченочных желчных протоков). Использование в соустье двенадцатиперстной кишки и желудка также существенно ограничело реальной угрозой опухолевого степоіа двенадцатиперстной кишки. При раке головки поджелудочной железы, приблизительно 17% больных, которым планируется желчеотводящая операция, показано формирование обходного гастроеганоанастомоза.

Гепатикоеюноанастомоз имеет наиболее широкие показания. При этом виде анастомоза в соустье с тощей кишкой может участвовать как общий печеночный проток, так и печеночные протоки более мелкого калибра. Анастомоз формируемся с мобилизованной по Ру петлей тощей кишки (длиной 40-60 см), что сводит риск рефлкже холангита до минимума.

Уровень поздних осложнений хирургического формирования ЕДА (в
часности гепатикоеюноанастомоза) минимален. Формирование

гепатикоеюноанастомоза на выделенной по Ру петле тощей кишки практически исключает рецидив МЖ и гнойного холангита в позднем послеоперационном периоде. Анастомоз предпочтителен среди больных с нерезектабельными опухолями БПДЗ, осложненными МЖ, с прогнозируемым временем жизни пациента более 6 месяцев, В настоящее время хирургическое формирование БДА сопровождается уровнем осложнений не более 30%, летальностью 2,5%, Формирование гепатикоеюноанастомоза с целью желчеотведения при опухоли проксимального отдела впепеченочных желчных протоков на высоте желтухи имеет ограниченные показания: должно либо сопровождаться удалением опухоли (что сопряжено с большей частотой осложнений и летальности), либо не выполняться вовсе. В последнем случае предпочтительнее эндобилиарнос протезирование [32].

Мини-лапаротомия с элементами "открытой" лапароскопии, выполняемая с помощью комплекса инструментов "Мини-Ассистент", позволяет

осуществить интраоперационную ревизию внепеченочных желчных протоков и реализовать адекватное восстановление тока желчи в подавляющем большинстве клинических ситуаций. Накопление опыта оперирования позволяет производить повторные и реконструктивные операции на желчных протоках. Более 60% операций из мини-лапаротомного доступа выполняют по поводу осложненных форм ЖКБ - холедохолитиаза, МЖ, билиодигестивных и билио-бил парных свищей. В большинстве наблюдений этот тип минпмальноинвазивных вмешательств дает возможность осуществлять паллиативные билиодигестивные операции при опухолевой желтухе, рубцовых стриктурах желчевыводящих протоков. Сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов видеоэндоскопических операций и операций из мини-доступа позволяет говорить о сопоставимости обоих методов как по уровню травматичностп, так и по качеству жизни оперированных больных с МЖ в отдаленном периоде. Методы не только не являются конкурирующими,, но и в значительной степени дополняют друг друга. При технической невозможности выполнения эпдопротезировапия эндоскопическим или чрескожпым чреспеченочным способом, наиболее предпочтительно проведение паллиативных билиодигестивных (шунтирующих) операций из мини-доступа или видеоэндоскопичеекп. Видеоэндоскопическое (лапароскопическое) формирование холецистоэнтеро- и межкишечного анастомоза у пациентов с нерезектабельными опухолями осуществляется ручным или аппаратным швом. Наркоз, пневмоперитонеум и минилапаротомия - все это делает формирование указанного анастомоза мало отличимым от обычно принятого (лапаротомного). В настоящее время малотравматичное хирургическое формирование билиодигестивных анастомозов сопровождается уровнем осложнений не превышающим 10-15% наблюдений, а летальность-4,5% [89].

И группа. Эндоскопические транспапиллярные методы желчеотведения. Показанием к эндоскопическим транспапиллярным методам желчеотведения является дистальная опухолевая обструкция внепеченочных желчных протоков,

33 осложненная МЖ. При невозможности визуально оценить БДС и значительном распространении опухоли на оба печеночных протока эндоскопическое іранспшіиллярное желчеотведение не показано.

Всем эндоскопическим транспапиллярным методам желчеотведения предшествует ЭРХПГ. Далее может быть выполнено назобилиарное дренирование тонким катетером или ЭПСТ + эндопротезировапие впепеченочных желчных протоков вплоть до раздельного эндопротезирования печеночных желчных протоков.

В настоящее время летальность не превышает 4,5%. Ранние осложнения:
кровотечение, острый холангит, острый панкреатит, перфорация
двенадцатиперстной кишки. Уровень ранних осложнений сейчас не превышает
8-10%, Довольно часты поздние осложнения: холангит, рецидив МЖ
вследствие окклюзии просвета эндопротеза. -,

Учитывая хорошую переносимость эндоскопического ретроградного дренирования и эндопротезирования внепеченочных желчных протоков, высокий уровень холапгита и рецидивов желтухи в позднем периоде, методики предпочтительны среди неоперабельных больных с прогнозируемым временем жизни менее б месяцев.

Формирование рентгенэндоскопического компрессионного магнитного БДА применяется при дистальном опухолевом стенозе и основано на им п_іш палии черсі холангиостому во внепеченочные желчные протоки приксима.іьнее опухолевой обструкции и эндоскопически перорально в двенадцатиперстную кишку (желудок, тощую кишку) дистальнее опухолевой обструкции магнитных элементов. При этом желчеотведение до образования соустья между протоками и двенадцатиперстной кишкой в месте сопоставления магнитов (обычно происходит на 8-9 день после их имплантации) осуществляется наружу по чрескожпой гепатикохолапгиостоме. Формирование компрессионного магнитного БДА невозможно, если двенадцатиперстная кишка не подлежит пероральной эндоскопии (дистальная резекция желудка по

Бильрот-ІІ, і-рубая опухолевая или рубцевая деформация двенадцатиперстной кишки). Операция (без учета осложнений после ЧЧХС) в целом легко переносится большинством больных. Чаще отмечаются поздние осложнения: рецидив желтухи - у 18,8% больных, непроходимость двенадцатиперстной кишки - у 12,5% больных, рефлкже-холангит - у 14,3% больных авторов [57]. Несмотря на удовлетворительные результаты применения этого метода окончательного лечения пациентов е нерезектабельными опухолями, в специализированных клиниках накоплен сравнительно небольшой опыт подобных вмешательств, что не позволяет дать ему одЕШЗиачную оценку.

III группа методов внутреннего желчеотведения.

Одним из наиболее совершенных методов в паллиативном лечении больных с опухолями БПДЗ является чрескожное или эндоскопическое эндобилиарнос протезирование, которое, по мнению большинства авторов [71, 76, 78, 87], является альтернативой хирургическому лечению. Эндобилиарное протезирование чаще выполняется не сразу, а через определенный промежуток времени после наружно-внутренней декомпрессии и является следующим этапом эндобилиарпых вмешательств. Следует отметить, что методы чрескожного и эндоскопического эндо протезирования совершенно не исключают, а дополняют друг друга. Большинство специалистов [50, 262, 283, 288, 325, 335, 369, 378, 385] при технической возможности предпочтение отдают эндоскопическому протезированию. Успех технического выполнения при этих двух методах по данным разных авторов составляет 93-97,5%, а осложнения встречаются в 5-15% случаев [71, 123, 157, 177, 325], Недостатками эндоскопических эндобилиарных вмешательств являются ограниченные технические возможности в случаях ранее перенесенных оперативных вмешательств на желудке и двенадцатиперстной кишке, анатомические особенности зоны БДС, затрудняющих выполнение транспапиллярных вмешательств, а также присущие методике осложнения, связанные с ретроградным контрастированием желчных протоков, такие как

холангит и панкреатит. В связи с этим, в литературе последних лет появились единичные сообщения о выполнении эндоскопического эндопротсзирования желчных протоков под контролем КТ или МРХПГ [211,242].

Основным методом завершения чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств, в случае невозможности выполнения традиционного хирургического вмешательства, является эндопротезирование желче вы водящих протоков, Эндопротезирование проводят, как правило, на втором лапе (после стабилизации состояния больного), однако в неосложнённых случаях оно может быть проведено одномоментно с дренированием желчных протоков. После установки эндопротеза б область стриктуры в ткани печени остаётся пункционныи канал большого диаметра, по которому возможно подтекание желчи и крови в свободную брюшную полость. Для профилактики этого осложнения используется наружный дренаж (страховочный).

Ранняя окклюзия стентов (2-І 1 мес.) при чреспечёночном способе дренирования наступает у 7% пациентов, а при эндоскопическом - у 10%. При дренировании стриктур общего печеночного и долевых печеночных протоков более эффективен чреспечёночиый подход. По частоте осложнений оба метода примерно равнозначны. Наиболее неблагоприятными и сложными для эндопротезировапия являются протяжённые и множественные стриктуры. Б этом случае эндопротезирование желчных протоков целесообразно проводить чрескожным чреспеченочным доступом, который в данной клинической ситуации следует считать методом выбора. Нецелесообразными являются попытки дренирования и зндопроіезирования при множественном метастатическом поражении, когда происходит разобщение трёх или более внутрипечёночных протоков, поскольку объём чреспечёночного вмешательства, его травматичность и риск значительно превышают возможный лечебный эффект.

Клиническая оценка эндопротезов неоднозначна. Большинство авторов высоко характеризуют металлические эндопротезы с "памятью формы", мотивируя это лучшими результатами такого эндо протезирования (не происходит миграция эндопротеза), в то время как при использовании синтетических протезов с неизменяемой конфигурацией характерна меньшая частота рецидивов механической желтухи, легкая санируемость. Осложнения (гемобилия, желчный перитонит, холангит) имеют место у 15-20% больных, а летальность достигает 9% авторов [57, 69]. По данным других авторов, срок функционирования пластмассовых и металлических эндопротезов примерно одинаковый, а стоимость пластмассовых-существенно ниже [26].

Учитывая выше изложенное, можно сделать вывод, что чреспеченочнос эндопротезированне желчных протоков при МЖ, обусловленной нерезектабельными опухолями БПДЗ, является эффективным методом внутреннего дренирования, представляя собой один из вариантов современных минимальнопнвазивных технологий и может рассматриваться как альтернатива хирургических операций.

Чрескожная чреспеченочная гепати когастростомия. Рентгепэндобилиарная
и эндоскопическая операция осуществляется при неоперабельности опухоли
проксимального отдела внепеченочных желчных протоков или метастазах в
лимфоузлы. ворот печени, осложненных МЖ, Под контролем
рентгепотелевидения через правый чреспечепочный доступ

мультииерфорированный катетер устанавливается справа палево через слияние долевых протоков по 2-й или, предпочтительнее, в 3-й сегментарный проток. Далее, на II этапе, через 9-10 дней, под наркозом и лапароскопическим контролем гибкой иглой, проведенной через дренированные протоки, перфорируется висцеральная поверхность печени и желудок. Катетер из печени проводится в желудок. С помощью гасіроскопа к катетеру фиксируется дренаж, который проводится из полости желудка в печень, С помощью перекрестной пластинки на дренаже, плотно примыкающей к слизистой

желудка, и фибринового клея, наносимого на ссрозу желудка и капсулу печени, желудок плотно фиксируется к печени. Разработана методика подобной операции без лапароскопии. Через 10-14 дней транспеченочный ыультиперфорированпый дренаж может быть заменен металлическим эндопротезом. Летальность при этом методе - 9%. Причины смерти: внутрибрюшное кровотечение, холангит, осложненный сепсисом, инфаркт миокарда. Другие осложнения раннего периода: холангит - у 11% больных, эмпиема плевры - у 2,9% больных. Поздние осложнения: рецидив желтухи - у 17% больных (всегда связан с прогрессировапием опухолевого заболевания), холангит - у 20%, гастрит - у 8,6% больных авторов [57].

Краткая характеристика различных эндопротезов*

Наиболее физиологичным вариантом постоянного желчеоіведения при
невозможности провести радикальную операцию является

эндопротезирование желчных протоков. Принципиально любой эндопротез представляет собой отрезок полимерной трубки, длиной достаточной для восстановления пассажа желчи из области выше обструкции в дистальную нсокклюзированную часть, и имеющий различные изгибы и приспособления для лучшей фиксации в билиарном тракте.

Изначально протезы делались из материалов, сочетавших достаточный для отведения желчи просвет и низкий коэффициент трения для лучшего скольжения во время эндоиротезирования. Предпочтение отдавали протезам из тефлона. Менее популярными были эвдопротезы из полиэтилена. Lammer и соавт, (1986) [278] провели in vitro перфузию тефлоновых, полиэтиленовых, полиурстановых и перкуфлексных трубок одинакового просвета и длины (табл. 1.1). Они установили, что инкрустация протезов из тефлона происходила в 4 раза быстрее, чем из полиуретана. Также выяснилось, что скорость инкрустации не зависит от диаметра просвета трубки. Минимальное время

функционирования полиуретановых эндопротезов с внутренним диаметром 3 мм составляет 9 мес, тогда как тефлоновые, с таким же просветом, сохраняют свою проходимость в течение 4—5 месяцев. Достаточно длительный срок проходимости полиуретановых протезов значительно снижает ожидаемую частоту закупорки протезов у больных с ограниченной продолжительностью жизни при опухолевой обструкции билиарного тракта.

Таблица №1,1.

Характеристика материалов для эндопротезов (Lammer и соавт.)

КЛЗ. Таточенко и МП Коломеер [130] исследовали медицинские рештепоконтрастпые трубки, выпускаемые отечественной промышлениостыо на предмет их устойчивости к желчи человека. По 30 отрезков трубочек из материалов Т-1-6, Т-2-6, Т-3-6, Т-4-6 длиной 100 мм одномомешно поместили в емкости с желчыо по 600 мл. Периодически (обычно 1 раз в 3—6 дней) все емкости опорожняли от желчи и заполняли свежей из общего резервуара. Емкости инкубировали при комнатной температуре в течение 8 месяцев. Периодически извлекали трубочки, исследовали следующие параметры: разрывающее напряжение при растяжении; предел текучести при растяжении; относительное удлинение при разрыве; относительное удлинение при пределе текучести и другие. Данные экспериментальных исследований показали, что композиции Т-3-6 и Т-4-6 в меньшей мере пригодны для длительного пребывания d желчи из-за заметного ухудшения параметров, по сравнению с исходными. Материал Т-2-6 в большей мере отвечает требованиям клинического

использования (адекватная жесткость). Однако материал Т-2 слишком ригиден, если диаметр трубки превышает 10 F. Поэтому для создания катетеров и ^ндонротсзов 10—16 F и более следует использовать материал Т-1-14 и 16. Наряду с параметрами материаловедения изучали и вариации диаметра трубки. Данные миллиметрического исследования всех четырех образцов показали, что от воздействия желчи в течение 8 месяцев толщина стенки дренажа изменяется незначительно. Колебания показателей составили от 0,16% (Т-2-6) до 7,67 %,

К настоящему времени предложено большое количество энд обил парных протезов. Некоторые типы протезов и их основные характеристики мы

представили в сравнительной таблице 1.2.

Таблица 1.2. Типы эндолротезов и их основные характеристики.

Предлагаемые эндопротезы имеют различное количество боковых отверстий. J.F.Rey et al. (1935) [345] доказали, что большое количество боковых

отверстий не улучшает, а ухудшает эффективность дренажа. Кроме того, Соепе и соавт. (1990) [191] установили, что наличие боковых отверстий в эндопротезе способствует отложению сладжированного осадка вокруг них.

Сложная конфигурация эндопротезов требует наличия специального инструментария для его установки. 'Гак, для стента Миллера применяют тефлоновый «фуіляр», по просвету которого проталкивают эпдопротез. После удаления тефлоновой оболочки эидопротез восстанавливает первоначальную конфигурацию. У стента типа Carey-Coons нитка после его установки не удаляется, а фиксируется на жесткой «пуговице» и подшивается под кожу.

В последние годы на смену полимерным эндопротезам приходят металлические стенты.

Для бил парного дренирования применяются стенты, расправляющиеся за счет упругости металла (Wallstent, Gianturco-Rosch-Z-Stent); из сплавов нитинола, имеющего эффект «памяти формы» (Nitm ol-S tree ker-S tent, стент Рабкина, стент Партош В.Т, и соавт.); и расширяемые с помощью баллона (Palmaz, Strecker, Алекс) (табл. 1.3J.

ТаблинаЛ» 1.3, Типы билиарных стентов и их основные характеристики.

Осложнении рештенэндобилиарнмх вмешательств.

Частота и тяжесть осложнений — это тот показатель, на основании которого различные диагностические и лечебные методы либо находят широкое практическое применение, либо обрекаются на забвение. На протяжении длительного срока большое количество осложнений обусловливало сдержанное отношение к чрескожным чреспеченочным вмешательствам у больных с СМЖ. Среди хирургов сложилось впечатление, что чрескожпая чреспеченочная хол ангиография и холангиостомия являются опасными процедурами, сопровождающимися большим числом серьезных осложнений и летальностью [375, 404]. В результате чрескожные методики применялись лишь немногочисленными энтузиастами, а публичное оглашение результатов па научных съездах вызывало констатацию «необходимости разработки мер профилактики осложнений ренттеноэндобилиарных лечебно-диагностических процедур».

Кардинальное изменение методик и инструментария (прежде всего внедрение тонких гибких игл и ультразвукового контроля) подняло развитие метода на качественно новую ступень. Такие осложнения, как жировая и воздушная эмболии, повреждение смежных с печенью органов (кишечник, почки, перикард и другие) генершшзация эхинококкоза, на которые указывали в своих работах JLM. Шор и соавт. (1966) [153], Т.Х. Халиков и соавт. (1984) [136], K.U Wiechel (1964) и

др. [400], в настоящее время стали исключительно редкими. Однако, полностью избежать других осложнений чрескожных чреспетеночпых вмешательств не удается, и они до сих пор остаются наиболее серьезной проблемой. По многочисленным литературным данным осложнения чрескожпого эндобилпарного дренирования встречаются в 5,4 -— 74 % [14, 127, 170, 190, 212, 236, 311, ЗЇ7, 331, 360, 375, 406]. При эндопротезировании желчных протоков осложнения встречаются в 12,3—32,5 % [14, 155, 223, 229, 245, 276, 277, 313, 343, 358].

При анализе литературных данных, касающихся осложнений чрескожных вмешательств, необходимо учитывать, что в настоящее время отсутствует единый взгляд на понятие «осложнение чрескожного чреспечепочного вмешательства», нет единой классификации осложнений, имеются различные подходы расчета частоты осложнений. Болыпинство авторов подразделяет осложнения на легюге и тяжелые [212, 317, 343]. Осложнение считается тяжелым, если оно приводит к значительному ухудшению состояния или требует выполнения хирургического вмешательства. В связи с отсутствием единых критериев оценки тяжести осложнений существенную роль играет субъективизм исследователей. Идентичные осложнения могут быть отнесены как к тяжелым, так и к легким.

Как правило, к тяжелым осложнениям относят:

геморрагические осложнения, сопровождающиеся снижением гематокрита минимум на 5 % и требующие переливания [290];

* холангит, сочетающийся со снижением систолического давления менее 90
мм рт. ст. [406] или септицемией [14,342];

* желчеистсчение в брюшную полость с развитием желчного перитонита.
Частота тяжелых осложнений в настоящее время при чрескожной

холангиографии составляет 0—1,5 %, при дренировании билиарнои системы 2,7—II %; при эндопротезировании желчных протоков-—- 1,1—9,5% [14, 155,

223, 229, 276, 343; 312, 358, 375, 406]. У больных с опухолевой желтухой тяжелые осложнения встречаются чаще [170, 184, 236, 253, 311,317]-

Холангит наблюдается в 0,7—24,3 % при дренировании и в 4,1—10,5 % при эндопротезировании желчных протоков. Частота кровотечений при дренировании желчных протоков составляет 0,5—8,0 %, а гемобилии 0,8—9%, при эндопротезировании соответственно 0,9—2,6 % и 1,8-—5,3 %. Желчеистечение в брюшную полость и желчный перитонит встречаются реже: в 0,6—4₃5 % при дренировании бшшарнои системы и в 0,9—2,6 % при эндопротезировании []4, 36, 311, 343].

К легким осложнениям относят;

транзиторную гипертермию [77, 225, 357];
боли [77,239];

рвоту [77, 301, 302];

вазо-вагальные реакции [77];

холангитбез септицемии [14, 343];

дислокацию катетера и эндопротеза [14, 293, 311, 317, 343,358,406]; пневмоторакс [14, 317, 343, 360].

Частота легких осложнений при дренировании билиарной системы колеблется от 6,1 до 66 %; при эндопротезировании желчных протоков — 9—22 %, [14, 155, 223, 229, 236, 276, 277, 317, 331, 343, 358, 360, 375, 406].

По срокам развития различают острые, ранние и поздние осложнения [223, 234, 290, 302, 31 1, 399]. Кроме того, некоторые авторы подразделяют поздние осложнения на внутри- и постгоспитальные [311].

Единые временные рамки сроков развития осложнений также не определены. Так, К. Wemeckc ct ah (1995) [399] ранними считают осложнения, развившиеся в первые 24 часа после дренирования, A. Giilams et al. (1990) [223]— впервые 72 часа, a J.R Loisetal. (1987) [290]—в течение первых 30 дней.

В раннем периоде преобладают тяжелые осложнения — геморрагии, желчеистечение, желчный перитонит и сепсис [170,190,212,236,312, 317, 331 \ 347],

В более позднем периоде в основном встречаются дислокации катетера, холангит, окклюзии эндопротезов [77, 156, 301, 311]. При этом, наиболее часта дислокация дренажа, которая встречаегся у 3—22 % больных и составляет примерно половину всех осложнений [58,73, 77,293,343].

Помимо основных и наиболее часто встречающихся осложнений чрес-кожных диагностических и желчеотводяших процедур, в литературе описаны и редкие осложнения; метастатическое обсеменение по ходу катетера [234, 242, 326, 327], острый холецистит после установки эндопротеза [156], пневмоперитонеум вследствие проведения дренажа через эмфизематозную буллу, спаянную с диафрагмой [200], образование хронической асцитнческой фистулы [277], эмболия легочной артерии желчным сгустком [162], закупорка стента образовавшимся в нем камнем [410], перелом или разрыв калетера [77, 227, 398], обрыв проводника [398].

К осложнениям чрескожных процедур некоторые авторы шносят угнетение дыхания и пролонгированный седативиыи эффект при анестезиологическом пособии [301]; отсутствие снижения билирубина ниже 200 мкмоль/л) и трашиторную бактериемию [302], кратковременную гипотонию [36,293,311,360].

Разнородность осложнений, возможность существования нескольких осложнений у одного больного, несоответствие количества эддобилиарных вмешательств количеству больных приводят к различным подходам в учете осложнений, что в конечном итоге затрудняет анализ полученных результате)л. Одни авторы рассчитывают частоту осложнений от количества больных [77, 128, 406], другие — от количества вмешательств [290,293, 331, 343, 360]. При сочетании нескольких осложнений A.C.N. Yee, Ch.S. Но (1987) [406] разделяют их на отдельные виды и рассчитывают частоту каждого от обшего количества больных.

В своей работе мы подразделяли осложнения — на легкие и тяжелые. К тяжелым относили осложнения, приводящие к значительному ухудшению состояния, потребовавшие выполнения оперативного вмешательства или проведения интенсивной терапии. По количеству развившихся осложнений

различали изолированные и сочетанные. Сочетанным осложнением считали совокупность нескольких осложнений, развившихся одновременно. В составе сочетанпых встречалось от 2 до 6 различных видов осложнений.

Обобщая вышеизложенное, становится понятной необходимость ранней и
точной диагностики заболеваний, сопровождающихся развитием МЖ,
своевременной и адекватной дифференциальной диагностики. В настоящее
время дифференциально-диагностические и лечебные возможности хирургии
значительно возросли благодаря внедрению в лечебную практику различной
аппаратуры, совершенствованию и. широкому внедрению

высокоинформативных минимальноинвазивных технологий, повышению квалификации специалистов. Эндоскопические и видео-эндоскопические методы, УЗИ, MPT, МРХПГ, КТ, применяемые в необходимой последовательности, являются надежными диагностическими методами при заболеваниях гепатопанкреатобилиарной области, сопровождающихся МЖ. Современное развитие чрескожных, видео-эндоскопических методов и операций из мини-доступа позволяет решать многие задачи хирургического лечения этой тяжелой категории больных.

Таким образом, лечение больных с МЖ как опухолевого, так и неопухолевиі о генеза является актуальной проблемой и требует изучения как в шношепии определения тактики ведения больных, так и методе разрешения патологического процесса. Наряду с этим, перспективным является использование синтетических стентов для купирования СМЖ, поскольку последние являются более универсальными для любого уровня обструкции, легко санируемыми, экономически более оправданными.

Изучению вопросов тактики лечения, особенностей методик установки, коррекции синтетических эндопротезов посвящена данная работа.

Общая характеристика групп обследованных больных

Представленная работа проводилась на клинической базе кафедры общей, лазерной и эндоскопической хирургии ГОУ ДГ10 «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» в ГКБ им. СП. Боткина. Кроме того, разработанные методики были внедрены в Республиканской клинической больнице №1 и Больнице скорой медицинской помощи г. Чебоксары.

В период с 2000 по 2005 год под нашим непосредственным наблюдением находились 138 больных с МЖ, у которых в процессе диагностики и выбора метода хирургического лечения требовалось нивелировать желтуху, и которым было выполнено антеградное малопнвазивное формирование внутреннего желчеотведения по одной из изучаемых и разрабатываемых нами методик,

У этой группы больных было необходимо установить уровень и характер блока в желчных протоках, поскольку полученные данные позволяли не только уточнить диагноз и прогноз течения болезни, но и определить рациональный лечебный алгоритм, позволяющий выбрать оптимальный вид оперативного пособия с заранее спланированным пред- и послеоперационным ведением пациента. Проведение УЗИ, рентгенологического исследования, СКТ, МРХПГ далеко не всегда выявляло истинную причину развития желтухи, поэтому, как показал наш опыт, прямое контрастирование желчных протоков, особенно антеградное, позволяло четко установить характер и уровень блока в желчных протоках, а, следовательно, и определить наиболее оптимальную и рациональную тактику лечения этой категории больных,

В таблице № 2.1 представлены нозологические формы, при которых нами были выполнены ОАМФВЖ.

Мы попытались в таблицу 2.10 внести основные сопутствующие заболевания, и при этом выяснили, чти практически у веек больных имели место различные заболевания сердечно-сосудистой системы, дыхательной, эндокринной и других систем, У 47 больных имели место 3 и более сопутствующих заболевания.

Нами установлено, что у 29 больных в анамнезе было указание на ранее перенесенное хирургическое вмешательство на печени, желчных протоках или поджелудочной железе. Характер перенесенных оперативных вмешательств У всех 29 больных этой группы в послеоперационном периоде развивалась МЖ (в разные сроки после операции от 3-4 дней до 5-7 лет). Возникала необходимость разрешения возникшего СМЖ,

Пути и способы ликвидации данного осложнения у этой группы больных чрезвычайно сложны. Сложность заключается прежде всего в том, что выполнение повторных хирургических операций на гепатобилиарной системе технически, как правило, трудно выполнимо в силу выраженного спаечного процесса, нарушения топографо-анатомических взаимоотношений, и, порой, попытки выполнения необходимых реконструктивно-восстановительных операций на фоне желтухи оказывались нереальными. Настоятельная же необходимость ликвидации желтухи молсет быть реализована только лишь какими-либо пособиями по наружному и в дальнейшем - малоинвазивному внутреннему отведению желчи, Чрескожное чреспеченочное дренирование внутрипеченочных желчных протоков во всех случаях было не только диагностическим мероприятием, но и лечебным, направленным на неотложное разрешение МЖ с целью коррекции сопутствующих ей патологических синдромов (печеночно-почечной недостаточности, гипокоагуляции, мальабсорбцни и др.)- В последующем этим больным при наличии показаний выполняли антеградное малоинвазивное внутреннее желчеотведение. Как показал наш опыт, именно такой алгоритм лечения является оптимальным и позволяет существенно улучшить результаты лечения этой тяжелой категории пациентов.

Для реализации программы исследования был необходим соответствующий инструментарий и оборудование.

Ультразвуковое исследование проводилось на диагностических приборах SDU-400 фирмы Shimadzu, Logic-500 фирмы General Elektrics и Aspen фирмы Acuson. Первый из вышеуказанных приборов является качественным визуализатором, работающим в В и М режимах сканирования. Ультразвуковые системы Logic-500 и Aspen относятся к более высокому классу диагностической аппаратуры, имеют режимы сканирования В, М, и D, блоки

цветной допплерографии, импульсно-волновой и энергетической допплерографии. Система Aspen позволяет также осуществлять конвергентное допплерографическое исследование. Фиксация изображения осуществлялось на термобумагу посредством принтеров фирмы Sony. Иллюстрации исследований и лечебных мероприятий архивировались па жесткие и компакт-диски систем Logic-500 и Aspen. Для исследования пациентов использовались стандартные настройки, применяемые для сканирования органов брюшной полости и забрюшшшого пространства, которые частично корректировались в процессе исследования. Стандартные показатели настройки приборов: динамический диапазон 8-30 дБ, гюстпроцессинговая обработка - линейная, фокусные зоны от 4 до 15 см, четкость контуров - ЕЗ, частота кадров 8-31 Гц (в зависимости от глубины и режима сканирования), частота доиплсровского режима (PWD) - 2,5-3,5 Мгц, глубина сканирования от 1 до 18 см. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшишшго пространства осуществлялось по стандартной методике и заключалось в полипозициопном сканировании печени, желчного пузыря, внепеченочных желчных протоков, поджелудочной железы, селезенки, почек, желудочно-кишечного тракта, магистральных сосудов брюшной полости- Также оценивалось состояние забрюшинных лимфоузлов наличие свободной жидкости в отлогих отделах брюшной полости и плевральных синусах. В зоне предполагаемого пупкцпопного вмешательства исследовалась степень выраженности васкуляризации и ход сосудов для оптимального выбора траектории движения иглы.

Методы статистического анализа и оценки отдаленных результатов

В предоперационном периоде проводилась тщательная подготовка больных. Обязательным является изучение общего анализа крови и мочи. Необходимо подчеркнуть, что в оценке состояния больных с МЖ необходимы подробные, расширенные биохимические исследования большинства параметров крови, это: белок, белковые фракции, билирубин, обе его фракции, мочевина, креатинин и другие показатели.

Мы придавали большое значение изучению онкомаркеров (что выполнено у 63% больных), В обязательном порядке проводились серологические анализы: - на ВИЧ-инфекцию; вирусный гепатит В, С; реакция Вассермана.

Считаем, что такое комплексное обследование больных является обязательным условием перед выполнением операции по дренированию желчных протокой под УЗ-навсдснисм,

Помимо оценки результатов клинического и биохимического анализов крови, общего анализа мочи, данных ЭКГ, рентгенографии органов грудной клетки, ультразвукового исследования органов брюшной полости, МРХПГ, КТ, особое внимание уделялось выявлению и коррекции различных нарушений свертывающей и антисвертывающей систем крови. Сведения, полученные при клиническом обследовании, учитывались при установлении показаний и противопоказаний к наружному дренированию впутрипеченочных желчных протоков и формированию антеградного малоинвазивного внутреннего желчеот ведения.

Всем больным назначался адекватный диетический рацион с лекарственно обеспечиваемой ферментативной поддержкой, В адекватном объеме проводилась инфузионная терапия с обязательным добавлением викасола, препаратов калия, В случае выраженных расстройств системы гсмостача использовались трансфузии одногруппной плазмы крови. Важное значение придавали компенсации сопутствующей терапевтической патологии.

Чрескожное чреспеченочное дренирование внутрипеченочных желчных протоков проводили натощак. С целью премедикации за 40 минут до исследования больному подкожно вводился 1,0 мл 2% раствора промедола.

Принципиально новым, с пашей точки зрения, является разработанный и внедренный в клинику метод проведения вышеописанных манипуляций под контролем УЗИ - метод "Свободной руки" (патент Российской федерации №2157660 от 22.02.2000 г.). При осуществлении дренирования объемных и полостных образований ведущее место занимал выбор оптимальной точки для осуществления данной манипуляции. Для лого производилось многоосевое ультразвуковое сканирование зоны "интереса", после чего выбиралась на коже оптимальная точка пункции. Сама пункция проводилась в асептических условиях в ренттеноперационной.

Суть метода заключается в том, что мы отказались от использования пункциогшых насадок и датчиков, поддерживающих траекторию движения иглы. Считаем, что выполнение манипуляций методом "свободной руки" является наиболее мобильным и позволяющим на любом этапе менять іраекторию движения иглы в необходимом направлении, а использование сканирующего датчика 3.5 Мгц позволило осуществлять данную манипуляцию. Для определения плоскости сканирования, в качестве ориентира использовалась метка на боковой части корпуса или шов, который всегда имеется между двумя симметричными частями датчика. При проведении пункции или дренирования интраоперационно использовался стерильный гель отечественного производства ("Гельтск").

Процедура дренирования осуществлялась из бокового доступа (чаще в VII-VIII мсжрсбсрьс по передней подмышечной линии справа при дренировании правого долевого протока и в эпигастрии справа при дренировании левого долевого протока, но чаще - основываясь на положение ультразвукового датчика, которое обеспечивает наилучшую визуализацию) под местной анестезией (новокаин 0,5%-10,0 или лидокаин 0,5%-10,0). В ходе местной анестезии под УЗ-наведением производится инфильтрация кожи (до создания «лимонной корки»), подкожной клетчатки, мышц и глиссоновой капсулы печени в месте предполагаемой пункции (рис. 3,2).

Подготовка больных к ЧЧХС

Нормальная рентгенологическая картина желчевыделительнои системы обычно обнаруживается в тех случаях, когда клиническая картина и симптоматика, напоминающая заболевания билиарного тракта, в действительности зависит от других причин. Проводимое в этих условиях рентгепоконтрастное исследование позволяет исключить изменения со стороны желчных протоков, желчного пузыря и запирательного аппарата, что имеет принципиальное значение для выбора метода лечения.

Необходимо учитывать известную вариабельность анатомии желчных путей, которая делает условными границы анатомо-физиологической нормы и является причиной того, что варианты нормы принимаются иногда без достаточных оснований за патологические изменения.

Для правильной оценки рентгенанатомии желчных путей определенное значение имеет техника исследования, поскольку па характер изображения могут влиять такие факторы, как характер и скорость вводимого контрастного вещества, его количество, концентрация, а также момент получения снимка.

При введении контрастного вещества («Омнипак», «Тслебрикс») через холангиостомический дренаж удается проследить внутрипеченочные желчные протоки. Количество, положение, величина и форма ветвления шіуїриііеченочньїх протоков весьма разнообразны. На рентгенограммах, произведенных после впадения в эти протоки контрастного вещества, система желчных путей напоминает дерево, ветви которого равномерно и густо распределены во всех отделах печени и постепенно истончаются к периферии. Расположение и величина внутрипеченочных протоков непостоянны. Сливаясь между собой, они переходят в сегментарные протоки, четыре из которых формируются в правый и четыре - в левый печеночные протоки, которые в свою очередь переходят в общин печеночный проток. Диаметр правого и левого печеночных протоков колеблется от 3 до 4 мм, а диаметр ветвей, их составляющих - от 1,5 до 2 мм.

Долевые печеночные протоки весьма вариабельны по своему строению и конфигурации, хотя обычно правый печеночный проток несколько длиннее и шире левого. Правый и левый печеночный протоки сливаются под углом 80 90 , причем нижняя граница слияния обоих протоков в большинстве случаев находится на уровне IX ребра. Сливаясь, правый и левый печеночные протоки образуют общий печеночный проток, нижней границей которого следует считать место впадения пузырного протока. Общий печеночный проток в верхней части имеет небольшое концентрическое сужение с ровными четкими контурами, по-видимому, это сужение имеет характер функционального сфинктера, поскольку оно может меняться при сравнительной оценке серийных холангиограмм. Второе сужение часто отмечается в нижней части общего печеночного протока под областью соединения с пузырным протоком в связи с наличием сфинктера Миризи. Последний препятствует обратному току желчи при сокращениях желчного пузыря.

При контрастировании общего печеночного протока он имеет ровные, гладкие контуры, длина его составляет 1-5,5 см, диаметр от 0,2 до 0,8 см.

В некоторых случаях на холангиограммах хорошо видна тень желчного пузыря. Обычно он имеет грушевидную или яйцевидную форму, гладкие, росные, четкие контуры. Длина желчного пузыря колеблется от 5,0 до 8,0 см, ширина от 2,0 до 4,0 см. Рентгенологически в желчном пузыре различают нижнюю часть - дно, среднюю - тело, и верхнюю, наиболее узкую — шейку. Шейка желчного пузыря непосредственно продолжается в пузырный проток, коюрый направляется от шейки палево и кверху, и под острым углом впадает в печепочно-желчпый проток.

Продолжением общего печеночного протока является общий желчный проток. Он начинается на уровне впадения пузырного протока и идет до двенадцатиперстной кишки. В зависимости от уровня впадения пузырного протока длина общего желчного протока может колебаться от 3,5 до 11 см, ширина от 0,5 до 1,1 см.

Различают четыре отдела общего желчного протока: супрадуоденальная, ретродуодепальная, панкреатическая, шпрамур&тьная (дуоденальная).

Проксимально находится супрадуоденальная часть - от устья пузырного протока до наружного края двенадцатиперстной кишки, затем следует ретродуодепальиая часть, идущая позади луковицы двенадцатиперстной кишки до головки поджелудочной железы. Третья, панкреатическая часть - это постепенно суживающийся участок протока, прилежащий к головке поджелудочной железы или проходящий в ее толще. Четвертая, дуоденальная часть идет через стенку двенадцатиперстной кишки наискось на протяжении 0,5-1,5 см, В этой части терминальный отдел общего желчного протока суживается, лишь немного расширяясь в самом конце, образуя так называемую ампулу фатери, и із рентгеновском изображении имеет коническую форму.

Показания и противопоказания дляОАМФВЖ

При стабильном положении холангиостомы показано: Постельный режим в течение 1 суток после операции; Ежедневный контроль за количеством и характером отделяемой желчи; Рентгенологический контроль положения холангиостомы каждые 3 суток после операции; Контрольное ультразвуковое исследование органов брюшной полости (расширение внутрипечен очных желчных протоков, наличие холангиостомы в просвете желчного протока, наличие свободной жидкости в брюшной полости) на 3-е и 7-е сутки после операции.

При относительно стабильном положении холангиостомы показано: Постельный режим в течение 3 суток после операции; Контроль за количеством и характером отделяемой желчи каждые 12 часов; Рентгенологический контроль положения холангиостомы каждые 2 суток после операции; Контрольное ультразвуковое исследование органов брюшной полости (расширение внутрипеченочных желчных протоков, наличие холангиостомы в просвете желчного протока, наличие свободной жидкости в брюшной полости) на 2-е, 4-е и 6-е сутки после операции. При нестабильном положении холангиостомы показано: Постельный режим в течение не менее 5 суток после операции; Контроль за количеством и характером отделяемой желчи каждые 8 часов; Рентгенологический контроль положения холангиостомы 1 раз в сугки после операции; Контрольное ультразвуковое исследование органов брюшной полости (расширение внутри печеночных желчных протоков, наличие холангиостомы в просвете желчного протока, наличие свободной жидкости з брюшной полости) на 1-е, 2-е, 4-е, 6-е сутки после операции.

У больных с наружным дренированием билиариой системы следует продолжать интенсивную инфузионную терапию, направленную на лечение печеночной недостаточности и поддержание гомеостаза. При этом необходимо учитывать, что первоначальные изменения усугубляются в послеоперационном периоде, В большей степени это связано с быстрой декомпрессией желчных путей. У большинства больных печеночная недостаточность сочетается с почечной.

При проведении антибактериальной терапии необходимо учитывать способность антибиотиков проникать в желчь. Желательно применение антибиотиков, создающих в желчи концентрацию больше, чем в крови: пенициллин, ампициллин, рифампиции, карбенициллин, амоксициллин, цефотим, цефтазим, цефотаксим, цефгриаксон, доксициклин.

Чтобы своевременно выявить и с корригировать изменение положения катетера необходимо выполнять фистулохолангиографию в динамике. Мы производим ее ежедневно в течение первых двух суток.

Если дренажный катетер расположен слишком близко к надкостнице ребра, то после вмешательства могут возникнуть сильные боли в этой области. В этом случае для долговременной анестезии можно применить 0,5%-й раствор новокаина (10 мл) и 70%-й раствор этанола (0,5 мл). Боль утихает на 4—6 часов, после чего инъекцию можно повторить. Для продления действия анестетика возможно выполнение спирто-новокаиновой блокады.

Часто в первые дни после дренирования больные бывают обескуражены, видя большое количество отделяемой желчи. В таких случаях нужно успокоить больного. При необходимости повторных манипуляции с катетером или повторной его установки пациент должен быть уверен в том, что это является естественной составляющей частью процедуры.

Через 2—14 дней наружного желчеотведсния при невозможности первичной реканализации зоны обструкции и после массивной инфузиошю-спазмолитической терапии проводятся повторные попытки провести катетер дистальнее зоны обструкции желчных протоков.

Реканализация желчных протоков в ряде случаев чрезвычайно болезненна и требует качественной анестезии во время и после манипуляции.

Наружно-внутреннее желчеотведение позволяет избежать потери желчных кислот, жидкости и электролитов. После проведения катетера дистальнее окклюзии количество выделяющейся наружу желчи постепенно уменьшается.

В подавляющем большинстве случаев объем выделяющейся наружу желчи по наружному дренаж) составляет 500—800 мл/сутки. После проведения катетера дистальнее окклюзии объем выделяющейся желчи постепенно уменьшается.

Адекватность декомпрессии оценивается нами путем изучения функционального состояния печени и изменения пейзажа микрофлоры, О степени нарушения функционального состояния печени позволяют судить данные радиоизотопной гепатографии, антипириновой и биливердиновой проб, которые выявляют снижение поглотительно-выделительной и обезвреживающей функций печени, повышение уровня билирубина в крови. Для выявления степени инфицированное желчи и определения эффективности антибактериальной терапии проводится изучение микрофлоры и количественного бактериологического анализа желчи.

Для стабилизации состояния и с целью подготовки к предстоящему оперативному вмешательству больному следует рекомендовать прием аутожелчи (с безалкогольным пивом, морковным соком) вместе с ферментными препаратами (креон, мезим, панзнстал до 8 таблеток в сутки). Также нужно следить за оральным приемом жидкости и электролитов п достаточном количестве.

Похожие диссертации на Антеградные малоинвазивные способы формирования внутреннего желчеотведения у больных с синдромом механической желтухи [Электронный ресурс]

О тактике лечения больных с синдромом механической желтухи желчнокаменного генезаБельченков, Алексей Владимирович

Современные методы диагностики и миниинвазивное хирургическое лечение при синдроме механической желтухиЛимончиков, Сергей Викторович

Оптимизация тактики применения миниинвазивных способов декомпрессии билиарного тракта при желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухойЗаруцкая Надежда Васильевна

Выбор способа желчеотведения при раке органов гепатопанкреатоуденальной зоны, ослажненном механической желтухойИзудинов Абдурахман Султанович

Выбор способа паллиативных вмешательств при раке органов билиопанкреатодуоденальной области, осложненном механической желтухойАбдулсалам Абдулхак Дерхем Аль-Хакими

Обоснование применения эндоскопических способов дренирования желчных путей при злокачественных новообразованиях органов панкреатобилиарной зоны, осложненных механической желтухойМаады Аяс Сергеевич

Способ профилактики рефлюкс-холангита при восстановлении желчеоттока у больных с механической желтухойЗахаров Антон Николаевич

Выбор способа паллиативного хирургического лечения у больных со злокачественными поражениями внепеченочных желчных протоков, осложненными механическеой желтухойАракелян Согомон Маркленович

Новый способ формирования концевой колостомы с целью профилактики параколостомических осложненийМиронов Александр Сергеевич

Совершенствование способа формирования асцендоректального анастомозаАртеменко Максим Владимирович