Введение к работе
з Актуальность исследования
Вопросы диагностики и лечения, больных со злокачественными поражениями внепеченочных желчных протоков являются одной из актуальных проблем хирургической гепатологии (Борисов А.Е. 2003; Чумаков А.А., 2003; Алиев А.Е., 2006), что связано с ростом числа больных с данной патологией (Алибегов М.А., 2000; Слесаренко С.С., 2003; Меджидов Р.Т., 2005).
Тесная анатомо-функциональная взаимосвязь близкорасположенных органов гепатопанкреатодуоденальной зоны определяет отсутствие специфической симптоматики при раке ВЖП. Вследствие поздней диагностики больные поступают в хирургическую клинику в запущенной стадии онкологического процесса с тяжелой механической желтухой (Чжао А.В., 1999; Коханенко Н., 2001; Данилов М.В., 2003; Вишневский В.А., 2008; Икрамов А.И., 2006; Pichlmayr R., 1996).
Многие авторы отмечают неудовлетворительные результаты паллиативного лечения, с частотой послеоперационных осложнений до 46,2% и летальностью до 50%, после операций, проведённых на фоне длительной желчной гипертензии, которая значительно отягощает течение заболевания (Ившин В.Г., 1996; Земляной В.П., 2004; Gallix В.Р., 2001). Предоперационная декомпрессия желчных путей позволяет уменьшить желтуху, интоксикацию, способствует восстановлению функции печени, снижает операционный риск и улучшает результаты хирургического лечения (Шалимов А.А., 1993; Каримов Ш.И., 1994; Курлат Н. В., 1997; Алибегов Р.А., 1999; Бахтин В.А., 2003; Забазный Н.П., 2007; Хаджибаев А.М., 2008; SoehendraN., 1989; Jonson D., 1996). Однако среди дренирующих желчеотводящих вмешательств спорными остаются—вопросы сроков выполнения билиарной декомпрессии.
Поскольку большинству больных выполняются паллиативные желчеотводящие вмешательства, направленные лишь на устранение желчной гипертензии, актуальным является изучение вариантов желчеотведения,
4 наиболее эффективно устраняющих тягостные проявления механической желтухи и улучшающих качество жизни больных.
До настоящего времени нет четкой классификации способов желчеотводящих вмешательств в зависимости от длительности и уровня гипербилирубинемии, локализации и распространенности опухолевого процесса. Недостаточно изучены технические вопросы паллиативных вмешательств в воротах печени. Предложенные методы хирургического лечения сопровождаются высокой частотой осложнений и летальностью.
Остается разноречивой оценка отдаленных результатов с изучением качества жизни обреченных больных перенесших паллиативные оперативные вмешательства.
Все вышеизложенное послужило основанием считать, что разработка вопросов паллиативного желчеотведения с изучением качества жизни является актуальной. Цель исследования
Улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с радикально неоперабельным раком ВЖП путем совершенствования алгоритма диагностики, оптимизации хирургической тактики в зависимости от локализации и распространённости опухолевого процесса. Задачи исследования
-
Изучить особенности клинических проявлений, диагностическую ценность лабораторных и инструментальных методов исследования с разработкой рационального алгоритма диагностики при раке ВЖП.
-
Обосновать показания к различным способам паллиативных желчеотведяших вмешательств в зависимости от локализации и распространенности опухолевого процесса.
-
Усовершенствовать способ формирования втягивающего фиксированного билиодигестивного анастомоза на чреспеченочном дренаже выполняемый в воротах печени.
-
Провести сравнительный анализ ближайших и отдалённых
5 результатов с оценкой качества жизни больных после различных видов паллиативного хирургического лечения рака ВЖП, осложнённого механической желтухой. Научная новизна
На большом клиническом материале разработан оптимальный алгоритм обследования с рациональной программой предоперационной подготовки больных с опухолевыми поражениями ВЖП, осложнёнными механической желтухой. Определены критерии и оптимальные сроки предоперационных декомпрессивных вмешательств на билиарной системе у больных с неоперабельным раком ВЖП, осложненным механической желтухой. Предложена классификация желчеотводящих вмешательств. Усовершенствован способ инвагинационного фиксированного билиодигестивного анастомоза на чреспеченочном дренаже в воротах печени (приоритетная справка №2007121987/17-023946 от 13.06.2007г.). Объективно изучено качество жизни больных после различных видов паллиативных желчеотводящих вмешательств. Практическая значимость
Разработанная схема алгоритма обследования больных дает возможность в короткие сроки установить характер желтухи и выбрать тактику лечения. Способ фиксированного билиодигестивного анастомоза на чреспеченочном дренаже позволяет упростить технику выполнения вмешательства в воротах печени. Оптимизированные варианты паллиативного желчеотведения способствуют улучшению качества жизни в тяжелой проблемной группе больных с неоперабельными опухолями ВЖП, и позволяют хирургу найти выход из сложных интраоперационных ситуаций. Положения, выносимые на защиту
-
Диагностический алгоритм, включающий—последовательность клинических и инструментальных методов исследований, является оптимальным, позволяющим выявить раковое поражение ВЖП в 97,1% случаях и определить тактику хирургического лечения.
-
Выбор способа паллиативного желчеотведения зависит от
локализации и распространенности опухоли во ВЖП. Предоперационная декомпрессия билиарного тракта в течении 12-14 дней применяемая у больных с длительной гипербилирубинемией позволяет снизить число послеоперационных осложнений и летальность после паллиативных вмешательств.
3. Оптимальным вариантом паллиативного хирургического лечения является внутреннее желчеотведение с использованием инвагинационного фиксированного билиодигестивного анастомоза на чреспеченочном дренаже. Внедрение результатов исследования
Тема диссертационной работы входила в план научных исследований Кировской государственной медицинской академии. Основные результаты исследования внедрены в практику работы клиники, а так же в учебный процесс кафедры госпитальной хирургии Кировской государственной медицинской академии. Результаты работы используются в работе 1 хирургического отделения Кировской областной клинической больницы, хирургического отделения Городской больницы № 3 и Отделенческой больницы на станции Киров Горьковской железной дороги. Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр госпитальной хирургии, хирургии института последипломного образования, факультетской и общей хирургии Кировской государственной медицинской академии; на Пироговской студенческой научной конференции, посвященной 40-летию медико-биологического факультета РГМУ (Москва, 2004); на научной конференции молодых ученых, посвященной 60-летию Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН «Современные методы диагностики и лечения заболеваний в клинике и в эксперименте» (Москва, 2005); на межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 75-летию со дня рождения профессора В.А. Журавлева «Актуальные вопросы гепатологии» (Киров, 2006); на
7 межрегиональной конференции хирургов «Эндоскопические методы в хирургии» (Н.Новгород, 2007). Публикации
По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в которых изложены основные положения диссертации, из них 4 в изданиях, рекомендуемом ВАК РФ. Получена приоритетная справка по заявке на изобретение № 2007121987/17-023946 от 13.06.07. Объем и структура работы
Диссертационная работа изложена на 135 страницах машинописного текста, иллюстрирована 24 рисунками и 16 таблицами. Работа состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический список содержит 249 источников, из них 148 отечественных и 101 иностранных.
![Прогнозирование и выбор способа хирургического лечения осложненных псевдокист поджелудочной железы [Электронный ресурс]](/i/i/4319/204551.png "Прогнозирование и выбор способа хирургического лечения осложненных псевдокист поджелудочной железы [Электронный ресурс] Коротаев Павел Николаевич")
