Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблема хирургического шва толстой кишки (литературный обзор) 10
Глава 2. Материалы и методы исследования 29
Глава 3. Характеристика эксперимента на животных 37
3.1. Разработка и техническая характеристика устройств из никелида титана 37
3.2. Формирование компрессионного терминального толстокишечного анастомоза 41
3.2.1. Техника операций 41
3.2.2. Сроки миграции никелид-титановых имплантатов 49
3.2.3. Непосредственные результаты операций 51
3.2.4. Механическая прочность и биологическая герметичность анастомозов 52
3.3. Толстокишечный анастомоз ручным и механическим швом 57
3.3.1. Техника операций, непосредственные результаты 57
3.3.2. Герметичность ручного и механического анастомозов толстой кишки 58
3.4. Морфологическое исследование 60
3.4.1. Макроскопическая характеристика толстокишечных анастомозов 60
3.4.2. Микроскопическая картина межкишечных соустий в различные сроки после операции 67
3.4.3. Данные электронно-микроскопических исследований анастомозов 86
Глава 4. Сравнительная характеристика компрессионного, ручного и механического толстокишечных соустий в эксперименте 90
Глава 5. Исследования на трупах взрослых людей 104
Заключение 108
Выводы 123
Практические рекомендации 124
Список литературы 125
- Проблема хирургического шва толстой кишки (литературный обзор)
- Механическая прочность и биологическая герметичность анастомозов
- Микроскопическая картина межкишечных соустий в различные сроки после операции
- Сравнительная характеристика компрессионного, ручного и механического толстокишечных соустий в эксперименте
Введение к работе
Актуальность проблемы. На протяжении последних 30 лет отмечается неуклонный рост количества больных с доброкачественными и злокачественными заболеваниями толстой кишки. Соответственно увеличивается число вмешательств на прямой и ободочной кишке, расширяется их диапазон, операции чаще выполняются у лиц пожилого возраста, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Все это повышает требования к качеству и надежности хирургического шва толстой кишки.
Как в России, так и за рубежом значительная часть хирургов отдает свои предпочтения ручному шву толстой кишки. Несостоятельность лигатурных анастомозов в среднем составляет 4-10%, послеоперационная летальность -2-6% (Беляков О.И. и соавт., 1999; Куликовский В.Ф. и соавт., 2001; Данзанов Б.С и соавт, 2001; Deen KJ. etal., 1995; Pye G. et. a!., 1996). Меньшее количество осложнений развивается при создании механических соустий, несостоятельность которых составляет 3-8%, послеоперационная летальность - 1-4,7% (Попова Т.И. и соавт., 1999; Покровский ГА и соавт., 1999; Petrasi A., etal., 1994; KrivokapicZ. etal., 2000).
Несмотря на многочисленные попытки совершенствования техники формирования ручных и механических анастомозов, на сегодняшний день не удается преодолеть негативные стороны этих способов соединения концов кишки: шовные нити, металлические скрепки, являясь инородными включениями между тканями, удлиняют сроки регенерации тканей; формирование раневых каналов способствует проникновению кишечной микрофлоры в стенку толстой кишки, вызывает развитие острой гнойной воспалительной реакции в ранние сроки после операции и приводит в последующем к рубцевому стенозированию соустья. Немаловажное значение имеет и дороговизна современных сшивающих аппаратов, которые всё ещё малодоступны для повседневной работы хирургов.
По мнению ряда авторов (Яковлев СИ., 1995; Сухов Б.С. и соавт., 2001; Gullichsen R. etal., 1993; Thiede A. et. al., 1998 и др.) лучшие условия для регенерации тканей создаются при формировании компрессионных анастомозов. Для их создания разработаны различные конструкции из магнитных сплавов, аппараты серии АКА-2,4 и АКС, биофрагментирующиеся кольца BAR, устройства из никелида титана, обладающие эффектами «памяти» формы и сверхэластичности. Несостоятельность компрессионных соустий составляет в среднем 2-8%, летальность-1-4% (Зиганьшин Р.В. и соавт., 1990-2001; Бал-тайтис Ю.В. и соавт., 1993; Кныш В.И. и соавт., 1996; Каншин Н.Н., 2001; Di Castro A. etal., 1998; Wullstein С etal., 2000).
БИБЛИОТЕКА C4tTt|
ОЭ II
Между тем, данные литературы свидетельствуют о крайне медленном внедрении в клиническую практику компрессионных анастомозов. Связано это с тем, что для формирования конце-концевых «бесшовных» соустий необходимо полное вскрытие просвета кишки, что сопровождается инфицированием брюшной полости. Не всегда удается подобрать устройства, соответствующие диаметру кишки, что вызывает краевой некроз и несостоятель-ность анастомоза. Развитие данного осложнен іярдцзft%4$ft^ftfflfj,Щ1Р ин"
терпозиции кисетных лигатур и жировых подвесков между сдавливающими элементами. В ряде наблюдений отмечаются проблемы, связанные с эвакуацией габаритных устройств из просвета прямой кишки, что требует их инструментального удаления. Указанных недостатков лишены устройства из нике-лида титана в форме канцелярской скрепки, однако они используются только для формирования анастомозов бок в бок или конец в бок. При формировании конце-концевых соустий полного смыкания витков имплантата не происходит, что приводит к несостоятельности кишечного шва.
Все это свидетельствует о том, что проблема хирургического шва толстой кишки далека до своего окончательного решения.
Целью исследования является совершенствование техники формирования ком прессионного конце-концевого толстокишечного анастомоза.
Поставленная цель реализуется путем решения следующих задач:
Разработать способ формирования компрессионного терминального толстокишечного анастомоза с применением трёхвитковых устройств из TIN і.
Усовершенствовать технику восстановления первичной проходимости компрессионного терминального толстокишечного анастомоза.
Изучить механическую прочность компрессионных соустий в сравнительном аспекте с лигатурными и аппаратными анастомозами.
Исследовать биологическую герметичность ручных, механических и компрессионных соустий.
Выяснить особенности заживления толстокишечных анастомозов, созданных с помощью трёхвитковых устройств из TiNi.
На основании результатов эксперимента на животных и исследований на трупах взрослых людей изучить возможность клинической апробации разработанного способа.
Научная новизна:
Впервые для формирования терминальных толстокишечных анастомозов применено компрессионное устройство, состоящее из 3-х витков нике-лид-титановой проволоки, соприкасающихся по образующей.
В эксперименте на животных разработаны различные варианты формирования компрессионных терминальных тол сто кишечных анастомозов с помощью трёхвитковых устройств из TIN і.
Изучены сроки миграции имплантатов, механическая прочность, биологическая герметичность и морфологическая картина разработанных соустий.
Впервые для изучения морфологической картины компрессионных анастомозов применена растровая электронная микроскопия.
Новизна исследования подтверждена патентом на изобретение № 2199961 от 10.03.2003 «Способ формирования терминального компрессионного толстокишечного анастомоза» (ТюмГМА) и приоритетной справкой на полезную модель № 2003100625 от 13.01.2003 «Хирургический инструментарий для восстановления первичной проходимости компрессионного анастомоза» (ТюмГМА).
Теоретическая значимость:
В эксперименте на беспородных собаках изучены механическая прочность, биологическая герметичность и морфологическая картина соустий, созданных с помощью трёхвитковых имппантатов из никелида титана, в сравнительном аспекте с ручным и механическим швами толстой кишки.
Практическая значимость:
Техническая простота трёхвитковых устройств из никелида титана позволяет использовать их при формировании компрессионных анастомозов в любых анатомических отделах толстой кишки. Разработанные соустья могут применяться как в плановой, так и в экстренной хирургии толстой кишки.
При формировании компрессионных терминальных толстокишечных анастомозов отсутствует необходимость в полном вскрытии просвета кишки, что позволяет снизить частоту гнойно-септических осложнений.
Применение компрессионных устройств полукруглой формы обеспечивает достаточную первичную проходимость компрессионного анастомоза. Благодаря более равномерной силе сжатия между витками снижается риск такого осложнения, как несостоятельность соустья.
Результаты исследований внедрены в учебный процесс на кафедрах общей хирургии и патологической анатомии Тюменской государственной медицинской академии. Созданы научные предпосылки для начала клинической апробации способа в хирургических отделениях ГКБ № 1 г. Тюмень и Отделенческой больницы ст. Тюмень.
Апробация работы:
Основные положения работы доложены на Международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья» (г. Тюмень, 1998, 1999, 2001, 2002, 2003); Всероссийской конференции молодых ученых «Реконструкция - основа современной хирургии» (Москва, 1999); Всероссийской конференции колопроктологов «Актуальные проблемы колопроктологии» (г. Ростов-на-Дону, 2001); научной конференции «Современные проблемы медицины и биологии» (г. Курган, 1999); Международной конференции "Shape Memory Biomaterials and Implants" (г. Томск, 2001); III научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России и XXXI конференции хирургов республики Карелия (г. Петрозаводск, 2001); XXXV межвузовской конференции «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины» (г. Тюмень, 2001); Международной конференции «Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере» (г. Сургут, 2002); Всероссийской научной конференции молодых ученых, посвященной 300-летию образования в Сибири (г. Тюмень, 2002); Всероссийской конференции хирургов «Перитониты. Новые технологии в абдоминальной хирургии» (г. Тюмень, 2003).
Объем и структура диссертации:
Проблема хирургического шва толстой кишки (литературный обзор)
В настоящее время патологические процессы в толстой кишке приобретают все большее социальное значение, становятся причиной длительной нетрудоспособности и инвалидизации людей, как пожилого, так и зрелого возраста [15, 143]. В экономически развитых странах дивертикулярная болезнь толстой кишки выявляется у 40-50% населения в возрасте старше 60 лет, у каждого десятого из этой группы присутствуют клинические симптомы [96]. Частота выявления полипов толстой кишки при аутопсиях достигает 30% [125]. По данным ВОЗ, в мире ежегодно регистрируется свыше 500 тыс. больных с раком толстой кишки [54, 75]. В странах Западной Европы и Северной Америки опухоли данной локализации занимают второе место после рака легких у мужчин и рака молочной железы у женщин [42]. В фундаментальном обзоре частоты колоректального рака среди населения США J.H. Bond (1999) отмечает, что приблизительно 65 миллионов американцев в возрасте старше 50 лет подвержены риску развития рака прямой и ободочной кишки. Учитывая то, что, согласно современным данным [156, 219] когорта лиц старше 50 лет во всех индустриально развитых странах постоянно увеличивается, проблема хирургического лечения заболеваний толстой кишки становится все более серьёзной.
При операциях на кишечнике судьбу больного во многом определяет качество хирургического шва. В настоящее время наибольшее распространение получил ручной способ соединения тканей, число вариантов и модификаций которого превышает 500, а количество разновидностей шовного материала - более 100. Большинство хирургов в нашей стране по-прежнему отдают предпочтение традиционному двухрядному шву, несмотря на то, что он дает наибольшее число послеоперационных осложнений. Несостоятельность 2-х рядных толстокишечных анастомозов составляет в среднем 6-10% с колебаниями от 0,5 до 25,2%, летальность - 5-9% [89,117,120,166,181]. Современные исследования свидетельствуют о том, что двухрядный ручной шов не имеет никаких преимуществ перед однорядным. Двухрядные соустья превосходят однорядные по прочности лишь в первые сутки после операции, на третьи - механическая прочность сопоставима, а, начиная с 5-х суток, прочнее оказываются однорядные анастомозы [31, 34, 56, 131]. Однорядные соустья обладают и значительно более высокой биологической герметичностью по сравнению с многорядными [2, 53]. Повышение прочности сформированных соустий путем увеличения рядности швов не достигает поставленной цели вследствие нарушений метаболизма и необратимых морфологических изменений [12].
Изучение морфогенеза лигатурных анастомозов показало, что заживление двухрядного ручного шва всегда протекает с образованием воспалительного вала, обращенного в просвет анастомозируемых отделов кишки, на вершине которого на 3-5-е сутки после операции образуется глубокий язвенно-некротический дефект слизистой оболочки. Эпителиза-ция его отмечается не ранее на 21-30-е сутки после операции. Заживление анастомозов протекает вторичным натяжением с рубцовым стенозирова-нием соустья в отдаленные сроки после операции. Иная картина выявляется при однорядном шве. Явления экссудации и альтерации в нем выражены меньше, образование язв и эрозий слизистой происходит реже. Эпите-лизация линии шва нередко завершается на 10-14-е сутки после операции. Соустья формируются более эластичными и растяжимыми, рубцовое сужение анастомозов выявляется в меньшем количестве наблюдений [52, 89, 90,131,138,222,227].
Таким образом, данные экспериментально-клинических исследований свидетельствуют о том, что однорядный шов толстой кишки по своим характеристикам превосходит двухрядный. Поэтому с конца 19 века неоднократно предпринимались попытки внедрения в хирургическую практику однорядного ручного шва, связанные с именами выдающихся хирургов: Н.И. Пирогова (1854), A. Bier (1923), В.П. Матешука (1945), Е.Я. Сабурова (1963) и др. В свое время эти предложения не были должным образом оценены, что было связано с несовершенством шовного материала. Традиционные нити, такие как шелк, капрон, кетгут, вызывают выраженную воспалительную реакцию, обладают сенсибилизирующим действием, высокой фитильностью, чрезмерно травмируют окружающие ткани, имеют непрогнозируемые сроки потери прочности и биодеградации. Поэтому в современной литературе мало сведений об использовании данных материалов для формирования однорядных ручных анастомозов.
Все большее распространение получают синтетические шовные нити. Для создания толстокишечных соустий применяются викрил с толщиной нити 3/0-4/0 [30, 33, 90, 151], PDS, максон, полисорб, биосин с толщиной нити 3/0-5/0 [88, 146, 180, 189, 193, 226, 231]. Синтетические шовные нити обладают более высокой прочностью, вызывают меньшую воспалительную реакцию, имеют декретированные сроки потери прочности и рассасывания [8, 88,99, 198, 207,208].
Недостатками современного шовного материала является то, что у одних нитей (дексон, викрил) выражены «пилящие» свойства при прошивании кишечной стенки, что ограничило их применение в хирургии толстой кишки, другие (полипропилен, максон, биосин) обладают недостаточными манипуляционными свойствами, требуют применения узлов сложной конфигурации, теряя в узле до 40-50% прочности нити. Фитильные свойства нитей создают предпосылки для инфицирования линии шва кишечной микрофлорой. При деформации кишечной стенки сохраняется возможность прорезывания ручных швов, что может привести к несостоятельности соустья.
Механическая прочность и биологическая герметичность анастомозов
Компрессионные терминальные толстокишечные- анастомозы были сформированы 25 животным. На первом этапе экспериментальных исследований были выполнены поисковые операции на 5 беспородных собаках. У 2-х животных был применен первый вариант формирования анастомоза, у одного — второй, у 2-х - третий. Проведенные вмешательства показали техническую возможность выполнения различных вариантов операции.
После этого была сформирована основная экспериментальная группа (20 собак), в которой применялся третий вариант формирования межкишечного соустья. Мы отдали свои предпочтения третьему варианту в связи с тем, что толстая кишка собак имеет меньшую толщину стенки по сравнению с людьми, слои её четко не дифференцируются, вследствие чего при рассечении серозно-мышечного слоя сохраняется риск ранения кишечной стенки со вскрытием просвета кишки и инфицированием брюшной полости.
При проведении поисковых операций у 5 собак послеоперационных осложнений и летальных исходов не было. На вторые-третьи сутки собаки стояли, передвигались в клетке, пили воду. Разрешение послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта происходило на вторые сутки после операции, о чем свидетельствовало самостоятельное отхождение газов и каловых масс. В последующем состояние подопытных животных прогрессивно улучшалось.
В основной экспериментальной группе (20 собак) послеоперационные осложнения возникли у 2-х подопытных животных. В одном случае развилась несостоятельность ручной порции анастомоза (5%), во втором наблюдении при выполнении эвтаназии на 5-е сутки после операции бьша диагностирована частичная кишечная непроходимость (5%). Общее число послеоперационных осложнений составило 10%. От развившихся осложнений погибла 1 собака (5%). Развитие несостоятельности соустья, на наш взгляд, было связано с недостаточной подготовкой толстого кишечника к операции. Причиной частичной кишечной непроходимости явилось неполное рассечение тканей, ущемленных в окне имплантата, на этапе разработки техники операции.
Таким образом, компрессионные терминальные толстокишечные анастомозы с помощью трёхвитковых устройств из TiNi были сформированы 25 животным. При выполнении поисковых операций у 5 животных послеоперационных осложнений и летальных исходов не было. В основной группе (20 собак) осложненное течение послеоперационного периода наблюдалось в 2-х случаях: в одном — возникла несостоятельность анастомоза (5%), в другом — частичная кишечная непроходимость (5%). От развившихся осложнений погибло одно животное (5%).
Для качественной оценки сформированных соустий были изучены механическая прочность и биологическая герметичность анастомозов.
Механическая прочность является одним из важных критериев оценки состояния любого шва. В настоящее время известно, что внутри-просветное давление в полости желудочно-кишечного тракта в патологиче 53 ских условиях не превышает 50 мм.рт.ст. [52, 64]. Исходя из этого, толстокишечные анастомозы считаются герметичными, если выдерживают давление 50 мм.рт.ст. или выше [40, 153]. В отдаленные сроки после операции механическая прочность различных анастомозов существенно не отличается друг от друга и реально не характеризует качество кишечного шва [148]. Исходя из этого, механическая прочность компрессионных соустий была изучена на 1-45-е сутки после операции на 9 препаратах (рис. 11).
В первые сутки после операции механическая прочность компрессионных анастомозов составляла 150 мм.рт.ст., на третьи-пятые сутки снижалась до 110-120 мм.рт.ст. К моменту отторжения компрессионного устройства, что чаще наблюдалось на 6-7-е сутки после операции, анастомоз обладал высокой физической герметичностью и выдерживал давление 170 мм.рт.ст. В более поздние сроки отмечалось увеличение механической прочности соустий. На 10-е сутки она достигала 220 мм.рт.ст., на 14-е — -260 мм.рт.ст., на 21-е сут. и в более поздние сроки наблюдения была 280 мм.рт.ст. и выше.
Во все сроки наблюдения физическая герметичность компрессионных анастомозов более чем в 2 раза превышала внутрипросветное давление в полости желудочно-кишечного тракта в физиологических и патоло 54 гических условиях. При выполнении пневмопрессии нарушение герметичности в подавляющем большинстве наблюдений происходило в ручной порции анастомоза, что позволяет думать о ней как о наиболее уязвимом месте компрессионного соустья. Полученные результаты существенно не отличались от данных других авторов, ранее изучавших механическую прочность толстокишечных анастомозов, сформированных с помощью имплантатов с ЭПФ [61, 77, 82,142].
Приступая к изучению биологической герметичности компрессионных толстокишечных анастомозов, мы знали, что в настоящее время для оценки бактериальной загрязненности брюшной полости наиболее широко применяется методика, предложенная А.В. Запорожцем (1974), основанная на количественном определении колоний E.coli [14, 60, 77, 126, 155]. Вместе с тем, в последние годы появились исследования, свидетельствующие о том, что микрофлора желудочно-кишечного тракта собак представлена преимущественно грамположительными микроорганизмами, в то время как колонии E.coli выявляются лишь у 26,7% животных [10, 45].
Поэтому, прежде чем приступить к изучению бактериальной обсеме-ненности сформированных анастомозов, были проведены поисковые исследования по определению количественного и качественного состава микрофлоры толстой кишки собак. Как видно из табл. 4, микрофлора толстой кишки собак была представлена преимущественно грамположительными микроорганизмами (лактобактериями, бифидумбактериями, эпидер-мальным стафилококком и др.). Колонии Е. coli составляли 12,91% от общего числа микроорганизмов и определялись у 50,0±15,81% обследованных животных (табл. 5). Статистическая обработка результатов исследования свидетельствовала о том, что в генеральной совокупности колонии Е. Coli высеваются из просвета толстой кишки собак в 18,38%-81,62% (р 0,05).
Микроскопическая картина межкишечных соустий в различные сроки после операции
В первые сутки после операции по линии соустья отмечался диастаз анастомозируемых отделов кишки (рис. 26). Раневой канал был заполнен фибринозно-гнойным экссудатом. Края анастомозируемых отделов кишки были пропитаны гнойным экссудатом. Инфильтрация распространялась на слизистую, мышечную и серозную оболочки. Со стороны слизистой оболочки в краях анастомоза развивался некроз эпителиальных клеток. Плотность клеточного инфильтрата составляла 458,2±27,6 клеток в поле зрения, он был представлен нейтрофильными лейкоцитами (96,3%), лимфоцитами (3,7%).
На третьи сутки деструктивно-воспалительные изменения усиливались. На стыке концов кишки происходило образование язвенно 68 некротического дефекта, который был полностью заполнен фибринозно-гнойным экссудатом (рис. 27). Гнойный экссудат пропитывал мышечный слой и вызывал разрушение мышечных волокон. Сохранялись стаз и тромбоз в мелких артериолах, периваскулярный отек, лимфостаз. Плотность клеточного инфильтрата возрастала до 723,5±23,1 клеток в поле зрения, что свидетельствовало о прогрессировании острой воспалительной реакции. Клеточный состав инфильтрата изменялся мало и был следующим: нейтрофильные лейкоциты - 91,4%, лимфоциты - 5,6%, макрофаги - 1,9%, плазматические клетки -1,1%.
На 7-е сутки после операции язвенный дефект по-прежнему был заполнен фибринозно-гнойным экссудатом, валикообразно выступающим над поверхностью слизистой оболочки. Плотность клеточного инфильтрата в динамике уменьшалась и составляла 612,3±27,9 клеток в поле зрения. В составе инфильтрата определялись: лейкоциты - 73,5%, лимфоциты -18,3%, макрофаги - 4,3%, фибробласты -2,9%, плазматические клетки — 1%, что свидетельствовало о сохранении острой воспалительной реакции.
В этот срок появлялись первые признаки очищения раны от некротических масс и регенерации эпителия слизистой оболочки с краев раневого дефекта (рис. 28). Одновременно с ростом эпителия начиналось формирование грануляционной ткани в подслизистой и серозной оболочках, в которых определялось большое количество новообразованных капилляров, появлялись фибробласты, синтезирующие нежные коллагеновые волокна. В мышечной оболочке анастомоза раневой канал был заполнен фибрином и воспалительным инфильтратом. Формирующийся рубец содержал единичные коллагеновые волокна (рис. 29). В серозной оболочке вокруг лигатур происходило образование гнойных микроабсцессов.
На 14-е сутки полной эпителизации раневого дефекта не отмечалось.. Плотность клеточного инфильтрата уменьшалась и составляла 433,4±25,6 клеток в поле зрения. Изменялся его клеточный состав: лейкоциты — 46,7%, лимфоциты - 37,1%, фибробласты - 13,7%, макрофаги - 2,5%, что свидетельствовало о стихании воспалительных изменений и об активизации регенераторных процессов.
В составе созревающей соединительной ткани определялось большое количество тонких коллагеновых волокон. Отмечалась перестройка сосудистого русла, что проявлялось появлением более крупных кровеносных сосудов и запустеванием капилляров. Часто в рубце встречались группы мышечных волокон, которые подвергались дистрофическим изменениям (рис. 30). В серозной оболочке вокруг шовного материала отмечалось формирование соединительнотканной капсулы.
На 21-е сутки язвенный дефект эпителизировался. Толщина эпителия слизистой оболочки была ниже, чем в норме (рис. 31). Плотность клеточного инфильтрата продолжала снижаться и составляла 279,4±22,8 клеток в поле зрения. Клеточный состав инфильтрата был следующим: лимфоциты - 36,3%, лейкоциты - 27,1%, фибробласты - 19,2%, фиброциты - 10,5%, макрофаги - 5,4%, плазматические клетки - 1,5%, что свидетельствовало об активизации регенераторных процессов. Вокруг мышечных фрагментов, затягивающихся в рубец, определялось разрастание соединительной ткани (рис. 32). В собственной пластинке слизистой оболочки в большом количестве выявлялись лимфоциты, плазматические клетки, что свиде 70 тельствовало о начале восстановления лимфоплазмоцитарного слоя слизистой оболочки. Вокруг полифиламентых нитей определялась интенсивная продуктивная реакция с образованием гранулем инородных тел, состоящих из неупорядоченных гигантских клеток типа Пирогова-Лаштанса (рис. 33).
На 30-е сутки продолжалась репаративная регенерация эпителия слизистой оболочки. Появлялись глубокие крипты, которые были выстланы однорядным эпителием, состоящим преимущественно из бокаловидных клеток, которые активно секретировали слизь. Плотность клеточного ин фильтрата составляла 206,7±12,5 клеток в поле зрения. Изменялся его клеточный состав: лимфоциты - 30,4%, фибробласты - 25,6%, фиброциты -25,1%, лейкоциты -10,7%, макрофаги - 7,1%, плазматические клетки - 1,1%. В подслизистой основе выявлялось расширение лимфатических сосудов, возникшее вследствие нарушения лимфооттока (рис. 34). На границе с рубцом в мышечной и серозной оболочках выявлялись следы шовного материала, окруженные плотной соединительнотканной капсулой (рис. 35).
Сравнительная характеристика компрессионного, ручного и механического толстокишечных соустий в эксперименте
Как видно из табл. 6, меньшее количество осложнений и более низкую летальность мы получили при формировании компрессионных соустий. Сопоставление частоты несостоятельности анастомоза, послеоперационных осложнений и послеоперационной летальности с помощью парного критерия Стьюдента показало, что применение компрессионного терминального толстокишечного анастомоза привело к улучшению непосредственных результатов операции по сравнению с ручными (р 0,01) и механическими соустьями (р 0,01).
Для оценки качества и надежности сформированных анастомозов были изучены механическая прочность и биологическая герметичность соустий в различные сроки после операции. Показатели механической прочности анастомозов зависели от сроков послеоперационного периода. Наиболее низкие показатели физической герметичности соустий определялись на 3-5-е сутки после операции. Начиная с 7-х суток, они начинали расти, достигая максимума на 45-е сутки послеоперационного периода (рис. 70).
В первые сутки после операции физическая герметичность механических соустий составляла 160 мм.рт.ст., ручных и компрессионных - 150 мм.рт.ст. На третьи сутки более герметичными становились компрессионные анастомозы, механическая прочность которых была на 20-25 мм.рт.ст. выше механических, и на 30-35 мм.рт.ст. выше ручных соустий. На 30-е сутки и в более поздние сроки показатели механической прочности компрессионных, ручных и механических анастомозов существенно не отличались друг от друга. Сравнительное изучение показателей физической герметичности на 1-45-е сутки с помощью критерия Уилкоксона (W) показало, что компрессионные анастомозы обладают более высокой механической прочностью, чем ручные (W= -28.0, р 0,05) и механические соустья (W=-33,0,p 0,05).
Показатели механической прочности анастомозов зависели от степени выраженности воспалительной реакции в кишечном шве. Об этом свидетельствует высокая степень обратной коррелятивной связи между физической герметичностью соустий и относительным количеством нейтро-фильных лейкоцитов. Для ручных соустий коэффициент ранговой корреляции Спирмена (rs) составил -0,82; механических - -0,83; компрессионных - -0,94. Начиная с 7-х суток после операции, физическая герметичность анастомозов зависела от выраженности регенераторных процессов в кишечном шве. Об этом свидетельствовала прямая коррелятивная связь между показателями механической прочности анастомозов и относительным количеством клеток соединительной ткани. Для ручных соустий коэффициент ранговой корреляции Спирмена (rs) составил 1; механических - 1; компрессионных - 1, что говорило о высокой степени связи между изучаемыми параметрами. Данные статистической обработки результатов исследования свидетельствовали о том, что более высокая механическая прочность компрессионных анастомозов была связана как с менее выраженной воспалительной реакцией, так и с более ранним развитием регенераторных процессов.
Как видно из табл. 7, инфицированность компрессионных анастомозов с третьих суток после операции была достоверно ниже по сравнению с ручными (р 0,001) и механическими соустьями (р 0,001).
В первые сутки показатели инфицированности толстокишечных анастомозов статистически значимо не отличались друг от друга (рис. 71). Наиболее показательными были результаты исследования на 3-5-е сутки после операции. В ручных и механических соустьях в эти сроки отмечалось повышение инфицированности линии шва, что, на наш взгляд, было связано с проникновением кишечной микрофлоры по раневым каналам, образованным шовными лигатурами или металлическими скрепками. В компрессионных соустьях в эти сроки напротив происходило снижение инфицированности, что объяснялось минимальной травматизацией кишечной стенки, отсутствием инородных включений в стенке кишки, поддерживающих воспалительную реакцию и способствующих проникновению микрофлоры в брюшную полость. наблюдения была достоверно ниже (р 0,001) по сравнению с ручными и механическими соустьями (табл. 8). В первые сутки послеоперационного периода более высокие показатели биологической герметичности компрессионного анастомоза были связаны с минимальным инфицированием брюшной полости при выполнении операции. Существенное значение имело то, что в отличие от открытых способов восстановления непрерывности кишечника просвет толстой кишки вскрывался лишь на этапе внедрения компрессионного устройства, что значительно снижало инфицирование брюшной полости и повышало асептичность вмешательства.
