Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 11
1.1. История развития лапароскопической алпендэктомии 11
1.2. Способы эндоскопической аппепдэктомии І8
1.3. Послеоперационные осложнения и их диагностика 30
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 39
2.1. Характеристика клинического материала 39
2.2. Методика операции и особенности ведения пациентов 41
2.3. Методы диагностики ранних послеоперационных осложнений 50
2.4. Методы статистической обработки 52
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 55
3.1. Сравнительная оценка способов обработки основания червеобразного отростка при катаральной форме воспаления - 55
3.2. Сравнительная оценка способов обработки основания червеобразного отростка при флегмонозной форме воспаления 57
3.3. Сравнительная оценка способов обработки основания червеобразного отростка при гангренозной форме воспаления 60
3.4. Общая сравнительная оценка способен электрохирургической обработки слизистой культи червеобразного отростка 64
3.5. Общая сравнительная оценка лигатурных способов обработки основания червеобразного отростка по виду формирования узла 67
3.6. Общая сравнительная оценка клипирования и лигатурных способов обработки основания червеобразного отростка 70
ГЛАВА 4. Анализ причин ранних послеоперационных осложнений и их диагностика 75
4.1. Структура осложнений 75
4.2. Факторы риска развития ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений при лапароскопической аппсндэктомии 79
4.3. Результаты ультразвуковой диагностики ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений при лапароскопической аппендэктомии 80
4.4. Результаты использования ревидеолапароскопии в диагностике ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений 85
Заключение 90
Выводы 97
Практические рекомендации 98
Реализация результатов исследования 99
Список использованной литературы 100
- История развития лапароскопической алпендэктомии
- Характеристика клинического материала
- Сравнительная оценка способов обработки основания червеобразного отростка при катаральной форме воспаления
- Структура осложнений
Введение к работе
Актуальность темы
Проблема хирургического лечения острого аппендицита в настоящее время остается актуальной как в медицинском, так и социальном смысле. Сложившаяся ситуация обусловлена высокой распространенностью заболевания. Острый аппендицит - одна из самых частых причин абдоминального болевого синдрома: 1-6 случаев заболевания на 1000 человек (Анзимиров В.Л. и др., 1988; Торгунаков А.П., 1997; Галлямов Э.А., 2008; Рягузов И.А., 2004; Nana A.M. et al., 2007). Число аппендэктомий в отдельных клиниках достигает 20-30% от всех оперативных вмешательств в ургентной хирургии (Коваленко А.А., 2008).
Внедрение малоинвазивных методик удаления червеобразного отростка позволило снизить количество раневых осложнений в 4 раза (Афендулов С.А. и др., 2010; Галлямов Э.А., 2008; Corso D., 1994). По мнению отдельных авторов предпочтительнее выполнение аппендэктомий из традиционного доступа, ввиду его доступности и высокой надежности (Михайлусов СВ. и др., 2010). Данное утверждение связано с низкой осведомленностью хирургов о возможностях эндоскопической хирургии. Результаты метаанализа «The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 4», включающего 54 многоцентровых рандомизированных клинических исследования, четко показывают преимущества малоинвазивных методик операции. По данным исследования при выполнении лапароскопической аппендэктомий снижается количество раневых осложнений до 0,35%, сокращается период госпитализации и нетрудоспособности. Особенно эффективны малоинвазивные операции удаления червеобразного отростка у женщин с индексом массы тела более 30, но при этом отмечается рост развития внутрибрюшных абсцессов до 4,21%.
Наиболее надежным считается использование погружных лигатурных способов обработки основания червеобразного отростка. Но неинвагинацион-ные способы получили наибольшее распространение (Андреев А.Л. и др., 2010; Ивахов Г.Б. и др., 2010; Pokala N. et al., 2007), так как погружение культи червеобразного отростка в эндоскопическом варианте является сложным этапом, выполнение которого приводит к значительному увеличению продолжительности операции. Количество послеоперационных осложнений при лапароскопической аппендэктомий составляет 0,5-5% (Левитский В.Д. и др., 2010; Фомин С.А., 2009; Франтзайдес К., 2009). Несмотря на публикации о необходимости исполь-
4 зования лигатур с экстракорпоральным способом формирования узла (Борисов А.Е. и др., 2002), ряд авторов допускает применение комбинации всех перечисленных способов с учетом операционной картины (Кригер А.Г. и др., 2002). Отдельные авторы, имеющие опыт выполнения более 2000 операций, настаивают на обработке основания червеобразного отростка с применением эндолигатуры Ре дера (Дронов А.Ф. и др., 2000). На сегодняшний день при достаточном объеме наблюдений не проведено ни одного сравнительного исследования наиболее распространенных способов обработки основания и электрохирургической обработки слизистой культи червеобразного отростка при лапароскопической ап-пендэктомии, отсутствуют оценки результатов применения способов с позиций развития ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений.
С развитием неотложной эндоскопической хирургии в практику введен следующий термин: «синдром третьих суток», проявляющийся развитием в послеоперационном периоде на 3-5 сутки выраженного абдоминального болевого и интоксикационного синдромов. Клинические проявления полностью купируются на фоне проводимой консервативной терапии, что объясняется отхождени-ем в указанные сроки коагуляционного струпа купола слепой кишки и брыжееч-ки червеобразного отростка, вследствие применения в ходе операции монополярного вида электрохирургической обработки (Франтзайдес К., 2009). Данное обстоятельство делает чрезвычайно важным выполнение ультразвукового исследования брюшной полости с целью дифференциальной диагностики истинных внутрибрюшных осложнений. Работы о результатах применения соногра-фии в диагностике ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений носят единичный характер, а при лапароскопической аппендэктомии без погружения культи червеобразного отростка отсутствуют. Вышеизложенные вопросы предопределили целевую установку исследования.
Цель исследования
Установить особенности развития ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений при использовании различных способов обработки основания червеобразного отростка при лапароскопической аппендэктомии без погружения культи.
Задачи исследования:
1. Оценить результаты применения обработки основания червеобразного отростка эндолигатурой Редера в сравнении с экстракорпоральным способом
5 формирования узла при лапароскопической аппендэктомии без погружения культи.
Провести сравнительную оценку использования лигатурных способов обработки и клипирования основания червеобразного отростка при лапароскопической аппендэктомии без погружения культи.
Оценить результаты применения монополярного в сравнении с биполярным видом электрохирургической обработки слизистой культи червеобразного отростка при лапароскопической аппендэктомии без погружения культи.
Определить эффективность ультразвуковой диагностики ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений после лапароскопической аппендэктомии без погружения культи червеобразного отростка.
Научная новизна
Впервые установлено, что количество ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений сопоставимо при применении эндолигатуры Редера и экстракорпорального способа формирования узла в ходе обработки основания червеобразного отростка при лапароскопической аппендэктомии без погружения культи.
Впервые доказано, что использование лигатурных способов обработки в сравнении с клипированием основания червеобразного отростка при лапароскопической аппендэктомии без погружения культи не сопровождается ростом количества ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений.
Впервые показано, что количество ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений сопоставимо при выполнении монополярного в сравнении с биполярным видом коагуляции слизистой культи червеобразного отростка при лапароскопической аппендэктомии без погружения культи.
Впервые установлено, что выполнение ультразвуковой диагностики ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений необходимо у пациентов с неблагоприятным течением послеоперационного периода после лапароскопической аппендэктомии без погружения культи червеобразного отростка, так как метод характеризуется высокой специфичностью и недостаточной чувствительностью.
Практическая значимость работы
В ходе сравнительного исследования различных непогружных способов обработки основания червеобразного отростка при лапароскопической аппендэктомии получены результаты, позволяющие аргументировано применять при всех формах аппендицита как обработку клипсами, так и лигатурные методы
обработки основания с различными способами формирования узла. Монополярный и биполярный вид коагуляции слизистой культи червеобразного отростка могут использоваться в сочетании с различными неинвагинационными способами обработки основания. Риск развития внутрибрюшных осложнений возрастает при выполнении лапароскопической аппендэктомии по поводу гангренозной формы с продолжительностью операции более 60 мин.
Применение сонографии после лапароскопической аппендэктомии с целью выявления внутрибрюшных осложнений наиболее целесообразно при неблагоприятном течении раннего послеоперационного периода. Данный метод инструментальной диагностики обладает высокой специфичностью и недостаточной чувствительностью, что позволяет обоснованно уменьшить количество истинных отрицательных результатов.
Основные положения, выносимые на защиту
Применение эндолигатуры Редера в сравнении с экстракорпоральным способом формирования узла не приводит к росту количества ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений при неинвагинационных способах обработки основания червеобразного отростка.
Использование лигатурных способов в сравнении с клипированием при обработке основания червеобразного отростка при лапароскопической аппендэктомии без погружения культи не приводит к росту количества ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений.
Выполнение монополярного и биполярного вида электрохирургической обработки слизистой культи червеобразного отростка не приводит к росту количества ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений при неинвагинационных способах лапароскопической аппендэктомии.
Ультразвуковое исследование - высокоспецифичный, но недостаточно чувствительный метод диагностики ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений после лапароскопической аппендэктомии без погружения культи червеобразного отростка.
Апробация материалов диссертации
Материалы диссертации доложены и обсуждены на I межрегиональной научно-практической конференции «Спорные и сложные вопросы хирургии. Ошибки и осложнения» (Новокузнецк, 2008); ежегодной межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Проблемы био-
7 логии и медицины» (Кемерово, 2009); III съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Томск, 2009).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 1 в журнале, включенном ВАК в перечень периодических изданий, рекомендуемых к публикации основных результатов диссертационных исследований на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
Объем и структура диссертации
История развития лапароскопической алпендэктомии
В настоящее время, как и в прошлом столетии, острый аппендицит является одним из наиболее частых показаний к неотложным хирургическим вмешательствам [17,33,52,69, 114],
Б течение многих десятилетий основной доктриной хирургов в отношении острого аппендицита оставался девиз; «Сомневаешься — оперируй», что позволило значительно снизить количество диагностических ошибок. Обратной стороной такого подхода был неизбежный рост количества необоснованных аппендэктомий [5, 16, 85, 106, 157].
Ряд определенных недостатков, возникающий при выполнении аппен-дэктомии в классическом исполнении, вполне возможно устранить использованием лапароскопического метода лечения [116, 121, 125, 152].
Датой рождения лапароскопии (авторское название - «вептросхопия») следует считать 19 апреля 1901 года, когда па заседании Санкт-Петербургского акушерско-гинеколотческого общества российский врач Д.О. Отт впервые сообщил о разработанном им способе освещения и осмотра органов брюшной полости через кольпопшическое отверстие.
К сожалению, имя Д.О. Отта редко упоминается зарубежными историками эндоскопической хирургии [24, 71]. Исключением звучат лишь слова английского ученого И, Хосфорда; «Д.О, Отт был первым, кто заглянул в брюшную полость через небольшое отверстие» [146],
Первое упоминание Д.О. Отт сделал и статье «Освещение брюшной полости (ventroscopia) как метод при влагалищном чревосечении», опубликованной в 7 номере «Журнала акушерства и женских болезней» в 1901 году.
В 1902 году Д.О. Отт публикует статьи о вентроскопии в европейских журналах на французском и немецком языках (73, 74].
При этом мнение, что приоритет Д.О. Отта следует датировать временем первой публикации метода (1901 год), весьма неверно [6, 36, 107]. Б статье «Результаты, достигнутые применением при операциях и в целях распознавания непосредственного освещения брюшной полости, толстой кишки и мочевого пузыря» в 1908 году Д.О. Отт писал: «Считаю своей обязанностью... сообщить краткий отчет о тех результатах, которые были достигнуты за 9 с лишком лет применения способа...»; - что позволяет предположить о выполнении вентроскопии уже в 1899 году [72].
В этой же публикации автор сообщил о двух аппендэктомиях, выполненных при эмпиеме червеобразного отростка с помощью вентроскопии посредством колыютомии, которые безусловно являются первыми в литературе [92].
Для выполнения первой венчроскопии использовался минимальный набор инструментов: налобный рефлектор и зеркала [55].
Диагностическая лапароскопия в ургентпой хирургии (рис.2) получила широкое распространение только в середине 60-х годов [28, 56, 60, 68, 165]. Огромный вклад в разработку оборудования и инструментов для лапароскопии внес J.C. Ruddok, а в 1940 году J. Veress изобрел оригинальную иглу для наложения иневмоперитонеума, высокие непревзойденные качества которой используются до настоящего времени [91].
Рисунок 2 - Диагностическая лапароскопия, инструментарий 1956 год Лапароскопия - достаточно информативный и доступный метод, позволяющий разрешить диагностические сомнения при остром аппендиците и четко разграничить деструктивные формы аппендицита от катаральной формы заболевания [7, 15, 66. 90, 194]. Целесообразность се применения в трудных случаях диагностики признается абсолютным большинством авторов [8, 20,47, 48, 84].
Согласно адаптационной теории развития острого аппендицита диагностическая лапароскопия является мощным неспецифическим раздражителем. который способствует повышению среднего уровня кортизона кузови и регрессу клинической картины при простом аппендиците до 98,6% случаен [75, 76, 100].
Впервые в 1977 году для удаления червеобразного отростка De Кок использовал эндоскоп [129]. Применяя комбинацию диагностической лапароскопии и традиционной аппендэктомии, через мипилапаротомный разрез с положительным результатом выполнена целая серия аппендэктомии. При этом обработка культи червеобразного отростка проводилась обычным способом вне брюшной полости. Аналогичную методику использовали J. Fleming, Т, Wilson, сообщи» в своих публикациях об успешном выполнении "напрашшемой" (directed) [134] и "вспомогательной" (assisted) [200] лапароскопической аппендэктомии,
В дальнейшем оригинальную методику эндоскопической аппендэктомии предложил М, Pelosi її 1993 году: захваченный червеобразный отросток, после мобилизации с использованием биполярной коагуляции, вместе с лапароскопом извлекался наружу, где погружным способом проводилась обработка культи [177],
Очевидно, что ни одна из перечисленных методик аппендэктомии не является лапароскопической в строгом смысле этого слова, хотя и в разной степени включает ее элементы.
Характеристика клинического материала
Работа основывается на результатах одностороннего проспективного слепого исследовании хирургического лечения 646 пациентов с острым аппендицитом в период с 2005 по 2008 годы. Все операции выполнены в хирургическом отделении МЛПУ ГКВ № 1 г. Новокузнецка. Летальных исходов не было. Критерии включения: 1, Пациенты с острым аппендицитом; 2, Лапароскопическая аппендэктомии без погружения культи червеобразного видеолапароскопией; 3, Пациенты в возрасте 14-85 лет; 4, Лигатурные способы обработки основания червеобразного отростка или клипирование; 5, Mono і г о л яр пая и (или) биполярная коагуляция слизистой культи червеобразного отростка. Критерии исключения: 1. Туберкулез; 2. Иммунодефицит; 3. Сахарный диабет. Все больные разделены на три группы по формам аппендицита: 1, 1 группа— катаральная (п=42); IL 2 (руппа— флегмонозная (п=540); Ш, 3 группа- гангренозная (и=64). По способам обработки основания червеобразного отростка при лапароскопической аппендэктомии пациенты разделены на 3 подгруппы: \. Экстракорпоральный способ формирования узла (п—401); 2. Эндолигатура Редера (п=100); 3. Обработка клипсами (n=145). По виду коагуляции, используемой дли электрохирургической обработки слизистой культи червеобразного отростка при лапароскопической алпендэк-томии, выделены 2 подгруппы: 1. Монополярпый (п=500); 2, Биполярный (н=140). Комбинация мої юш л яр ного и биполярного вида коагуляции слизистой культи червеобразного отростка выполнена у 6 пациентов, которые включены в статистическую обработку только при сравнении всех способов. Имеются достоверные статистические различия (р 0,05) по среднему воз-рас гу пациентов 1 и Ш групп {табл. 1). Но сравнение всех групп допустимо, так как исследуемый критерий отличался незначительно. При іісех формах аппендицита преобладают пациенты труд о способного возраста до 60 лет. Особенностью является подіруппа 14-20 лет, составляющая 33,3% пациентов I группы. По давности заболевания статистических значимых отличий нет. Только у 6 пациентов IT группы сроки от начала заболевания составили более суток. По половому признаку статистических значимых отличий не выявлено (р 0,05). Особенности половой принадлежности больных представлены в таблице 2. Из приведенной таблицы 2 следует, что по половому признаку в сравниваемых группах значимых отличий нет (р 0,05). Всем пациентам первый порт диаметром 10 мм устанавливался параум-биликально без использования иглы Вериша, Накладывался пневмоперитонеум 12 мм рт. ст. со скоростью подачи углекислого газа 6 л/мин,, затем выполнялась видеолапаросхопич, В правом подреберье устанавливался порт диаметром 5 мм, в левой подвздошной области - 10 мм, По показаниям у 37 больных порты устанавливались в других точках по методу Hassen. Троакары позволяюшие контролировать продвижение стилета или обладающие специальной защитоіі стилета не использовал иск Противопоказаниями к лапароскопической аппеи-дэктомии считали: а) Расі ірос [раненный гнойный перитонит; б) Выраженные воспалительные изменения купола слепой кишки; в) Перфорация червеобразного отростка в зоне основания; г) Плотный аппендикулярный инфильтрат; л) Выраженный спаечный процесс илеоцекалыгой области; е) Абсцесс с плотной пиогешюй капсулой.
Сравнительная оценка способов обработки основания червеобразного отростка при катаральной форме воспаления
По способу обработки основания, виду электрохирургической обработки слизистой культи червеобразного отростка, пациенты 1 группы распределились следующим образом (рис. 11-ї2): По возрасту и половой принадлежности все группы пациентов сопоставимы (р 0,05). Давность заболевания в I группе менее 24 часов. По длительности оперативного вмешательства (табл. 5-6) сравниваемые подгруппы пациентов I группы статистически достоверно не различаются (р 0,05). В I группе у одного мужчины 18 лет выявлен инфильтрат брюшной полости правой подвздошной области с жидкостным скоплением на четвертые сутки послеоперационного периода. Диагноз установлен клинически и подтвержден данными ультразвукового исследования. При этом продолжительность операции составила 35 мин, способ обработки основания - клипсы в сочетании с монополярным видом коагуляции слизистой культи червеобразного отростка. По способу обработки основания, виду электрохирургической обработки слизистой культи червеобразного отростка, пациенты II группы распределились следующим образом (рис.13-14): По возрасту и полу все подгруппы больных сопоставимы (р 0,05). Давность заболевания составила у 536 больных II группы - менее суток, в 2-х наблюдениях - 2 суток; и в 2-х случаях - 4 суток. Сравниваемые подгруппы пациентов II группы (табл. 7) по продолжительности операции имеют статистические достоверные различия (р 0,05), что обусловлено особенностями обработки. Во U группе I и 3 подгруппы больных по продолжительности операции (табл. 8) имеют статистические достоверные различия (р 0,05), что обусловлен но временным фактором, необходимым для формирования узла, и навыками применения лигатурных способов обработки. Возраст, способы обработки основания и слизистой культи, количество виутрибрюшиых осложнений II группы пациентов представлены в таблице 9. Наибольшее количество внутрибрюшных осложнений во II группе пациентов наблюдалось в возрасте 14-20 и 31-40 лет при преимущественном использовании лигирования основания с экстракорпоральным способом формирования узла в сочетании с монополярпой коагуляцией слизистой культи. Рассматриваемые способы обработки червеобразного отростка могут являться непосредственными факторами риска развития внутрибрюшных осложнений. Необходимо проведение общей сравнительной оценки всех способов независимо от формы аппендицита. По способу обработки основания, виду коагуляции слизистой культи червеобразного отростка, пациенты III группы распределились следующим образом (рис. 15-16): Рисунок I 6 - Способы обработки основания червеобразного отростка при гангренозной форме воспаления червеобразного отростка По возрасту и половой принадлежности все подгруппы пациентов III группы сопоставимы (р 0,05). По продолжительности операции сравниваемые подгруппы пациентов (табл. Ї0) III группы статистически достоверно не различаются (р 0,05). Таблица 10 - Продолжительность операций в зависимости от способа электрохирургической обработки слизистой культи Сравниваемые 1 и 3 подгруппы пациентов Ш группы исследования (табл. II) по продолжительности оперативного вмешательства имеют достоверные различия с 2 подгруппой (р 0,05). Наибольшее количество внутрибрюшных осложнений в III группе пациентов наблюдалось в возрастном интервале 31-40, 41-50 и 61-70 лет при преимущественном использовании экстракорпорального способа обработки основания червеобразного отростка в сочетании с монополярным видом коагуляции слизистой культи (табл, 12). Рассматриваемые способы обработки основания могут являться непосредственными факторами риска развития внутрибрюшных осложнений. Процентные отношения количества осложнений сопоставимы с численностью возрастных подгрупп пациентов. При анализе операций, сопровождавшихся развитием внутрибрюшных осложнений, в III группе выявлено увеличение продолжительности аппендэк-томнй: M=76,l I±9j2 мин; о=27,47; медиапа=70. По отдельным способам обработки и возрастным значениям, ввиду не-доетаточного количества наблюдении внутри групп, выполнена общая сравнительная оценка способов обработки независимо от формы аппендицита.
Структура осложнений
В работе использована классификация послеоперационных осложнений при остром аппендиците А.Г- Кртера (2002), В раннем послеоперационном периоде после выполнения 651 лапароскопических аппендэктомии выявлены следующие осложнения: L Раневые (нагноение, гематома, серомы, флегмона передней брюшной стенки, послеоперационные грыжи) - 7 (1,08%): 1. серома - 2(0,3%); 2. гематома - 2 (0,3%); 3. нагноение - 3(0,58%); II. Внуivuбрюшиые (инфильтраты, абсцессы, послеоперационный перитонит, острая (динамическая, спаечная) кишечная непроходимость) - 20 (3,09%): А) не требующие оперативного вмешательства: инфильтраты брюшной полости - 4 (0,62%); Б) с использованием оперативного пособия - Ї 6 (2,47%): L абсцесс брюшной полости — 4 (0,62%); в том числе 1 случай с формированием кишечного свища; 2. несостоятельность культи червеобразного отростка - 5 (0,77%); 3. динамическая кишечная непроходимость - 1 (0,15%); 4. спаечная кишечная непроходимость - 1 (0,15%); 5 инфицированная гематома правой подвздошной области - 2 (0,3 %); б- послеоперационный перитонит - 3 (0,45%). IIL Экстраабдоминальные осложнения: Л) сердечно-сосудистые - 0 (0%); Б) бронхо-легочные: пневмония — 1 (0,15%). IV. Прочие (со стороны печени, почек и т.д.) - О (0%), В 1-м случае наблюдалась гематома прааой подвздошной области в сочетании с несостоятельностью культи3 причем несостоятельность является ин-траоперационной находкой. Следует отметить, что 32% вышеперечисленных осложнении получены на этапе освоения методики. Клиническая картина внутрибрюшных осложнений: I. Время после операции: 1. 1-3 сутки 10(50%); 2. свыше 3-х суток 10 (50%). ІГ. Выраженный болевой синдром: А) субъекгивно: 1. в покое 1-3 сутки 10 (50%); 2. при движениях 1-3 сутки 11 (55%); 3. после безболепого периода. 5 (25%). Б) при пальпации: 1. в 1-3 сутки 10(50%); 2- свыше 3-х суток постоянная 4 (20%); 3. после безболевого периода 8 (40%), Ш, Тахикардия: 1. в 1-3 сутки 3(40%); 2. выше 3-х суток постоянная 0 (0%); 3. после нормализации 6 (30%), IV. Гипертермия 38С: L в 1-3 сутки 8(40%); 2. свыше 3-х суток постоянная 3 (15%); 77 З после нормализации 4 (20%), V. Общий анализ крови (лейкоцитоз, 11-20 х 10 /д.): L в 1-3 сутки 8(40%); 2. свыше 3-х суток постоянно 0 (0%); 3. после нормализации уровня 5 (25%). Послеоперационный перитонит во всех случаях развился на 3-й сутки: выраженный интоксикационный синдром» перитопсальная реакция со стороны живота, явления пареза кишечника. Оба случая острой кишечной непроходимости, наблюдаемые в исследовании, разнились на 4-е сутки после лапароскопической аплендэктомии и не отличаются от существующей общепринятой клинической картины. Инфильтраты брюшной полости (чаще правой подвздошной области) определялись при пальпации обычно с 3-х - 6-х суток; сопровождаясь умеренным лейкоцитозом (11-13х] 0 /л.) л общем анализе крови. Клиническая картина нымвлениых в 2-х случаях гематом брюшной полости не сопровождалась развитием выраженного интоксикационного синдрома. Анемии, позволяющей заподозрить внутрибрюшное кровотечение (снижение более чем на 20 г/л. гемоглобина), в исследовании не выявлено. Следует отметить, что в ряде случаев даже при выраженной клинической картине интоксикационного периода наблюдались нормальные показателя лейкоцитов в общем анализе крови. Таким образом, наличие вышеперечисленных признаков «неблагоприятного течения раннего послеоперационного периода» при лапароскопической ап-пендэктомии, а именно выраженного болевого абдоминального и интоксикационного синдромов, которые возникают и сохраняются более 3-х - 5-ти суток, ли-бо проявляются вновь после периода нормального течения послеоперационного периода, позволяют с высокой вероятностью последующа о оперативного вмешательства заподозрить развитие ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений.
