Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1 Эпидемиология, факторы риска, современная классификация и клиническая диагностика хронической венозной недостаточности 10
1.2 Этиопатогенез, инструментальная и лабораторная диагностика венозного тромбоза 16
1.3 Обмен железа в организме человека 24
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 30
2.1 Характеристика клинического материала 30
2.2 Лабораторные и инструментальные методы исследования 35
2.3 Фармакологическая характеристика препаратов, применявшихся для лечения тромбоза глубоких вен нижних конечностей 38
ГЛАВА 3. Результаты исследования пациентов с тромбозом глубоких вен нижних конечностей 41
3.1 Результаты исследования уровня гемосидерина в моче в зависимости от степени стенотического поражения и локализации тромбоза глубоких вен нижних конечностей 41
3.2 Результаты исследования показателей системы гемостаза у пациентов с тромбозом глубоких вен нижних конечностей 54
3.3 Измерение длины окружности нижних конечностей у пациентов с тромбозом глубоких вен нижних конечностей 59
3.4 Результаты исследования линейной скорости кровотока у пациентов с тромбозом глубоких вен нижних конечностей 60
ГЛАВА 4. Результаты исследования пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей 64
4.1 Результаты исследования уровня гемосидерина в моче в зависимости от класса варикозной болезни вен нижних конечностей 64
4.2 Результаты исследования показателей системы гемостаза у пациентов с варикозной болезни вен нижних конечностей 69
Заключение 73
Выводы 77
Практические рекомендации 78
Список литературы 79
- Эпидемиология, факторы риска, современная классификация и клиническая диагностика хронической венозной недостаточности
- Характеристика клинического материала
- Результаты исследования уровня гемосидерина в моче в зависимости от степени стенотического поражения и локализации тромбоза глубоких вен нижних конечностей
- Результаты исследования уровня гемосидерина в моче в зависимости от класса варикозной болезни вен нижних конечностей
Введение к работе
Актуальность темы
Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей -одно из наиболее часто встречаемых в повседневной медицинской практике патологических состояний, характеризующихся прогрессивным и часто осложнённым течением [43, 52]. Основными причинами развития ХВН являются варикозная и посттромбофлебитическая болезнь. Актуальность проблемы ХВН определяется распространенностью заболевания. B.C. Савельев и А.И. Кириенко (2004) справедливо называют ХВН «болезнью цивилизации». Несмотря на появление новых эффективных методов диагностики и лечения, число больных варикозной болезнью вен нижних конечностей (ВБВНК) с годами не уменьшается, а среди заболевших отмечается омоложение контингента [50]. По данным B.C. Савельева (1996), статистический анализ показывает, что у 35-38 миллионов россиян имеются хронические заболевания венозной системы нижних конечностей, причём 15% из них страдают декомпенсированными формами заболевания с выраженными трофическими нарушениями и рецидивирующими язвами. Наличие трофических язв на нижних конечностях значительно снижает качество жизни пациентов и приводит к инвалидизации [30, 36, 40, 119].
Наиболее грозным осложнением ХВН является венозная тромбоэмболия (ВТЭ). Две трети случаев ВТЭ представляет тромбоз глубоких вен нижних конечностей (ТГВНК), приводящий к развитию посттромбофлебитического синдрома и одна треть - эмболия малого круга кровообращения, в 15-45% случаев приводящая к летальному исходу, вследствие тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА). В США ежегодно не менее 2 млн., а в Европе - 700 тыс. пациентов становятся жертвами патологических состояний, связанных с тромбоэмболией. По оценкам различных специалистов, частота случаев бессимптомной ТЭЛА составляет
40-60% [91, 95, 102]. Среди пациентов с ВТЭ 30% умирают в течение месяца в результате легочно-артериальной эмболии [72].
В настоящее время для диагностики ТГВНК активно используется ультразвуковое дуплексное ангиосканирование (УЗДАС), которое позволяет определить локализацию и характер тромбоза (окклюзивный, флотирующий), т.е. дать его количественную характеристику. Методов качественного анализа динамики тромботического процесса в настоящее время не существует. При проведении антикоагулянтной терапии основными критериями их эффективности на современном этапе развития медицины являются показатели коагулограммы, но они не отражают изменения кровотока в зоне тромботического стеноза.
Для оценки результатов лечения, проводимого пациентам с различными формами ХВН, в повседневной клинической практике существует потребность в достоверном способе непрямой оценки динамики регресса тромботического процесса по лабораторным критериям. Ранее проведенными P. Zamboni (2003) исследованиями, было установлено, что между уровнем гемосидерина в моче и стадией варикозной болезни существует взаимосвязь. Тем не менее до настоящего времени в литературе нет убедительных данных о диагностической и прогностической ценности динамики гемосидерина в моче у пациентов с ХВН. В связи с этим нами было решено проверить наличие корреляционной связи между инструментальными методами ангиологического мониторинга, показателями коагулограммы и уровнем гемосидерина в моче пациентов с тромбозом в системе нижней полой вены (НПВ), лечившихся консервативно, и у больных, подвергшихся оперативному лечению в связи с наличием ВБВНК.
Цель исследования
Установление диагностической ценности измерения уровня гемосидерина в моче в комплексе клинико-лабораторных методов оценки эффективности проводимого лечения у пациентов с ХВН.
Задачи исследования:
1. Сравнить диагностическую значимость стандартных клинико- лабораторных тестов и уровня гемосидерина в моче при проведении мониторинга эффективности лечения ХВН.
2. Проанализировать результаты консервативного лечения больных с ХВН, используя динамику содержания гемосидерина в моче.
3. Проанализировать результаты оперативного лечения больных с ХВН, используя динамику содержания гемосидерина в моче.
Научная новизна исследования
Разработана новая неинвазивная методика непрямой лабораторной оценки эффективности многокомпонентной терапии пациентов с ТГВНК, основанная на измерении уровня гемосидерина в моче.
Установлено, что методика исследования динамики гемосидерина в моче позволяет в более ранние сроки зафиксировать изменения в патологической зоне при регрессе тромботического процесса по сравнению с УЗДАС.
Доказана взаимосвязь между уровнем гемосидерина в моче, и стадией ВБВНК.
Выявлено, что у оперированных больных показатели уровня гемосидерина не позволяют достоверно судить о динамике тромботического процесса, вследствие большой вероятности ложноположительных ответов связанных с реакцией на наличие тканевых гематом.
Практическая значимость
Определение гемосидерина в моче при ХВН - это неинвазивный, легко воспроизводимый и рентабельный метод для диагностики хронических заболеваний вен и их осложнений.
Уровень гемосидерина в моче 6±1 у пациентов с ВБВНК, клинически соответствующей 3-му классу, свидетельствует о необходимости оперативного лечения.
Методика определения уровня гемосидерина в моче может найти применение в клиниках, не имеющих возможности использования высокотехнологичных методик диагностики ХВН и её осложнений.
Полученные в ходе исследования данные позволят оптимизировать сроки лечения больных с ХВН.
Реализация результатов исследования
Результаты исследования используются в педагогической и лечебной деятельности кафедр хирургии и военно-полевой хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, хирургических отделений городской клинической больницы (ГКБ) №29 им. Н.Э. Баумана «Утоли моя печали» (г. Москва).
Апробация диссертации
Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на заседании секции военно-полевой хирургии Московского хирургического общества (Москва, 2008, 2009); представлены в виде тезисов на: 19-й Международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Как улучшить результаты лечения больных с заболеваниями сосудов?» (Краснодар, 16-18 июня 2008 г.), 4-й Всероссийской конференции с международным участием «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 4-6 февраля 2009 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 2 - в журналах, рецензируемых ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 92 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 130 источников (52 отечественных и 78 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 24 рисунками и 16 таблицами.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Установлена корреляционная зависимость между динамикой уровня гемосидерина в моче и эффективностью консервативного лечения венозного тромбоза в системе нижней полой вены.
Установлено, что корреляция между количеством гемосидерина в моче и локализацией тромбоза глубоких вен нижних конечностей отсутствует.
После хирургической операции уровень гемосидерина в моче не является достоверным показателем динамики тромботического процесса вследствие большой вероятности ложноположительных ответов, связанных с наличием тканевых гематом.
Уровень гемосидерина в моче позволяет не только судить о классе варикозной болезни нижних конечностей, но при достижении определенной величины свидетельствует о том, что возможности консервативной терапии исчерпаны и необходимо применение комбинированных хирургических методов лечения.
Для контроля эффективности проводимой комплексной антикоагулянтной терапии достаточно мониторинга международного нормализованного отношения (MHO) и протромбинового индекса (ПТИ).
Эпидемиология, факторы риска, современная классификация и клиническая диагностика хронической венозной недостаточности
Хроническая венозная недостаточность — одно из патологических состояний, издавна известных человечеству. Это подтверждают, в частности, раскопки захоронения Mastaba в Египте (1595—1580 гг. до н.э.), где была найдена мумия с признаками прижизненного лечения венозной трофической язвы голени. По образному выражению J. van der Stricht (1996), варикозная болезнь явилась "платой человечества за возможность прямохождения" [119]. Несмотря на многовековую историю, проблема диагностики и лечения ХВН не только не утратила своего значения, но и продолжает оставаться актуальной в современной медицине. В США и странах Западной Европы частота ВБВНК достигает 25 %. По данным Международного союза флебологов (1998), различные формы ХВН можно обнаружить более чем у половины населения развитых стран. Не так давно ВБВНК относили к проблемам лиц старшей возрастной группы (более 50 лет), теперь лее у 10-15% подростков в возрасте 12-13 лет выявляют первые признаки венозного рефлюкса [80].
ВБВНК остается самым распространенным сосудистым заболеванием нижних конечностей и может приводить к целому ряду осложнений (тромбофлебиты поверхностных вен, трофические язвы, флеботромбозы глубоких вен), которые значительно снижают трудоспособность и качество жизни пациентов [50]. Смертельно опасными могут быть венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) [66, 94, 96].
Высокая распространенность, быстрое омоложение, а также значительный процент осложнённых форм заболевания требуют своевременной диагностики и адекватного лечения варикозной болезни, которая представляет собой важную медико-социальную проблему. Несмотря на прогресс в профилактике, за последние 20 лет частота ВТЭО значительно не изменилась и рассматривается как главная проблема здравоохранения, которая по экономическим затратам занимает третье место после ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда [72, 86].
На общем фоне улучшения оказания специализированной флебологической помощи населению, грамотная диагностика и адекватное хирургическое лечение даже простых форм варикозной болезни до сих пор представляют собой непростую проблему.
Эффективность лечения ХВН зависит часто от адекватной оценки поражения венозного русла, индивидуального опыта и знаний хирурга. Отсутствие единой флебологической идеологии способствует возникновению ошибок и осложнений, а, следовательно, и пессимизма среди врачей и пациентов в возможности успешного безрецидивного хирургического лечения заболеваний [52].
ХВН — полиэтиологичное патологическое состояние, в генезе которого имеют значение наследственность, ожирение, нарушения гормонального статуса, особенности образа жизни, а также беременность [46].
Роль наследственности в возникновении ВБВНК не находит однозначного подтверждения. Большое значение фактора наследственности в этиологии варикозной болезни отмечали видные отечественные [12, 39] и зарубежные [74] флебологи. Согласно недавним исследованиям, риск развития ВБВНК для детей, когда оба родителя болели этим заболеванием, составляет 90 %; когда один из родителей имел варикоз - 25 % для мальчиков и 62 % для девочек. Вероятно, это связано с наследованием некоего дефекта соединительной ткани, что подтверждается частым сочетанием варикозной болезни с геморроем, грыжами передней брюшной стенки, плоскостопием [31]. С другой стороны, одним из основных контраргументов наличия генетической предрасположенности является сравнение частоты возникновения варикозной болезни у этнических африканцев и их соплеменников, проживающих в США или странах Западной Европы. У жителей Африки она не превышает 0,5 %, а среди эмигрантов достигает 10—20 % [11].
Поэтому вывод о превалирующем значении факторов окружающей среды, особенностей образа жизни и питания в патогенезе ВБВНК может считаться оправданным.
ХВН не является стабильным состоянием. Однажды возникнув, она прогрессирует и затрагивает артериальную и лимфатическую системы, региональную иннервацию, микроциркуляторное русло и приводит к необратимым анатомическим изменениям. От их количественной величины зависит и степень успеха оперативного или консервативного лечения [52].
В клинической практике пользуются Международной классификацией хронических заболеваний вен нижних конечностей - система СЕАР (С -clinic, Е - etiologi, А - anatomy, Р - pathophysiology) (табл. 1.1) и хронической венозной недостаточности (1994) (табл. 1.2).
Характеристика клинического материала
В основу работы положены результаты обследования и лечения 118 пациентов, которые в период с 2006 по 2008 г. находились на стационарном лечении в хирургических отделениях ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана (г. Москва), являющейся клинической базой кафедры хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ. Средний возраст пациентов составил - 52±10,2 года. Все пациенты были распределены на две группы (табл. 2.1)
Как видно из представленной таблицы, в I группу вошли 47 (39,8%) пациентов (18 женщин и 29 мужчин) в возрасте 24-74 лет с ТГВНК, которым проводилась комплексная консервативная терапия, включающая в себя антикоагулянты, дезагреганты и препараты, улучшающие реологические свойства крови. Вторую группу составили 71 (60,2%) пациент (48 женщин и 23 мужчины) в возрасте от 28 лет до 71 года, оперированные по поводу ВБВНК. Распределение больных I и II групп по полу и возрасту отображено в табл. 2.2.
Как видно из данных табл. 2.2, мужчин в возрасте от 24 до 40 лет было 11, женщин - 13, в возрасте от 41 года до 60 лет мужчин -31, женщин - 36, в возрасте от 60 до 74 лет мужчин - 10, женщин - 17.
Все пациенты I группы подверглись комплексному ангиологическому обследованию, которое помимо физикальной диагностики включало УЗДАС магистральных вен нижних конечностей с функциональными пробами. Кроме того, в тех случаях, когда результаты ангиосканирования не позволяли убедительно судить о локализации и протяженности тромботического поражения, либо было заподозрено мультифокальное поражение магистральных вен конечности выполнялась дистальная восходящая флебография.
Поскольку дистальная восходящая рентгенконтрастная флебография является инвазивным методом диагностики, и с полным основанием может быть отнесена к разряду ангиохирургических операций, вмешательства выполнялись в условиях операционной. Под местной анестезией 0,5% новокаином из разреза длиной 2 см кпереди от медиальной лодыжки выполняли венесекцию с открытой ретроградной катетеризацией истока БПВ. С помощью шприца, под непрерывным рентгентелевизионным контролем в магистральное венозное русло нижней конечности вводили 50-70 мл омнипака и производили цифровую теле- и фотосъёмку. После исследования катетер из вены удаляли, а рана ушивалась узловыми швами.
Распределение пациентов I группы в зависимости от локализации ТГВНК и метода обследования представлено в табл. 2.3.
Как видно из представленных данных в результате исследования в 10 случаях был диагностирован тромбоз берцовых вен голени, при этом в 5 наблюдениях с целью уточнения диагноза была выполнена восходящая дистальная флебография. В 13 случаях верифицировали тромбоз бедренных вен. Наиболее частой локализацией тромботического процесса был илиофеморальный сегмент - 15 пациентов. Неокклюзивный тромбоз НПВ верифицировали у 9 больных, в наших наблюдениях тромбоз этой локализации, в том числе подтверждённый рентгенконтрастной нижней каваграфией ни разу не был флотирующим.
Распределение пациентов по полу в зависимости от стадии ВБВНК конечностей представлено в табл. 2.4.
Как видно из таблицы, у 10 женщин был установлен 2 класс ВБВНК (по международной классификации хронических заболеваний вен СЕАР), 3 класс диагностирован у 14 мужчин и 30 женщин, 4 - у 5 мужчин и 4 женщин и 5 - у 4 мужчин и 4 женщин.
Результаты исследования уровня гемосидерина в моче в зависимости от степени стенотического поражения и локализации тромбоза глубоких вен нижних конечностей
Пациентам I группы в связи с наличием ТГВНК проводилась комплексная консервативная терапия, включающая антикоагулянты, дезагреганты и препараты, улучшающие реологические свойства крови. Дозировка препаратов подбиралась индивидуально и зависела от локализации и протяженности тромботического поражения, при этом стандартная терапия включала введение гепарина до 30 000 ед/сут внутривенно капельно, в течении 5 дней одновременно варфарина 5-10 мг, плавикса 75 мг/сут., реополиглюкина 400 мл/сут, трентала 300-1200 мг/сут., сулодексида 600 ЛЕ/сут. Результаты ангиологического обследования являлись основным критерием выбора и продолжительности объёма антикоагулянтной терапии. Распределение пациентов в зависимости от локализации ТГВНК отображено в табл. 3.1. Как видно из представленных данных, в результате исследования у 10 больных был диагностирован тромбоз берцовых вен голени (рис 3.1). При данной локализации тромботического процесса мы ни разу не встретили флотирующий тромбоз, вопреки данным многочисленных публикаций, относящим данную локализацию к наиболее эмболоопасной. ВІЗ наблюдениях был верифицирован тромбоз бедренных вен (рис. 3.2). Поскольку тромботическое поражение бедренной вены, как правило, носило протяженный характер, при данной локализации тромбоза только комплексное ангиологическое обследование позволяло судить об истинной распространённости процесса. Так более чем в 50% наблюдений при УЗДАС было верифицировано распространение тромбоза до устья глубокой бедренной вены (рис. 3.3). Существенным дополнением к верификации истинной картины тромбоза являлось поперечное ангиосканирование зоны тромбоза. Только наличие поперечных сканограмм позволяло с уверенностью судить о степени окклюзии и реальной эмболоопасности тромбоза (рис 3.4). Как видно на рис. 3.5 рентгенконтрастная флебография позволяет с максимальной объективностью судить о характере тромбоза и, безусловно, без преувеличения может быть признана «золотым стандартом» ангиологического обследования. Однако в настоящее время мы являемся свидетелями смены приоритетов в этой области. Современное, пока не везде доступное, ультразвуковое ангиосканирование всё увереннее конкурирует с ангиографией (рис. 3.6). Как видно на представленной ультразвуковой ангиосканограмме, результат обследования вполне сопоставим с рентгенконтрастной ангиографией, а поскольку данный вид диагностики является скрининговым, то преимущества его очевидны. Распределение пациентов в зависимости от степени стенотического поражения и локализации ТГВНК представлено в табл. 3.2.
Результаты исследования уровня гемосидерина в моче в зависимости от класса варикозной болезни вен нижних конечностей
Эту группу составил 71 пациент (48 женщин и 23 мужчины). Все они были прооперированны по поводу ВБВНК. Во всех случаях наличие ВБВНК было подтверждено данными УЗДАС. Распределение пациентов в зависимости от класса ВБВНК представлено в табл. 4.1. В результате комплексного обследования у 10 пациентов был установлен 2-й класс ВБВНК (по международной классификации хронических заболеваний вен СЕАР), 3-й класс диагностирован у 44 пациентов, 4-й - у 9 и 5-й - у 8 пациентов. Всем больным проводилось 4-х кратное исследование мочи на наличие гемосидерина - до операции, на 1, 7 и 14-е сутки послеоперационного периода. Результаты исследования уровня гемосидерина в моче в зависимости от класса ВБВНК представлены в табл. 4.2. У пациентов II группы при первом исследовании (до операции) среднее количество глыбок гемосидерина в анализах мочи составило 4±1. При этом у больных 2-го класса ВБВНК глыбок гемосидерина в пробах мочи выявлено не было, у больных ВБВНК 3, 4, 5-го класса уровень гемосидерина в моче составил 6±1. При втором исследовании (на 1-е сутки после операции) среднее количество составило 18±2 глыбки гемосидерина, при этом у пациентов 2-го класса ВБВНК уровень гемосидерина составил 16±2, 3, 4, 5 -19±2. При третьем исследовании (на 7-е сутки послеоперационного периода) уровень гемосидерина составил 10±1, причем у больных 2-го класса ВБВНК уровень составил 7±1, у пациентов 3, 4, 5-го класса - 10±1. При четвертом исследовании (на 14-е сутки после операции) уровень гемосидерина составил 6±1, при этом у пациентов 2-го класса ВБВНК средний уровень был 3±1, а у пациентов 3, 4, 5-го класса - 7±1. Динамика уровня гемосидерина в моче больных с ВБВНК (не зависимо от класса заболевания) представлена на рис. 4.1. Показатели, представленные на рис. 4.1, демонстрируют повышение уровня гемосидерина в 1-е сутки послеоперационного периода в 4,5 раза по сравнению с его исходным уровнем до операции, и постепенное снижение уровня гемосидерина к 14-м суткам послеоперационного периода. Изменение уровня гемосидерина в моче пациентов со 2-м классом ВБВНК отображено на рис. 4.2. Представленные данные свидетельствуют о значительном (в 3 раза) повышении уровня гемосидерина на 1-е сутки после операции и снижении его уровня к 14-м суткам послеоперационного периода. При этом у всех пациентов отсутствовали клинические признаки венозного тромбоза магистральных вен нижних конечностей. Проведенное в раннем послеоперационном периоде синхронное с исследованием уровня гемосидерина в моче УЗДАС никаких признаков тромбоза не выявило. После операции в зоне хирургических доступов обнаруживались обширные тканевые и паравазальные гематомы, определявшиеся и клинически, что является характерным для данного типа оперативных вмешательств. По нашему мнению, высокий уровень гемосидерина в моче на 1-е сутки после операции был связан с наличием послеоперационных гематом, а не с тромботическим поражением вен нижних конечностей. Подтверждением этого являлась динамика мониторинга основных показателей коагулограммы и результаты УЗДАС. Как видно из данных таблицы, в показателях коагулограммы у пациентов с ВБВНК существенных колебаний не отмечается. Таким образом, исследование уровня гемосидерина в моче пациентов при различных классах ВБВНК, подвергшихся оперативному лечению в объеме комбинированной флебэктомии с флебодиссекцией перфорантных вен, показало, что повышение уровня гемосидерина у больных ВБВНК в раннем послеоперационном периоде может быть интерпретировано как реакция организма на внутритканевую гематому. Гемосидерин в моче пациентов 2-го класса ВБВНК не был обнаружен в связи с тем, что на этой стадии заболевания отсутствуют хронический венозный стаз и диапедез эритроцитов, при наличии которого отмечается отложение ферритина в коже и выделение гемосидерина с мочой. У больных 3-5-го клинического класса заболевания происходит снижение венозного оттока, что приводит к микроциркуляторной перегрузке и диапедезу эритроцитов с последующим экстравазальным гемолизом и отложением тканевого гемосидерина, который через лимфатические сосуды достигает кровеносной системы и, накапливаясь в клетках трубчатого эпителия почек, попадает в мочу. Результаты гемостазио логического обследования пациентов, оперированных по поводу ВБВНК, показали отсутствие существенных изменений динамики показателей коагулограммы (MHO, ПТИ, АЧТВ) в ответ на хирургическую агрессию. Поэтому при плановом хирургическом лечении больных ВБВНК при отсутствии у них патологии со стороны свертывающей системы до операции нет необходимости в дополнительном исследовании свертывающей системы и контроле параметров коагулограммы.
