Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние годы отмечается рост числа операций эндопротезирования тазобедренного сустава (Олейник А. Е., 1998, Callighan J. J., 2001, Копёнкин С.С., 2005, Никоненко с соавт., 2008). Ежегодно только в США производится около 800 тыс., а в Европе - около 500 тыс. замещении суставов искусственными, что по подсчетам аналитиков составляет от 75 до 80% всех ортопедических вмешательств (Herrera A. et.all, 2004).
Потребность в эндопротезировании тазобедренного сустава в России составляет не менее 250 тысяч операций в год (В. П. Москалёв, 2001). Ежегодно в России выполняется 12-15 тысяч эндопротезирований (В. Ю. Мурылёв, 2009). Таким образом, реальные объемы эндопротезирования существенно отстают от прогнозируемой потребности, что диктует необходимость совершенствования всех аспектов выполнения этого вида оперативного вмешательства.
По данным многих авторов, эндопротезирование в лечении недостаточности функции тазобедренного сустава в настоящее время является самым прогрессивным и радикальным методом лечения (Булаев А.М., 2000; Неверов В.А., 2000; Гордеев Г.Г., 2004; Пешехонов Э.В., 2009). Однако, учитывая сложность оперативного вмешательства и высокую частоту осложнений, риск эндопротезирования следует расценивать как существенный.
Несмотря на достаточно хорошую научную и клиническую проработку различных аспектов использования цементного или бесцементного способов эндопротезирования тазобедренного сустава, касающихся функциональных возможностей пациента в период восстановления после операции, особенностей учета конфигурации протезного ложа, реакции организма на сам имплантат и компоненты его крепления, экономической целесообразности выбора способа вмешательства до настоящего времени невозможно сделать однозначных предпочтений выбора одного из способов.
С учетом возрастающего объема эндопротезирований тазобедренного сустава и отсутствия четких критериев предпочтения при выборе способа оперативного вмешательства, актуальность данной проблемы очевидна, и даже небольшой вклад в ее решение является весьма ценным для улучшения результатов лечения этой категории пациентов.
Известно, что эндопротезирование тазобедренного сустава имеет высокий реабилитационный потенциал, достигающий практически немедленного эффекта, позволяющего устранить болевой синдром, в короткие сроки восстановить опороспособность и функцию сустава (Ахтямов И.Ф. с соавт., 2007; Шильников В.А. с соавт., 2008).
Эндопротезирование тазобедренного сустава позволяет значительно улучшить качество жизни пациента, но в ряде случаев после него, как и любого другого массивного оперативного вмешательства, наблюдаются осложнения. В научно-медицинской литературе встречаются отрывочные сведения о связи возраста пациента, вида патологии сустава, анамнестических данных с частотой осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава. В то же время практически нет сведений, позволяющих связать частоту возникновения этих осложнений, степень их тяжести, с цементным или бесцементным способом эндопротезирования
(R. N. Stauffer, 1984).
В литературе встречаются разрозненные сведения о направленности и выраженности иммунного ответа организма человека на материалы эндопротеза тазобедренного сустава (Маркелова Е.В., Винчель Р.В., 2006, 2007; Дрягин В.Г. и др., 2009), необходимом минимуме биохимических показателей крови, подлежащих оценке для определения адекватности реакции организма на эндопротез (Дрягин В.Г. и др. 2009). Общепризнанным является факт значимости динамики иммунологических и биохимических показателей крови, особенно отражающих состояние системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, при оценке реакции организма на имплантацию чужеродных тел (Шигарев В.М., Тимофеев В.Н., 2007). Однако четких сведений о направлении и выраженности динамики этих систем на установку различных видов эндопротеза тазобедренного сустава и компонентов его крепления в настоящее время нет.
Это обстоятельство делает изучение различных аспектов влияния этого вида оперативного вмешательства, включающих не только оценку параметров биомеханической совместимости эндопротеза и восстановление функциональных возможностей оперированной конечности, актуальной проблемой (Кузнецов И.В., 2009).
Цель исследования – улучшение результатов хирургического лечения пациентов, нуждающихся в эндопротезировании тазобедренного сустава на основе сравнительного изучения различных аспектов цементного и бесцементного способов выполнения оперативного вмешательства.
Задачи исследования:
1. Провести комплексную оценку рентгенологических показателей, объема движений поврежденного сустава, изменения иммунолабораторных показателей и показателей системы антиоксидантной защиты в период подготовки к эндопротезированию тазобедренного сустава.
2. Проследить динамику восстановления функциональной активности тазобедренного сустава через три месяца после проведения операции при цементном и бесцементном способе крепления эндопротеза.
3. Изучить субъективные оценки пациентов по шкалам бальной системы Harris Hip Score для болевых ощущений, возможностей перемещения и самообслуживания эффективности протезирования через три месяца после проведения операции.
4. Оценить динамику изменений показателей иммунолабораторного статуса и показателей системы антиоксидантной защиты через три месяца после эндопротезирования тазобедренного сустава при цементном и бесцементном способах.
5. В отдаленном периоде проследить изменения плотности костной ткани у пациентов после различных видов эндопротезирования тазобедренного сустава, разработать рекомендации специалистам по индивидуальному выбору эффективного способа этого оперативного вмешательства в зависимости от набора данных обследования пациента.
Научная новизна исследования.
Впервые проведена комплексная оценка с определением взаимосвязей показателей клинического, рентгенологического, иммунологического статуса пациентов, оперированных по поводу заболеваний тазобедренного сустава с использованием цементного и бесцементного способа фиксации эндопротеза.
Показана необходимость учета наряду с клиническими характеристиками пациента динамики показателей иммунологического статуса, показателей системы антиоксидантной защиты, для адекватной оценки эффективности эндопротезирования тазобедренного сустава в первые три месяца после оперативного вмешательства.
Впервые установлено наличие существенной негативной динамики показателей иммунологического статуса и системы антиоксидантной защиты на фоне удовлетворительного восстановления объема движений и уменьшения болевых ощущений после цементного способа эндопротезирования тазобедренного сустава.
Доказано преимущество бесцементного способа эндопротезирования тазобедренного сустава над цементным, выражающееся в отсутствии статистически достоверных различий по объему восстановления объема движений в оперированном суставе и проявлении болевых ощущений пациента на фоне значимого улучшения динамики показателей иммунологического статуса и показателей системы антиоксидантной защиты через три месяца после оперативного вмешательства.
Практическая значимость.
Разработаны новые методические подходы к оценке эффективности эндопротезирования тазобедренного сустава, основанные на учете динамики показателей клинического, иммунологического, антиоксидантного статуса пациента.
Внедрение новых методических подходов в клиническую практику позволит снизить количество септических осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава за счет нормализации показателей иммунологического статуса системы антиоксидантной защиты, существенно отсрочить ревизию оперированного сустава.
Четкие указания на предпочтительное использование бесцементного способа эндопротезирования тазобедренного сустава перед цементным, приведенные в исследовании, позволяют оптимизировать реабилитационный период для пациентов.
Использование результатов исследования для обучения специалистов позволит повысить эффективность эндопротезирования и сократить уровень необоснованных страхов перед необходимостью ревизии протеза со стороны пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту.
Оценка взаимосвязи показателей клинического, рентгенологического, иммунологического статуса пациентов, оперированных по поводу эндопротезирования тазобедренного сустава позволяет наиболее адекватно оценить эффективность реабилитации пациентов в послеоперационном периоде.
Положительная динамика объема движений и степени выраженности болевых ощущений через три месяца после эндопротезирования тазобедренного сустава не всегда сопряжена с улучшением общего состояния здоровья пациентов, оцененного по динамике иммунного статуса и показателей антиоксидантной системы, что в свою очередь может негативно отразиться на восстановлении функции сустава в более поздние сроки, сократить время до проведения ревизии.
В долгосрочной перспективе медико-социальные показатели пациентов, прооперированных с использованием цементного способа крепления эндопротеза тазобедренного сустава значительно уступают аналогичным показателям пациентов, у которых использован бесцементный способ эндопротезирования.
Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждены на II международной научной конференции молодых ученых-медиков, (Курск, 2008), IV Международной научной конференции молодых ученых-медиков (Курск, 2010).
Результаты диссертации внедрены в учебный процесс кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГОУ ВГМА им. Н.Н. Бурденко, практическую работу травматологического отделения ГУЗ «ВОКБ № 1» г. Воронеж.
Публикации. Основные результаты диссертационной работы изложены
в 7 публикациях, в том числе – 1 в журнале, рекомендованном «Перечнем…» ВАК Минобрнауки РФ, получен патент РФ № 93019 от 20.04.2010 года.
Структура и объем диссертации.
Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных наблюдений, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 24 рисунками и 30 таблицами. Список литературы содержит 196 источников, из них, 124 источника отечественных и 72 зарубежных авторов. Текст диссертации изложен на 112 страницах машинописного текста.
![Оценка эффективности внутрибрюшного применения перфторана при этапных лапаросанациях у больных перитонитом [Электронный ресурс]](/i/i/4415/187936.png "Оценка эффективности внутрибрюшного применения перфторана при этапных лапаросанациях у больных перитонитом [Электронный ресурс] Федоров Бембя Дмитриевич")