Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современное состояние проблемы аллопластики пахового канала (обзор литературы) 11
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 40
II. 1. Клиническая характеристика обследованных больных 40
П.2. Методы исследования 47
ГЛАВА III. Ближайшие результаты аллопластики пахового канала 68
ПІЛ. Осложнения в раннем послеоперационном периоде 68
Ш.2. Особенности острой фазы системного ответа на воспаление после пластики пахового канала проленовой герниосистемой 71
ГЛАВА IV. Отдаленные результаты аллопластики пахового канала 79
ГЛАВА IV. 1. Раневые осложнения в отдаленном послеоперационном периоде 79
IV.2. Хроническая послеоперационная боль 80
IV.3. Рецидивы 84
IV.4. Возращение к нормальной активности и удовлетворенность больных результатами операций 85
ГЛАВА V. Обсуждение полученных результатов 89
Выводы 100
Практические рекомендации 101
Библиографический список
Использованной литературы 1
- Методы исследования
- Особенности острой фазы системного ответа на воспаление после пластики пахового канала проленовой герниосистемой
- Рецидивы
- Возращение к нормальной активности и удовлетворенность больных результатами операций
Введение к работе
Актуальность темы. Пластика пахового канала у больных с паховой грыжей – одно из наиболее часто выполняемых хирургических вмешательств [Егиев В.Н., 2002; Тимошин А.Д. c соавт., 2003]. Актуальность темы обусловлена широким распространением заболевания у мужского трудоспособного населения (до 7%), довольно высокой частотой рецидивов, особенно после пластики рецидивных и гигантских пахово-мошоночных грыж (от 10-14% при первичных пластиках, до 30-35% при повторных операциях [Кукуджанов Н.И., 1969; Тоскин К.Д., Жебровский В.В., 1983; Новиков К.В., 2001]. При неосложненных грыжах пластика небольших грыжевых ворот традиционными способами показала свою состоятельность; однако при больших размерах грыжевых ворот, слабости тканей брюшной стенки, их рубцовых и трофических изменениях надежность пластики местными тканями невысока [Федоров В.Д. с соавт., 1991].
В конце минувшего столетия тактика хирургического лечения грыж была пересмотрена в пользу пластики «без натяжения» тканей, что позволило снизить частоту рецидивов в несколько раз [Жебровский В.В., 2005]. Современными способами пластики пахового канала «без натяжения» являются бесшовные методики и герниосистемы [Гогия Б.Ш. с соавт., 2002; Егиев В.Н. с соавт., 2003].
С появлением новых аллопластических материалов, пластика по Lichtenstein [Lichtenstein I.L., 1989], являясь переходом от традиционной пластики пахового канала местными тканями к способам пластики без натяжения, на сегодняшний день является наиболее часто выполняемой операцией при паховой грыже. После внедрения способа Lichtenstein было разработано несколько методов пластики «без натяжения», каждый из которых направлен на укрепление определенного «слабого» места паховой области. Другим из наиболее часто применяемых способов является пластика проленовой герниосистемой (PHS). Но лишь в единичных рандомизированных исследованиях сравнивались пластика PHS и по Lichtenstein с проведением анализа ближайших и среднесрочных результатов [Kingsnorth A.N. et al., 2002; Nienhuijs S.W. et al., 2005].
У большинства больных пластика пахового канала протекает без осложнений в послеоперационном периоде. Тем не менее, некоторые из оперированных продолжают испытывать боль в паховой области в течение нескольких месяцев и даже – нескольких лет [Kumar S. et al., 2002]. Частота послеоперационной хронической боли варьирует в широких пределах – от 0 до 37%, составляя в среднем 12% [Perkins F.M., Kehlet H., 2000]. Однако проспективных исследований, изучающих проблему хронической боли, немного. В большинстве этих исследований методы наблюдения различаются. Кроме того, хроническая боль, как правило, не рассматривается как один из важных показателей эффективности пластики [Perkins F.M., Kehlet H., 2000; Koninger J. et al., 2004]. Также редко оцениваются тяжесть и социальные последствия хронической боли [Bay-Nielsen M. et al., 2004]. В проведенных исследованиях оценка результатов пластики, как правило, включает частоту рецидивов, осложнений и стоимость операции. Лишь в последние годы для оценки результатов герниопластики стали уделять внимание таким критериям, как острая или хроническая боль после операции [Kehlet H. et al., 2002].
Исследователями было идентифицировано несколько факторов риска развития хронической боли после пластики: опыт хирурга, наличие предоперационной боли, высокие баллы боли в первые сутки и недели после операции [Perkins F.M., Kehlet H., 2000; Poobalan A.S. et al., 2003]. В мета-анализах рандомизированных контролируемых исследований авторы делают вывод, что персистирующая боль встречается реже после пластики сеткой по сравнению с традиционной пластикой, а также реже при лапароскопической пластике по сравнению с открытыми способами [EU Hernia Trialists Collaboration, 2002]. Однако причины развития хронической послеоперационной боли при применении различных способов пластики остаются не вполне ясными [Callesen T. et al., 1999; Poobalan A.S. et al., 2001; Kumar S. et al., 2002; Koninger J. et al., 2004].
В настоящее время отмечается тенденция к увеличению числа больных пожилого и старческого возраста, подвергающихся хирургическому вмешательству различной тяжести. Хорошо известно, что иммунная функция снижается при старении организма [Vasto S., Caruso C., 2004]. У пожилых лиц было описано несколько изменений во врожденном и клонотипичном иммунитете [Pawelec G. et al., 2002; 2004]. В частности, было обнаружено, что старение сопровождается высокой воспалительной активностью, и у лиц пожилого и старческого возраста наблюдаются повышенные уровни воспалительных медиаторов [Krabbe K.S. et al., 2004]. Соответственно, процесс старения изменяет и ответную реакцию организма аллопластические материалы, повышая риск послеоперационных осложнений [Angele M.K., Faist E., 2002]. Однако биологические механизмы, ответственные за повышенный риск послеоперационных осложнений, остаются неясными. Хирургический стресс вызывает глубокое, хотя и транзиторное, истощение всех типов циркулирующих лимфоцитов, что может обусловливать послеоперационную иммунодепрессию [Angele M.K., Faist E., 2002]. Кроме того, в ответ на клеточное повреждение, вызванное как травмой, так и хирургическим стрессом, начинаются локальные и системные воспалительные реакции, составляющие сложную сеть молекулярных и клеточных взаимодействий, направленных на ускорение возвращения к физиологическому гомеостазу и восстановлению тканей. Несмотря на более высокую частоту послеоперационных раневых осложнений у лиц пожилого и старческого возраста, нет исследований, изучающих особенности системного воспалительного ответа после пластики пахового канала PHS. Выявление этих изменений иммунного статуса после пластики пахового канала PHS могло бы помочь разработке патогенетически обоснованной профилактики и лечения послеоперационных раневых осложнений.
Вышеизложенное свидетельствует о том, что проблема пластики пахового канала с имплантацией синтетического материала до сегодняшнего дня остается одной из наиболее сложных и дискутабельных в хирургии и требует проведения углубленных и всесторонних исследований.
Целью настоящего исследования явилась сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов пластики пахового канала PHS и по Lichtenstein.
Задачи исследования. В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:
-
Изучить и сравнить ближайшие результаты пластики пахового канала PHS и по Lichtenstein;
-
Сравнить острую фазу системного воспалительного ответа, инициированного пластикой пахового канала PHS у больных молодого и старческого возраста;
-
Изучить и сравнить отдаленные результаты после пластики пахового канала PHS и по Lichtenstein;
-
Оценить частоту и выраженность хронической боли после пластики пахового канала PHS и по Lichtenstein, а также изучить ее корреляцию с наличием и выраженностью боли до операции.
Научная новизна исследования. В ходе решения поставленных задач следующие вопросы решены впервые:
-
Проведено исследование, сравнительно оценивающее ближайшие и отдаленные результаты пластики пахового канала PHS и по Lichtenstein с длительным сроком наблюдения (5 лет);
-
Обнаружено, что системный ответ на воспаление после пластики пахового канала у больных старческого возраста отличается от такого у молодых, что свидетельствует о первичной гиперреактивности и об отсроченном завершении воспалительного ответа у больных старческого возраста;
-
Установлено, что пластики пахового канала PHS и по Lichtenstein по частоте рецидивов, сроку реабилитации и удовлетворенности больных результатами операций статистически значимо не различаются;
-
Установлено, что ранние и отдаленные послеоперационные осложнения, в том числе хроническая боль встречаются реже при пластике PHS; выявлена корреляция между наличием предоперационной боли в паховой области и болевого синдрома в анамнезе другого происхождения и развитием и выраженностью послеоперационной хронической паховой боли при обоих видах пластики.
Практическая значимость исследования. Результаты исследования могут применяться в практической работе стационаров и амбулаторий как герниологического, так и общехирургического профиля.
Применение проленовой герниосистемы, по сравнению с пластикой по Lichtenstein, привело к снижению частоты ранних послеоперационных осложнений с 20,2 % до 11,4%, а отдаленных раневых осложнений – с 1,8% до 0,9%, хронической послеоперационной боли – с 17,1% до 6,5%, рецидивов – с 3,9% до 0,9 %, а также к повышению удовлетворенности оперированных.
Выявленные изменения иммунного статуса после пластики пахового канала PHS могут служить определенным базисом для проведения дальнейших исследований с целью патогенетически обоснованной профилактики и лечения послеоперационных раневых осложнений.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую работу кафедры хирургии медико-профилактического факультета ММА им. И.М. Сеченова (на базе хирургических отделений ГКБ № 71 г. Москвы), ГБ №1 г. Артем и Раменской ЦРБ.
Основные положения диссертации используются при чтении лекций, проведении практических занятий и научно-практических конференций со студентами, интернами-хирургами, клиническими ординаторами, аспирантами и хирургами на кафедре хирургии МПФ ММА им. И.М. Сеченова.
Апробация диссертации. Результаты исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины – 2009» (Санкт-Петербург, 2009 г), XXVI научно-практической конференции хирургов Республики Карелия (Петрозаводск, 2009 г), XIII Всероссийском форуме с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2009 г), XV Российской научно-практической конференции с международным участием «Боль: медицинские и социальные аспекты» (Москва, 2009 г) и V научно-практической геронтологической конференции с международным участием (Санкт-Петербург, 2009 г).
Диссертация апробирована на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры хирургии МПФ ММА им. И.М. Сеченова, 1-го и 2-го хирургических отделений ГКБ №71 г. Москвы и ГБ №1 г. Артем.
Публикации. По материалам исследования опубликованы 5 научных работ (1 статья – в реферируемом журнале).
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 114 страницах компьютерного текста (шрифт – Times New Roman, размер кегля – 14, интервал – полуторный), состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2-х глав (III–IV) с результатами собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы.
Методы исследования
Отмеченные выше обстоятельства способствовали разработке и совершенствованию операций с использованием различных материалов. Еще в 1871 г Billroth высказал следующее предположение: «Если можно было бы искусственно создать ткань, по плотности и крепости равную фасции и сухожилию, то секрет радикального излечения грыж был бы найден». В 1959 г Н.З. Мопаков высказал блестящую мысль о том, что существующие принципы лечения сложных форм грыж построены на шатких позициях и сводятся к закрытию грыжевых ворот тканями, неполноценность которых обусловливает грыжевое выпячивание. Более 100 лет хирурги, занимающиеся лечением грыж, пытались использовать различные ауто-, гетеро- и синтетические материалы для укрепления передней брюшной стенки. Предпринимались попытки использовать для пластики грыжевых ворот широкую фасцию бедра, лоскут прямой мышцы живота, лоскут портняжной мышцы, различные трансплантаты из надкостницы, твердой мозговой оболочки и кожи. Однако в настоящее время использование ауто- и гетеропластических материалов имеет, скорее, историческое значение. Из способов аутопластики долгожителем оказалась лишь методика, использующая в качестве пластического материала собственную кожу. К сожалению, аутодермопластике часто сопутствуют нагноение подкожной клетчатки, образование гранулем, лигатурных свищей, и длительная лимфорея. На сегодняшний день методика применяется редко, хотя и имеет неплохие результаты в руках отдельных авторов.
Основным путем улучшения результатов лечения грыж брюшной стенки стало внедрение так называемых не натяжных пластик или tension free пластики.
В 1900 г Vitzel предложил использовать для пластики больших дефектов брюшной стенки сетки из серебра. Позднее предлагали применять сетки из нержавеющей стали, тантала. Однако широкого распространения они не получили из-за того, что в процессе нахождения в организме они окислялись и распадались. У части больных возникали сильные боли, частыми были случаи нагноения и отторжения имплантата.
Из синтетических материалов первым было описано применение целлоидина, резины и каучука. Однако эти материалы вызывали выраженную реакцию тканей и широкого распространения не получили.
Новые возможности появились в связи с развитием полимерных материалов. Стали применяться полиамиды (нейлон, капрон), полиэфиры (лавсан, терилен), сетки из поливинилалкоголя (иволон), полиэтиленовые пластины (мар-лекс) и др. Изначально эти материалы применяли для пластики послеоперационных грыж, причем, как правило, - рецидивных и значительно реже - для пластики паховых грыж.
Новая эра в герниологии началась в 1959 г, когда Usher сообщил о плановом применении для пластики пахового канала сначала полиэфирной, а затем и полипропиленовой сетки. Usher первым начал изучать реакцию тканей на различные шовные материалы, разработал требования к полимерам, применяемым для пластики, доказал преимущества полипропилена перед другими материалами.
Начало современного периода «ненатяжной» протезирующей пластики связывают с именами французских хирургов Rives и Stoppa и американского хирурга Lichtenstein. По методу Jean Rives и Rene Stoppa синтетическая сетка размещалась в пространстве между поперечной фасцией и брюшиной.
Результаты операции Rives были таковыми: автором было выполнено 302 операции у 282 больных. Отмечено 8 случаев нагноений и 2 рецидива. В одном случае рецидив грыжи был связан с нагноением, в другом - с миграцией протеза. Отдаленные результаты были изучены у 143 больных (153 грыжи) в течение 2-10 лет. Частота рецидивов составила 1,3%.
Stoppa доложил результаты лечения 255 больных. Гематома была отмечена у 8% больных. Процент нагноений составил 5,8%. 91% больных был обследован в течение 2-10 лет после операции. Количество рецидивов составило 2,5%.
В последующие годы были разработаны модификации способа Rives, отличающиеся способами подхода к грыжевому мешку, форме имплаптата, методами его фиксации. При использовании всех этих модификаций были получены хорошие отдаленные результаты, низкий уровень рецидивов. Однако широкого распространения эти методики не получили.
Особенности острой фазы системного ответа на воспаление после пластики пахового канала проленовой герниосистемой
Бранши протеза сшивали вокруг канатика, фиксировали к паховой связке и заправляли под апоневроз наружной косой мышцы живота. Последний ушивали непрерывным швом, диаметр формируемого при этом наружного пахового кольца значения не имел.
Техника местного обезболивания. Объем использованного анестетика зарегистрировали. Первоначально 10 мл анестетика (0,25% или 0,5% раствора новокаина) инфильтрировали кожу и подкожную клетчатку по ходу предполагаемого разреза; далее вводили по 5 мл анестетика в области глубокого и поверхностного пахового кольца. Дальнейшее обезболивание было выполнено вокруг nn. Ilioinguinalis et iliohypogastricus и г. genitalis п. genitofemoralis, под непосредственным визуальным контролем. Кроме того, дальнейшая инфильтрация тканей анестетиком производилась, в основном, в области tuberculum pu-bica и перед вскрытием предбрюшинного пространства. В ходе операции, по мере необходимости, проводили дополнительную анестезию.
Средний объем локальных анестетиков, потребовавшихся в ходе операции, в группе Lichtenstein составил 68,4±16,2 мл и в группе PHS - 71,8±19,3 мл. Статистически значимых различий по этому показателю выявлено не было (р=0,151).
Продолжительность операции определяли как время, прошедшее с момента разреза кожи до зашивания кожной раны. Этот период составил 87,4±1,8 мин при пластике с проленовой герниосистемой и 89,5±1,9 мин при пластике по Lichtenstein. Статистически значимых различий между двумя группами по продолжительности операции не было (р=0,423).
Инструментальные методы исследования. В послеоперационном периоде с целью контроля послеоперационных раневых осложнений больным выполняли ультрасонографию области послеоперационной раны.
Иммунологические исследования. Образцы периферической крови брали за 2 ч до операции и через 6, 24 и 48 ч после операции. Подсчеты абсолютного числа и процентного соотношения лейкоцитов в образцах крови выполняли с использованием автоматических анализаторов. Сыворотки были получены из крови в течение 30 мин после венепункции путем концентрирования и центрифугирования в течение 10 мин. Для количественного определения фактора некроза опухоли-а и интерлейкина-ір использовали коммерческие киты согласно инструкции изготовителя. Для стандартизации наших результатов во всех тестах референсные значения цитокинов (рекомбинаптных человеческих цитоки-нов) были проверены. Все стандарты и образцы были дублированы. При использовании этих китов лимит обнаружения для фактора некроза опухоли-а был 1,6 пг/мл, а для интерлейкипа-1(3 - 1 пг/мл. Сывороточные уровни высоко чувствительных С-реактивного белка и а 1-антитрипсина были определены использованием коммерческих китов (нефелеметрическим анализом).
Оценка послеоперационной боли. Наличие общепринятых и доступных методов оценки боли очень важно как в клинической практике, так и при проведении исследований. Оценка острой боли - относительно простая задача. В клинической практике часто бывает достаточно определения интенсивности и локализации острой боли, однако для получения достоверных результатов в научных исследованиях важным бывает указывать и другие ее параметры. Оценка хронической боли и эффективности ее лечения представляется существенно более сложной задачей. Для различных типов и подтипов хронической боли -были разработаны множество методов количественной оценки боли и ее влияния на функции. Еще более сложной задачей является оценка боли у пациентов, с которыми затруднен продуктивный контакт, например, у пациентов с когнитивным дефицитом и деменцией.
В обзоре литературы, опубликованном Н. Brevik et al. [40], авторы попытались систематизировать существующие подходы к оценке острой и хронической боли.
Оценка острой боли. Для оценки интенсивности острой боли широко используются визуальная аналоговая шкала (Visual Analog Scale, VAS) и цифровая рейтинговая шкала (Numerical Rating Scale, NRS), которые в равной степени чувствительны для определения острой послеоперационной боли. Менее чувствительной является четырехзначная категориальная вербальная шкала (Verbal Rating Scale, VRS). Все эти 3 шкалы предназначены для определения субъективного ощущения больным боли в момент исследования. Они могут использоваться для определения динамики интенсивности боли в течение 24 ч или недели, однако следует учитывать, что воспоминания о боли могут быть неточными и часто могут быть искажены, благодаря влиянию прочих обстоятельств. NRS предназначена для определения только одного свойства боли — ее интенсивности и состоит из 11 пунктов от 0 («боли нет») до 10 («худшая боль, какую можно представить»). Эта шкала более удобна для использования на практике и лучше понимается большинством людей, чем VAS, которая представляет собой горизонтальную линию, под левым краем которой написано «нет боли», а под правым - «худшая возможная боль». Больной должен поставить вертикальную линию поперек указанной горизонтальной в том месте, которое более всего соответствует интенсивности боли.
Рецидивы
Общее количество рецидивов паховой грыжи составило 5 (2,38%) случаев (п=210). Рецидив развился у 1 (0,94%) больного в I группе (п=106) и у 4 (3,85%) больных во II группе (п=104). Исследованные группы по частоте рецидивов статистически значимо не различались (р=0,354). Четверо больных с рецидивной паховой грыжей после пластики по Lichenstein подверглись повторной операции, при которой удалили сетку и имплантировали проленовую герниосистему. У этих больных за период наблюдения грыжа не повторялась. Один больной с рецидивом грыжи после пластики с проленовой герниосистемой от операции отказался.
Возращение к нормальной активности. Средний срок возвращения к физическому труду в обеих группах был статистически значимо дольше по сравнению со сроком восстановления нормальной ежедневной активности (табл. 4.5).
Средний срок возвращения к активности после операции (сут) Показатели I группа II группа Р Нормальная ежедневная активность 22,6±6,5 24,2±7,0 0,075 Физический труд 34,8±6,4 33,4±6,1 0,092 Р 0,000 0,000 В I группе средний срок возвращения к нормальной ежедневной активности составил 22,6±6,5 сут, во II группе - 24,2±7,0 сут (р=0,075). Средний срок восстановления физической активности в I группе составил 34,8±6,4 сут, а во II -86-группе - 33,4±6,1 сут (/7=0,092). Не было статистически значимых различий между двумя группами больных по сроку возвращения к физическому труду и нормальной ежедневной активности. Удовлетворенность больных. На 2-м месяце после пластики проводили опрос с целью оценки удовлетворенности больных результатами операции. 89 (78,07%) оперированных в I группе и 87 (76,32%) - во II группе выразили высокую удовлетворенность операцией (р=0,725) (рис. 16). очень удовлетворено мало не удовлетворено удовлетворено удовлетворено 7 (6,14%) больных в I группе и 9 (7,89%) - во II группе были удовлетворены результатами операции. 18 (15,79%) оперированных в I группе и 21 (18,42%) - во II группе были мало удовлетворены результатами пластики. Подавляющее большинство оперированных, выражающих неудовлетворенность результатами операции, связывали ее с хронической болью в паховой области. Ни один больной не выразил неудовлетворенность операцией. По удовлетворенности результатом операции статистически значимых различий между сравниваемыми группами не выявлено. Ощущение инородного , тела, ограничение подвижности и ригидность брюшной стенки в области операции за время наблюдения больными отмечено не было.
После выписки из стационара осложнения развились у 36 (15,35%) больных. Хроническая послеоперационная боль в паховой области встречалась у 25 (11,74%) оперированных: у 7 (6,48%) оперированных после пластики PHS и у 18 (17,14%) - после пластики по Lichtenstein. Частота хронической послеоперационной боли статистически значимо ниже таковой после пластики PHS (р=0,028).
Наличие боли в области грыжи до операции и ее выраженность показали статистически значимую корреляцию (р=0,000) с развитием хронической послеоперационной боли. В группе больных с развившейся хронической болью после операции случаи хронической боли в анамнезе имели 11 (44,0%) больных, тогда как в другой группе только - 2 (8,0%) больных (р=0,010). Сильно выраженная боль в паховой области и случаи хронической боли в анамнезе до операции показывают статистически значимую корреляцию с послеоперационной хронической болью. Указанные факторы повышают вероятность развития хронической послеоперационной боли.
Общее количество рецидивов паховой грыжи составило 5 (2,38%) случаев. Рецидив развился у 1 (0,94%) больного в I группе (/?=0,354) и у 4 (3,85%) боль -88-ных во II группе). Сравниваемые способы пластики по частоте рецидивов статистически значимо не различались.
В I группе средний срок возвращения к нормальной ежедневной активности составил 22,6±6,5 сут, в II группе - 24,2±7,0 сут (/?=0,075). Средний срок восстановления физической активности в I группе составил 34,8±6,4 сут, а во II группе - 33,4±6,1 сут (р=0,092). По сроку возвращения к физическому труду и нормальной ежедневной активности статистически значимых различий между двумя группами больных не было.
На 2-м мес после 89 (78,07%) оперированных в I группе и 87 (76,32%) — во II группе выразили высокую удовлетворенность операцией (р=0,725). 7 (6,14% ) больных в I группе и 9 (7,89%о) — во II группе были удовлетворены результатами операции. 18 (15,79%о) оперированных в I группе и 21 (18,42%) - во II группе были мало удовлетворены результатами пластики. Подавляющее большинство оперированных, выражавших неудовлетворенность результатами операции, связывали ее с хронической болью в паховой области. По удовлетворенности результатом операции статистически значимых различий между сравниваемыми группами выявлено не было.
Возращение к нормальной активности и удовлетворенность больных результатами операций
Теоретически, казалось бы, пластика пахового канала PHS должна требовать больше операционного времени из-за большей диссекции тканей, по сравнению с пластикой по Lichtenstein. Однако, как в предшествующих сообщениях [56,61], так и в нашем исследовании средняя продолжительность операции при пластике PHS и по Lichtenstein статистически различимой не было. Средняя продолжительность операции в исследованиях P. Sanjay et al. [104] при обоих способах была больше, чем в вышеуказанных сообщениях, что, по мнению авторов, было обусловлено выполнением пластики в обучающих учреждениях. Средняя продолжительность пластики PHS варьировала от 27 до 65 мин [56,87].
Ранние послеоперационные осложнения наблюдались у 36 (15,79%) оперированных: в I группе - у 13 (11,40%) и во II группе - у 23 (20,18%) больных. По общей частоте ранних послеоперационных осложнений сравниваемые группы статистически значимо не различались (р=О,102). Такое различие наблюдалось лишь по количеству сером, выявленных у 2 (1,75% ) оперированных с имплантацией проленовой герниосистемы и у 11 (9,65%) - во II группе (р=0,022). Хотя количество гематом в области раны было в 2 раза больше при пластике проленовой герниосистемой, различие не было статистически значимо.
Необходимо отметить, что отсутствие или низкая частота осложнений после паховой герниопластики (1-2%) были достигнуты только в крупных специализированных герниологических центрах, в то время как в общехирургических стационарах, по данным разных авторов, число осложнений после открытых операций (рецидив грыжи, нагноение раны, повреждение семенного кана -92-тика и др.) достигает 7-10%, а при повторных вмешательствах - 30% и более [8,13].
В нашем исследовании после выписки из стационара осложнения развились у 35 (15,35%) больных. Хроническая послеоперационная боль в паховой области отмечалась у 25 (11,74%) оперированных: у 7 (6,48%) - после пластики PHS и у 18 (17,14%) - после пластики по Lichtenstein. Частота хронической послеоперационной боли была статистически значимо ниже после пластики PHS (/?=0,028).
A.N. Kingsnorth et al. [68] выявили, что после пластики PHS частота послеоперационной боли у больных была статистически значимо меньше, и они возвращались к нормальной активности быстрее, чем после пластики по Lichtenstein. A.N. Kingsnorth et al. [68], C.S. Huang ct al. [63], J. Veronen et al. [117] указали на низкую частоту хронической послеоперационной боли после пластики PHS. Предыдущие исследователи не нашли различия ни по частоте послеоперационной боли [89], ни по ее интенсивности между двумя группами [68]. В нашем исследовании случаев хронической боли у больных как после пластики по Lichtenstein, так и после пластики проленовой герниосистемой, было меньше.
Ранее в литературе эффективность герниопластики оценивали, как правило, по частоте рецидивов, осложнений и стоимости операции; позже для оценки эффективности стали уделять внимание таким критериям, как развитие после операции острой или хронической боли и наступление полного выздоровления [66]. Определение конкретного времени, с которого боль становится хронической, всегда затруднено. Вообще «хронической» считают боль, которая вряд ли когда-либо прекратится или продолжается от 3 до 6 мес после операции, то есть длительнее обычного периода выздоровления [86]. Определение хронической боли после герниопластики также не совсем ясно в литературных обзорах, оценивающих хроническую боль. Лишь единичные исследования включают определение хронической боли, и то — с вариациями ее толкования. Так, например, некоторые исследователи хроническую боль определяют как продолжающуюся в течение 1 года после операции [43,85]. Датские исследователи идентифицируют хроническую боль как боль в паху или в мошонке, продолжающуюся в течение 1 мес после пластики [65]. В других исследованиях хронической считают боль, продолжающуюся более 3 мес [97]. В недавно опубликованном литературном обзоре критерием хронической боли стала продолжительность ее от 6 и более месяцев после операции [27]. W.A. Macrae [81,82] предлагает принимать послеоперационную боль за хроническую при наличии следующих критериев: развитие после хирургического вмешательства; продолжение в течение, по крайней мере, 2 мес; отсутствие других причин боли (например, инфекции); отсутствие указаний на ранее существовавшие проблемы со здоровьем в анамнезе. В нашем исследовании мы, как и Е. Yamac et al. [119], за хроническую принимали боль, длящуюся, по крайней мере, 2 мес. A.S. Poobalan et al. [98], наблюдали хроническую боль от умеренной до тяжелой степени у 10% больных после паховой герниопластики, и обнаружили, что она ограничивала ежедневную активность примерно у 25% больных. Позже Е. Aasvang, Н. Kehlet [27] выявили 12%) случаев хронической боли среди прооперированных: у 18% больных - после открытой и у 6% больных - после лапароскопической герниопластики. P.J. O Dwyer et al. [91] выявили, что 3% больных предъявляли жалобу на тяжелую или очень тяжелую боль, глубоко отражавшуюся па их физической и социальной активности и ограничивающую работоспособность больных.
