Введение к работе
Актуальность темы
Многие проблемы, связанные с деривацией мочи, остаются в центре внимания урологов и еще далеки от окончательного их решения [Галеев Р.Х. и др., 2004; Даренков СП. и др., 2006; Комяков Б.К. и др., 2006; Комяков Б.К. и др., 2007; Mitchell С. et al., 1998; Hautmann R. et al., 2007]. Формируемые после цистэктомии (ЦЭ) мочевые резервуары не всегда предупреждают ряд специфических осложнений. Истечение мочи на переднюю брюшную стенку - частое осложнение при стомальных способах формирования мочевого резервуара, приводящее к возникновению перистомальных дерматитов до 50% случаев. Перистомальные грыжи развиваются в 5-15% наблюдений, в случае их устранения оперативным путем очень часты рецидивы [Gerharz Е. et al, 2005]. Нарушение резервуарной функции мочевого резервуара, резервуаро-уретеральный рефлюкс, частые обострения хронического пиелонефрита приводят к прогрессированию хронической почечной недостаточности (ХГШ), особенно часто эти осложнения возникают при формировании клоачных, неизолированных от общего кишечного тракта резервуаров. Частота обострения хронического пиелонефрита при таких операциях встречается от 20 до 80% [Лопаткин Н.А. и др., 1967, 1977; Пытель А.Я. и др., 1975; Lincke Н. et al., 1975; Ситдыков и др.; Abol-Enein Н., 2001]. Процент частого обострения хронического пиелонефрита и прогрессирования ХПН снижается при разработке новых методик с созданием антирефлюксных механизмов, однако не все методики избавляют от подобных осложнений. П.В. Глыбочко и соавт. (2008) отмечают прогрессирование ХПН у 6,8% наблюдаемых пациентов после выполнения операции Mainz pouch II. С. Obek и соавт. (2001) выполнили 60 больным операцию Mainz pouch II и отметили, что 60% больным требовалась пероральноя алкализирующая терапия, а 6% из них - повторная госпитализация для коррекции выраженного ацидоза и гипокалиемии.
К поздним осложнениям можно отнести стенозы анастомозов, стенозы стом. Высокий процент стеноза аппендикостом при модификации операции Mainz pouch отмечает С. Mitchell (1998) - до 14,8%, стенозы идеальных стом при выполнении операций Mainz pouch, Indiana pouch, Florida pouch составляют 3-11,4%) [Матвеев и др., 2001; Лоран О.Б. и др. 2001; Переверзев А.С., Петров СБ., 2002; Даренков СП. и др., 2004; Mitchell С, 1998; Webster С, 2003]. При операции формирования резервуара Коек частота развития несостоятельности клапана происходит в 15% случаев. Многие авторы отмечают большой процент повторных вмешательств после создания данного резервуара - до 30, что обусловлено уменьшением длины инвагината менее 3 см из-за ишемии тканей, его дезинвагинацией и формированием
свища из отверстия, образованного скрепками сшивающего аппарата у основания удерживающей трубки [Mitchell С, 1998].
Широко распространенная операция Bricker по отведению мочи в изолированный сегмент подвздошной кишки, автор, который уже к 1954 г. располагал результатам 106 операций, к отрицательным моментам относит часто возникающую кишечную непроходимость - до 23%, стенозы кишечно-кожной стомы - до 10-15%, стриктуры мочеточниково-кишечных анастомозов, пиелонефрит - до 13% и необходимость постоянного ношения мочеприемника, что влечет за собой подтекание мочи и явления воспаления в парастомической области [TachibaM., 1983; Clark Z., 1978].
Немаловажной проблемой остается и камнеобразование в мочевых резервуарах, что часто зависит от выбора сегмента кишечника, из которого будет формироваться резервуар. При сравнении частоты камнеобразования в различных способах континентной кожной диверсии (Indiana pouch и методикой Коек) значительно реже конкременты образуются в тонкокишечных резервуарах и составляют в среднем 3,4% против 8% [Woodhouse С, 2004; Serni S., Masieri L., 2004; Gerharz E. et al., 2005]. Встречаются единичные сообщения о возникновении в области пересаженных в сигмовидную кишку мочеточников доброкачественных полипов [АН М. et al., 1984] и аденокарциномы [Scheldon С. et al., 1983]. Рак толстой кишки встречается у больных в 100 раз чаще при наличии уретеросигмоанастомоза.
Ю.И. Журавлев и соавт. (2001) отмечают, что после уретеросигмостомии послеоперационная летальность составляет 18,5% и в основном обусловлена гнойными осложнениями верхних мочевых путей. Несмотря на техническую простоту выполнения подобных операций, они таят в себе ряд серьезных осложнений и не всегда показаны больным, у которых имеют место несостоятельность анального сфинктера, двустороннее расширение мочеточников или короткие мочеточники, ранее проведенная лучевая терапия, ХПН, заболевания кишечника.
Наиболее перспективным методом гетеротопической деривации мочи после цистэктомии и органическим поражением уретры (облитерация уретры, протяженные стриктуры) является отведение мочи в изолированный сегмент кишки с формированием кожной стомы. Однако мочевые резервуары не всегда предупреждают специфические осложнения, в связи с чем остается актуальной необходимость в усовершенствовании данного вида операций [Ситдыков Э.Н. и др., 1994; Коган М.И. и др., 1997; Серняк П.С. и др., 1997; Морозов А.В. и др., 2000; Комяков Б.К. и др., 2003; Elmfjian D. et al., 1996; Studer U. et al., 1995; Hautmann R. et al., 1999].
Цель работы: разработать и дать оценку способу гетеротопической тонкокишечной пластики мочевого резервуара в клинике.
Задачи исследования:
-
Разработать способ гетеротопической тонкокишечной пластики мочевого резервуара при органической патологии предстательной железы, мочевого пузыря, мочеточников.
-
Оценить результаты внедренной гетеротопической тонкокишечной пластики мочевого резервуара в клинике.
-
Провести функциональную оценку разработанного способа операции в хирургии органических и функциональных заболеваний мочевого пузыря, предстательной железы, мочеточников.
-
Изучить функцию верхних мочевых путей до операции, в ранние и отдаленные сроки после операции.
-
Определить уровень качества жизни больных до и в разные сроки после операции с использованием специального опросника.
Научная новизна
-
В клиническую практику внедрен способ гетеротопической тонкокишечной пластики мочевого резервуара. Проведенная оценка клинических исследований показала восстановление резервуарнои и удерживающей функции гетеротопического тонкокишечного мочевого резервуара в различные сроки после операции. На основании клинических исследований показана функциональная и органическая состоятельность сформированного гетеротопического мочевого резервуара в ранние и отдаленные сроки после операции.
-
В случае органического изменения мочеточников, особенно в дистальных отделах, что вызвано ранее выполненной уретерокутанеостомией (УКС), а также после лучевой терапии, требующих их резекции и соответственно значительного уменьшения их длины, способ позволил осуществить имплантацию правого мочеточника в дистальный недетубуляризированный участок мочевого резервуара, а левый -соответственно в проксимальный участок, на 3 см дистальнее инвагинационного клапана.
-
Доказано положительное влияние способа на стабилизацию и улучшение функционального состояния верхних мочевыводящих путей.
Практическая значимость
Имеет непосредственную практическую направленность, так как в процессе исследований апробирован и применяется в клинике способ формирования гетеротопического мочевого резервуара, направленный на уменьшение осложнений в раннем послеоперационном периоде и улучшение качества жизни больных в отдаленные сроки после операции.
Обобщение и оценка клинического материала позволили сформулировать показания к проведению восстановительных операций при
органическом и функциональном поражении мочевого пузыря, предстательной железы, мочеточников. При этом важное практическое значение имеет возможность осуществлять выбор операции на основании доступных для хирургических отделений методов исследований.
Среди полученных результатов важное практическое значение имеют рекомендации по до-, интра- и послеоперационной профилактике осложнений.
Реализация результатов исследования
Изложенные в работе положения и методики операций используются в практике ФГУ «2 Центральный военный клинический госпиталь имени П.В. Мандрыка Минобороны Российской Федерации», в урологическом центре ФГУ «7 Центральный военный клинический авиационный госпиталь МО РФ», на кафедре хирургии и военно-полевой хирургии Томского военного медицинского института (г. Томск), Научно-исследовательском институте гастроэнтерологии им. Г.К. Жерлова СибГМУ (Томская обл. г. Северск).
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Разработанный способ операции позволяет его применять с «короткими» мочеточниками, а также после цистэктомии с выведением мочеточников на кожу при отсутствии прогрессирования основного заболевания или непереносимости мочеточниковых интубаторов, когда невозможно выполнить ортотопическую пластику мочевого пузыря.
Данный способ операции не нарушает функцию верхних мочевыводящих путей, а в отдаленные сроки после операции предотвращает прогрессирование хронической почечной недостаточности.
Сформированный гетеротопический тонкокишечный мочевой резервуар с жомом и клапаном обеспечивает профилактику постцистэктомических расстройств, способствуя восстановлению качества жизни оперированных больных.
Апробация диссертации
Основные материалы диссертации доложены на: научно-практической конференции ГВКГ им. Н.Н.Бурденко (Москва, 2007, 2008); научно-практической конференции (Севастополь, 2007); научно-практической конференции урологов Дагестана (Махачкала, 2008); Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии» (Саратов, 2009).
Публикации
По теме диссертации опубликованы 24 научные работы, из них 4 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Получено положительное решение о выдаче патента на полезную модель № 2009140457 (057547) от 27.11.2009 г.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 136 источников (82 отечественных и 54 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 8 таблицами и 63 рисунками.
![Оценка результатов лечения различных форм оптико-хиазмального лептоменингита методом длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов [Электронный ресурс]](/i/i/4371/175149.png "Оценка результатов лечения различных форм оптико-хиазмального лептоменингита методом длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов [Электронный ресурс] Сидорова Татьяна Александровна")
![Магнитно-резонансная томография в диагностике и оценке результатов хирургического лечения тазового пролапса у женщин [Электронный ресурс]](/i/i/4315/192444.png "Магнитно-резонансная томография в диагностике и оценке результатов хирургического лечения тазового пролапса у женщин [Электронный ресурс] Бабанин Андрей Вячеславович")