Введение к работе
Актуальность исследования
Острый варикотромбофлебит – одна из наиболее частых экстренных хирургических патологий сосудистой системы [., 2009]. Серьезную угрозу жизни и здоровью пациентов представляет не сам тромбофлебит, а связанное с ним распространение тромбоза из подкожных вен в глубокие [Andreozzi G.M., 2009]. Наибольшую опасность представляют так называемые восходящие формы варикотромбофлебита (40-60% случаев). Именно с ними связывают возникновение угрозы сафено-феморального тромбоза (СФТ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).
Перед врачом, решающим задачи адекватного лечения пациента с острым восходящим варикотромбофлебитом (ОВВТФ), возникает необходимость не только устранения воспалительно-тромботических изменений в подкожных венах, но и предотвращения перехода тромбоза в глубокую венозную систему и развития ТЭЛА. Существует два принципиально отличающихся подхода к решению данной проблемы: консервативный и хирургический. Первый подразумевает использование антикоагулянтных, противовоспалительных и флеботропных средств. Второй подход, хирургический, направлен на ликвидацию соустья большой подкожной вены (БПВ) и общей бедренной вены (ОБВ) [Kalodiki E., 2002; Sullivan V., 2001]. Следует заметить, что при такой тактике лечения, всегда сохраняется риск развития тромбоза глубоких вен голени, в результате распространения тромботического процесса через перфорантные вены и риск развития ТЭЛА [Chengelis D.L., 1996; Sullivan V., 2001].
Несмотря на более чем 100-летнюю историю интереса хирургов к проблеме ОВВТФ, до настоящего времени так и не существует единого мнения о тактике, которую следует избрать с целью предотвращения тромбоза глубоких вен (ТГВ) и ТЭЛА у пациентов с острым тромбофлебитом [Kearon C., 2008]. Ряд авторов отдает предпочтение консервативной тактике лечения таких больных, тогда как другие предпочитают оперативное вмешательство в объеме операции Троянова-Тренделенбурга (кроссэктомии). Именно хирургическое вмешательство на протяжении десятков лет, да и сейчас, большинством хирургов воспринимается синонимом эффективного лечения ОВВТФ и профилактики развития проксимальных венозных тромбозов и ТЭЛА [Campbell B., 2006]. Но так ли оправдана вера хирургов в возможность хирургического метода предотвращения венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) при ОВВТФ?
Несмотря на то, что кроссэктомия направлена на предупреждение перехода тромботического процесса на бедренную вену и развития ТЭЛА, у больных ОВВТФ эта операция часто сопровождается формированием именно этих осложнений, кроме того, возможен переход тромботического процесса через перфорантные вены на глубокие вены голени, что в свою очередь доказывает невозможность профилактики дистальных венозных тромбозов нижних конечностей путем выполнения приустьевой перевязки большой подкожной вены при ОВВТФ [., 2008]. У пациентов, перенесших кроссэктомию, фиксируют и обычные послеоперационные осложнения – развитие нагноения (12,8–16,5%), сером, гематом послеоперационной раны [Lozano F.S., 2003].
Анализ данных литературы не позволяет говорить, что кроссэктомии при ОВВТФ является надежным и безопасным методом профилактики ТГВ и ТЭЛА [Сон Д. А. 2003; Kesteven P., 2001; Marchiori A., 2006].
Целями консервативного лечения служат прекращение процесса тромбообразования и распространения тромбоза, а также купирование воспалительных изменений венозной стенки и окружающих тканей, устраняя тем самым болевой синдром. Но наряду с активным режимом пациентов с ОВВТФ, использованием эластичной компрессии, локальной гипотермии, системной фармакотерапии (флебопротекторы, противовоспалительные препараты) и гепаринсодержащих мазей или гелей, наиболее оправданным и патогенетически обоснованным представляется назначение антикоагулянтной терапии (АКТ) с целью профилактики как проксимальных, так и дистальных венозных тромбозов и ТЭЛА у пациентов с ОВВТФ [DeMaeseneer M.G., 2005; Marchiori A., 2001; Group TVI 2005]. На сегодняшний день нет единого мнения, какие препараты, и в какой дозировке для этого следует использовать. Предлагают назначать как лечебные, так и профилактические дозы прямых антикоагулянтов [Belcaro G., 1999; Kalodiki E., 2002; Marchiori A., 2002]. Kearon С., с соавт. (2008) доказывает, что эффективность применения промежуточных и лечебных доз нефракционированного гепарина (НФГ) одинакова [Kearon C., 2008]. Таким образом, изменяя дозу НФГ, возможно снизить количество осложнений антикоагулянтной терапии. После лечения антикоагулянтами, частота рецидива ОВВТФ составляет от 7,5% до 15-20% [Schonauer V., 2003; Sullivan V., 2001].
Имеющиеся в мировой литературе сведения позволяют говорить, как минимум, о равной эффективности антикоагулянтной терапии и кроссэктомии у пациентов с ОВВТФ в профилактике ТГВ и ТЭЛА. Вместе с тем, говорить о доказанных преимуществах того или иного подхода на сегодняшний день нельзя. Невзирая на бурное развитие доказательной базы для лечения хронических заболеваний вен, такая патология, как ОВВТФ, оказалась на обочине научного интереса мировой флебологической и хирургической общественности. Фактически, подход к тактике лечения этих больных по сей день носит эмпирический характер и в значительной степени зависит от индивидуальных предпочтений хирургов, что, безусловно, не может способствовать поиску правильного решения проблемы [Marchiori A., 2006]. На наш взгляд, назрела необходимость углубленного изучения вопросов тактики лечения пациентов с острым восходящим варикотромбофлебитом.
В связи с этим, целью настоящей работы явилась сравнительная оценка эффективности и безопасности кроссэктомии и антикоагулянтной терапии в предотвращении развития тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочных артерий при остром восходящем варикотромбофлебите большой подкожной вены бедра.
Для достижения указанной цели нам предстояло решить следующие задачи:
-
Оценить эффективность антикоагулянтной терапии нефракционированным гепарином в промежуточной дозировке (300 Ед/кг/сут) с ранним режимом назначения антагонистов витамина К (варфарин) сроком на 3 месяца в предотвращении тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочных артерий у пациентов с острым восходящим варикотромбофлебитом большой подкожной вены бедра.
-
Оценить возможности кроссэктомии в предотвращении тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочных артерий у пациентов с острым восходящим варикотромбофлебитом большой подкожной вены бедра.
-
Изучить частоту осложнений антикоагулянтной терапии промежуточными дозами нефракционированного гепарина и антагонистами витамина К у пациентов с острым восходящим варикотромбофлебитом большой подкожной вены бедра.
-
Изучить частоту осложнений кроссэктомии у пациентов с острым восходящим варикотромбофлебитом большой подкожной вены бедра.
-
Сравнить результаты кроссэктомии и антикоагулянтной терапии в предотвращении тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочных артерий у пациентов с острым восходящим варикотромбофлебитом большой подкожной вены бедра.
Научная новизна
В работе впервые оценена эффективность использования промежуточной дозировки нефракционированного гепарина (300 Ед/кг/сут) с ранним режимом назначения антагонистов витамина К (АВК) (варфарина) сроком на 3 месяца у пациентов с ОВВТФ большой подкожной вены бедра в предотвращении развития тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочных артерий.
Разработан дифференцированный подход к выбору метода лечения больных ОВВТФ БПВ бедра в зависимости от локализации проксимальной границы тромботического процесса в большой подкожной вене.
Предложены оригинальные суждение по заявленной тематике, описывающие возможность расширения показаний к антикоагулянтной терапии нефракционированным гепарином в промежуточной дозировке с ранним режимом назначения АВК и их продолженным приемом сроком на 3 месяца у больных ОВВТФ БПВ бедра.
Доказана перспективность использования АКТ промежуточными дозами НФГ с последующим приемом АВК, в практике лечения больных ОВВТФ, с учетом ее эффективности в предотвращении развития тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии легочных артерий и минимальными рисками развития осложнений данного метода терапии.
Доказано, что риск развития ТГВ и ТЭЛА при применении антикоагулянтной терапии в качестве основного метода лечения, не превышает таковой при кроссэктомии.
Введены новые трактовки имеющихся представлений о возможности применения антикоагулянтной терапии у больных ОВВТФ БПВ бедра с локализацией тромботического процесса до сафено-феморального соустья.
Практическая значимость
Антикоагулянтная терапия нефракционированным гепарином в промежуточной дозировке с ранним режимом назначения антагонистов витамина К и продолженным их приемом, является надежной альтернативой хирургической профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочных артерий у больных острым восходящим варикотромбофлебитом большой подкожной вены бедра. Она может быть использована в хирургической практике, как минимум, у пациентов без перехода тромбоза на сафено-феморальное соустье.
Промежуточная дозировка нефракционированного гепарина (300 Ед/кг/сут) при ОВВТФ БПВ бедра по своему терапевтическому эффекту не уступает его лечебным дозам. При назначении промежуточных доз гепарина, риск развития осложнений минимален.
Ранний режим назначения антагонистов витамина К, в первые сутки госпитализации, позволяет добиться целевых значений международного нормализованного отношения (МНО) в период стационарного лечения, не удлиняя сроки пребывания больных в клинике.
С целью выявления тромбоэмболии легочных артерий, в том числе и субклинических её форм, у больных острым восходящим варикотромбофлебитом, возможно использование перфузионной сцинтиграфии (ПС) легких, как малоинвазивного метода оценки легочного артериального кровообращения, выполнимый в амбулаторных условиях.
Положения, выносимые на защиту
-
Кроссэктомия без гепаринотерапии не гарантирует предотвращения тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочных артерий у пациентов с острым восходящим варикотромбофлебитом большой подкожной вены бедра.
-
Частота осложнений кроссэктомии высока. Они развиваются практически у каждого третьего пациента, тем самым затрудняя медико-социальную реабилитацию больных.
-
Антикоагулянтная терапия нефракционированным гепарином в промежуточной дозировке с ранним режимом назначения антагонистов витамина К и их продолженным приемом, у пациентов с острым восходящим варикотромбофлебитом большой подкожной вены бедра, служит эффективным методом предотвращения тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочных артерий.
-
Частота осложнений антикоагулянтной терапии невелика. Риск развития кровотечения составляет 2,2%. Неконтролируемой гипокоагуляции, тромбоцитопении не выявлено ни в одном случаи.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику хирургических отделений городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова (гл. врач – проф. А. В. Шабунин), используются в проведении занятий и чтения лекций студентам ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова и курсантам курса сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ РГМУ.
Апробация диссертации. Материалы диссертации были представлены и рекомендованы к защите на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры факультетской хирургии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России и сотрудников хирургических отделений ГКБ №1им. Н.И. Пирогова от 05 марта 2013 года.
Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 3 статьи в ведущих рецензируемых научных журналах, определённых ВАК.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, состоящего из 45 отечественных и 119 иностранных источников. Работа изложена на 100 страницах машинописного текста, иллюстрирована 7 таблицами, 11 рисунками и содержит 3 клинических примера.
