Содержание к диссертации
Введение
Глава I Обзор литературы
Глава II Материалы и методы исследования
Глава III Профилактика послеоперационных тромбозов глубоких вен нижних конечностей
Глава IV Диагностика и лечение ТГВНК, профилактика ТЭЛА
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Обзор литературы
- Материалы и методы исследования
- Профилактика послеоперационных тромбозов глубоких вен нижних конечностей
- Диагностика и лечение ТГВНК, профилактика ТЭЛА
Введение к работе
Тромбоэмболия легочной артерии является одним из самых опасных, угрожающих жизни заболеваний сердечно-сосудистой системы и на сегодняшний день представляет собой серьезную проблему здравоохранения. Несмотря на успехи современной хирургии, ТЭЛА как причина внезапной смерти выходит на третье место после ишемической болезни сердца (ИБС) и инсульта. Массивная ТЭЛА является одной из частых причин смертности в стационарах различного профиля, вместе с тем массивное эмболическое поражение легочных артерий прижизненно не диагностируется у 40-70% пациентов [10]. До сих пор среди врачей встречается мнение, что ТЭЛА - это фатальная неизбежность, приводящая к молниеносной смерти пациента. Однако в настоящее время существуют реальные возможности предотвращения этого заболевания.
У подавляющего числа больных источником ТЭЛА служит тромбоз в системе нижней полой вены [8; 41; 73], и по большей части это касается глубоких вен нижних конечностей [11,16,29].
Сам по себе тромбоз глубоких вен нижних конечностей больше чем в половине случаев влечет за собой развитие в последующем посттромботической болезни (ПТБ), которая по данным В.С.Савельева с соавторами . (1978) у 30% пациентов приводит к инвалидности или вынуждает их сменить работу, что подчеркивает не только медицинский но и социальный аспект данной проблемы.
Следовательно, профилактика и адекватное лечение тромбозов глубоких вен нижних конечностей являются актуальной проблемой сосудистой хирургии. На сегодняшний день существуют различные методы профилактики ТЭЛА у больных с ТГВНК, однако все они требуют строго индивидуального подхода при четко выработанных показаниях, с учетом осложнений, которые могут возникнуть при их применении. Н.Н.Малиновский в актовой речи 27 июля 1997 г. «Эмболия легочной артерии - не злой рок» [41] совершенно справедливо отметил, что на сегодняшний день разработаны реальные и надежные меры профилактики развития этого заболевания и его тяжелых осложнений, на основе внедрения в практику антикоагулянтов и тромболитических средств. Однако это не значит, что проблема эмболия легочной артерии утратила остроту и актуальность. Наоборот, она заставляет практических врачей говорить с ней не на «ты», а на «Вы». По мнению M.DeBaKey эта проблема более полувека волнует медиков всего мира, представляя собой одно из немногих заболеваний, которое так много изучается и о котором так мало еще выяснено» [83, 84, 86].
Таким образом возникает необходимость в определении эффективности профилактики результатов лечения тромбоза глубоких вен нижних конечностей и их тромбоэмболитических осложнений на основе дифференциального подхода к выработке показаний к проведению консервативных, оперативных и реабилитационных мероприятий.
Цель исследования
Разработать алгоритм профилактики ТГВНК, лечебных и диагностических мероприятий для улучшения результатов лечения тромбоза глубоких вен нижних конечностей и их тромбоэмболитических осложнений на основе дифференциального подхода к выработке показаний проведения консервативных и оперативных вмешательств.
Задачи исследования
Разработать алгоритм дифференцированных мероприятий профилактики тромбоза глубоких вен нижней конечностей в раннем послеоперационном периоде у больных, перенесших хирургическое вмешательство в плановом порядке.
Изучить особенности и варианты клинического течения тромбозов глубоких вен нижних конечностей, частоту их в зависимости от пола, возраста, локализации, степени окклюзии и эмбологенности.
Определить роль и место рентгеновских, ультразвуковых и лабораторных методов в диагностике тромбоза глубоких вен нижних конечностей.
Уточнить показания к проведению дифференцированного консервативного лечения, имплантации кава-фильтра и тромбэктомии с пликацией поверхностной бедренной вены.
На основании анализа ранних и отдаленных результатов медикаментозного лечения, имплантации кава-фильтра и пликации поверхностной бедренной вены разработать алгоритм комплексных мероприятий по наиболее эффективному лечению тромбоза глубоких вен нижних конечностей и профилактики тромбоэмболии легочной артерии.
Разработать алгоритм комплексных лечебных мероприятий по эффективному лечению тромбоза глубоких вен нижних конечностей и профилактики тромбоэмболии легочной артерии.
Научная новизна
Впервые определены дифференцированные подходы к проведению комплексных профилактических и лечебных мероприятий при тромбозе глубоких вен нижних конечностей.
Уточнены принципы послеоперационного ведения больных с высоким риском развития ТГВНК и их реабилитации.
Впервые разработаны показания к применению инвазивных методов профилактики тромбоэмболии легочной артерии (имплантация кава-фильтра, пликации бедренной вены)
Практическая значимость.
На основании критического анализа литературных данных и результатов собственных наблюдений выделены группы пациентов повышенного риска и отработаны наиболее оптимальные дифференцированные мероприятия послеоперационной профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей с использованием неспецифических и медикаментозных (антикоагулянтных и дезагрегантных) средств.
Разработан и аппробирован алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при тромбозе глубоких вен нижних конечностей в зависимости от его уровня и эмбологенности. Установлены показания , дозы и последовательность применения стандартного и низкомолекулярного гепарина, а также перехода на непрямые антикоагулянты в стационарных и поликлинических условиях.
Определены дифференцированные подходы проведения различных оперативных (в том числе и эндовазальных) jljUHIIIJ ll.l.....—^UUMW'-.J»
Обзор литературы
Тромбозом вен называется прижизненное свертывание крови в их просвете [40].
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей - нередкое и опасное заболевание, встречающееся в практике врачей различных специальностей как осложнение многих страданий, так и на фоне внешнего благополучия. Значение данного тромбоза трудно преувеличить, ведь его распространенность очень велика, а те осложнения, которые часто сопровождают ТГВ, могут привести и к инвалидизации пациента, и даже к его смерти. В долгосрочной перспективе ТГВНК ведет к формированию посттромбофлебитической болезни (ПТБ), проявляющейся хронической венозной недостаточностью (ХВН) вплоть до развития трофических язв, что несомненно снижает качество жизни и трудоспособность пациентов. По данным Константиновой Г.Д. [31, 32], 45-95% больных, перенесших распространенный тромбоз глубоких вен нижних конечностей, страдают постгромботической болезнью, причем треть их них вынуждены сменить работу, либо досрочно уйти на пенсию по инвалидности, что подчеркивает не только медицинский, но и социальный аспект данной проблемы. Доказано, что у 21-34% пациентов, перенесших ТГВНК, в течение 5-летнего периода развивается рецидив заболевания, который в 15% случаев приводит к ТЭЛА [2, 3, 8, 93, 11, 20, 111, 86, 34, 93].
В общей популяции ежегодно первично регистрируется 160 случаев ТГВ на 100 000 населения. В Российской Федерации по самым скромным I подсчетам на 1999 год венозный тромбоз возник у 240 000 человек [66, 70]. Уровень заболеваемости ТГВ в США тоже очень велик: по данным официальной статистики тромботические поражения магистральных вен, проявляющиеся клинически, регистрируются ежегодно у 260 000 человек (84 заболевших на 100 000 населения), а общее число лиц с этим заболеванием составляет 600 000 - 750 000 человек в год.
При развитии венозного тромбоза в 37% случаев он возникает при отсутствии каких-либо видимых причин [30, 32, 45, 81, 83, 94, 125], более 25% случаев ТГВ непосредственно связаны с различными хирургическими вмешательствами [8, 10, 12, 14, 30, 33, 64, 65, 70, 75, 76, 94, 140]. Так как для послеоперационного ТГВ характерно скрытое (бессимптомное) течение, а часто ТГВ может развиваться и после выписки из стационара, то эта опасность порой остается недооцененной.
У абсолютно здоровых людей ТГВНК встречается крайне редко. Обычно развитие ТГВ связано с рядом предрасполагающих условий, которые способствуют изменению в системе гемостаза и замедлению скорости кровотока в глубоких венах ног [11, 135, 111]. Еще Вирхов в 1856 году высказал предположение, что для возникновения тромбоза необходимы следующие условия - замедление скорости кровотока (стаз), увеличение потенциала крови (гиперкоагуляция) и поражение сосудистой стенки. Позже эти причины были названы триадой Вирхова. Основными патогенетическими механизмами формирования ТГВНК являются повышение внутрисосудистого свертывания крови при снижении функциональной активности противосвертывающих компонентов системы гемостаза и замедление скорости кровотока в венах.
Начинается тромбообразование с агрегации тромбоцитов и отложения фибрина в карманах клапанов вен. Последние являются наиболее слабым звеном в этом процессе, так как в них в большей степени проявляются завихрения тока крови и снижение ее скорости. Затем тромб «подрастает» по току крови или против тока крови (анте- и ретроградно), соответственно). Однако весь процесс может ограничиться и местом зарождения, в случаях прекращения действия факторов тромбообразования. В целом, большая часть тромбов спонтанно лизируется. [45, 76, 81, 83, 143]
ТГВНК - полиэтиологическое заболевание, его развитие происходит, как правило, при наличии различных факторов риска. Обычно при ТГВНК у пациентов находят сочетание не менее двух факторов риска, эффект которых может не только суммироваться, но и даже в некоторых случаях потенциироваться.
По существу, все факторы риска возникновения венозного тромбоза являются вторичными. Их можно разделить на 5 групп: обусловленные стазом (приобретенные), активацией свертывания крови (приобретенные), врожденными нарушениями гемостаза (наследственные), нарушениями тромбоцитов (приобретенные) и другими факторами
Материалы и методы исследования
Так как основными причинами возникновения тромбоза является стаз крови и гиперкоагуляция, то и профилактические мероприятия должны быть направлены на ускорение кровотока и коррекцию гемостаза. В настоящее время большинство исследований выделяют группу неспецифических и специфических методов.
К первым относятся: ранняя «ходьба» в постели, пневмотическая компрессия ног, бедпедали, массаж, бинтование ног и др. Их использование позволяет уменьшить стаз в глубоких венах т.к. мышечно венозная «помпа» как во время хирургических вмешательств, так и в раннем послеоперационном периоде не функционирует. Наиболее эффективными из этих методов являются пневмотическая компрессия голеней и применение чулок дозированной компрессии [10, 11, 28, 37, 61, 64, 79, 80, 104]. Пневмомассаж позволяет имитировать функцию мышечно-венозной «помпы» с помощью специальных надувного чулка с периодическим нагнетанием специальным насосом воздуха до 60-80 мм рт.ст. с последующим его падением до 0 мм рт.ст. По данным Н.Н.Малиновского [41] С.Е.Нодельсона [49] и др.) частота ТГВНК у больных в послеоперационном периоде при применении «лимфопресса» снижается с 59 до 10,2%. Однако применение этого метода в нашей стране крайне ограничено из-за высокой дороговизны специальной аппаратуры и недостаточными навыками его применения [4, 10, 29, 62, 35, 97]. С этой же целью используется бинтование ног и применение эластических чулок, что по мнению большинства исследований повышает скорость кровотока по глубоким венам ног на 20-25% из-за выключения поверхностной венозной системы [21,22,48, 38, 101].
В последнее время промышленностью выпускаются специальные противоэмболические чулки дозированной компрессии. Конструктивные особенности их позволяют производить дозированное постепенное снижение давления от стоп до бедра исключая «турникетный эффект», а показатели венозной гемодинамики приближаются к среднефизиологическим. При использовании специальных методов исследования чулки дозированной компрессии эффективны у 68% больных [21, 51, 52, 99]. В тоже время достаточно большое количество авторов в последние годы не предают особого значения использованию механических методов профилактики и считают основными в предупреждении тромбообразования в венозной системе использование антикоагулянтов, дезагрегантов и других медикаментозных препаратов, улучшающих реологические показатели крови [17, 35, 42,43,46, 52, 128].
Наиболее распространенным методом специфической профилактики ТГВНК является применение нефракционированного гепарина в мини-дозах как отдельно, так и в сочетании с препаратами декстрана, а в последнее время - низкомолекулярного гепарина [7, 8, 9, 12, 32, 35, 66, 44, 110].
Однако в связи с гепаринорезистентностью у 10-20% больных хирургического профиля мини-дозы гепарина не могут предупредить развитие ТГВНК [63, 53, 57]. Отсутствие строгих показаний и противопоказаний к применению прямых антикоагулянтов и необоснованный страх хирургов перед риском возникновения геморрагических осложнений сдерживает сегодня широкое использование этого метода [10,108, 92].
Применение мини-доз гепарина основано на том факте, что при введении небольших доз прямых антикоагулянтов перед началом внутрисосудистого свертывания замедляется, а в большинстве случаев предупреждается образование тромбоза. Гепарин взаимодействуя с антитромбином III увеличивает в десятки раз его влияние на активированные факторы свертывания крови [39, 52, 55,47].
V.V.Kakkar в 1971 г. [107] предложил оригинальную схему профилактики ТГВНК с использованием гепарина в дозе 50С0 ЕД подкожно за 2 часа до операции, а затем через каждые 12 часов в течение 7 дней без лабораторного контроля, т.к. рандомизированными исследованиями было доказано, что при данных дозах препарата показатели коагулограммы фактически не изменяются.
Профилактика послеоперационных тромбозов глубоких вен нижних конечностей
Ранняя диагностика глубокого флеботромбоза нижних конечностей крайне актуальна, так как в подавляющем большинстве случаев, тромбэмболия легочной артерии самое грозное его осложнение, развиваясь неожиданно, является первым серьезным признаком глубокого флеботромбоза.
Под нашим наблюдением и лечением находилось 902 больных с данным заболеванием вен. В связи с тем, что только у 141 пациента (15,6%) из них флеботромбоз развился в послеоперационном периоде, в нашем лечебном учреждении мы могли в какой-то степени проследить динамику возникновения и течения его с момента образования. Остальные 761 больной в отделении сосудистой хирургии поступали с уже развившейся клинической картиной заболевания и с данными ультразвукового исследования из других лечебно-профилактических учреждений Медицинского центра и города Москвы. Следовательно, говорить о частоте клинических проявлений заболевания можно только основываясь на данных обследования 141 больного. Анализ показал, что такие признаки глубокого флеботромбоза как отек, увеличение объема голени и бедра, болевые ощущения при пальпации мышц, изменение окраски кожных покровов пораженной конечности, повышение местной температуры тела выявлены только у 14 (9,9%) пациентов. Как правило, в этих случаях тромбы были окклюзивными, нарушающими ток крови по магистральным венам, что подтверждалось данными ультразвуковой доплерографии. Из 76 пациентов с тромбоэмболией легочной артерии которых мы наблюдали только у 7 (9,2%) отмечены четкие клинические симптомы. Следовательно, распознавание тромбоза глубоких вен нижних конечностей при сохранившемся кровотоке, в первую очередь, принадлежит специальным методам исследования.
При поступлении больного с подозрением на тромбоз глубоких вен нижних конечностей в стационар проводилось комплексное обследование пациента - сбор анамнеза, выявлялись факторы риска развития ТГВНК и ТЭЛА, клинические симптомы (боль, отек, изменение окраски кожи пораженной конечности, наличие симптомов Хоманса и Мозеса и т.д.) Проводилось цветное дуплексное сканирование вен обеих нижних конечностей. При наличии признаков флотации головки тромба и подозрении на тромбоэмболию легочной артерии выполняли флебографию и при необходимости ангиопульмонографию. Проведение ЦДС являлось обязательным при подозрении на флеботромбоз глубоких вен нижних конечностей, а рентгенологические методы выполнялись только при подозрении на флотацию тромба при ТЭЛА.
По данным цветного дупплексного сканирования тромбоз глубоких вен нижних конечностей был выявлен у 902 пациентов в возрасте от 34 до 92 лет с преобладанием лиц в возрастной группе старше 60 лет - средний возраст составил у женщин 67, а у мужчин - 70 лет.
По уровню распространения тромбоза: тромботические массы локализовались в илиоковальном сегменте (выше уровня паховой складки) - в 33,3% случаев, феморальном (ниже уровня паховой складки) в 43,3% и в 25,5% в дистальном отделе. В тоже время у пациентов в послеоперационном периоде превалировала дистальная локализация тромба (в 42,5%). Флотация тромба среди всех находившихся на лечении больных выявлена в 19,1% случаев (у 174 пациентов), причем при локализации тромботических масс в подвздошно-бедренном сегменте у 71,2% и илиоковальном - у 28,8% пациентов. У 8,7% больных тромбозом глубоких вен нижних конечностей была диагностирована та или другая клиническая форма тромбоэмболии легочной артерии.
На основании допплерографии при неоднократно проведенном исследовании было установлено, что у 98,6% оперированных больных образование тромба начиналось в глубоких венах голени, у 52,3% пациентов он выявлялся уже в первые сутки после хирургического вмешательства, у остальных (47,7%) в течение последующих 2-7 суток, у 4,8% обследованных тромботические массы находились в левой подвздошной вене.
На основании анализа литературных и собственных клинических наблюдений для проведения дифференцированного комплексного лечения нами все больные были разделены на две основные группы с наличием окклюзивного или флотирующего тромбоза с учетом уровня поражения (проксимальный или дистальный сегмент). При наличии тромбоза выше уровня паховой складки и до инфраренального отдела с или без ТЭЛА пациенту проводилась флебография, в первом случае с ангиопульмонографией. При окклюзивном характере тромбоза проводили массивную антикоагулянтную тромболитическую терапию в комплексе с другими лечебными мероприятиями.
Диагностика и лечение ТГВНК, профилактика ТЭЛА
При поступлении больного с подозрением на ТГВНК, проводилось комплексное обследование больного - сбор анамнеза (в том числе наличие факторов риска ТГВНК и ТЭЛА), выявлялись клинические симптомы развития ТГВНК (симптомы Хоманса и Мозеса, боль, отек, изменение окраски кожи пораженной конечности, повышение температуры тела и конечности), выполнялось цветное дупплексное сканирование сосудов обеих нижних конечностей. Назначался щадящий двигательный режим. При подтверждении диагноза и уточнении вида (окклюзивный или флотирующий) и уровня поражения (проксимальный или дистальный), определялась тактика лечения.
При дистальном расположении ТГВНК без признаков ТЭЛА, как правило, проводилось консервативное лечение (медикаментозное -прямыми и непрямыми антикоагулянтами, флебоактивными препаратами, препаратами улучшающими реологические свойства крови, местное физиотерапевтическое лечение).
При дистальном или расположении тромба до уровня паховой складки с признаками его флотации и проявлениями ТЭЛА (подтвержденными при сцинтиграфии и пульмонографии) отдавали предпочтение пликации бедренной вены. Следует отметить, что при флотирующих тромбах на этом уровне без признаков ТЭЛА лечение начинали с массивной антикоагулянтной терапии, которая в дальнейшем в большинстве случаев (80,4%) приводила к полной фиксации к сосудистой стенке и фиброзированию тромба, что позволяло обойтись без хирургических и эндоваскулярных вмешательств.
При наличии тромбоза выше уровня паховой складки и до инфраренального отдела с или без ТЭЛА пациенту проводили флебографическое исследование. Если при этом исследовании получали данные о флотации тромба, производили имплантацию кава-фильтра. При окклюзивном характере тромбоза назначали массивную тромболитическую антикоагулянтную терапию. Если при пульмонографии выявляли эмболию или тромбоз ветвей легочной артерии подводили ирригационный катетер в артерию для проведения тромболитической терапии с ангиографическим контролем через каждые 12 часов. В таких случаях производили имплантацию кава-фильтра:
1. Клиническое наблюдение
Больной Г., 58 лет, поступил в клинику 08.08.01 с жалобами на боли и чувство распирания в области левой голени. Боли при ходьбе. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. ЧДЦ 18 в мин. ЧСС 76 ударов в минуту, пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 130/90 мм рт.ст. Левая нижняя конечность увеличена в размерах за счет отека в области голени и бедра 5-6 см по сравнению с правой. Кожные покровы теплые на ощупь, обычной окраски, в области голени напряжены, при пальпации левая голень болезненная.
Пульс на бедренных и подколенных артериях и артериях тыла обеих стоп удовлетворительных качеств. 08.08.01 проведено ЦДС нижних конечностей при которой обнаружен протяженный тромб глубоких вен голени, подколенной, поверхностной и общей бедренной вен с флотирующей головкой тромба 2,5 см, находящейся на 2 см дистальнее пупартовой связки.
При дальнейшем обследовании: рентгеноскопии грудной клетки, сцинтиграфии легких, электрокардиографии сердца, отсутствии жалоб на одышку, данных за наличие ТЭЛА и ее мелких ветвей не получено.
Учитывая клиническую картину, данные инструментальных методов обследования лечение начато с комплекса консервативной терапии: строгий постельный режим, большие дозы гепарина 30 000 ЕД в сутки, дезагрегантная терапия, реополиглюкин 400,0, спирт-вазелиновый компресс, магнитотерапия.
