Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1. Распространенность и социальный аспект тромбоза глубоких вен нижних конечностей при переломах длинных трубчатых костей 8
1.2. Факторы риска возникновения тромбоза глубоких вен нижних конечностей 9
1.3. Современные принципы лечения переломов длинных трубчатых костей 17
1.4. Профилактика ТГВНК у больных с переломами длинных трубчатых костей 21
1.5. Диагностика ТГВНК при переломах длинных трубчатых костей 26
1.6. Осложнения тромбоза глубоких вен нижних конечностей 28
1.7. Лечение тромбозов глубоких вен нижних конечностей 29
1.8. Методы профилактики ТЭЛА у больных с переломами длинных трубчатых костей с выявленным ТКВНК 30
Глава 2. Клиническая характеристика больных и методы обследования 35
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 35
2.2. Методы обследования 42
2.2.1. Лабораторные исследования 42
2.2.2. Полипозиционная рентгенотомография 45
2.2.3.Цветовое дуплексное сканирование 46
2.2.4. Ангиография 47
2.3. Статистическая обработка результатов 48
Глава 3. Анализ эффективности профилактики тромбозов глубоких вен у больных с переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей 50
3.1. Профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей 50
3.2. Лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА 77
Глава 4. Алгоритм профилактики тромбоэмболических осложнений у больных с переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей 89
Заключение 111
Выводы 139
Практические рекомендации 140
Список литературы 142
- Распространенность и социальный аспект тромбоза глубоких вен нижних конечностей при переломах длинных трубчатых костей
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей
- Алгоритм профилактики тромбоэмболических осложнений у больных с переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей
Введение к работе
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей - опасное заболевание, встречающееся в практике врачей различных специальностей, как осложнение многих заболеваний, так и впервые проявляющееся на фоне внешнего благополучия. Распространенность данного вида тромбозов очень велика, а те осложнения, которые часто сопровождают ТГВ, могут привести к инвалидизации пациента и даже к его смерти. Одним из самых опасных, непосредственно угрожающих жизни осложнений тромбоза глубоких вен нижних конечностей является тромбоэмболия легочной артерии.
Несмотря на успехи современной хирургии, ТЭЛА как причина внезапной смерти выходит на третье место после ишемической болезни сердца (ИБС) и инсульта, а массивная ТЭЛА является одной из частых причин смерти в стационарах различного профиля.
У подавляющего числа больных источником ТЭЛА служит тромбоз в системе нижней полой вены (8; 41; 73), и в большинстве случаев это касается глубоких вен нижних конечностей (11, 16, 29). Выявлено, что более 25% случаев ТГВ непосредственно связаны с различными хирургическими вмешательствами и травмами. Лидирующее место среди них занимают переломы длинных трубчатых костей нижних конечностей и реконструктивные операции применяемые в ходе лечения переломов.
Сам по себе тромбоз глубоких вен нижних конечностей больше чем в половине случаев влечет за собой развитие в последующем постгромботической болезни (ПТБ), которая по данным В.С.Савельева с соавторами (1978) у 30% пациентов приводит к инвалидности или вынуждает их сменить работу, что подчеркивает не только медицинский но и социальный аспект данной проблемы.
Таким образом, профилактика и адекватное лечение тромбозов глубоких вен нижних конечностей являются актуальной проблемой хирургии. Также остаются нерешенными вопросы по профилактики и лечения ТГВНК у пациентов с переломами длинных трубчатых костей. На сегодняшний день существуют различные методы профилактики ТЭЛА у больных с ТГВНК, однако все они требуют строго индивидуального подхода при четко выработанных показаниях, с учетом осложнений, которые могут возникнуть при их применении. В настоящее время нет единого мнения об эффективности и преимуществах различных методов неспецифической профилактики, не отработаны алгоритмы использования медикаментозных методов, в первую очередь антикоагулянтов и их сочетаний с декстранами и другими дезагрегантами. Недостаточно отражены возможные осложнения при инвазивных манипуляциях, направленных на создание препятствий по ходу НПВ для эмболов и не разработаны методы их профилактики. Все вышесказанное доказывает актуальность темы исследования.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных с переломами длинных трубчатых костей за счет эффективной профилактики и адекватного лечения тромбозов глубоких вен нижних конечностей и предупреждения тромбоэмболии легочной артерии.
Задачи исследования
Определить эффективность специфических и неспецифических мер профилактики развития флеботромбоза глубоких вен у больных с закрытыми переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей.
Оценить результаты и уточнить показания и противопоказания к использованию различных видов антикоагулянтной терапии для профилактики тромбозов глубоких вен нижних конечностей у больных травматологического профиля.
Разработать и обосновать алгоритм мероприятий по предупреждению и лечению тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболических осложнений у пациентов с повреждением скелета.
6 4. Оценить эффективность использования лечебно-диагностического алгоритма профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболических осложнений
Под алгоритмом мы подразумеваем совокупность последовательных действий, выполняемых в определенном порядке для решения поставленных задач. Научная новизна
1. На основании анализа результатов собственных наблюдений определена эффективность различных способов профилактики развития глубоких флеботромбозов у больных с закрытыми переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей.
2. Среди больных с закрытыми переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей выделены группы пациентов повышенного риска и отработаны наиболее оптимальные дифференцированные мероприятия профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей с использованием неспецифических и медикаментозных средств.
3. Разработан и апробирован лечебно-диагностический алгоритм при различных методах лечения переломов длинных трубчатых костей у пациентов с высокой угрозой развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей.
Практическая ценность работы.
Полученные сведения по изучаемой проблеме имеют практическую направленность и внедрены в практику травматологических и ортопедических отделений Центральной клинической больницы Медицинского центра Управления делами Президента РФ и кафедры травматологии УНЦ на базе71 ГКБ г.Москвы.
Материалы работы включены в учебные программы кафедры хирургии МГУ им. М.В.Ломоносова и кафедр хирургии и травматологии УНЦ ГМУ Управления делами Президента РФ.
Использование в комплексном лечении алгоритма профилактики и лечения тромбоза глубоких вен и тромбоэмболических осложнений дало возможность улучшить результаты консервативной терапии, снизить процент оперативного лечения.
Предлагаемый алгоритм профилактики и лечения ТГВНК при переломах длинных трубчатых костей нижних конечностей может использоваться, как в специализированных травматологических отделениях крупных регионарных центров, так и в общехирургических отделениях периферических больниц.
Распространенность и социальный аспект тромбоза глубоких вен нижних конечностей при переломах длинных трубчатых костей
Тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) занимают важнейшее место в структуре послеоперационной заболеваемости и смертности, причем эти осложнения характерны как для хирургических, так и для ортопедических больных. По данным Dahlback В. (1995), ежегодная частота возникновения ТГВ составляет 100 случаев на 100 000 населения, при этом тромбоэмболические осложнения занимают третье место среди сердечно-сосудистых заболеваний после ишемической болезни сердца (ИБС) и нарушения мозгового кровообращения (233). В США от ТЭЛА - одного из наиболее тяжелых последствий ТГВ, - погибает около 200 000 человек в год (191). По данным разных авторов, в общей структуре смертности среди госпитальных пациентов ТЭЛА составляет от 7,2% до 10% (4, 6, 188, 195), а по данным The Worcester DVT Study, опубликованным еще в 1991 году, ежегодно регистрируется 170 000 новых и 90 000 повторных эпизодов тромбозов и тромбоэмболии; более того, Futterman L . и Lemberg L . (2004) отмечают, что ТГВ и ТЭЛА являются причиной 250 000 госпитализаций в США ежегодно (191,252).
В общей популяции ежегодно первично регистрируется 160 случаев ТГВ на 100 000 населения (3, 5, 161, 334). В Российской Федерации по самым скромным подсчетам на 2004 год венозный тромбоз возник у 270 000 человек (140, 141, 145). Однако нельзя исключить, что реальные показатели частоты встречаемости PI смертности от тромбоэмболических заболеваний могут быть еще выше, так как ТГВ часто протекает бессимптомно. По данным Бокарева И. Н. и соавт. (2005), не более, чем у одного из каждых пяти больных, погибших от ТЭЛА, имелись клинические признаки ТГВ, и лишь 10% нефатальных венозных тромбозов могли быть диагностированы при жизни пациента (18).
Справедливо отмечено, что в настоящее время нет ни одного клинического, лабораторного или инструментального признака, которые со стопроцентной вероятностью говорили бы о наличии ТЭЛА и ТГВ, и что многие клинические симптомы, которые традиционно считались специфическими, обнаруживаются до 54% случаев (в зависимости от симптома), но не более (133, 134, 135, 137, 192,298, 348).
Все вышесказанное диктует необходимость продолжения исследовательских работ, направленных на выявление групп пациентов, имеющих повышенный риск развития ТГВ/ТЭЛА и проведения адекватных профилактических мероприятий.
Венозный тромбоз в 37% случаев возникает при отсутствии каких-либо видимых причин. Более 25% случаев ТГВ непосредственно связаны с различными хирургическими вмешательствами и первое место среди них занимают реконструктивные операции при переломах длинных трубчатых костей (148, 152).
Еще Вирхов в 1856 году высказал мнение, что для возникновения тромбоза необходимы следующие условия - замедление скорости кровотока (стаз), увеличение потенциала крови (гиперкоагуляция) и поражение сосудистой стенки. Позже эти причины были названы триадой Вирхова.
Тромбоз глубоких вен (ТГВ) обычно развивается в зонах с низким или нарушенным кровотоком. Венозный застой (стаз) предрасполагает к развитию венозного тромбоза за счет локальной концентрации активированных факторов свертывания, нарушения их растворения и клиренса, а также местного истощения ингибиторов свертывания. Нарушение целостности сосудистой стенки, скорее всего, играет менее важную роль в патогенезе венозного тромбоза, по сравнению с артериальным, однако дает о себе знать при травме сосудов во время больших оперативных вмешательств (особенно в ортопедической хирургии). Повреждение вен сопровождается отслойкой клеток эндотелия сосуда, что приводит к контакту между элементами крови и субэндотелием {2,1, 12, 13, 193, 194).
Большинство пациентов, получающих лечение в стационаре, имеют несколько факторов риска, т.е. риск развития ТГВ и ТЭЛА у них является кумулятивным. В хирургической практике было предложено несколько моделей оценки риска, а не так давно подобные модели были разработаны и для нехирургических пациентов (6, 7, 18, 196,197, 198).
Хирургические пособия по поводу повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата относятся к числу наиболее травматичных операций. Результирующее повреждающее воздействие на организм пациента всех элементов хирургической агрессии и анестезии, кровопотеря, имплантация массивного инородного тела вызывают изменения в белковом, углеводном, минеральном обмене, существенно нарушают равновесие в системе коагуляции крови (16; 199, 204, 307).
Очень высок риск развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей после ортопедических операций с использованием различных имплантатов. Частота тромбоэмболических осложнений составляет 3,4—50% (185, 186, 209, 214, 240, 241, 291). Madhok R. и Lewallen D.G (1993) оценивают частоту тромбоза после эндопротезирования ТБС в 25%. Schulman Sum. М. D и Jin-Suck Suh (1985) сообщают, что без профилактического лечения это заболевание может развиться у 35—60% больных, причем у 2—16% — с явлениями тромбоэмболии легочной артерии, в том числе с летальным исходом у 2—3,4%. Bergqvist (1983) выяснил, что после общехирургических операций тромбоэмболия встречается в 29% случаев, урологических — в 38%, а после тяжелых ортопедических вмешательств — в 50% случаев и более (210, 244, 247, 248, 313).
Общая характеристика клинических наблюдений
В основу работы положен анализ результатов комплексного обследования и лечения 2560 больных с закрытыми переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей, находившихся на лечении в отделении травматологии и ортопедии Центральной клинической больницы с поликлиникой Управления делами Президента Российской Федерации с 2002 года по 2008 год. Все больные разделены на две группы: основную и группу сравнения. Основную группу составили 1380 человек (мужчины- 870, женщины- 510), лечебная тактика которых определена в соответствии с изучаемым алгоритмом мероприятий по предупреждению и лечению тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболических осложнений. В эту группу вошли все больные с закрытыми переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей, находившиеся на лечении в клинике с 2005 по 2008 годы. В группу сравнения вошли 1180 пациентов (мужчин-694, женщины-486), находившихся на лечении в клинике в период с 2002 по 2004 годы. У этих пациентов использовались различные методы профилактики и лечения флеботромбоза нижних конечностей. Разделение больных на контрольную и основную группы было выполнено для проведения сравнительной оценки эффективности предлагаемого алгоритма.
Распределение больных по полу и возрасту, представлено в таблице №6. Приведенные данные подтверждают общеизвестные тенденции, характерные для ведомственных стационаров с определенными ограничениями в экстренной госпитализации пациентов с повреждением опорно-двигательного аппарата. Возраст обследованных больных колебался от 18 до 76 лет. Средний возраст больных был 61 ±2 года.
По нашим наблюдениям травма опорно-двигательного аппарата чаще наблюдается у мужчин (58,8 % в группе сравнения и 63%в основной группе). Женщины составляют несколько менее половины всех случаев- 41,2% и 37,0% соответственно. Преобладают возрастные категории в возрасте от 50 до 70 лет и старше, которые аналогичны у мужчин и женщин. Эта закономерность отмечается во всех группах наблюдавшихся больных (72,6% в группе сравнения и 70,6% в основной группе). Такое распределение больных по возрасту объясняется тем, что изолированные закрытые переломы длинных трубчатых костей нижних конечностей в большинстве случаев наблюдаются преимущественно во второй период жизни человека, когда стареющий организм более подвержен неблагоприятным факторам внешней среды и производства. Несмотря на общемировую тенденцию к росту травматических повреждений в молодом возрасте, в наших наблюдениях число пожилых больных превалирует. Связано это в основном с характером травм преимущественно получаемых лицами в период жизни с максимальной физической и трудовой активностью. В основном это тяжелая сочетанная или комбинированная травма с большим процентом летальности или развития стойкой инвалидизации.
Как видно из таблицы №7 у 189 больных группы сравнения (15,8%) имелся перелом 1 сегмента (диафизарного или эпифизарного) бедренной кости. В основной группе подобный характер травмы отмечен у 194 (14,1%) пациентов. Перелом двух сегментов костей бедра и (или) голени одной конечности зарегистрирован у 142 (12,0%) больных группы сравнения и у 138 (10,0%) -основной группы. У 94 (8,1%)пострадавших группы сравнения и 103 (7,5%) основной группы имелись переломы трех сегментов трубчатых костей одной конечности. Наибольшее количество пациентов находилось на лечении по поводу перелома 1 сегмента большеберцовой или малоберцовой кости - 260 (22,0%) в группе сравнения и 331 (24,1%) в основной группе. По поводу переломов двух и более сегментов костей голени находилось на лечении 165 (14,1%) больных группы сравнения и 207 (15,0%) пациентов основной группы. Достаточно большой процент пациентов — 21,0% (247 человек) в группе сравнения и 22,8% (318 человек) в основной группе - находились на лечении по поводу различных видов перелома шейки бедренной кости. Учитывая, что все эти виды переломов мало отличаются между собой по степени тяжести состояния, особенностям лечения, возможным развитием осложнений, мы позволили себе объединить их в одну подгруппу. Наиболее тяжелым течением отличались пациенты с полисегментарными переломами костей обеих нижних конечностей. Таких пациентов в группе сравнения было 83 (7,0%), а в основной группе 89 (6,9%).
Таким образом, данные таблицы показывают, что по характеру полученной травмы сравниваемые группы можно считать однородными.
Для оценки характера переломов конечностей использовали международную классификацию AO/ASIF, согласно которой все диафизарные переломы делятся на 3 типа на основании наличия контакта между двумя отломками после репозиции: А (простой перелом) — контакт более 90%, В (клиновидный перелом) — имеется некоторый контакт, С (сложный перелом) — контакт отсутствует.
Как видно из таблицы №8 среди переломов преобладали оскольчатые переломы (В и С типов по классификации AO/ASIF), на долю которых приходилось 78,5% в группе сравнения и 81,2% в основной группе. Наиболее часто встречались изолированные переломы (59,7%), реже билатеральные переломы костей голеней и бедер (22,2%), несколько реже контрлатеральные (11,3%), еще реже полисегментарные переломы обеих и нижних конечностей(6,9%).
Профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей
Комплексная профилактика развития тромбоза глубоких вен, в первую очередь, была направлена на ускорение венозного кровотока (неспецифическая профилактика) и нормализацию показателей гемостаза (специфическая профилактика).
Как видно из таблицы № 10 неспецифические мероприятия проводили всем больным. Суть неспецифической профилактики состояла в активизации кровообращения, устранении застоя крови и стимуляции фибринолиза путем применения физических факторов. Неспецифическая профилактика заключалась в ранней активизации больных, бинтовании ног, использовании эластических медицинских чулок, противоэмболических чулок дозированной компрессии. Учитывая, что большинство флеботромбозов развивается в первые 3 дня после травмы или операции, когда больной наименее активен, а нарушения гемодинамики, связанные с кровопотерей и шоком, наиболее значительны, профилактические мероприятия начинались сразу же при поступлении больного и относились к неотложным мероприятиям.
Одной из самых технически простых, доступных и эффективных мер являлась статическая эластическая компрессия нижних конечностей (бинтование эластичным бинтом), приводящая к увеличению кровотока в глубоких венах ног. Ноги бинтовались при поступлении больного, причем здоровая нога бинтовалась сразу после того, как врач убеждался в отсутствии ее повреждений. Вопрос об эластичном бинтовании травмированных конечностей решался после определения лечебной тактики в течении в среднем 12 + 3,5 часов. Техника бинтования сложностей не представляла, само бинтование требовало небольшую затрату времени, в среднем 15 + 5 минут. Бинт растягивали в начале каждого тура и накладывали от уровня плюснефаланговых суставов в положении стопы под прямым углом к голени и ее супинации, захватывая половину ширины предыдущего тура и постепенно уменьшая компрессию от лодыжек до верхней трети бедра. Конец бинта закрепляли фиксатором или булавкой, ни в коем случае не допуская "перетяжек", "удавок" при фиксации повязки, которые ухудшают гемодинамику. Ежедневно проверяли компрессию и состояние повязки, при необходимости поправляя ее, особенно в период нарастания посттравматического отека.
Также не представило сложностей применение специальных чулков дозированной компрессии, самостоятельно обеспечивающих необходимый градиент давления. В работе изучены результаты применения противоэмболических чулок дозированной компрессии у 165 пациентов. Пациенты не испытывали при их применении каких либо неудобств, а их использование в комплексе профилактических мероприятий можно признать эффективным, так как по данным изученной медицинской документации (история болезни) ни у одного больного в раннем послеоперационном периоде не было выявлено формирования тромбов в венозной системе нижних конечностей. (Подробный анализ применения неспецифических методов профилактики ТГВ будет приведен ниже)
Сроки использования компрессионных методов профилактики ТГВ зависели от динамики основного процесса, сроков активизации пациента и функционального состояния травмированного сегмента. Прекращалась эластическая компрессия нижних конечностей после восстановления функциональной активности больного. В 92% случаях (1085 пациентов) компрессия отменялась после выписки из стационара.
Важную роль в профилактике ТГВ отводили лечебной физической культуре (ЛФК), которую также применяли у всех 1180 больных. Пациенты, находящиеся на постельном режиме с сохраненным сознанием занимались активными движениям под руководством инструктора ЛФК: поднимали выпрямленные ноги вверх до угла 30, сгибали и разгибали стопы, сгибали и разгибали голени. Движения выполнялись в среднем темпе, каждый час по 20-30 повторов.
У больных, которые не могли самостоятельно заниматься ЛФК (без сознания, в тяжелом общем состоянии, с нарушениями психики), выполнялись пассивные движения стопами в голеностопном суставе амплитудой 25-30. При лечении больных в гипсовых повязках обязательно проводились движения в свободных суставах (суставы пальцев стоп, голеностопный, коленный, тазобедренный).
У 220 пациентов в раннем послеоперационном периоде нами использован пневмомассаж с помощью аппарата прерывистой пневматической компрессии "Лимфа-Э", который проводился с помощью семисекционных манжет, одеваемых на ногу, в которые подавался сжатый воздух по установленной программе от блока управления. Система позволяла проводить массаж одновременно двух конечностей. Пневмомассаж проводили дважды в сутки с рабочим циклом подъема давления в «чулке» до 80 мм рт.ст. длительностью 30 минут в течение первых 7 дней и прекращали, когда с одной стороны больной был уже достаточно активен, а с другой без особой опасности можно было использовать среднетерапевтические дозы антикоагулянтов.
Алгоритм профилактики тромбоэмболических осложнений у больных с переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей
Результаты полученные при изучении течения заболеваний 1180 пациентов группы сравнения легли в основу предлагаемого алгоритма профилактики тромбоэмболических осложнений при переломах длинных трубчатых костей нижних конечностей. Статистически подтвержденные показатели, полученные при обследовании большой группы больных, позволяют достоверно обосновать целесообразность каждого действия алгоритма. В качестве применяемых средств и препаратов рекомендованы медикаментозные средства оказавшиеся в группе сравнения наиболее эффективными и сопровождавшиеся наименьшим числом осложнений. В таблице № 21 представлен 4-х уровневый алгоритм действий по профилактики тромбоэмболических осложнений у больных с переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей. Уровни разделяются по степени градации опасности возможных осложнений от минимальной -профилактика тромбоза глубоких вен - до практически фатального осложнения - массивной тромбоэмболии легочной артерии. Основная задача первого этапа - профилактика глубокого флеботромбоза. Объект первого этапа - поступивший пациент с травмой нижних конечностей. Сразу же при поступлении, параллельно с общеклиническим осмотром, диагностическими манипуляциями и составлением плана лечения, проводится определение степени риска послеоперационных венозных ТЭО по C.Samama и M.Samama, 1999. По результатам определения степени риска больной выбирается схема профилактических мероприятий по предотвращению тромбоэмболических осложнений. Если у больного предполагается низкий уровень риска развития глубокого флеботромбоза, то пациенту назначается неспецифическая профилактика, подробно описанная в Главе №3. Неспецифическая профилактика начинается с момента поступления до восстановления обычного двигательного режима. Больным с высоким риском развития ТЭО к неспецифической профилактике добавляется специфическая медикаментозная профилактика, направленная на нормализацию показателей гемостаза. Препаратами выбора являются низкомолекулярные гепарины — наиболее эффективным и безопасным препаратом является клексан. Низкомолекулярные гепарины назначаются на 7 — 10 суток сразу же после выполнения стабилизирующих мероприятий (наложение гипсовой повязки, скелетное вытяжение, различные виды остеосинтезе и др.)- При имеющихся противопоказаниях к назначению НМГ к лечению в первые 3-4 суток добавляют низкомолекулярные декстраны. Также абсолютно всем больным с профилактической целью с момента поступления до восстановления обычного двигательного режима назначаются препараты ацетилсалициловой кислоты. В случае успешности профилактических мероприятий, при отсутствии клинических и диагностических признаков ТГВ, через 7-10 суток прием НМГ прекращается и больному оставляется неспецифическая профилактика и препараты АСЦ при строгом контроле за состоянием пациента. При неудаче первичной профилактики, когда у больного появляются клинические или диагностические признаки глубокого флеботромбоза, пациенту начинаются мероприятия второго этапа алгоритма профилактики ТЭО. На втором этапе основной задачей является профилактика эмбологенного тромбоза. Объектом профилактических мероприятий является пациент с диагностированным тромбозом глубоких вен. Как правило, диагноз верифицирован при УЗДГ и ЦДС, реже используется флебография. Основное условие для использования лечебных мероприятий 2 этапа — отсутствие флотации кончика тромба. (При наличии флотации больной автоматически переходит на 3 этап профилактики - профилактики ТЭЛА.) У этих пациентов проводится статическая эластичная компрессия нижних конечностей на 2-3 недели с момента диагностики флеботромбоза. На 7-10 суток назначаются прямые антикоагулянты — наиболее целесообразно на этом этапе использовать низкомолекулярные гепарины. С 7-8 суток постепенно заменяют НМГ непрямыми антикоагулянтами (фенилин, варфарин), применяемыми до 2 -5 месяцев в дозе поддерживающую MHO на уровне 2,0 - 3,0. В первую неделю при развитии ТГВ назначают низкомолекулярные декстраны. При успехе лечебно-профилактических мероприятий, признаках реканализации флеботромбоза, отсутствие эмболоопасной флотации, положительной динамики процесса, больному до 2-5 месяцев продолжается непрямая антикоагулянтная терапия при условии регулярного контроля за состоянием венозной системы пациента. При неудаче лечебных мероприятий, когда, несмотря на все принятые меры, появляется флотация тромба, наблюдается проксимальный рост его, появляются достоверные признаки эмбологенности при аппаратной диагностике, больному начинается 3 этап лечебно- профилактического алгоритма.
