Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Клиника, диагностика и лечение гнойно-септических осложнений катетеризации подключичной вены (обзор литературы) 12
1.1. Этиология, патогенез, частота и классификация осложнений катетеризации подключичной вены 12
1.2. Клиническая картина, диагностика и профилактика гнойно-септических осложнений, развившихся после введения подключичного катетера 23
1.3. Современные принципы лечения больных с гнойно-септическими осложнениями кавакатетеризации 35
Глава 2. Методы исследования и общая характеристика клинических наблюдений 42
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 42
2.2. Методы клинического исследования больных 48
2.2.1. Изучение жалоб больного 49
2.2.2. Физикальные методы исследования больных 49
2.2.3. Лабораторные методы исследования 51
2.2.4. Инструментальные методы исследования 56
2.2.5. Бактериологические методы исследования 59
2.2.6. Верификация гнойно-септических осложнений катетеризации подключичной вены 61
2.3. Методы статистической обработки результатов 64
Глава 3. Диагностика отдельных форм гнойно-септических осложнений катетеризации подключичной вены 65
3.1. Дифференциально-диагностические признаки инфильтрата и флегмоны подключичной области 67
3.2. Клиническая картина флебита подключичной вены 72
3.3. Возможности инструментальных методов исследования для раннего выявления тромбофлебита подключичной вены с полной и неполной окклюзией сосуда 76
3.4. Диагностика тромбофлебита внутренней яремной вены с развитием флегмоны шеи 84
3.5 Резюме 90
Глава 4. Верификация гнойно-септических осложнений катетеризации подключичной вены в хирургической клинике 91
Глава 5. Хирургическое лечение и профилактика гнойно-септических осложнений кавакатетеризации 112
5.1. Показания и противопоказания к оперативному лечению больных с гнойно-септическими осложнения ми после установки катетера в подключичную вену 112
5.2. Лечение отдельных форм гнойно-септических осложнений катетеризации в зоне нахождения кавакатетера 113
5.3. Результаты лечения гнойно-септических осложнений кавакатетеризации 129
5.4. Меры профилактики гнойно-септических осложнений катетеризации подключичной вены 131
5.5. Резюме 133
Заключение 135
Выводы 142
Практические рекомендации 143
Список литературы 144
- Клиническая картина, диагностика и профилактика гнойно-септических осложнений, развившихся после введения подключичного катетера
- Верификация гнойно-септических осложнений катетеризации подключичной вены
- Возможности инструментальных методов исследования для раннего выявления тромбофлебита подключичной вены с полной и неполной окклюзией сосуда
- Лечение отдельных форм гнойно-септических осложнений катетеризации в зоне нахождения кавакатетера
Клиническая картина, диагностика и профилактика гнойно-септических осложнений, развившихся после введения подключичного катетера
Микроорганизмы, вызывающие катетер-ассоциированные инфекции, чаще всего проникают в кровеносное русло с кожных покровов на месте введения катетера. Они мигрируют с поверхности кожи места введения катетера вдоль наружной его поверхности, колонизируя дистальный конец и тромбы, находящиеся в просвете сосуда. Таким образом, образуется септический очаг. Локализация его непосредственно в кровеносном русле и определяет патогенетическую сущность, клиническую картину и прогноз заболевания (Костюченко А.Л. и соавт., 2000; Белобородов В.Б., 2001; Мого M.L. et al., 1994; Ferretti G. et al., 2002; Souweine B. et al., 2006).
Первым признаком местного проявления воспалительного процесса в катетеризированной вене, приводящего в дальнейшем к генерализации инфекции, является появление боли по ходу вены при инфузии. Затем возникают жалобы на боли в области шеи на стороне катетеризации, отечность и цианоз верхней конечности, расширение подкожных вен этой зоны. Развивается отек верхней конечности и шеи на стороне катетеризации (Симбирцев С.А., 1987; Гайдаенко В.М. и соавт., 1990; Сухоруков А.С., Бердикян А.С., 2001; Шишкин С.А., 2002). Возможно возникновение воспалительного отека в зоне стояния катетера, появление гиперемии и гноевидного отделяемого через катетерную ранку при надавливании на область введения кавакатетера (Симбирцев С.А., 1987; Гайдаенко В.М. и соавторы, 1990; Сухоруков В.П., Бердикян А.С., 2001; Шишкин С.А., 2002).
При развитии тромбоза внутренней яремной вены кроме отека и болей в области шеи больные отмечают боли при глотании. Яремная вена прощупывается в виде плотного болезненного тяжа, нередко видна на глаз (Шишкин С.А., 2002; Tovi F., 1992; Timsit J.F., 1998).
В тоже время колонизация катетера (особенно представителями кожной микрофлоры) может нередко протекать без клинически выраженной симптоматики, что связано с низкой вирулентностью таких возбудителей (Костюченко А.Л. и соавт., 2000; Сидоренко СВ., 2001; Gillespie P. et al., 2000).
При развитии первичного очага во внутренней яремной вене вследствие миграции туда подключичного катетера, вместе с клиникой тромбоза подключичной вены развивается картина инфильтрата, а затем и глубокой флегмоны шеи, которая описана В.Ф. Войно-Ясенецким в 1956 г. как, так называемая, «деревянистая» флегмона. Описание подобных случаев в современной литературе найти не удалось.
Общие клинические симптомы складываются из признаков системной воспалительной реакции (SIRS): тахикардия ( 90/мин.), гипервентиляция (ЧД 20/мин.), лейкоцитоз крови ( 12х109/л), лихорадка (t 38С) с дальнейшими признаками сепсиса при прогрессировании осложнения (Костю-ченко А.Л., 1999; Гринев М.В. и соавт., 2001; Шляпников С.А., 2002; Малышев В.Д., 2003).
Клинически ангиогенный сепсис (катетер-ассоциированный сепсис) проявляется симптомами сепсиса любого другого генеза, но в то же время имеет некоторые особенности. Характерным является совпадение по времени периодов подъема температуры с внутривенными введениями лекарственных препаратов (Федоров Б.Н., Быков В.П., 1982; Костюченок Б.М., Светухин A.M., 1990; Плохой А.Д., 2002; Crump J.A., Collignon P. J., 2000; Siegman-Igra Y. et al., 2000).
М.И. Лыткин, H.H. Шихвердиев (1983) на основании собственных наблюдений (142 случая) выделяют следующие критерии для обоснованного установления диагноза ангиогенного сепсиса:
1. локализация источника инфекции в сосудистом русле;
2. наличие клинических и лабораторных признаков сепсиса: лихорадка с ознобом и усиленным потоотделением, особенно после внутривенных и внутриартериальных вливаний, признаки интоксикации, наличие метастатических гнойных очагов, прогрессирующее ухудшение состояния, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, лимфопечия, анемия, гипопротеинемия, проявление недостаточности тех или иных органов или систем;
3. несоответствие местных признаков инфекции общей реакции организма, исчезновение клинических проявлений и нормализация лабораторных показателей после удаления катетера;
4. наличие бактериемии.
При отрицательных данных гемокультуры следует иметь в виду, что бактериемия не может быть постоянной в силу бактерицидных свойств крови и частично сохранившейся способности организма к отграничению очага инфекции. Прорыв инфекта в кровоток обычно сопровождается гипертермией, и взятие крови на посев необходимо делать именно на высоте лихорадки. (Лыткин М.И., Шпхвердиев Н.Н., 1983; Schwartz Н.С, Nguyen D.C., 1999). В.А. Гологорский и соавторы (1988) обязательным условием диагностики анпюгенпого сепсиса считают идентичность микрофлоры высеянной с катетера и крови при наличии клинических признаков генерализованного инфекционного процесса.
В настоящее время принята балльная оценка тяжести нарушения тех или иных органов и систем при сепсисе. Среди наиболее простых и распространенных - шкала SOFA (Sepsis Oriented Failure Assessment) и шкала MODS (Multiple Organs Disfunction Score). Шкала SOFA разработана J.L.Vincent в 1996 году, принята Европейским обществом по интенсивной терапии (ESIM). Шкала очень проста в использовании и доступна практически для любого стационара, имеющего биохимическую лабораторию (Костюченко А.Л. и соавт., 2000). Она используются для оценки тяжести органных нарушений, что позволяет объективно выделить группу больных с тяжелым сепсисом и описать развивающиеся нарушения. Для оценки тяжести состояния в конкретный момент времени чаще других используется шкала APACHE II (Acute Physiological and Chronic Health Estimation II) (Костюченко А.Л. и соавт., 2000; Белобородов В.Б., 2002; Гельфанд Б.Р. и соавт., 2003).
Методы диагностики гнойно-септических осложнений катетеризации подключичной вены, в первую очередь, заключаются в оценке клинических проявлений, тщательном осмотре места катетеризации, верхней конечности и шеи на стороне катетеризации. Большое диагностическое значение для диагностики тромбоза вены имеет измерение центрального венозного давления (Портной М.В., 1990; Стойко Ю.М. и соавт., 2002; Sanders R.J., Haug С, 1990; Ena J. et al., 1992).
Современным методом диагностики обструкций подключичной вены, является УЗИ. Преимуществом ультразвуковой диагностики является простота в использовании, неинвазивность, возможность многократного применения для оценки динамики процесса (Зубарев А.Р., 1999; Перминов Е.Н., Пыков М.И., 1999; Стойко Ю.М. и соавторы, 2002).
Ведущим методом диагностики тромбозов вен сегодня можно считать дупплексіюе ангиосканирование (Лелюк В.Г., Лелюк С.Э., 2003; Белянина Е.О. соавторы, 2005; Енькина Т.Н., и соавт., 2006; Pusterla N., 1995), которое позволяет комбинировать возможность просмотра (информация о морфологии) с определением допплеровского анализа (гемодинамическая информация). В исследованиях G.M. Baxter et al. (1991) ультразвуковая цветная допплерография в диагностике тромбоза подключично-подмышечной вены имела чувствительность и специфичность 100% в сравнении с результатами флебографии. Другие авторы отмечают, что ультразвуковые методы исследования нередко могут давать ложные результаты при диагностике обструкции подключичной вены (AbuRahma A.F. et al., 1991; Priollet P., 1994). M.B. Гринев и соавт. (2001) указывают большую диагностическую ценность ультразвуковых методов исследования в диагностике инфильтратов, абсцессов и флегмон в зоне нахождения подключичного катетера.
При проведении ультразвукового исследования катетеризированных вен с развившимся тромбозом для острой стадии процесса характерна гомогенная, гипо- или анэхогенная структура тромба, для подострой стадии и стадии посттромботической болезни - гетерогенная с наличием в структуре участков как низкой, так и высокой эхогенности (Зубарев А.Р., Григорян Р.А., 1991; Лелюк В.Г., Лелюк С.Э., 2003).
Контрастная флебография, по данным Ю.М. Стойко и соавт. (2002), является «золотым стандартом» диагностики патологии вен. Флебография позволяет определить локализацию и протяженность тромбоза, степень развития коллатеральных путей оттока крови, степень реканализации тромба, а также выраженность постгромботических изменений вен. Однако по данным Р.З. Лосева (2001), точность ультразвукового метода составляет 95%, по сравнению с флебографическими данными, а его быстрота, неинвазивность, отсутствие осложнений и противопоказаний к выполнению, возможность мониторингового контроля делают ультразвуковое исследование одним из ведущих методов диагностики венозного тромбоза.
Верификация гнойно-септических осложнений катетеризации подключичной вены
Нами предложен комплекс диагностических мероприятий (алгоритм) для распознавания и дифференциальной диагностики гнойно-септических осложнений катетеризации подключичной вены (рационализаторское предложение № 9919/1 от 15.02.2006). Создана схема, включающая 11 признаков, с помощью которых можно диагностировать гнойно-септические осложнения кавакатетеризации (рис. 4). Диагностическая процедура начинается с оценки общего состояния больного. Если причины, вызвавшие ухудшение состояния, отсутствуют, то данный признак может свидетельствовать о развитии гнойно-септических осложнений.
При наличии (или отсутствии) исследуемого признака необходимо переходить к выявлению других симптомов и симптомокомплексов согласно алгоритму диагностики. Выявляются другие общие симптомы осложнений: а) повышение температуры тела до 37,5-38,0С на 3-4 сут после катетеризации подключичной вены и ее нормализация в последующие несколько суток; б) повышение температуры тела выше 38,0С на 5-7 сут или появившаяся позже и сохраняющаяся лихорадка с гектическими раз-махами до 39,0-40,0С; в) признаки системной воспалительной реакции: гипервентиляция 20 в 1 мин, лейкоцитоз 12х109/мл, тахикардия 90 в мин. Оцениваются местные клинические признаки: а) отек и инфильтрат подключичной области, шеи и верхней конечности; б) боли в месте нахождения подключичного катетера и в верхней конечности; в) цианоз верхней конечности; г) расширение и напряжение подкожных вен в области плеча, верхней половины грудной клетки и боковой поверхности шеи.
Проводятся инструментальные и лабораторные исследования:
а) измерение центрального венозного давления;
б) ультразвуковое исследование подключичной и внутренней яремной вен;
в) бактериологические исследования крови и катетера.
Результаты диагностического поиска оцениваются следующим образом. При наличии трёх составляющих (или двух последних):
1) микробного обсеменения катетера или бактериемии;
2) ультразвуковых признаков обтурации вены или утолщения стенки сосуда;
3) одного и более местных или общих признаков гнойно-септических осложнений катетеризации подключичной вены диагноз флебита или тромбофлебита не вызывает сомнений.
При наличии трёх местных клинических симптомов:
1) инфильтрата;
2) отека и
3) боли в подключичной области (даже при отсутствии других признаков), выставляется диагноз инфильтрата или флегмоны подключичной области.
Если имеются другие местные или общие симптомы воспаления (один, два и более), но отсутствуют бактериемия и ультразвуковые признаки патологии вен, то диагноз гнойно-воспалительных осложнений кавакатетеризации отвергается и проводится дальнейший диагностический поиск для установления причины ухудшения состояния больного.
Возможности инструментальных методов исследования для раннего выявления тромбофлебита подключичной вены с полной и неполной окклюзией сосуда
Тромбофлебит подключичной вены с неполной окклюзией ее просвета осложнил течение основного заболевания у 7 больных: 5 мужчин и 2 женщин в возрасте от 18 до 63 лет, средний возраст составил 41±5,7 года. Правая подключичная вена катетеризирована у 6 больных, левая - у 1 больной. Катетер находился в вене от 3 до 18 сут, в среднем - 7,9±1,8 сут.
Тромбофлебит подключичной вены с полной окклюзией ее просвета развился у 10 больных: 5 женщин и 5 мужчин в возрасте от 33 до 75 лет (средний возраст - 50,3±4,6 года). Правая подключичная вена использована для катетеризации у 9 больных, левая - у 1 больного. Срок нахождения катетера в вене составил от 4 до 16 сут, в среднем - 7,6±1,2 сут.
Анализ причин госпитализации больных, у которых развился тромбофлебит подключичной вены, показал, что преобладали острые хирургические заболевания органов брюшной полости (5 случаев) и тяжелые травмы и ранения (5 наблюдений) (табл. 12).
Большинство пациентов (Пчел.) имели сопутствующую патологию: хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы, заболевания нервной системы. При этом у 6 больных имелось одно сопутствующее заболевание, у 4 - по два сопутствующих заболевания, у 1 - одновременно три заболевания.
Средний койко-день в группе больных с тромбофлебитом подключичной вены с полной окклюзией составил 30,3±3,1 дня, в группе больных с тромбофлебитом подключичной вены с неполной окклюзией - 25,5±4,2 дня.
Особенность клинической картины тромбофлебита подключичной вены заключалась в том, что вначале появлялись общие признаки воспалительного процесса, и лишь потом, спустя несколько сут, присоединялись местные симптомы осложнения. Так, у 3 больных с тромбофлебитом подключичной вены с неполной окклюзией и у 7 больных с тромбофлебитом с полной окклюзией на 3-4 сут после катетеризации было отмечено повышение температуры тела до 37,5С с последующим снижением ее до нормальных цифр. Немотивированное ухудшение состояния при адекватно проводимой терапии основного и сопутствующих заболеваний отмечено у 5 больных с тромбофлебитом с неполной окклюзией и у 9 пациентов с тромбофлебитом с полной окклюзией сосуда. Появление этого признака отмечено, в среднем, на 6,2±1,3 сут.
В дальнейшем у больных развивалась лихорадка гектического типа с максимальным подъемом до 41,5С с потрясающими ознобами и проливными потами. Лихорадка данного типа зафиксирована у всех 17 больных. Она появилась в сроки от 2 до 11 сут с момента катетеризации при тромбофлебите подключичной вены с неполной окклюзией (в среднем на 4,8±1,4 сут) и на 7-20 сут от момента катетеризации подключичной вены при тромбофлебите с полной окклюзией вены (в среднем на 10,2±1,4 сут). Другие признаки SIRS (тахикардия ЧСС 90 в 1 мин, лейкоцитоз в анализах крови 12х109/мл, ЧД 20/мин) также отмечены у всех больных (в среднем на 7,7±1,8 сут).
При изучении лейкоцитарного индекса интоксикации по Кальф-Калифу отмечено увеличение его на момент развития осложнения (5-7 сут), по сравнению с 3 сут от момента постановки катетера. Так, среднее значение ЛИИ у больных с тромбофлебитом подключичной вены с неполной окклюзией на 3 сут составило 1,9±0,4; на 5-7 сут - 4,9±1,7; у больных с полной окклюзией просвета вены - 2,3±0,8 и 5,4±1,5, соответственно.
Местные клинические признаки тромбофлебита подключичной вены с неполной окклюзией, обусловленные частичным нарушением оттока крови проявлялись болями, отеком, цианозом, расширением подкожных вен верхней конечности и шеи. Боли тянущего, жгучего, распирающего характера по боковой поверхности шеи и в верхней конечности на стороне катетеризации отмечены у 6 больных в среднем на 10,5±3,2 сут от момента установки подключичного катетера. У 1 пациента боли локализовались в подключичной области.
При осмотре шеи у 4 больных был замечен отек мягких тканей в области боковой поверхности шеи, этот признак появлялся, в среднем, на 12,2±3сут(рис. 8).
Кроме того, у 6 пациентов на 10±3,9 сут обнаружен плотный болезненный инфнльтрат по ходу сосудисто-нервного пучка в проекции кива-тельной мышцы. Отека верхней конечности и грудной клетки не отмечалось. У 2 больных на 12 и 14 сут отмечено расширение поверхностных вен плеча, верхней половины грудной клетки и боковой поверхности шеи на стороне поражения, цианоз верхней конечности, наиболее ярко выраженный в дистальных отделах.
При развитии тромбофлебита подключичной вены с полной окклюзией сосуда местные клинические признаки были обусловлены нарушением оттока крови от верхней конечности и шеи вследствие полной окклюзии вены и характеризовались появлением болевого синдрома на 9-14 сут после кавакатетеризации. Боли имели тянущий, распирающий, постоянный характер и локализовались не только по ходу верхней конечности и боковой поверхности шеи (у всех больных), но и в подключичной области (у 4 пациентов).
Одновременно с болевым синдромом выявлялись другие местные клинические признаки окклюзии подключичной вены. Отек мягких тканей боковой поверхности шеи развился у 9 больных; плотный болезненный инфильтрат по ходу сосудисто-нервного пучка в проекции кивательной мышцы — у 10 пациентов. Отек верхней конечности отмечен у всех больных с полным тромбозом подключичной вены. Он отличался плотностью и отсутствием ямок при надавливании, при этом окружность пораженной конечности увеличивалась на 3-6 см, по сравнению со здоровой рукой. Цианоз верхней конечности, наиболее ярко выраженный в дистальных отделах, и расширение подкожных вен в области плеча, верхней половины грудной клетки и боковой поверхности шеи на стороне поражения имели место у всех больных с данным осложнением (рис. 9).
При обычном измерении ЦВД оно оказалось повышенным у 2 больных с тромбофлебитом подключичной вены с неполной окклюзией (до 124-126 мм вод. ст.) и у 3 больных - после проведения нагрузочной пробы с ватно-марлевым шариком (до 121-123 мм вод. ст.). При тромбофлебите подключичной вены с полной окклюзией сосуда отмечено значительное повышение ЦВД (до 180-210 мм вод. ст.) у всех больных этой группы.
Тяжесть состояния больных по шкале APACHE II оценивалась на 3 СуТ от установки подключичного катетера и на момент развития осложнения. У всех пациентов отмечено увеличение количества баллов и нарастание тяжести состояния при развившемся осложнении. Среднее количество баллов у больных с тромбофлебитом подключичной вены с неполной окклюзией на 3 сут составляло 11,7±2,9, на момент развития осложнения -14,4±3,4. В группе больных с тромбофлебитом подключичной вены с полной окклюзией аналогичные показатели составляли, соответственно, 10,2±1,3 и 12,7±1,2 баллов. У 2 больных с тромбофлебитом подключичной вены с неполной окклюзией и у 5 пациентов - с полной окклюзией на 3 сут после катетеризации развилась органная дисфункция. При этом на 5-7 сут количество баллов по шкале SOFA и число больных с органной дисфункцией увеличилось.
Ультразвуковое исследование подключичной и внутренней яремной вен при тромбофлебите подключичной вены с неполной окклюзией ее просвета выявило в просвете вены гомогенную, гипо- или анэхогенную патологическую структуру, частично перекрывающую просвет сосуда, что трактовалось как наличие тромботических масс. Кровоток по сосуду был сохранен, но замедлен, стенки вены плотные и ригидные, плохо сжимались при компрессии датчиком (рис. 10).
Лечение отдельных форм гнойно-септических осложнений катетеризации в зоне нахождения кавакатетера
Инфильтрат подключичной области.
При появлении отчетливых местных признаков инфильтрата мягких тканей подключичной области катетер немедленно удаляли. Затем проводили короткий новокаиновый блок по ходу катетеризации с высшей разовой дозой антибиотика широкого спектра действия (чаще всего — амоксиклав, 120 мг). Если больной нуждался в дальнейшей инфузионной терапии, выполняли повторную катетеризацию с противоположной стороны (у 4 больных).
На фоне комплексного лечения основного заболевания всем больным назначались антибактериальные препараты широкого спектра действия (цефатоксим 4,0 г в сут внутримышечно, метрогил 300 мг в сут внутривенно) и физиопроцедуры (ультрафиолетовое облучение, УВЧ-терапия). При получении результатов бактериологического исследования кончика катетера, крови из катетера и периферической венозной крови проводилась целенаправленная антибактериальная терапия.
В результате проведенного лечения у всех больных наступило регрессирование симптомов осложнения. Местные симптомы разрешились в среднем на 6,9±0,7 сут от начала лечения. Боли в подключичной области исчезли на 5,8±0,3 сут; плотная инфильтрация в месте стояния подключичного катетера и гиперемия кожи - на 7,2±0,6 сут. Исчезновение признаков системной воспалительной реакции и нормализация температуры произошли на 6,9±1,3 сут. Среднее значение ЛИИ на 7 сут от начала лечения уменьшилось и составило 1,5±0,2. Среднее количество баллов по шкале APACHE II на 7 сут от начала лечения составило, в среднем 5,1±1,5, по сравнению с 8,7±1,6 баллами на момент развития осложнения. Средний койко-день составил 19,5±2,2 дня.
Приводим клиническое наблюдение.
Больная Д., 65 лет, и.б. № 13474, поступила 22.03.03 г. с острым трансмуральным инфарктом миокарда. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь III ст, мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит. Катетеризирована правая подключичная вена. На 7 сут появились боли в месте пункции, гектическая лихорадка. При осмотре обнаружена локальная плотная инфильтрация мягких тканей вокруг катетера. На УЗИ (на 8 сут) выявлены отек и инфильтрация кожи и подкожной клетчатки подключичной области. Подключичная и внутренняя яремная вены проходимы, тромботических масс в них нет. Катетер немедленно удален, начата консервативная терапия: антибиотики широкого спектра действия (цефатоксим 4,0 г в сут внутримышечно, метрогил 300 мг в сут внутривенно), физиотерапия. Через 6 сут нормализовалась температура тела, разрешился инфильтрат в подключичной области. Выписана в удовлетворительном состоянии на 21 сут.
Флегмона подключичной области.
Флегмона мягких тканей подключичной области справа возникла у шести больных, слева — у двух пациентов. Диагноз осложнения верифицирован в среднем, на 6,8±1 сут от момента катетеризации. После постановки диагноза подключичный катетер удаляли. При этом кончик удаленного катетера и кровь из него помещали в стерильные пробирки для бактериологического исследования. Проводили короткий новокаиновый блок с антибиотиком. При необходимости выполняли катетеризацию подключичной вены с противоположной стороны (3 больным).
Все пациенты оперированы в экстренном порядке в течение 1-1,5 часов от момента установки диагноза. Оперативное лечение проводилось под внутривенной анестезией, в положении больного на спине и заключалось в широком вскрытии и дренировании флегмоны (рис. 13).
При разрезе ограниченного скопления гноя не наблюдалось. Чаще всего имелась плотная диффузная инфильтрация, отек мягких тканей, пропитывание их серозно-гнойным экссудатом. Замечено, что в процесс вовлекалась не только подкожная клетчатка, но и мышечно-апоневротические образования по ходу стояния катетера. Ткани рассекались на всю глубину и ширину поражения до неизмененных структур. Рана обрабатывалась 3% раствором перекиси водорода и рыхло тампонировалась салфетками с растворами антисептиков.
После операции лечение ран проводилось открытым способом с применением осмотически активных препаратов в первой фазе раневого процесса и защитных мазевых повязок во второй. Антибиотики широкого спектра действия: цефатоксим 4,0 г в сут внутримышечно; ципроф-локсацин 750 мг в сут внутривенно; метрогил 300 мг в сут внутривенно и др. назначались до выявления возбудителей инфекции (в течение 4-5 сут). В дальнейшем антибактериальная терапия проводилась с учетом чувствительности антибиотиков к выделенной микрофлоре.
В послеоперационном периоде отмечалось регрессирование как общих, так и местных клинических проявлений осложнения. Боли в подключичной области исчезли в среднем на 4,7±0,9 сут от момента операции, гиперемия кожи - на 4,6±0,9 сут, пастозность и отек мягких тканей подключичной области - на 5,3±0,9 сут. В общем все местные клинические признаки регрессировали к 5,2±0,9 сут после операции. Температура тела нормализовалась, в среднем, на б,6±1,5 сут. Отмечено снижение лейкоцитарного индекса интоксикации. На 7 сут послеоперационного периода среднее значение ЛИИ составило 2,4±0,8, по сравнению с 3,1±0,6 на момент развития осложнения. Состояние больных на 7 сут после операции значительно улучшилось. Об этом свидетельствовало снижение в 2 раза среднего количества баллов по шкале APACHE II (с 12±0,9 до 5,7±1,3). Средний койко-день в группе больных составил 25±3,2 дня.
Приводим клинический пример.
Больной Б., 40 лет, и.б. № 10867, поступил 05.05.98 г. с двухсторонней пневмонией, алкоголизмом, алкогольной поливисцеропатией, туберкулезом легких в стадии ремиссии, ВК «-». При поступлении катетеризирована правая подключичная вена. На 6 сут появились боли в месте стояния катетера, гектическая лихорадка. При осмотре в подключичной области вокруг катетера имеется отек и инфильтрация тканей без четкой границы. При надавливании на область инфильтрата, из раны в месте стояния катетера выделяется незначительное количество гноя. При УЗИ (на 6 сут) определяются отек и инфильтрация кожи и подкожной клетчатки, распространяющиеся на мышцы. Подключичная и внутренняя яремная вены проходимы, без патологических образований в просвете сосуда, стенки вен не изменены. Удален подключичный катетер, произведено вскрытие и дренирование флегмоны. Назначены антибиотики широкого спектра действия (цефатоксим 4,0 г в сут внутримышечно, амикацин 1,5 г внутримышечно, метрогил 300 мг в сут внутривенно), физиотерапия. Через 7 сут нормализовалась температура тела и регрессировала флегмона. Больной выписан на 28 сут.
Флебит подключичной вены.
Лечебная тактика при флебите подключичной вены заключалась в проведении адекватной комплексной консервативной терапии. После установлении диагноза осложнения удалялся катетер, выполнялись заборы крови из катетера, периферической венозной крови и кончика катетера на бактериологическое исследование.
Кроме базисной терапии основного заболевания всем больным назначались антибактериальные препараты широкого спектра действия: цефатоксим 4,0 г в сут внутримышечно, метрогил 300 мг в сут внутривенно и др. Если применяемые антибиотики были нечувствительны к выделенным микроорганизмам или сохранялись признаки SIRS, то на 7-10 от начала антибактериальной терапии назначали сультасин 6 г в сут внутримышечно, ванкомицин 2 г в сут внутривенно. Для профилактики образования тромбов в подключичной вене применялись антикоагулянты (гепарин 20 тысяч ЕД в сут подкожно в течение 7 сут с дальнейшим переводом на пероральный прием варфарина). Проводилась комплексная интенсивная терапия, направленная на стабилизацию состояния больного, коррекция развившейся органной дисфункции.
На фоне проводимой терапии отмечалось регрессирование клинических признаков осложнения. Боли, в подключичной области, боковой поверхности шеи, верхней конечности, по ходу внутренней яремной вены купировались, в среднем, через 5,8±0,2 сут после удаления подключичного катетера и начала лечения. Нормализация температуры тела и регрессия других признаков системной воспалительной реакции происходила, в среднем, на 5,6±1,1 сут от начала лечения. Отмечалось снижение ЛИИ (с 2,9±1,3 до 1,8±1,5) и снижение количества баллов по шкале APACHE II с 11,6±3,4 на момент диагностирования осложнения до 7,6±2,8 баллов на 7 сут от начала лечения. Органная несостоятельность, развившаяся у одного больного, компенсирована к 13 сут проводимой терапии. Средний койко-день составил 18±4,8 дня.
