Введение к работе
Актуальность темы
Острые тромбозы в системе нижней полой вены являются одним из наиболее распространенных сосудистых заболеваний. В Европе количество первичных больных с данной патологией достигает ежегодно 750000 человек [Goldhaber S.Z., 1993]. Наиболее частым осложнением острого тромбоза в системе НПВ признана ТЭЛА. Массивное эмболическое поражение легочных артерий прижизненно не диагностируется у 40-70% пациентов и в значительном числе случаев служит причиной смертности в стационарах различного профиля.
Особое положение среди всех венозных тромбозов системы НПВ занимают тромбозы бедренной вены. Доля пациентов с таким уровнем поражения глубокого венозного русла достигает 25-35% от общего числа больных с ТГВ [Иванов А.В., 2003]. Длина флотирующих ТБВ может достигать 15-20 см и более [Макарова Н.П., Корелин СВ., 2003, Макшанов И.Я. и др., 1985; Малиновский Н.Н., 1999, Пасечный С.В. и др., 1998, Савельев В.С., 2001], поэтому неудивительно, что тромботическое поражение подколенно-бедренного сегмента является источником массивной ТЭЛА в каждом третьем случае [Савельев В. С и сооавт., 1990, Савельев В.С., 2001, Charbonnier B.A., et al., 1998]
У значительной части больных ТБВ развивается в результате распространения тромботического процесса из большой подкожной вены через сафенофеморальное соустье. Подобный тромб легко превращается в эмбол, что приводит к развитию ТЭЛА, либо становится пристеночным или окклюзивным, распространяется по глубоким венам, что приводит к протяжённой окклюзии бедренно-подвздошного сегмента.
Лечению ТГВ посвящено огромное количество работ, вместе с тем рациональный выбор консервативного или оперативного лечения до сих пор остается сложной врачебной задачей. Сложилась парадоксальная ситуация: наличие множества предложенных методов лечения затрудняет аргументированный выбор наиболее рационального из них и, зачастую, этот выбор основан на субъективных предпочтениях хирурга, а не на объективной оценке ближайших и отдаленных результатов.
При эмболоопасных тромбах глубоких вен нижних конечностей с целью предотвращения ТЭЛА наиболее часто выполняют различные методы парциальной окклюзии НПВ [Andy C Chipu et al., 2006, Lоrd R.S. et al., 1990]. При отрыве флотирующего тромба у таких больных развивается клиника острой окклюзии НПВ с последующим формированием ХВН обеих нижних конечностей различной степени тяжести, часто с выраженными трофическими нарушениями кожных покровов. При локализации тромба в подколенно-бедренном сегменте, существует возможность избежать подобных осложнений. Для этого в арсенале хирургов имеются вмешательства непосредственно на бедренной вене, которые позволяют предотвратить легочную эмболию, блокируя венозный отток только из этого сегмента [Иванов А.В., 2003].
Можно констатировать, что в настоящее время нет универсальной методики лечения ТБВ. До сих пор нерешенны следующие вопросы:
какой вариант тромба следует считать эмболоопасным, угрожающим смертью пациента и требующим немедленного оперативного лечения;
когда и какой объем операции показан при различных уровнях поражения бедренной вены;
каковы ближайшие и отдаленные результаты консервативного лечения;
каковы ближайшие результаты хирургических вмешательств на бедренной вен и как эти операции сказываются на состоянии венозной системы нижних конечностей в отдаленном периоде.
Цель работы
Целью нашей работы стала разработка рационального алгоритма диагностики и лечения больных ТБВ, который должен сочетать достоинства и минимизировать недостатки консервативного и оперативного лечения.
Нами были поставлены следующие задачи:
-
Изучить клиническую семиотику ТБВ, оценить диагностические возможности инструментальных методов, оптимизировать критерии эмболоопасности тромбоза;
-
Изучить результаты консервативного лечения острых ТБВ при различных вариантах проксимальной части тромба;
-
Определить показания к хирургическим вмешательствам при ТБВ;
-
Разработать оптимальную технику оперативных вмешательств на бедренной вене при различной локализации венозного тромбоза;
-
Оценить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения острого ТБВ.
Научная новизна
Изучены особенности клинической семиотики ТБВ, доказана ведущая роль УЗАС в диагностике этой патологии. Предложено выделить в качестве отдельного клинико-ультразвукового варианта куполообразного тромбоза, который не носит эмболоопасного характера.
Проведен анализ результатов консервативного лечения ТБВ у пациентов с неэмболоопасным характером проксимальной части тромба и подтверждена целесообразность отнесения куполообразных тромбов к данной категории. Впервые определены четкие показания к хирургическим вмешательствам при эмболоопасном тромботическом поражении подколенно-бедренного сегмента. Разработан и предложен алгоритм выбора оптимального оперативного вмешательства у больных с ТБВ в зависимости от уровня тромботического поражения.
Проведена сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов различных типов хирургических вмешательств на бедренной вене. Изучены результаты операции лигирования ПБВ рассасывающимся материалом без пересечения и показана целесообразность широко использования данного варианта операции.
Изучено состояние венозного русла в отдаленном периоде у больных, которым проводили только консервативное лечение и у тех, кому выполнили хирургические вмешательства. Продемонстрировано отсутствие значимого влияния операций при ТБВ на венозную гемодинамику в отдаленном периоде. Представлены аргументы в пользу широкого использования этих вмешательств при эмболоопасном тромбозе бедренной вены.
Практическая значимость
Разработан эффективный алгоритм лечения больных с ТБВ в зависимости от особенностей тромботического поражения и клинической характеристики больных. Предложены оптимальные варианты оперативных вмешательств на бедренной вене в зависимости от локализации, распространенности и эмболоопасности тромбоза, проанализированы технические варианты операций.
Доказана эффективность антикоагулянтной терапии в качестве основного метода лечения ТГВ и предотвращения ТЭЛА у больных с ТБВ, длина флотирующей верхушки которого не превышает 4 см.
Показано, что хирургические вмешательства на бедренной вене являются надежным и безопасным методом профилактики ТЭЛА и не приводят к выраженным нарушениям венозной гемодинамики в отдаленном периоде.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Выраженность клинических проявлений ТБВ прямо пропорциональна распространенности тромботической окклюзии глубокой венозной системы. Определение характера проксимальной части тромба в бедренной вене на основании клинических данных невозможно, оптимальным методом выявления эмболоопасности ТБВ служит ультразвуковое ангиосканирование.
-
Тромбоз бедренной вены с проксимальной частью, фиксированной в своем дистальной отделе на широком основании, но по протяжённости не превышающей 4 см (куполообразные тромбы), не несут угрозы тромбоэмболии легочных артерий.
-
Пациентам с куполообразной проксимальной частью тромба хирургическая профилактика легочной эмболии не показана, так же, как и в случае окклюзивного или пристеночного тромбоза. В этой ситуации необходимо только консервативное лечение, которое заключается, прежде всего, в адекватной антикоагулянтной терапии.
-
Хирургические вмешательства, выполненные по поводу ТБВ, служат эффективным и безопасным способом предотвращения эмболии легочной артерии у больных эмболоопасным тромбозом.
-
Перевязка бедренной вены с тромбэктомией из общей бедренной вены или без нее, не усугубляет тяжесть гемодинамических нарушений венозного оттока в отдаленном периоде.
Внедрение
Методы обследования и лечения больных внедрены в практику работы хирургических отделений ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, используются на кафедре факультетской хирургии лечебного факультета РГМУ и курсе сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ при обучении студентов, ординаторов и врачей.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии. Распространенный перитонит» (Барнаул, 30–31.05.2007 г.) и на VII научно-практической конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 15-16.05.2008 г).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, из них – 2 статьи в центральной медицинской печати, 6 в виде тезисов научных докладов в материалах всероссийских съездов.
Объём и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, состоящего из 60 отечественных и 83 иностранных источников. Работа изложена на 128 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами и 24 рисунками.
