Введение к работе
Актуальность проблемы
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей и связанная с ним тромбоэмболия легочных артерий ло сих пор представляют серьезную клиническую проблему. Массивная тромбоэмболия легочной артерии (поражение ствола и главных легочных артерий) является одной из частых причин смертности в стационарах различного профиля. Если больной переживает острый эпизод тромбоэмболии легочных артерий, ему угрожает развитие тяжелой хронической гипертензии малого круга кровообращения с прогрессирующей сердечно-легочной недостаточностью в дальнейшем. Распространенный тромбоз глубоких вен нижних конечностей и таза в долгосрочной перспективе ведет к формированию посттромбофлебитической болезни, проявляющейся хронической венозной недостаточностью вплоть до развития трофических язв, что существенно снижает трудоспособность и качество жизни пациентов (Савельев B.C., 2000; Stockelberg D., 1998; Kahn S.R., 2000; Haas S„ 2000).
Использование антикоагулянтов при лечении острого тромбоза в системе нижней полой вены патогенетически обосновано и является его основой. Без их применения не принесут желаемого результата ни хирургическая профилактика развития тромбоэмболии легочных артерий, ни тромболнтическая терапия. Тем не менее, предметом дискуссии остаются дозировка используемых лекарственных средств, кратность их введения, длительность применения, а также режим антикоагулянтной терапии. Большинству пациентов не требуются операции, им проводят консервативное лечение, которое при наличии современных антикоагулянтов возможно проводить амбулаторно. Такой подход поможет разгрузить хирургические стационары, снизив при этом как занятость медицинского персонала, так и стоимость лечения без ущерба для здоровья пациентов.
5 Цель и задачи исследования
Целью настоящей работы явилась разработка и изучение возможностей алгоритма лечения больных с тромбозом глубоких вен нижних конечностей в амбулаторных условиях.
'Задачами исследования стали: !. Определение показаний к амбулаторному лечению больных с тромбозами
глубоких неп нижних конечностей. 2. Разработка принципов ведения больных с острым тромбозом глубоких вен
нижних конечностей вне стационара и алгоритм проведения
антикоагулянтной терапии. .і. Оценка эффективности и безопасности антикоагулянтной терапии в
амбулаторных условиях в ближайшем и отдаленном периодах.
Изучение качества жизни больных, леченных в амбулаторных условиях.
Фармакоэкономическая оценка лечения больных в стационаре и амбулаторных условиях.
Для решения указанных задач мы провели сравнительное изучение результатов лечения 243 пациентов с острым тромбозом глубоких вен нижних конечностей. ] 123 случаях лечение проводили амбулаторно, 120 пациентов госпитализировали стационар для проведения терапии.
Работа выполнена в клинике факультетской хирургии имени СИ. Спасокукоцкого (директор клиники - академик РАН и РАМН B.C. Савельев), ГОУ НПО РГМУ им. Ы.И. Пирогова (ректор - академик РАМЫ Н.Н. Володин), на базе I КБ № I имени Н.И. Пирогова г. Москвы (главный врач - профессор А.П. 1 Іиколаев).
Основные положения, выносимые на защиту
Амбулаторное лечение острых тромбозов в системе нижней полой вены возможно при использовании низкомолекулярных гепаринов, в случаях отсутствия у больных легочной эмболии и тяжелой сопутствующей патологии.
Лечение пациентов с ТГВ в амбулаторных условиях столь же эффективно и безопасно, как и терапия, проведенная в стационаре.
Амбулаторное лечение острого венозного тромбоза экономически выгодно.
Применение низкомояекулярных гепарииов приводит к снижению частоты развития легочной эмболии, эпизодов кровотечений в сравнении с использованием нефракционированного гепарина.
Лечение в амбулаторных условиях более комфортно для пациентов, сопровождается менее заметным снижением качества жизни.
Научная новизна
Впервые в нашей стране на большом клиническом материале представлена возможность амбулаторного лечения тромбоза глубоких вен нижних конечностей. В зависимости or места проведения антикоагулянтной терапии (амбулаторію или в стационаре) впервые представлен дифференцированный подход к пей. Доказана эффективность и безопасность амбулаторного лечения больных с острым веношым тромбозом на основании сравнительной оценки с результатами стационарного лечения. Выполнен сравнительный фармакоэкоиомический анализ терапии в различных режимах.
Практическая значимость
Разработаны критерии отбора больных с острыми тромбозами глубоких вен нижних конечностей для проведения лечения в амбулаторных условиях. Создан алгоритм антикоагулянтной терапии вне стационара, который позволяет снизить нагрузку на хирургические отделения и общую стоимость лечения при одинаковой ее эффективности и безопасности.
Практическое внедрение
Результаты диссертации внедрены в лечебно-диагностическую программу хирургических отделений Г КБ № 1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены на объединенной конференции клиники факультетской хирургии лечебного факультета, курса сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии, кафедры анестезиологии и реаниматологии, научных лабораториях ангиологии, анестезиологии и реаниматологии, эндоскопии.
7 внутрисердечных и контрастных методов исследований ГОУ ВПО РГМУ им. И.И. Пирогова, хирургических отделений Городской клинической больницы № 1 г. Москвы, XIII съезде сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва 2007 год), 21-й (XXV) Международной конференции сердечно-сосудистых хирургов (г. Самара 2009 год).
Публикации
По теме диссертации опубликованы 5 печатных работ, в том числе 3 в центральной медицинской печати, 2 в сборниках научно-практических конференций.
Структура диссертации
Диссертация состоит и:і введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 135 страницах, иллюстрирована 27 рисунками и 29 таблицами.
