Введение к работе
Венозные тромбоэмболические осложнения, включающие тромбоз глубоких вен и тромбоэмболию легочных артерий – одно из самых распространенных и опасных нежелательных явлений у госпитализированных пациентов.
В научной литературе большинство сообщений, посвященных профилактике ВТЭО в хирургии, касаются пациентов травматолого-ортопедического, онкологического или общехирургического профиля. Это неудивительно, поскольку практически все пациенты онкологических и травматологических стационаров и значительная часть больных, перенесших абдоминальные вмешательства, относятся к категории высокого риска послеоперационного венозного тромбоза [White RH, et al., 2003]. Между тем, интерес к контингенту больных, подвергающихся таким распространенным в хирургических стационарах вмешательствам как флебэктомия, далеко не столь велик.
Ввиду отработанности техники, кажущегося незначительного объема вмешательства и быстрой послеоперационной реабилитации пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей, профилактика ВТЭО у них, нередко, остается вне зоны интереса хирургов. Кроме того, после комбинированной флебэктомии все пациенты должны в течение довольно продолжительного времени использовать компрессионные бандажи или трикотаж, что воспринимается хирургами как, своего рода, гарантия от развития венозного тромбоза.
В то же время, по некоторым объективным причинам, больные после флебэктомии имеют едва ли не большую вероятность развития ВТЭО, чем, например, пациенты, которым планируют провести грыжесечение или холецистэктомию [Anderson FA Jr et al., 1991.; Dimick JB et al., 2004]. Причиной этого служит недооценка риска ВТЭО. Во-первых, пациенты, оперированные по поводу ВБНК, имеют относительно меньшее, в сравнении с остальными пациентами хирургических стационаров, количество индивидуальных факторов риска [Lonnie L et al., 2007; Rij A.M. et al., 2004]. В частности, возраст больных с ВБНК в среднем, меньше, чем у других категорий хирургических пациентов. Во-вторых, миниинвазивность современной флебэктомии приводит к тому, что активизируются эти
4 пациенты чрезвычайно быстро, их выписывают на амбулаторное лечение максимум на 5 – 8 сутки, а во многих случаях операцию проводят вообще вне стационара, без госпитализации. Помимо этого, сам факт наличия варикозной болезни часто не учитывается в качестве фактора риска ВТЭО, ввиду того, что им выполнено вмешательство, направленное на ее радикальное лечение. Кажущиеся моментальность реабилитации и «отсутствие» риска ВТЭО приводят на практике к тому, что врачи воспринимают пациента после флебэктомии, как больного с низким риском, которому нет необходимости проводить профилактику вне зависимости от клинического статуса. Такое отношение к флебэктомии со стороны хирургов, казалось бы, обосновано практикой и данными литературы. Если оценивать результаты ряда исследований, согласно которым частота ВТЭО после этой операции составляет не более 0,1 – 2%, то, действительно, ситуация не выглядит беспокоящей [Karla M et al., 2008; Mills EJ et al., 2006].
Между тем, большинство полученных результатов могут не вполне корректно отражать ситуацию. Пациенты после флебэктомии часто предъявляют жалобы на боли в оперированной конечности, дискомфорт в ней. При осмотре у многих больных в первые дни после флебэктомии можно выявить незначительный или умеренный отек конечности. Эти симптомы, проявившись у пациента, которому не выполняли никакого вмешательства на нижней конечности, с высокой степенью вероятности могут быть истолкованы, как признаки венозного тромбоза. Обнаружив же их у больных, перенесших флебэктомию, хирурги обычно считают эти признаки последствиями хирургической травмы. Следует также принимать во внимание то, что после флебэктомии больные носят компрессионный бандаж или трикотаж, что снижает выраженность боли и отека вне зависимости от того, что явилось их причиной. Вследствие этого, истинную частоту ВТЭО после флебэктомии можно обоснованно предполагать существенно большей, нежели обычно сообщается в литературе.
Внимательный анализ проблемы позволяет обнаружить данные, согласно которым частота ВТЭО после флебэктомии выше - от 1 до 3% [Lonnie L et al., 2007] и даже от 3 до 7% [Rij A.M., 2004; Critchley G et al., 1997]. Кроме того, исследования, посвященные тромботическим осложнениям после флебэктомии и сообщающие о низкой их частоте, преимущественно основываются на анализе случаев с явными клиническими
5 проявлениями ТГВ или ТЭЛА, в то время как для объективной оценки частоты послеоперационных ВТЭО требуется применение ультразвукового ангиосканирования как скрининговой методики у всех без исключения включаемых больных. Rij A.M. и соавторы в своем проспективном исследовании применили УЗАС до и после операции и обследовали 377 пациентов (494 конечности). Результаты исследования были таковы: у 20 больных (5,3%) в послеоперационном периоде развился ТГВ, причем клиническая картина, характерная для данного заболевания, была только у 8 пациентов (2,1%). Т.о., скрининговые исследования показывают, что частота ВТЭО после флебэктомии может оказаться более значимой, чем считают многие хирурги.
В связи с редкостью публикаций, посвященных развитию ВТЭО у пациентов, перенесших флебэктомию, а также опираясь на практический опыт нашей клиники (нередко к нам поступают больные с массивной ТЭЛА после флебэктомии), мы решили детальнее изучить состояние проблемы послеоперационных ВТЭО у пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей.
Цель исследования: выявление частоты ВТЭО у пациентов, перенесших комбинированную флебэктомию по поводу варикозной болезни и оптимизацию их профилактики.
Задачи исследования:
-
Определить частоту послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов, перенесших комбинированную флебэктомию в условиях стационара.
-
Изучить возможные факторы риска развития венозного тромбоза после флебэктомии и установить наиболее значимые из них.
-
Оптимизировать регламент профилактики венозных тромбоэмболических осложнений на основе полученных данных о факторах риска
Научная новизна:
Впервые на большом клиническом материале выполнено поперечное исследование с последовательным набором больных, которым было выполнено ультразвуковое ангиосканирование для выявления послеоперационного венозного тромбоза после комбинированной
6 флебэктомии по поводу варикозной болезни нижних конечностей в условиях стационара.
Впервые в отечественной практике с помощью объективного способа диагностики определена частота ВТЭО после комбинированной флебэктомии.
Впервые проведен целенаправленный поиск факторов риска ВТЭО у данной категории пациентов. На основании проведенного анализа установлен единственный значимый фактор риска, ранее не рассматриваемый в данном аспекте. Прочие же критерии и индивидуальные особенности пациентов отвергнуты как возможные факторы риска.
Впервые проведена сравнительная оценка эффективности различных тактических подходов к профилактике ВТЭО после комбинированной флебэктомии. В результате разработан и апробирован эффективный регламент специфической профилактики ВТЭО.
Практическая значимость работы:
Определена частота ВТЭО у пациентов, которым выполняют комбинированную флебэктомию по поводу варикозной болезни в стационаре. Установлено, что в отсутствии специфической профилактики, частота ВТЭО высока.
Выяснено, что на вероятность развития венозного тромбоза не влияют какие-либо факторы, связанные с клиническим состоянием пациента или с особенностями проведенного вмешательства. Единственным, что может быть расценено, как фактор риска, служит лишь факт выполнения комбинированной флебэктомии.
Показана целесообразность отнесения комбинированной флебэктомии к операции, сопряженной, как минимум, с умеренным риском тромботических осложнений.
Установлена неэффективность проводимой рутинной профилактики послеоперационного ТГВ у данной категории пациентов, а, следовательно, необходимость внедрения в практику нового тактического подхода.
Доказана эффективность предлагаемого подхода к профилактике ВТЭО, который заключается в назначении антикоагулянтов всем пациентам, перенесшим флебэктомию в стационаре.
Положения, выносимые на защиту:
-
Частота ВТЭО после флебэктомии составляет 18-19%, что заметно превышает литературные данные.
-
Необходимо учитывать абсолютно все случаи формирования тромботических масс, даже если область поражения - это сегмент протяженностью не более 1 см в одной из мышечных вен голени. Несмотря на то, что клиническое и прогностическое значение таких тромбозов пока детально не изучено, наш опыт позволяет считать, что само по себе появление даже такого тромбоза в венозном русле весьма тревожно. Это свидетельствует о «тромботической готовности» организма и без антикоагулянтной терапии может привести к распространению процесса на магистральные вены со всеми возможными негативными последствиями.
-
В рутинной практике преобладает недооценка степени риска развития ВТЭО у больных перенесших флебэктомию, тогда, как указанное оперативное вмешательство, выполненное в условиях стационара по-поводу ВБНК даже при отсутствии каких-либо дополнительных индивидуальных факторов сопряжена как минимум с умеренным риском развития ВТЭО.
-
Применение стандартного подхода к профилактике ВТЭО с применением в послеоперационном периоде НФГ у больных, перенесших флебэктомию, является неэффективным.
-
Назначение всем пациентам после флебэктомии НМГ позволяет в несколько раз снизить риск венозного тромбоза. Преимуществом данного класса антикоагулянтов служит возможность пролонгирования профилактики в случае ранней выписки пациента из стационара.
-
Высокая частота выявленных ВТЭО в данном исследовании демонстрирует необходимость более высокого уровня настороженности со стороны оперирующего хирурга в отношении развития тромботических осложнений в раннем послеоперационном периоде. В свою очередь, это в целом требует пересмотра тактики ведения пациентов с варикозной болезнью, направляемых на госпитализацию в стационар для планового хирургического лечения.
Внедрение результатов исследования
Оптимизированная тактика лечения больных с варикозной болезнью нижних конечностей внедрена в практику хирургических отделений городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова и Центральной клинической больницы Московского Патриархата города Москвы № 5.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены в форме устного доклада на VIII научно-практической конференции Ассоциации флебологов России с международным участием в 14-15 мая 2010 г. в Москве.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, и них 3 статьи -в ведущих рецензируемых ВАК научных журналах.
Объём и структура работы
Диссертационная работа выполнена на кафедре факультетской хирургии лечебного факультета (заведующий кафедрой – академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор А.И. Кириенко) государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации (ректор – д.м.н, профессор А.Г.Камкин). Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, состоящего из 11 отечественных и 57 иностранных источников. Работа изложена на 77 страницах машинописного текста, иллюстрирована 6 таблицами и 4 рисунками.
Статистические методы анализа данных
Статистический анализ результатов первого этапа работы выполнили при помощи пакета прикладных программ “STATISTICA 6.0” и программы “Microsoft Office Exсel 2003”. Полученные данные представлены в виде абсолютных и относительных частот. Факторы риска изучены с использованием таких статистических инструментов, как абсолютный риск, относительный риск и отношение шансов с оценкой их 95% доверительного интервала. Статистический анализ результатов второго этапа работы выполнен при помощи пакета прикладных программ “STATISTICA 6.0”. Полученные данные представлены в виде абсолютных и относительных
9 частот. При сравнении клинических групп использован двусторонний точный критерий Фишера.
