Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Эндовенозная лазерная облитерация как метод ликвидации патологического венозного рефлюкса (обзор литературы)
1.1 .Этапы развития методов внутрисосудистой облитерации в лечении ВБВНК 13
1.2.Эндовенозная лазерная облитерация магистральных подкожных вен 15
1.3. Механизм воздействия лазерного излучения на венозный комплекс 19
1.4.Тумесцентная анестезия при ЭВЛО 29
1.5.Оценка болевого синдрома после ЭВЛО «гемоглобинпоглощающим» лазером в раннем
послеоперационном периоде 31
Глава 2. Общая характеристика больных, материалы и методы исследования
2.1.Характеристика клинических наблюдений 35
2.2. Методы исследования 37
2.3. Методы автоматизации обработки клинических данных 39
Глава 3. Моделирование эндовенозной лазерной облитерации «гемоглобинпоглощающим» излучением
3.1. Исследование оптических свойств тканей венозного комплекса 43
3.2. Моделирование образования перфораций венозной стенки ex vivo 50
3.3. Механизм образований перфораций при ЭВЛО 52
3.4. Изменение параметров вен при создании тумесцентной анестезии 58
3.5. Математическая модель распространения температур в перивенозных тканях при использовании лазера с длиной волны 1030 нм . 60
Глава 4. Эндовенозная лазерная облитерация магистральных подкожных вен «гемоглобинпоглощающим» излучением 62
4.1. Показания к проведению ЭВЛО «гемоглобинпоглощающим» лазерным излучением. 62
4.2. Пошаговый протокол проведения эндовенозной лазерной облитерации «гемоглобинпоглощающим» лазером 65
4.3. Послеоперационное ведение пациентов. 70
Глава 5. Результаты применения эндовенозной лазерной облитерации «гемоглобинпоглощающим» излучением в лечении варикозной болезни вен нижних конечностей . 72
5.1. Результаты эндовенозной лазерной облитерации «гемоглобинпоглощающим» излучением в раннем послеоперационном периоде 72
5.2. Результаты исследования динамики интенсивности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде . 78
5.3. Отдаленные результаты ЭВЛО «гемоглобинпоглощающим» лазерным излучением. 84
Заключение 87
Выводы 96
Практические рекомендации 97
Список литературы 98
- Механизм воздействия лазерного излучения на венозный комплекс
- Математическая модель распространения температур в перивенозных тканях при использовании лазера с длиной волны 1030 нм
- Пошаговый протокол проведения эндовенозной лазерной облитерации «гемоглобинпоглощающим» лазером
- Результаты исследования динамики интенсивности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде
Введение к работе
Актуальность проблемы обусловлена сохраняющимся на неизменном уровне проценте реканализаций после эндовенозной лазерной облитерации, а также имеющим место болевым синдромом в раннем послеоперационном периоде. Несмотря на то, что методике ЭВЛО уже более 10 лет, до сих пор точно не изучен процесс воздействия лазерного излучения на венозный комплекс, механизм образования перфораций вены, не оценена возможность повреждения перивенозных тканей. Все это свидетельствует о необходимости оптимизировать технологию ЭВЛО, прежде всего для «гемоглобинпоглощающего» лазерного излучения, с которого начиналось становление метода. Это позволит улучшить как результаты хирургического лечения варикозной болезнью вен нижних конечностей, так и качество жизни больных после операции.
В России различными формами варикозной болезни страдают более 30 млн. человек [36, 37, 38, 52]. Результаты эпидемиологических исследований, проведенных в последние годы в России [20, 24, 47], сходны с данными, полученными в других странах. Так, в странах Евросоюза признаки ХЗВНК встречаются у 44% [124]. По данным Эдинбургского исследования распространенность ХЗВНК составила 84% [82]. В Италии 74% обследованных людей имели проявления ХЗВНК С1-С2 клинического класса по классификации СЕАР [71]. Различия в результатах эпидемиологических исследований обусловлены отсутствием единых подходов к методам исследований и клинической оценке проявлений ХЗВНК.
До настоящего времени «золотым стандартом» хирургического лечения варикозной болезни вен нижних конечностей (ВРВНК) оставалась комбинированная флебэктомия. Однако, несмотря на её радикальность, частота рецидивов остается на неснижаемом уровне [37,52]. Травматичность флебэктомии, необходимость выполнения общей или спинномозговой анестезии, часто неудовлетворительные косметические результаты, необходимость госпитализации в стационар, общий период нетрудоспособности 3-7 дней и более снижают привлекательность метода для пациентов. Эти же предпосылки подталкивают к поиску альтернативных методов лечения ВБВНК.
В конце 1990-х гг. были разработаны и внедрены в клиническую практику методики радиочастотной облитерации (РЧО) [43], эндовенозной лазерной облитерации (ЭВЛО). ЭВЛО быстро нашла приверженцев во всем мире благодаря сочетанию миниинвазивности с радикальностью, а так же возможности её проведения в амбулаторных условиях [5, 6, 13, 32, 40, 54, 55,56,59]. ;
Накопление клинического и экспериментального материала вынуждает периодически пересматривать многие аспекты ЭВЛО: механизмы воздействия излучения лазера на венозную стенку, показания и противопоказания к применению метода, количество энергии, подаваемой в сосуд, выбор длины волны и др. Отсутствие стандартов ЭВЛО способствует сохранению уровня неудовлетворительных результатов до 15% [90].
Первая гипотеза, объясняющая механизм ЭВЛО, была предложена в 2002 году Proebstle Т.М. и соавт. [100] Согласно ей повреждение венозной стенки достигается за счет пузырьков пара, образовавшегося в просвете вены при поглощении гемоглобином лазерного излучения. В гипотезе, предложенной Proebstle Т.М. выделялась ключевая роль крови в просвете вены для реализации ЭВЛО.
Измерение интравенозной температуры во время ЭВЛО показало, что температурный пик на торце световода может превышать 1000 С [83]. R.A.Weiss [122]на модели in vivo (яремные вены коз) регистрировали температурные значения в 729(С, а пиковые показатели - в 1334 С. Таким образом, не только пузыри газа, но и раскаленный торец световода (800-1000 С) могут рассматриваться как источники термического воздействия на вену в процессе ЭВЛО.
Нерешенной проблемой остается болевой синдром в ближайшем послеоперационном периоде. В основном он появляется на 4-7 день, является следствием развития флебитического процесса в ответ на повреждение стенки вены и паравазальных структур. Точное установление механизма образования перфораций позволит предотвратить повреждение паравазальных структур и повысить качество жизни больных в раннем послеоперационном периоде.
В литературе практически не обсуждается влияние тумесцентной анестезии на изменение геометрических параметров вены. Между тем, давление анестетика значительно изменяет геометрические параметры вены. Многие авторы ограничивают возможность проведения ЭВЛО при диаметре вены более 10 мм, однако возможная зависимость между геометрическими параметрами вены до анестезии, после анестезии и полнотой прогрева стенки вены до сих пор не исследована.
До сих пор не определены такие важные параметры техники выполнения ЭВЛО, как: мощность, скорость тракции световода, оптимальная длина волны. Установление и стандартизация этих параметров обеспечат оптимальное повреждение эндотелия и средней оболочки венозной стенки, что сделает маловероятным развитие реканализаций.
Отсутствие стандарта проведения ЭВЛО часто приводит к разночтениям в оценке результатов лечения и затрудняет возможность проведения сравнительных исследований, позволяющих оценить эффективность метода. Оптимизация метода ЭВЛО с разработкой его стандарта позволит создать в будущем роботизированные лазерные комплексы и устранить элемент субъективизма при проведении ЭВЛО.
Цель и задачи исследования
Целью исследования является совершенствование режимов эндовенозной лазерной облитерации «гемоглобинпоглощаюшим» излучением для повышения эффективности хирургического лечения больных варикозной болезнью вен нижних конечностей.
В соответствии с поставленной целью нам предстояло решить следующие задачи:
Изучить оптические свойства тканей венозного комплекса при воздействии лазерного излучения «гемоглобинпоглощающего» спектра.
Создать экспериментальную модель эндовенозной лазерной облитерации «гемоглобинпоглощающим» излучением.
Построить математическую модель эндовенозной лазерной облитерации и на её основе определить вероятность дистантных повреждений перивенозных тканей.
Определить оптимальный режим (плотность потока энергии, скорость тракции световода) эндовенозной лазерной облитерации «гемоглобинпоглощающим» излучением, с учетом изменения геометрических параметров вены при создании тумесцентной анестезии.
Оценить особенности раннего послеоперационного периода после эндовенозной лазерной облитерации «гемоглобинпоглощающим» излучением по сравнению с другими хирургическими методами лечения варикозной болезни.
Изучить отдаленные результаты хирургического лечения больных варикозной болезнью вен нижних конечностей методом лазерной термооблитерации «гемоглобинпоглощающим» излучением с учетом оптимизации её режимов.
Работа выполнена в ФГБУ «Национальном медико-хирургическом Центре им.Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения России.
Научная новизна
Изучены оптические свойства элементов венозного комплекса (венозной стенки, цельной крови, воды) и особенности поглощения лазерного излучения в этих средах с последующим построением математической' модели ЭВЛО «гемоглобинпоглощающим» лазером.
Рассчитаны величины температур, возникающих в паравазальном пространстве на разном расстоянии от адвентиции венозной стенки при ЭВЛО в зависимости от мощности лазерного излучения и скорости тракции световода.
Установлена причина дистантных поражений при эндовенозной лазерной облитерации «гемоглобинпоглощаемым» лазером.
Предложена модель ЭВЛО «гемоглобинпоглощающим» излучением in vitro и ex vivo с учетом условий тумесцентной анестезии.
Установлены механизмы образования перфораций стенки вены во время ЭВЛО «гемоглобинпоглощающим» лазером.
На основе экспериментальных данных разработан оптимальный режим ЭВЛО «гемоглобинпоглощающим» излучением, позволяющий проводить эффективную коагуляцию вены в ходе оперативного вмешательства с минимальным повреждением паравазальных тканей.
Практическая значимость
Получены точные значения оптических свойств элементов венозного комплекса (кровь, венозная стенка, вода), позволяющие рассчитать энергию лазерного излучения, которую необходимо подать в вену для надежной ее облитерации.
Создана математическая модель ЭВЛО «гемоглобинпоглощающим» лазером, позволяющая оценивать вероятность дистантных повреждений перивенозных тканей.
Показано образование складок интимы и замкнутых лакун в вене при создании тумесцентной анестезии. Выработана оптимальная схема тумесценции во время операции. Показаны возможные механизмы и условия образования перфораций венозной стенки в клинических условиях при ЭВЛО «гемоглобинпоглощающим» лазером и их последствия.
Определен оптимальный режим ЭВЛО «гемоглобинпоглощающим» лазером, обеспечивающий необходимый прогрев венозной стенки и минимальные дистантные повреждения перивенозных тканей.
Выявлены особенности течения раннего периода после ЭВЛО «гемоглобинпоглощающим» лазером, предложены способы минимизации их негативных проявлений.
Результаты работы внедрены в клиническую практику НМХЦ им. Н.И.Пирогова, поликлиники и филиалы, учебный процесс на кафедре хирургии с курсами травматологии, ортопедии и хирургической эндокринологии ИУВ ФГБУ «НМХЦ им.Н.И.Пирогова».
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Для «гемоглобинпоглощающего» лазерного излучения венозная стенка прозрачна на 50%.
Предложенная модель ЭВЛО ex vivo позволила адекватно оценить процессы, происходящие в реальной ситуации. Созданную математическую модель можно использовать в клинической практике для оценки вероятности дистантных повреждений.
Максимальное количество перфораций венозной стенки во время операции с «гемоглобинпоглощающим» излучением возникает при наличии крови в перивенозных тканях. Правильно выполненная тумесцентная анестезия создает «оптическую» однородность тканей венозного комплекса и обеспечивает равномерность их прогрева при ЭВЛО «гемоглобинпоглощающим» излучением.
Интенсивность болевого синдрома после ЭВЛО «гемоглобинпоглощающим» излучением имеет синусоидальный характер, что обусловлено развитием явлений флебита.
На основе выработанных энергетических режимов интраоперационного применения «гемоглобинпоглощающего» лазера в хирургическом лечении ВБВНК позволило достичь надежной облитерации вены в 98% наблюдений.
Апробация и реализация результатов исследования
Результаты работы внедрены в клиническую практику НМХЦ им. Н.И.Пирогова, филиалах и поликлиниках центра. По теме диссертации опубликована 30 печатных работ, в том числе 6 статей в журналах, рекомендованных ВАК. Материалы диссертации доложены на VIII научно- практической конференции Ассоциации Флебологов России с международным участием (Москва, 2010), XI съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград, 2011), 60 международном конгрессе Европейского общества кардиоваскулярных хирургов(60'ь International Congress of ESCVS - Москва, 2011), XI конференции Ассоциации Флебологов России (Москва, 2012), VI научно-практической конференции молодых хирургов Липецкой области (Липецк, 2012), 61 международном конгрессе кардиоваскулярных и эндоваскулярных хирургов (61Ih International Congress of The European Society for Cardiovascular and Endovascular Surgery (Dubrovnik, 2012)). Результаты исследования вошли в опубликованную в 2010 г. монографию «Лазерная хирургия варикозной болезни». !
Объем работы Диссертация выполнена на 110 листах ' машинописного текста и состоит из введения, 5 глав (включая обзор литературы и результаты собственных исследований), заключения, выводов w практических рекомендаций. Указатель литературы представлен 125 отечественными и иностранными источниками. !
Механизм воздействия лазерного излучения на венозный комплекс
Proebstle Т.М. и соавт. [101] после проведения ЭВЛО выполняли удаление БПВ и оценивали гистологические изменения её стенки. Макроскопически стенка вены была гиперемирована, имелись участки обугливания и перфорации. При электронной микроскопии определяли отслоение эндотелия, обнажение внутренней эластической мембраны, потерю контуров клетки, отложения фибрина, фокальные коагуляционные некрозы интимы. D.J. der Kinderen [76] проводили процедуру ЭВЛО сегмента БПВ ниже коленного сустава на варикозно-неизмененных венах с полным соблюдением протокола (имитация тумесцентной анестезии). Режим ЭВЛО: 10,12,14 Вт, скорость вытяжения оптического волокна 2 мм/с. Гистологические изменения в интиме представлены повреждением эндотелия (слущивание), в местах прямого лазерного воздействия - участки карбонизации. Температурное повреждение средней оболочки вены также неравномерно: вблизи от карбонизированных участков характерно наличие коагуляционных некрозов, разрыв коллагеновых и мышечных мостиков, группировка и конденсация нуклеарного материала. В некоторых областях зафиксирована вакуолизация цитоплазмы, набухание и восковидное изменение коллагена. При воздействии повышенной температуры на ткани первые изменения начинаются с коллагена. Эластические волокна более устойчивы к тепловому воздействию и дольше не подвергаются денатурации при температуре 100 С. Термо-индуцированное сокращение кровеносных сосудов было обнаружено Gorish W., Boergen К.P. [85] при применении хирургического лазера в эксперименте на сосудах брыжейки кролика. Ультраструктурные исследования стенок сосудов продемонстрировали взаимосвязь сокращения сосуда и денатурации коллагеновых фибрилл. Однако теплоиндуцированная постоянная окклюзия данных сосудов может быть достигнута при температуре в 90 С в течение 18 секунд [85].
При сравнении методики ЭВЛО и РЧО преимуществами последней были признаны сокращение диаметра БПВ на 77%, а таюке малое количество или полное отсутствие перфораций стенки вены [122]. Поглощение энергии молекулами воды и равномерный прогрев стенки вены до 85-90 С при РЧО приводят к сокращению коллагеновых волокон. Для развития подобного эффекта (уменьшения диаметра вены) при выполнении ЭВЛО были предложены лазерные аппараты с длиной волны 1320, 1510 нм, пики поглощения которых расположены в зоне гемоглобина (менее 1200 нм) и воды (более 1200 нм). Однако добиться значительного сокращения диаметра вены при минимальном количестве перфораций возможно при воздействии лазерного излучения с «гемоглобиновым» спектром.
Corcos L. и соавт. [75] после проведения ЭВЛО с кроссэктомией удаляли проксимальный отдел БПВ длиной 3-5 см. ЭВЛО проводилось с малой мощностью на «гемоглобинпоглощающей» длине волны (8 - 12 Вт). Тумесцентную анестезию вокруг вены не создавали. ЭВЛО повторяли 2-3 раза до достижения значительного уменьшения просвета вены. При соблюдении вышеописанного протокола интима оказывалась поврежденной во всех случаях. Распространение теплового повреждения на всю толщину стенки наблюдалось в 6 случаях из 29. Средняя глубина теплово го повреждения составила 14,6% от толщины всей стенки. Повреждение всей медии (коагуляция, радиальное расслоение ткани) зарегистрировали в 37,9% случаев, а в 31,3% случаев термическое повреждение распространялось на 1/3 толщины среднего слоя вены. Если сложить эти показатели, то процент «прогрева» внутренней трети медии с выраженными изменениями ткани составляет 69,2%. Такой относительно высокий показатель может объясняется строением слоя и тонковолокнистым характером расположения коллагеновых и ретикулиновых волокон.
Kaspar S. и соавт. [88], используя в эксперименте ex-vivo лазерный аппарат с длиной волны 980 нм, малую мощность 8,10,12, 15 Вт и устройство для извлечения оптического волокна со скоростью от 0,2 до 2 мм/с, показали эффективность предложенного ими протокола для достижениям сокращения коллагеновых волокон. Процент уменьшения диаметра БПВ составил от 45-50% от исходного, отмечено малое количество перфораций. Выявлена зависимость сокращения диаметра вены от мощности лазерного излучения. Основываясь на экспериментальных данных, авторы рекомендуют проводить ЭВЛО с малой или средней мощностью (8-12 Вт), скорость тракции должна составлять 0,2-2,0 мм/с [88].
Кроме изменений в интиме и медии венозной стенки при проведении ЭВЛО зарегистрированы сквозные повреждения всей венозной стенки перфорации. I Перфорация (лат. perforo — пробиваю, англ. perforation) - сквозное нарушение целостности стенки. Гипотеза возникновения перфораций, предложенная в 2002 г. Proebstle Т.М., объясняет их возникновение прямым воздействием лазерного излучения. [ Weiss R.A. [122] проводя сравнительные гистологические исследования воздействия лазерного излучения с длиной волны 810 нм и РЧО на венах экспериментальных животных, выявил 100% образование перфораций после ЭВЛО. В то же время Parente E.J. и соавт. [98] опытным путем показали отсутствие перфораций венозной стенки при плотности потока энергии 85 Дж/см " (длина волны 1064 нм).
В 2007 году Kaspar S. и соавт. [88] на 297 сегментах БПВ продемонстрировали результаты ЭВЛО с использованием энергии малой мощности (8, 10, 12, 15 ВТ) и скорости тракции световода от 0,2 мм/с до 2мм/с. Минимальное количество перфораций было достигнуто с использованием низкой или средней мощности (8 и 12 ВТ), с увеличением этого показателя до 15 ВТ количество перфораций увеличивалось. Corcos L.D. [75] при гистологическом исследовании БПВ выявили 6,9% перфораций при использовании лазерной энергий малой и средней мощности. D.J. der Kinderen и соавт. [76] отмечали образование перфорации венозной стенки в малом количестве случаев при плотности потока лазерного излучения 40-80 Дж/см и практически всегда при 110-200 Дж/см.
Перфорации и повреждения паравазальных структур являются причиной появления боли в раннем послеоперационном периоде, в основном на 5-7 сутки. Боль является проявлением воспалительных изменений в результате повреждения венозной стенки и окружающих вену тканей.
После проведения ЭВЛО большинство авторов указывают на наличие различных побочных эффектов (проявлений повреждений вены и околовенозных структур): гематомы, экхимозы, боль, парестезии, случаи тромбофлебита. Экхимозы по внутренней поверхности бедра (82,8%), пальпируемый тяж (22,6%), гиперпигментации (24,2%) описаны как наиболее частые проявления ЭВЛО [5].
Математическая модель распространения температур в перивенозных тканях при использовании лазера с длиной волны 1030 нм
Тактика хирургического лечения и выбор конкретного метода операции прр ВБВНК в настоящее время зависят от многих факторов. Ни один из методов не может быть признан универсальным. Подходы к лечению определяются цело? совокупностью факторов: -характером жалоб пациента и наличием клинических СИМПТОМОЕ (выраженность варикозной трансформации, наличие трофических расстройств отеков); -анамнезом заболевания (имелись ли случаи тромбофлебитическогс воспаления, длительность процесса и, следовательно, диаметр магистральны подкожных вен); -полом и возрастом пациента; -данными инструментальной диагностики (источник и протяженность рефлюкса, несостоятельность перфорантных вен); -оснащенностью медицинского учреждения (наличие портативного УЗИ-сканера, оборудования для проведения ЭВЛО, РЧО); -другими факторами. К настоящему моменту, четких показаний к проведению ЭВЛО еще ш выработано, и они продолжают оставаться предметом дискуссии. Мы использовали следующие критерии формирования групп пациентов дл ЭВЛО: I. Хирургические критерии. - Диаметр магистральной подкожной вены в положении стоя до 1,0 см. Upv проведении ЭВЛО вокруг вены создается «подушка» из раствора анестетика. Венг под воздействием внешнего давления значительно уменьшается в диаметре обжимаясь вокруг световода. Однако в местах выраженных расширений стенкг вены часто бывает истончена, что в условиях хорошо выполненной анестезии не позволяет гарантировать отсутствие перфораций. - Трофические расстройства голени. Миниинвазивность методики ЭВЛС позволяет выполнить ликвидацию горизонтального рефлюкса в зоне трофически расстройств. Наличие липодерматосклероза, открытых или зажившю трофических язв часто затрудняет выполнение оперативного пособия. «Точечное) воздействие на перфорантные вены может быть самостоятельным оперативные вмешательством или одним из этапов комплексного лечения ХЗВНК. Незначительное или умеренное количество варикозно-трансформированных притоков магистральных вен. При большом количестве варикозно-расширенных вен на голени и бедре выполнение местной анестезиг тяжело переносится пациентами, увеличивается травматичность операции. Этот фактор может нивелировать положительные стороны ЭВЛО. Ровный ход ствола магистральной подкожной вены. Во врем предварительного ультразвукового ангиосканирования необходимо оценивать возможность проведения световода по вене. Этот критерий можно считать условным, так при достаточном опыте и технических возможностя (ангиографический катетер) световод можно провести по извитой вене. В случае изменения направления хода сосуда можно установить два или более световода. - Наличие воспалительных изменений в зоне оперативного вмешательства Воспалительные очаги в коже и подкожной жировой клетчатки под влиянием операционной травмы могут осложниться развитием раневой инфекции. - Предшествующая стволовая склеротерапия. После реканализации вень после стволовой склеротерапии в просвете вены часто остаются спайки г стриктуры. Проведение световода может быть технически затруднительно, не возможным. - Особенности анатомического строения сафено-феморального соустья илг наличие эктазий вены в непосредственной близости от СФС. Наиболее распространенной формой СФС является 1-тип, при котором БПВ имеет прямолинейных ход без крупных притоков: передней добавочной подкожно? вены, задней добавочной подкожной вены (ПДБПВ, ЗДБПВ). При других типа СФС успешная ЭВЛО возможна при постановке двух световодов или более v облитерации БПВ и крупного притока или параллельного ствола БПВ. Некоторые проведения лазерной облитерации и являются показанием для выполнена флебэктомии. Особенности строения СФС необходимо учитывать пр диагностическом ультразвуковом ангиосканировании с целью определение тактики хирургического лечения. И. Общемедицинские критерии. - Наличие заболеваний, требующих неотложного лечения. Хирургическое лечение ВБВНК относится к категории плановых оперативных вмешательств, г наличие сопутствующей патологии требует предварительной коррекции. Тромбофилии. В основе методики ЭВЛО лежит процесс образование окклюзирующего тромба в просвете вены в течение 2-3 дней после операции. Прг гиперкоагуляционных состояниях возможно распространение термоиндуцированного тромба через СФС на ОБВ. Невозможность ношения компрессионного трикотажа. Е послеоперационном периоде необходимым условием является ношение компрессионного трикотажа II класса компрессии. К таким больным следует отнести: больных с хронической ишемией нижних конечностей. Сдавление мягких тканей у них может привести к усугублению ишемии, усилению болевогс синдрома. Пациенты с ожирением 2-3 степени с конусовидной формой бедра, большиїу объемом подкожно-жировой клетчатки. В этом случае сложно создать адекватнук компрессию. Также к этой категории можно отнести пациентов, страдающю аллергическими реакциями на компоненты трикотажа. Некомплаентность пациента. Некомплаентность - невыполнение пациентоіу назначений и рекомендаций лечащего врача. Невозможность ранней активизации пациента. С целью профилактика ранних послеоперационных тромбоэмболических осложнений после ЭВЛО, как v других оперативных вмешательств, рекомендована ранняя физическа активность. Операция ЭВЛО, выполненная под местной анестезией, предполагает 30-40-минутную пешую прогулку. У пациентов, ранняя активизация которые затруднена, с этой точки зрению безопаснее выполнять флебэктомию.
Пошаговый протокол проведения эндовенозной лазерной облитерации «гемоглобинпоглощающим» лазером
Традиционно считается, что операция Троянова-Тренделенбурга и удаление магистральной подкожной вены с притоками является «золотым стандартом) лечения ВБВНК, и с большей долей вероятности гарантирует пациента от возможного рецидива заболевания. Однако рост числа больных людей, смещение заболеваемости ХЗВНК в сторону более молодой возрастной группы требует применения менее травматичных и косметичных методов устранение патологического рефлюкса по магистральным поверхностным венам Альтернативой комбинированной флебэктомии к настоящему времени прочие утвердились методы эндовенозной термооблитерации (ЭВЛО, РЧО).
Целью исследования было улучшение результатов эндовенозной лазерно? облитерации «гемоглобинпоглощающим» излучением в лечении больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей путем совершенствование методики её проведения. Для оптимизации ЭВЛО с использованием лазерногс излучения 1030 нм и определения количества энергии, необходимого дле надежной облитерации вены было проведено исследование оптических СВОЙСТЕ венозного комплекса (кровь, вода, венозная стенка). Для расчета точногс количества энергии для определенной вены необходимо учитывать, что механизм ЭВЛО имеет 3 фазы. При создании адекватной тумесцентной анестезии в просвете вены практически не остается крови, поэтому фаза её испарения (1) очеш короткая и не требует больших затрат энергии.
Поскольку основное воздействие лазерного излучения реализуется во вторук фазу ЭВЛО, принципиально важное значение имеют оптические СВОЙСТВЕ венозного комплекса (оптическую плотность, коэффициент поглощения).
Для определения оптической плотности компонентов венозного комплекса цельной крови, воды и сегментов венозной стенки использовалс спектрофотометр «Hitachi U-3400». Оптическую плотность лазерного излучение исследовали в диапазоне лазерного излучения от 450 до 1850 нм. Исследование проводили на 12 образцах венозной стенки (11 фрагментов -варикозно трансформированных участков БПВ, 1- сегмент вены здоровогс пациента был забран во время операции аорто-коронарного шунтирования), воде v цельной крови. Максимальное значение оптической плотности цельной крови находится і точке, соответствующей длине волны лазерного излучения в 1450 нм. Для длинь волны 1030 нм оптическая плотность воды близка к нулю, т.е. она прозрачна дл5 «гемоглобинового» лазера. Максимальная оптическая плотность воды находится і точке, соответствующей длине волны лазерного излучения в 1450 нм Максимальная оптическая плотность венозной стенки находится в точках соответствующих длине волны лазерного излучения в 543, 582, 1450 нм (чтс соответствует оптической плотности воды). Для длины волны 1030 нм оптическая плотность стенки вены составляет 0,499. Довольно значительное увеличение оптической плотности венозной стенки Е области от 450 до 1050 нм может быть объяснено наличием в не? дополнительного хромофора (не воды). Одним из структурных белков гладко? мышечной ткани является миоглобин. Как и в гемоглобине, активным центров молекулы миоглобина, связывающим кислород, является гем, пс пространственной структуре молекулы сходный с b-цепью гемоглобина. То есті присутствие миоглобина в гладкой мышечной ткани, возможно, придает венозно? стенке оптические свойства, сходные с гемоглобином. Вероятно, ЭТО V обуславливает увеличение поглощения лазерного излучения в диапазоне волн от 850 до 1050 нм. Таким образом, из исследуемых компонентов венозного комплексе существенный вклад в поглощение лазерной энергии при использование «гемоглобинпоглощающего» лазера вносит цельная кровь и венозная стенка. Полученные экспериментальные данные в последующем были использовань для определения коэффициента поглощения согласно закону Бургера, быт рассчитан процент поглощенной энергии в крови и венозной стенке толщиной 0,2 «о 0,5 и 2 мм. Для лазера с длиной волны 1030 нм в стенке вены толщиной 0,2 MIV поглощается 5,5% энергии, 0,5 мм - 13,3%, 2 мм - 52%. Следовательно, около 5( % лазерной энергии проходит сквозь стенку вены, слой водного растворе анестетика, рассеивается и поглощается перивенозными тканями. Лазерные дистантные повреждения окружающих тканей служат причиной болевогс синдрома в раннем послеоперационном периоде. Таким образом, слой крови \ стенка вены оказываются в значительной мере прозрачными для лазерногс излучения 1030 нм. Лазерная энергия, достигшая паравазальных тканей, инициирует в ни фототермические реакции, и оценить возможные масштабы повреждения ткане? вокруг вены возможно на основе расчета характера распределения фронте температуры во время ЭВЛО. Для этой цели была создана математическая моделі ЭВЛО. В модели тепловой источник, движущийся внутри просвета сосуда (вдолі оси ОХ со скоростью V), принимался за сферу, интенсивность излучения Е которой спадает вдоль радиуса сферы по закону Бугера. В результате математического моделирования удалось рассчитать нежелательный рост температуры на разных расстояниях от стенки вены. Из представленных расчетоЕ следует, что чем медленнее осуществляется тракция и выше мощность лазерно? энергии, тем больше рост температуры в паравазальных тканях. Например, пр мощности 30 Вт, скорости тракции световода - 0,5 мм/с, на расстоянии 1 см от стенки вены рост температуры составит 24-26 С.
Результаты исследования динамики интенсивности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде
На нефиксированных трупах для имитации тумесцентной анестезии проводили инъекции раствора желатина по ходу БПВ на бедре. После застывание раствора желатина БПВ иссекали единым блоком с окружающими тканями \ кожей до мышечной фасции. На поперечных срезах полученного препарата исследовали характер геометрических изменений интимы венозной стенки. Н поперечных срезах БПВ после создания тумесцентной анестезии - участка интимы тесно соприкасаются, образуя замкнутые лакуны. При этом, чем больше диаметр вены, тем больше образовалось складок и лакун. Для излучения с длиной волны 1030 нм стенка вены практически прозрачна, и энергия лазерногс излучения не поглощается при её прохождении. Разогрев крови с образованней-пузырей газа будет проходить в лакунах так же, как и в просвете вены Практически мгновенное выделение газа при поглощении гемоглобином крові-лазерной энергии и повышение давления в замкнутой лакуне приводит к своегс рода «микровзрыву» в лакуне и образованию перфорации венозной стеню-значительных размеров.
Была проведена оценка интенсивности болевого синдрома в раннее послеоперационном периоде у пациентов после ЭВЛО с использованием лазере 1030 нм, 1470 нм и пациентов, перенесших инвагинационную флебэктомию. Дл оценки боли в раннем операционном периоде использовали цифровую рейтинговую шкалу. При этом больного просили оценить интенсивность боли пс шкале от 0 (нет боли) до 10 (нестерпимая боль). Исследование проводили в день операции (просили оценить ощущения во время операции) и далее ежедневно Е течение 10 суток. Статистическую обработку результатов проводили с использованием критерия Манна-Уитни.
Исследование показало синусоидальный характер болевого синдрома после ЭВЛО «гемоглобинпоглошающим» лазером. Пациенты отмечают снижение болевых ощущений на 2-3 сутки после оперативного вмешательства и усиление ь 4-7 дню. Болевые ощущения описываются как тянущие, постоянные, ноющие боли вдоль коагулированной вены, ощущение тяжа. Для сравнения была изученс динамика интенсивности болевого синдрома при инвагинационной флебэктомии \ ЭВЛО лазером 1470 нм.
После инвагинационной флебэктомии максимальная боль отмечалась в 1-2 сутки после вмешательства, а далее её интенсивность снижалась практически линейно. ЭВЛО «водопоглощающим» лазером характеризуется линейным снижением интенсивности боли до 5 суток, на 5-6 сутки отмечается небольшое усиление (0,2-0,3) или образование плато с дальнейшим ослаблением боли. При использовании лазера 1030 нм образуется значительное количестве перфорации венозной стенки по сравнению с лазером 1470 нм, дистантные термические и лазерные повреждения перивенозных тканей носят более выраженный характер, что обуславливает большую интенсивность болевогс синдрома. Асептическое воспаление паравазальных тканей после ЭВЛС отражается в виде подъема кривой интенсивности боли на 5-7 сутки с дальнейшиїу её стиханием. Более низкая интенсивность болевого синдрома после ЭВЛС лазером 1470 нм указывает на перспективность применения «водопоглощающих лазеров. Для изучения влияния сроков круглосуточного ношения компрессионногс трикотажа на интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде было проведено сравнительное исследование. В послеоперационном периоде первой группе пациентов (25 пациентов) предлагали оценить интенсивность болевых ощущений при непрерывном круглосуточном ношении медицинскогс компрессионного трикотажа второго класса компрессии в течение пяти суток. Вс второй группе пациентов (14 пациентов) срок непрерывного ношенш компрессионного трикотажа составил трое суток. Более низкий уровень послеоперационных болевых ощущений отмечен ВС второй группе пациентов, т.е. при непрерывном ношении медицинскогс компрессионного трикотажа в течение 3 дней. Кроме этого, уменьшение срок круглосуточной непрерывной компрессии до трёх суток не увеличивает риск возникновения ранних реканализации. Отдаленные результаты применения эндовенозной лазерной облитерациг были оценены на протяжении двух лет после оперативного вмешательства. Из 125 пациентов результаты ЭВЛО были прослежены у 112 человек. Летальных ИСХОДОЕ и серьезных осложнений не было. На первом осмотре к категории «окклюзия большей частью» были отнесены 2 пациентки, у которых при УЗ-исследовании восстановление просвета вены бе; патологического рефлюкса было отмечено в зоне перфорантной вень приводящего канала. Через 6 месяцев была отмечена 1 полная реканализация просвета БПВ с наличием патологического рефлюкса. Вероятно, реканализация произошла вследствие подачи недостаточного количества энергии. После выявленш реканализации пациентке была проведена эхо-контролируемая микропенна; склеротерапия 3% этоксисклеролом с хорошим эффектом - через год наблюдени; вена оставалась окклюзирована полностью. В еще одном случае отметили расширение участка реканализации. Во врем; оперативного вмешательства из-за извитости магистральной вены потребовалось постановка двух световодов, что привело к образованию «необработанного. лазером участка. Пациентке была проведена одна процедура эхо-контролируемо? микропенной склеротерапии 3% раствором этоксисклерола, после чего былг достигнута полная окклюзия вены.
Через 1 год удалось осмотреть 115 пациентов (135 конечностей). У 97/ пациентов вена была полностью окклюзирована, при ультразвуковое исследовании магистральная вена практически не дифференцируется oi окружающих тканей.
У 3% больных в месте впадения перфорантной вены приводящего канале отмечены участки магистральной вены с наличием кровотока. Рефлюкса крови пс перфорантным вены зарегистрировано не было, дополнительного лечения проводилось, пациентам было рекомендовано динамическое наблюдение с цельк контроля возможного появления патологического рефлюкса по перфорантньиу венам.
Через 24 месяца было обследовано 112 пациентов (128 конечностей). У 96,8/с пациентов отмечена полная окклюзия магистральной поверхностной вены. Четыре пациента из группы наблюдения с наличием перфорантной вены в облает? приводящего канала составили группу «окклюзирована большей частью». У одном наблюдении отмечено появление патологического рефлюкса пс перфорантной вене приводящего канала и варикозная трансформация притоке этой вены. С целью предупреждения дальнейшего распространена патологического процесса была проведена микропенная склеротерапия 1,0% раствором этоксисклерола притока перфорантной вены с хорошим лечебньш эффектом.
Проведенное исследование позволило создать лечебно-диагностически? алгоритм для ведения пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечносте? с учетом показаний к проведению эндовенозной лазерной облитерации с использованием лазерного излучения 1030 нм (рис. 5.9).
