Введение к работе
Актуальность проблемы.
Проблема черепномозговой травмы за последние годы приобрела не толыко медицинское, но и социальное значение, в связи с значительной частотой ее во всех континентах мира. По данным Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ)—черепномоз-говая травма (ЧМТ) составляет 39—40% всех видов травматических повреждений организма, доходя ежегодно до значительных цифр в различных странах (в США—800000, в бывшем СССР— 600000, в странах Европы 1.5 миллиона ежегодно).
Среди летальных исходов (статистика ВОЗ), наступивших вследствие травмы, на долю черепномозговых повреждений приходится 50—70% (В. В. Лебедев, D. Miller— 1986).
В связи с учащением ЧМТ, естественно, участились и осложнения, сопровождающие травму. Среди них особое место занимают внутричерепные гематомы, которые по данным различных авторов (Исааков, Лихтерма<н, Kennedy, Wortis и другие) составляют от 4 до 8% всех черепномозговых 'повреждений. Следовательно, ежегодно у десятков тысяч людей после ЧМТ развивается эта тяжелая патология, требующая своевременной топографически-нозологической диагностики и неотложного оперативного вмешательства. Таким образом, актуальность темы прежде .всего обусловливается значительной частотой внутричерепных гематом.
Актуальность темы объясняется также высокой летальностью при внутричерепных гематомах. По данным Ленинградского Нейрохирургического Института им. А. Л. Поленова смертность при внутричерепных гематомах составляет от 30 до 40%. Подобная высокая летальность прежде всего обусловлена атипическим течением ряда форм внутричерепных гематом и сложностью диагностики.
Применение современных методов диагностики и в первую очередь, компьютерной томографии позволило сократить сроки дооперационного обследования пострадавших. В то же время многочисленные исследования доказали, что одной из основных
причин смерти больных с травматическими, внутричерепными гематомами являются осложнения раннего послеоперационного периода, прежде всего рецидивы гематом, отек и набухание головного мозга (А. Н. Коновалов, С. Г. Зограбян, А. П. Фраерман, А. П. Ромаданов и др.).
іБолее существенными фактороми, приводящими к высокой смертности, являются недочеты хирургичесШй тактики при удалении внутричерепных гематом.
Среди многочисленных осложнений раннего послеоперационного периода особого внимания заслуживают те осложнения, которые вызывают хирургическую настороженность и обычно требуют неотложного, повторного оперативного вмешательства. Это
В Первую. Очередь' ОТНОСИТСЯ 'К ПОВТОРНЫМ, .ВНутрИЧереПНЫМ 'КрОг
воизлияниям (рецидивы гематом, формирование эпидуральных гематом в области проведенного хирургического вмешательства)-, прогрессирующему отеку и набуханию, вызывающему повышение внутричерепного давления, сдавление и дислокацию мозга.
Большие диагностические трудности в раннем послеоперационном периоде отмечаются и при острых вторичных нарушениях мозгового кровообращения, релаїпсе мозга.
Учитывая вышеизложенное,,ряд авторов у 10% пострадавших отмечает необходимость повторных операций после удаления гематомы (Л. Б. Лихтерман, А. Н. Коновалов, Е. И. Бабиченжо, Ю. В. Исааков, Г. А. Педаченко, Ю. В. Зотов).
Определенное значение имеет также оставление эпидураль-ного пространства свободным, где легко собирается кровь из мягких тканей и подкожной клетчатки, вызывая опять сдавление мозга.
Все изложенное четко показывает, что как в диагностике, так и особенно в хирургическом лечении внутричерепных гематом имеются ряд существенных -лрублем, требующих изучения некоторых аспектов этого, часто встречающего и тяжелого осложнения черепномозговых повреждений. Следовательно, данное исследование является весьма актуальной как с теоретической, так и с практической точки зрения.
Цель и задачи.
Целью настоящего исследования является, на основании изучения особенностей клинического течения, разработать методы, улучшающие своевременную диагностику внутричерепных гематом, и способствовать (повышению эффективности хирургического лечения этой патологии.
Предполагается усовершенствовать существующие хирургические методы лечения внутричерепных гематом и разработать новые подходы и тактические приемы, улучшающие эффективность операции и сводящие к минимуму, наблюдающиеся послеоперационные осложнения.
Для достижения намеченной цели были сформулированы слет дующие конкретные задачи:
1. Проводить эпидемиологические исследования в различных регионах Республики Армения, с целью уточнения частоты черепномозговых повреждений и частоты внутричерепных гематом. ,2. Уточнить частоту осложнений при различных методах хирургического лечения внутричерепных гематом в различных регионах республики, с целью правильной организации нейрохирургической служ'бы в республике.
3.' Усовершенствовать существующие методы нозологической и топической диагностики внутричерепных гематом, с целью раннего распознавания надвигающегося грозного осложнения череп-
НОМОЗГ0В0Й ТравМЫ И ВОЗМОЖНОГО ОСЛОЖНеНИЯ ПрОВедеННОЙ Операции'ПО поводу эвакуации гематомы.
4; Разработать новые тактические подходы при операциях удаления внутричерепных гематом, обеспечивающих полную эвакуацию излившейся в полость гематомы «рови как во время операции, так и в послеоперационном периоде.
-
Разработать и усовершенствовать хирургическую тактику для предотвращения повтореного скопления крови в полости гематомы, и главное, в эпидуральном пространства.
-
Разработать и внедрить в клиническую практику новые хирургические приемы при удалении 'внутричерепных гематом, обеспечивающие восстановление анатомической целостности черепа и тем самым устраняющие необходимость повторной реконструктивной операции на костях черепа.
Научная новизна.
Изучение научно-медицинской литературы и патентной документации показало, что проведенное исследование является новым и актуальным как в теоретическом, так и в практическом плане.
Разрабатываемые в данной диссертации вопросы, улучшая раннюю диагностику, значительно повысили эффективность хирургического лечения внутричерепных гематом.
Впервые в Армении проведены эпидемиологические исследования по поводу черепномозговых повреждений и внутричерепных
гематом. Уточнены наличие соответствующих «адров и необходимых медицинских приборов и оснашении в городах и районах республики, где этому тяжелому контингенту пострадавших может быть оказана квалифицированная помощь.
На основании анатомо-клнничеоких, оперативных и секционных исследований пересмотрены существующие методы, в частности, тактические детали, разработаны и предложены новые хирургические методы лечения внутричерепных гематом.
Практическая ценность— работы заключается в уточнении частоты осложнений при различных методах хирургического лечения внутричерепных гематом, что помогает правильно организовать нейрохирургическую службу в республике.
Используя разработанные нами методы, удается в более ранние сроки диагностировать налиие внутричерепной гематомы и оказать пострадавшему своевременную помощь.
Чрезвычайно важным является детальный анализ клинической симтоматики и течения заболевания у пострадавших с внутричерепными гематомами в сочетании с тяжелыми ушибами мозга, позволяющий своевременно выявить возможные осложнения и резко снизать их частоту за последние годы.
Разработання и применяемая в клинике новая тактика, обеспечивает полную эвакуацию крови из полости гематомы, обеспечивает выздоровление больного и исключает необходимость повторной операции.
Новые хирургические приемы удаления гематомы, предложенные диссертантом, обеспечивают восстановление анатомической целостности черепа, тем самым устраняют необходимость, 'повторной реконструктивной операции на .костях черепа.
Разработанные диссертантом методы оперативной тактики при внутричерепных гематомах, с успехом использованы в военно-медицинских целях и для служб республики, привлекаемых к аварийно-спасательной деятельности при чрезвычайных ситуациях.
Положения, выносимые на защиту:
11. Осложнения раннего послеоперационного периода при травматических внутричерепных гематомах наблюдаются довольно часто— в 10—20% случаев у различных авторов (Лихтерман, Исааков, Зотов, Педачеико). Это образование послеоперационных субдуральных и эпидуральных гематом в области проведенного вмешательства, выраженный отек и набухание мозга со
сдавленней, острые вторичные нарушения мозгового кровообра
щения и др. " - -'
2. Своевременное применение комплекса методов нейрохирургической диагностики при осложнениях послеоперационного периода у больных с внутричерепными гематомами, и ранние повторные оперативные вмешательства значительно снижающие летальность.
3. Новая оперативная техника удаления внутричерепных ге^ матом с наложением контрапертуры, фиксацией твердой мозто* вой:оболочки к внутренней поверхности костной пластинки и к краям дефекта, обеспечивающая полную эвакуацию содержимого внутричерепной гематомы, как во время операции, так и в послеоперационном периоде, исключающую возможность повторных операций, в связи со скоплением крови в ложе гематомы и повторной операции для закрытия дефекта черепа.
Внедрение в практику.
: Результаты диссертации внедрены в практику нейрохирургического отделения Научно-медицинокого центра «Скорая помощь», нейрохирургического отделения Республиканской клинической больницы, нейрохирургического отделения Центрального госпиталя Министерства Обороны РА и нейрохирургического отделения гор. Гюмри.
Основные положения диссертации внедрены в учебный процесс кафедры неврологии и нейрохирургии Национального Института Здравоохранения Минздрава Республики Армения.
Автором опубликованы 15 работ, из коих по теме диссертации опубликованы 7 работ; из ;НИх 4 в зарубежных журналах и трудах Международных симпозиумов. Получено удостоверение на рационализаторское предложение.
Апробация работы. Диссертация апробирована на заседании Нейрохирургической Ассоциации Армении и кафедры неврологий и нейрохирургии Национального Института Здравоохранения Минздрава РА и кафедры нервных болезней .и нейрохирургии Ереванского Государственного Медицинского Университета.
Структура и объем работы.
