Введение к работе
Лечение повреждений головного мозга и черепа является актуальной проблемой нашего времени, особенно при травмах, осложненных внутричерепными кровоизлияниями, которые значительно отягощают течение травматического процесса.
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) среди всех повреждений человеческого организма по данным разных авторов достигает 30-50% (Лебедев В.В., Крылов В.В., 2000, М. Dearden, 2000 г.) и в развитых странах остается основной причиной смертности людей молодого возраста. По данным российских авторов в структуре ЧМТ ушибы мозга и его сдавления встречаются с частотой 30-40 случаев на 100000 населения (Непомнящий В.П., Лихтерман Л.Б., Ярцев В.В., 1998). Несмотря на то, что в последние годы разработаны различные алгоритмы ведения больных, получивших травму головного мозга, у многих из них не удается предотвратить летальный исход или серьезные последствия, даже у тех больных, которые поначалу не расценивались как тяжелые. Остается актуальным выражение "больной с черепно-мозговой травмой, который разговаривает, но умирает" (Andrew I.R. Maas, Dearden М., Servadei F., Stocchetti N., 2000). Основной причиной этому является не только травма, но также вторичные вне- и внутричерепные осложнения у травматических больных, и, как следствие, они нередко не дооцениваются соответствующим образом, что порождает дефекты качества и объема проводимой терапии.
Большие трудности возникают при лечении больных с ограниченными травматическими внутричерепными гематомами (оболочечными и внутримозговыми). Этой группе больных, как правило, проводится экстренное хирургическое вмешательство как основной этап лечения. В послеоперационном периоде у них нередко возникают вне- и внутричерепные осложнения, среди которых наиболее частыми и тяжелыми являются гнойный очаговый энцефалит, менингит, менинго-энцефалит, абсцесс, церебральный арахноидит. Кроме того, в остром периоде травмы на фоне пролиферативных процессов в оболочках и веществе мозга, глиоза и атрофии мозгового вещества развиваются изменения, приводящие к возникновению различных последствий ЧМТ (гидроцефалия, посттравматическая
эпилепсия, астено-вегетативный и диэнцефальный синдромы и др.) [Касумова С.Ю., 1999].
Следует отметить, что адекватно проведенное хирургическое вмешательство у пострадавших с внутричерепными кровоизлияниями, протекающих с картиной объемного воздействия на головной мозг излившейся кровью, не всегда может само по себе обеспечить благоприятное течение послеоперационного периода.
Актуальность проблемы лечения внутричерепных
посттравматических гнойно-септических осложнений определяется общей тенденцией к росту госпитальной инфекции и недостаточной эффективностью антибиотикотерапии согласно предлагаемым эмпирическим схемам (Ткачик И.П., 1999).
Очевиден факт, что снижение эффективности антибактериальной терапии связано с постоянно увеличивающейся резистентностью бактериальной флоры различного происхождения - негоспитального и нозокомиального (госпитального), а также с формированием в условиях хирургического стационара так называемых госпитальных штаммов условно-патогенных бактерий, характеризующихся значительным уровнем антибиотикорезистентности, что определяет их большее клиническое значение (Белобородое В.Б., 1998; Яковлев СВ., 1997).
Следует учесть, что воспалительные осложнения
интракраниальной локализации в хирургии мозга имеют свои
особенности. Это связано с тем, что воспалительный процесс
протекает в условиях практически изолированного
гематоэнцефалическим барьером пространстве на фоне анатомических, циркуляторных и регуляторных нарушений, возникающих в результате нейрохирургического вмешательства или ЧМТ (Нуржиков СР., Имшенецкая В.Ф., 1996; Лебедев В.В., Крылов В.В., 1998).
Неблагоприятное влияние на течение гнойного процесса у больных вследствие ЧМТ или хирургического вмешательства оказывает развитие вторичного иммунодефицита (Хилько В.А., Гайдар Б.В., Старченко А.А., 1995).
В литературе предлагается достаточно много вариантов схем антибактериальной терапии гнойных осложнений интракраниальной локализации, в том числе использование комбинированных путей введения препаратов (Лебедев В.В., Крылов В.В., 1998; Garvey G.,
1988; Gilbert D.N., Moellering R.C., 1998; Gorbach S.L., Mensa J., Gatell J.M., 1998).
Основными являются следующие пути введения препаратов: 1) парентеральный (внутривенный, внутримышечный), 2) интратекальный (эндолюмбальный, интравентрикулярный, введение в дренаж, субокципитальный), 3) регионарное введение - длительная интракаротидная инфузия при дренировании поверхностной височной артерии до уровня бифуркации общей сонной артерии и введение препаратов при помощи инфузомата. Известен внутриаортальный метод введения пенициллина, разработанный в Центральном военном госпитале им. Н.Н. Бурденко, который предусматривает подведение катетера через бедренную артерию к устью общей сонной артерии под рентгеновским контролем и введение антибиотиков инфузоматом (Щиголев Ю.С., 1996). Этот путь не нашел пока широкого распространения из-за технических сложностей.
Из вышеизложенного следует полагать, что проблема послеоперационного ведения больных с травматическими внутричерепными кровоизлияниями, профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений на сегодняшний день не решена. Применение комплексного подхода к лечению этой категории больных с подключением методов иммунотерапии освещено недостаточно. Это и явилось причиной проведения настоящего исследования, изучения возможности улучшения результатов лечения пострадавших, с включением в состав комплексной терапии иммуномодулирующих препаратов, доставляемых в зону поражения мозга через регионарное сосудистое русло.
Улучшить результаты лечения больных с гнойными осложнениями после операций по поводу острых посттравматических внутричерепных гематом с применением методов местной сочетаннои иммунотерапии и иммунопрофилактики этих осложнений.
1. Исследовать сравнительную иммуноморфологию оболочек головного мозга в норме и при тяжелой ЧМТ, протекающей с формированием травматических внутричерепных гематом.
2. Изучить характеристику и частоту вне- и внутричерепных
гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений у больных с
посттравматическими внутричерепными гематомами при стандартной
схеме лечения и с включением в нее иммуномодуляторов.
3. Выявить морфологические изменения в оболочках мозга на фоне
проводимого комплексного лечения с применением методов регионарной
иммуномодулирующей терапии.
4. Изучить эффективность местного сочетанного применения
биологически активных веществ (иммуномодуляторов) в
послеоперационном периоде.
5. На основе полученных данных создать алгоритм комплексного
лечения с применением методов местной сочетанной
иммуномодулирующей терапии у пострадавших с травматическими
внутричерепными гематомами.
На основании медико-статистического анализа изучена частота интра- и экстракраниальных гнойно-воспалительных осложнений у больных с травматическими внутричерепными гематомами и впервые уточнены особенности их развития в зависимости от объема гематомы и ее локализации.
Впервые описаны структурные основы системы местного (регионарного) иммунитета оболочек головного мозга в норме и при нарушении целостности замкнутой полости черепа. Ими являются: оболочечные и внутримозговые пути циркуляции ликвора и крови (афферентные пути), клеточные кооперации оболочек и ткани головного мозга, сеть лимфатических сосудов твердой мозговой оболочки, адвентиции крупных кровеносных сосудов шеи и глубокая лимфатическая сеть шеи (эфферентные пути); нижние и средние яремные лимфатические узлы (регионарные лимфатические узлы).
Впервые изучены морфо-функциональные изменения системы местного иммунитета оболочек головного мозга при травматических внутричерепных гематомах при стандартном лечении и при включении в его состав интраоперационной иммуномодулирующей терапии тактивином. Терапия тактивином приводит к активации как клеточного, так и гуморального звеньев местной иммунной системы, ускоряет процессы регенерации в оболочках головного мозга.
Патогенетически обоснована и клинически доказана эффективность местного интраоперационного использования иммуномодуляторов в составе комплексного лечения больных с травматическими внутричерепными гематомами.
Оценены результаты интраоперационного использования биологически активных веществ (иммуномодуляторов) и доказана эффективность применения предлагаемого метода для снижения частоты гнойно-септических осложнений среди оперированных больных.
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Проведенные экспериментальные исследования позволили внедрить в клиническую практику методы интраоперационного введения тактивина, предложен новый способ интраоперационной катетеризации поверхностной височной артерии и ее основных ветвей, дающий возможность подведения иммуномодулятора непосредственно в область оперативного вмешательства.
Медико-статистический анализ частоты гнойно-воспалительных осложнений у больных, перенесших операции по поводу острых внутричерепных гематом, позволил с известной долей вероятности прогнозировать развитие этих осложнений у больных в зависимости от объема гематом, их локализации и латерализации, своевременно корригировать интенсивную терапию.
Сравнительное изучение структурно-функциональных
особенностей системы местного иммунитета оболочек головного мозга указывает на эффективность предложенных методов введения иммуномодуляторов у больных, оперированных по поводу острых травматических внутричерепных гематом.
