Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. CLASS Обзор литератур CLASS ы 10
1.1 .История развития абдоминопластики 10
1.2.Анатомо-топографические и физиологические особенности передней брюшной стенки 23
І.З.Показания и противопоказания к абдоминопластике 34
1 АВиды абдоминопластики 37
1.5. Осложнения абдоминопластики и пути их профилактики 41
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 51
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 51
2.2. Сравнительная клиническая характеристика больных, включенных в исследование 51
2.3. Характеристика методов исследования 52
2.3.1. Клинические методы исследования 52
2.3.2. Статистические методы исследования 54
2.3.3. Основные характеристики исследования и предоперационная профилактика осложнений абдоминопластики 55
2.4. Клинические появления деформаций передней брюшной стенки у пациентов, включенных в исследование 63
ГЛАВА 3. Техника применявшихся методик абдоминопластики с указанием определенных этапов, направленных на профилактику осложнений 77
3.1. Классическая абдоминопластика 78
3.2. Напряженно-боковой метод абдоминопластики 95
3.3. Миниабдоминопластика 103
3.4. Анализ морфологического исследования глубины и характера воздействия электрохирургического скальпеля на ткани при абдоминопластике 109
ГЛАВА 4. Анализ собственных наблюдений 113
ГЛАВА 5. Комплекс мероприятий направленных на профилактику возникновения осложнений и дифференцированное применение различных видов абдоминопластики 134
5.1. Причины возникновения осложнений абдоминопластики 134
5.2. Комплекс профилактических мероприятий направленных на предупреждение возникновения осложнений абдоминопластики 136
Заключение 143
Выводы 151
Практические рекомендации 153
Список литературы 154
- Осложнения абдоминопластики и пути их профилактики
- Основные характеристики исследования и предоперационная профилактика осложнений абдоминопластики
- Напряженно-боковой метод абдоминопластики
- Причины возникновения осложнений абдоминопластики
Введение к работе
Одним из основных методов лечения большинства пациентов с различными деформациями передней брюшной стенки является хирургический. Хирургическая коррекция передней брюшной стенки в последние годы приобретает не только эстетическое, лечебное или лечебно-косметическое, но и важное социальное значение (Адамян А.А. и соавт. 1999г).
Силуэт в большой степени определяет впечатление, которое мы производим на окружающих. Плоский и гладкий живот является одним из критериев привлекательности. В настоящее время «гармоничный живот» стал эстетической нормой. Люди с отвислым животом все чаще обращаются к пластическим хирургам с целью получения как эстетического, так и функционального эффекта. В последнее время частота обращения пациентов с различными деформациями передней брюшной стенки резко.возросла:(Grolleau J.L., 1998). Это заставляет искать все новые методы хирургической коррекции передней брюшной стенки, которые приводят к улучшенным эстетическим результатам без возникновения осложнений (Грунелле Б., Бовин Д., 2002).
Абдоминопластика - это объемное хирургическое вмешательство, направленное на устранение диастаза мышц передней брюшной стенки, а так же удаление избытка кожи и жировой клетчатки, с целью восстановления нормальных эстетических пропорций передней брюшной стенки (Matarasso А., 1994).
Несмотря на развитие высокотехнологической аппаратуры, совершенствование профессиональных качеств хирургов, и многолетний опыт выполнения хирургической коррекции передней брюшной стенки, она все еще остается одним из самых сложных оперативных вмешательств в пластической хирургии.
В последние годы наблюдается развитие и совершенствование различных методов абдоминопластики. Усилия врачей направлены на получение оптимальных результатов. Однако, несмотря на то, что количество осложнений сведено к минимуму, хирурги с осторожностью принимают решения о таких операциях.
Хирургическая коррекция передней брюшной стенки несет агрессивный характер и может сопровождаться различными осложнениями. Осложнения связаны с широкой мобилизацией кожно-жирового лоскута, наличием сопутствующей патологии соматического характера (метаболический синдром), зависят от реактивных способностей организма и послеоперационного изменения некоторых параметров гомеостаза. (Flageul G., 1999). Частота осложнений хирургической коррекции передней брюшной стенки достигает 30,8%. Отмечено, что у больных с ожирением число осложнений, возрастает прямо' пропорционально» степени ожирения. Возникновение осложнений, свидетельствует о> неоднозначности методики коррекции передней брюшной стенки, неполноценности некоторых технических приёмов* необходимых для предотвращения.осложнений (Grazer Р!М., 1989).
Не всегда требование пациента совпадает с мнением хирурга, так как пациенты часто хотят максимально полной коррекции имеющихся нарушений. В связи с этим для каждого пациента требуется особый подход в выборе метода хирургического лечения и разработка дифференцированного комплекса мероприятий, направленных на профилактику и лечение послеоперационных осложнений, само наличие которых определяет актуальность темы исследования.
Профилактика осложнений абдоминопластики должна начинаться до операции, проводиться в ходе нее и ближайшее время после операции (Reece G.P., Kroll S.S., 1998).
Снижению количества послеоперационных осложнений может способствовать уточнение технических приемов и этапов вмешательства.
Таким образом, представляется интересным и целесообразным поиск новых путей профилактики послеоперационных-осложнений, с улучшением результатов хирургической коррекции передней брюшной стенки пациентов с различными деформациями передней брюшной стенки.
Цели и задачи исследования:
Исходя из вышеизложенного, целью работы является улучшение результатов абдоминопластики у пациентов с различными деформациями передней брюшной стенки путем профилактики осложнений.
Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:
Изучить статистику числа осложнений.
Изучить структуру и причины* развития осложнений абдоминопластики.
Обосновать показания к дифференцированному применению различных методов абдоминопластики.
Провести сравнительный анализ результатов различных' видов хирургической коррекции передней брюшной стенки и анализ результатов в различных группах после применения различных хирургических техник абдоминопластики.
Разработать комплекс профилактических и лечебных мероприятий осложнений в предоперационном периоде.
Уточнить особенности применения электрохирургического скальпеля'при абдоминопластике.
Научная новизна исследования.
Впервые проведен:
1. Сравнительный анализ техники абдоминопластики в различных группах пациентов с оставлением на апоневрозе мышц передней брюшной стенки 0,6-0,8см жировой ткани и без оставления жировой ткани на апоневрозе.
Проведен сравнительный анализ осложнений после классической и напряженно-боковой абдоминопластики.
Разработан и применен комплекс профилактических мероприятий направленных на предупреждение возникновения осложнений до операции, в ходе нее и в послеоперационном периоде.
Разработан дифференцированный подход к выбору метода абдоминопластики в зависимости от формы живота.
Практическая значимость работы.
Внедрение в клиническую практику результатов, настоящего'исследования позволит существенно улучшить результаты абдоминопластики, уменьшить число послеоперационных осложнений, сократить длительность пребывания в стационаре и сроки социальной реабилитации пациентов.
Исследование показало целесообразность оставления на апоневрозе мышц передней брюшной стенки 0,6-0,8см жировой ткани в. ходе диссекции, что приводит к минимальному нарушению'целостности артериальных;. венозных и также лимфатических сосудов. Данная методика ведет к менее выраженному отеку кожно-жирового» лоскута и снижению продукции1 серозной жидкости- в послеоперационном периоде, снижает частоту развития некроза лоскута и позволяет сократить сроки послеоперационного заживленияфаны.
Применение разработанного комплекса профилактических мероприятий осложнений абдоминопластики,, позволяет значительно уменьшить их количество.
Доказана малая травматичность напряженно-боковой абдоминопластики, что позволяет практически исключить осложнений в послеоперационном периоде.
. Применение электрохирургического скальпеля с подаваемой мощностью 21 ватт, позволяет сократить продолжительность операции, добиться надежной коагуляции кровоточащих сосудов, снизить продукцию серозной жидкости в послеоперационном периоде.
8 Внедрение в практику:
Результаты настоящего исследования внедрены в клиническую практику отделения пластической и реконструктивной микрохирургии ЦКБ РАН.
На защиту выносятся следующие положения:
Данный метод диссекции при абдоминопластике является эффективным, патогенетически обоснованным и менее травматичным.
Основными преимуществами данного метода являются:
сохранение на апоневрозе передней брюшной стенки 0,6-0,8см жировой ткани, что приводит к менее выраженному отеку кожно-жирового лоскута, снижению продукции серозной жидкости в послеоперационном периоде, снижает риск некроза лоскута, позволяет сократить сроки послеоперационного заживления раны и способствует быстрому приживлению кожно-жирового лоскута;
минимальное термическое воздействие на ткани электрохирургического скальпеля, что позволяет сохранить значительное количество лимфатических и кровеносных сосудов в жировой прослойке, оставляемой на апоневрозе;
минимизация интраоперационной кровопотери и надежность гемостаза;
уменьшение количества послеоперационных осложнений;
сокращение сроков дренирования подлоскутного пространства;
менее выраженный и менее длительный послеоперационный.период;
сокращение длительности пребывания пациентов в стационаре после операции;
сокращение сроков полного восстановления пациентов после оперативного вмешательства; *
3. Применение результатов исследования позволяет добиться хоро
ших эстетических и функциональных результатов.
9 Объем и структура диссертации:
Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 106 рисунками, 16 таблицами и 4 диаграммами. Библиографических указатель содержит 59 отечественных и 176 иностранных источников.
Осложнения абдоминопластики и пути их профилактики
Во всех предложенных методах абдоминопластики предполагается проведение значительной отслойки кожно-жировой ткани, что является травматичной процедурой и приводит к возникновению осложнений [117]. В 1997 году на основании клинического опыта 945 хирургов, которые провели операции 10490 пациентам, Grazer описал различные типы осложнений абдоминопластики [16]. В их числе:
- тромбоэмболии;
- гематомы;
- послеоперационные инфекции;
- некрозы кожи;
- серозно-геморрагические выпоты Мореля-Лавалле;
- нарушение иннервации;
- нарушение рубцевания;
- несостоятельность швов.
Осложнения абдоминопластики можно разделить на общие и местные. К общим осложнениям относятся:
перегрузка малого круга кровообращения и, как следствие, отек легких в результате значительного повышение внутрибрюшного давления после чрезмерно широкого ушивания апоневроза передней брюшной стенки [93, 147, 173, 189]. Степень повышения внутрибрюшного давления оценивается показателями внутрилегочного давления на мановакуумметре наркозного аппарата [173];
флебит глубоких вен нижних конечностей, который встречается в 1,1% случаях [130]. Возникновению флебита вен нижних конечностей способствует длительная иммобилизация на операционном столе (более 2 часов), когда происходит снижение тонуса в венах, а также длительное обезболивание, отсутствие адекватной гепаринотерапии до операции и после нее [157,173,175,198,204];
тромбоэмболия легочной артерии, которая чаще всего связана с гиподинамией пациента. Источником эмболов являются проксимальные отделы глубоких вен нижних конечностей [60, 78, 90, 148, 175]. Ежегодно от тромбоэмболии легочной артерии погибает 0,1% населения земного шара, причем летальность среди пациентов, не получавших антитромботическую терапию, достигает 30-40%. Массивные тромбоэмболии легочной артерии заканчиваются летально в 70% случаев [173, 198, 204, 212, 225];
жировая эмболия, которая является тяжелым осложнением послеоперационного периода. Необходимо отмечать феномен жировой эмболии, который является морфологической находкой (обнаружение капель жира бмкм в биологических жидкостях), от синдрома жировой эмболии с клиническими проявлениями. В целом, существует значительное преобладание морфологических находок жировой эмболии над клиническими [225]. Некоторые хирурги подсчитали, что один случай классической жировой эмболии возможен на 9000 (0,8%)) операций по поводу хирургической коррекции передней брюшной стенки [190]. Известно, что основными липолитическими агентами (увеличивающими уровень свободных жирных кислот) являются кате-холамины, концентрация которых значительно повышается при критических состояниях и недостаточном обезболивании при оперативных вмешательствах [175];
осложнения, связанные с наркозом, такие как коллапс, нарушение дыхательной функции, пневмония и прочие [44, 53, 130, 149, 162, 206].
Некоторые авторы, в числе общих осложнений описывают случаи пневмонии, обострения хронического бронхита, острую легочно-сердечную недостаточность, гипертермию, парез кишечника, задержку мочеиспускания, железодефицитную анемию, острую почечную недостаточность [6, 33, 189].
К местным осложнениям относятся:
серома, которая возникает вследствие нарушения оттока жидкости в результате пересечения лимфатических путей при большой отслойке кожно-жировой ткани, неадекватном дренировании раневой полости. Это одно из самых частых местных осложнений [139, 198, 225]. У пациентов со значительной толщиной подкожно-жировой клетчатки вероятность возникновения серомы существенно повышается. F.M. Grazer (1988) считает, что серома возникает вследствие ранней активации и ранней выписки пациентов [133]. При минимальной толщине подкожно-жировой клетчатки (менее 2см) риск развития серомы минимален. При умеренной толщине (2-5 см) риск развития серомы повышается. При значительной толщине подкожно-жирового слоя (более 5см) риск развития серомы значителен, а эстетические результаты операции ухудшаются [16, 58, 108];
гематома, связанная с недостаточной остановкой кровотечения в ходе операции [141, 177];
краевой некроз и некроз участка кожно-жирового лоскута, причинами которого является чрезмерное отслоение или сильное натяжение кожного лоскута, в результате чего кровоснабжение его края может оказаться недостаточным. Причинами также могут быть курение, сопутствующие заболевания, рубцы в верхней части живота [64, 97, 163, 190, 224]. Также может иметь место некроз подкожно-жировой клетчатки вокруг вновь сформированного пупка вследствие излишнего затягивания кожных швов, фиксирующих края пупка [85, 102]. Некоторые авторы считают, что причиной развитие некроза лоскута может быть ранняя мобилизация пациентов в послеоперационном периоде [106];
раневая инфекция, которая может наблюдаться при попадании инфекции в ходе операции или активации микробов, находившихся на коже до операции и составляет 7,4% [130]. Одной из причин инфекционных осложнений является широкая мобилизация кожно-жирового лоскута от апоневроза мышц передней брюшной стенки, при которой повреждаются кровеносные и лимфатические сосуды [117, 157, 190]. Также, нагноение раны является следствием развития серомы, гематомы, некроза мягких тканей [198, 225];
смещение пупка книзу, из-за плохого планирования месторасположения пупка [68, 152, 158, 218 223]. Считается, что точное местоположение пупка на Зсм выше уровня переднего подвздошного гребня [144, 172]. Расстояние от пупка до послеоперационного рубца должно быть не менее 10см [98, 149, 209]. Для придания эстетического вида, предложено иссекать подкожную клетчатку по краям отверстия пупочного кольца [138]; «перипупочное» рубцевание, «странной» формы и размеров пупок, связанное с созданием нового пупка и неправильным помещением его на должном месте [85, 102, 158, 203, 205, 209, 226]. Диаметр пупка должен быть около 2см. По мнению Illouz, вся техника абдоминальной пластики концентрируется вокруг пупка; новый пупок может и должен быть естественным и всегда лучше собственного [149];
несостоятельность швов, расхождение краев раны может возникнуть в сроки от 3 до 10 суток [119, 130, 137]. Расхождение может возникнуть из-за инфекционного процесса, от неправильной техники наложения швов, чрезмерного натяжения краев раны, длительности оперативного вмешательства, из-за возраста пациента старше 60 лет, из-за кровопотери и от системного изменения некоторых параметров организма [173];
нарушение иннервации в результате пересечения в ходе операции нервных волокон [79];
нарушения рубцевания вследствие чрезмерного натяжения кожного лоскута, при нагноении раны, неадекватной реакции кожи на повреждения. Соединительная ткань, которая образуется впоследствии, содержит больше сосудов и продуцирует много коллагена и эластина [119, 225];
образование несимметричных зон нижних отделов передней брюшной стенки, которые ухудшают конечный эстетический результат операции [95,106].
Основные характеристики исследования и предоперационная профилактика осложнений абдоминопластики
В каждом случае выбор метода хирургической коррекции передней брюшной стенки был индивидуальным.
Для включения оперированных больных в исследование, установлены следующие критерии:
1. Птоз передней брюшной стенки.
2. Ожирение.
3. Стрии передней брюшной стенки.
4. Деформирующие рубцы передней брюшной стенки.
5. Диастаз мышц передней брюшной стенки.
6. Дистрофии кожи.
7. Грыжи передней брюшной стенки. Причины отказа больным от операции:
1. Планирование в будущем беременности.
2. Наличие грубых и обширных рубцов на передней брюшной стенке, расположенных выше пупка (после холецистэктомии и прочие), так как они влияют на кровоснабжение выкраиваемых в ходе операции лоскутов.
3. Соматические заболевания в стадии декомпенсации. 4. Психические заболевания.
Нами определены группы больных, которые прибегают к хирургическому методу коррекции передней брюшной стенки:
первая группа — это больные, которые не достигли желаемого результата после долгих и безуспешных физических упражнений и диет - 5 (6,1%);
вторая группа - больные, желающие улучшить фигуру одномоментно, не обрекая себя на физические упражнения и соблюдение диеты - 29 (35,4%);
третья группа — больные с рубцами после перенесенных ранее операций, у них часто имеется диастаз прямых мышц, грыжи и эвентрации - 2 (2,4%);
четвертая группа - больные после родов, у которых имеются растяжения и кожно-жировые складки после родов - 29 (35,4%);
пятая группа - больные с коротким и широким нижним этажом живота-9 (11%);
шестая группа - больные, у которых на первое место ставится вопрос о достижении не столько эстетического, сколько функционального эффекта -8 (9,7%).
Пациентам, у которых вопрос решается в пользу оперативного вмешательства, рекомендовали профилактические мероприятия, которые должны проводиться до операции:
1) Пациентам с избыточной массой тела, которые хотели улучшить силуэт и создать талию путем удаление подкожно-жирового слоя, рекомендовали снизить массу тела путем соблюдения диеты, назначенный диетологом. Указывали, что снижение массы тела даст в послеоперационном периоде меньше осложнений, хотя и признавали, что диета может оказаться слишком высоким требованием для пациента. Если пациентам этого в полной мере не удавалось, то до абдоминопластики рекомендовали провести липосакцию передней брюшной стенки.
2) Подготовка брюшной стенки и органов брюшной полости к состоянию повышенного давления путем тугой эластичной компрессии в течение 2-3 недель до операции.
3) Пациентам с избыточной массой тела и наличием варикозного расширения вен нижних конечностей рекомендовали ношение компрессионных чулок в течение 1 недели до операции с целью профилактики возникновения в послеоперационном периоде венозных тромбозов и тромбоэмболии.
4) Рекомендовали отказ от вредных привычек (курение, алкоголь и прочие) за 2-3 недели до операции. Объясняли, что курение ухудшает приток крови к коже вследствие сужения периферических кровеносных сосудов, а это может ухудшить заживлению послеоперационной раны.
5) Указывали, что за 10 дней до операции нельзя принимать медикаменты, содержащие аспирин и его заменители с целью профилактики интра-и послеоперационных кровотечений. Начать прием витамина "С" за неделю до операции.
6) Женщины, принимающие противозачаточные средства или другие гормональные препараты в большей степени склонны к кровотечению и возникновению тромбоэмболии. В связи с этим рекомендовали прекратить прием гормональных препаратов за 6 недель до операции.
Каждому пациенту представлялся документ с содержанием предстоящего лечения и перечислением возможных осложнений, которые могут возникнуть после операции, ознакомившись с которым, он давал согласие на операцию.
Информация и согласие для пациента, предполагающего абдоминопластику.
Перед тем, как вы примете окончательное решение, вам необходимо овладеть информацией об этих операциях, чтобы вы имели время ее обсудить, включая факторы риска и специальные медицинские термины, с врачом. Вам предстоит решить, принимаете ли вы факторы риска наряду с той пользой, которую ожидаете от операции.
Общие факторы риска
Любое хирургическое вмешательство влечет за собой риск таких осложнений, как инфекция, образование гематомы, изменения в ощущениях, послеоперационная боль, замедленное заживление операционной раны. Потребление чеснока, аспирина за 2 недели до операции может увеличить кровопотерю и привести к образованию гематомы в раннем послеоперационном периоде. Курение значительно увеличивает риск замедленного заживления раны. Особенно неблагоприятно курение сказывается на заживлении обширных подкожных ран, которыми сопровождается абдоминопластика (подтяжка живота). Предлагаем не курить 3 недели до операции и 20 дней после нее. Прием витаминов "С" и "К" в течение 2 недель перед операцией, если нет противопоказаний, уменьшает упомянутый риск. Прием препаратов витамина "Е" нежелателен. Вы обязаны сообщить оперирующему хирургу о любом и каждом заболевании, как в прошлом, так и на текущий момент, а также о любых недомоганиях, не ставших предметом диагностики и лечения.
Необходимые сведения об операции
Общие принципы. Старение живота связано с ослаблением и опусканием вниз всех мягких тканей, как покровных (кожа и подкожный жир), так и каркасных (апоневроз передней брюшной стенки и мышцы живота, поддерживающие его форму и всю осанку). Поверхностный и глубокий жировой и мышечный слой своим весом смещают кожу, которая с возрастом теряет эластичность и тургор, т.е. способность противостоять этому смещению. Поэтому только удаление избытка кожи, вернее кожно-жирового фартука, без реконструкции глубоких мышечно-апоневротических слоев дает очень ограниченный эффект. Однако и послеоперационных проблем гораздо меньше, поэтому прочтите ниже об этих проблемах и оцените свою готовность мириться с ними. Хирург объяснит необходимую широту отслойки покровов брюшной стенки, протяженность и форму рубцов. Возможно, вам целесообразно дополнить или заменить абдоминопластику липосакцией. Совместно с хирургом, вы должны прийти к принятию конкретной программы коррекции вашего живота и всей фигуры. Окончательная оценка результата возможна спустя 2-6 месяцев. Время сохранения эффекта операции - практически пожизненно, хотя эффект может изменяться в зависимости от принятой вами программы коррекции фигуры.
Напряженно-боковой метод абдоминопластики
Напряженно-боковой метод абдоминопластики применяли у пациентов, у которых был снижен тургор кожи передней брюшной стенки и отмечалась расслабленность мышечно-фасциальной системы, а также дистрофические изменения подкожно-жировой клетчатки по ходу прямых мышц живота и ниже пупка.
Напряженно-боковой метод предусматривает отделение кожно-жирового лоскута на минимальной площади. Разрез внизу живота. Диссекция кожно-жирового лоскута ограничивается передними подмышечными линиями. Ближе к пупку зона диссекции постепенно суживается и выше пупка мобилизация ограничивается наружными краями прямых мышц живота до реберных дуг и мечевидного отростка. Затем осуществляют пластику апоневроза, после чего удаляют избыток кожно-жирового лоскута. По показаниям проводят липосакцию, в основном на фланках и в верхних отделах живота. Ушивание послеоперационной раны происходит без натяжения, что снижает депрессию краев ран.
Данный метод позволяет снизить риск развития осложнений, таких как серома, жировая эмболия, некроз кожи, что связано с наименьшей травмати-зацией передней брюшной стенки, с сохранением питающих сосудов, а также с наименьшей длительностью операции.
Вектор смещения лоскута при напряженно-боковой абдоминопластике направлен вниз и медиально, при этом происходит незначительное натяжение боковых участков раны, а центральная часть раны остается практически без натяжения, что способствуют получению в послеоперационном периоде качественного рубца.
Напряженно-боковой метод абдоминопластики можно описать на клиническом случае № 2 пациентки Ш. 43 года, история болезни № 7200, которая госпитализирована с диагнозом: деформация передней брюшной стенки послеродового генеза; рубцовая деформация передней брюшной стенки; умеренный птоз передней брюшной стенки; ожирение I степени. Из анамнеза известно: птоз передней брюшной стенки появился после первых родов, после вторых родов птоз увеличился. Первые роды (плод-4200г) - кесарево сечение, вторые роды (плод-4000г) также через кесарево сечение. Период между первыми и вторыми родами 3 года. В прошлом операция по поводу внематочной беременности.
Самостоятельно были попытки устранения птоза (соблюдение диеты и физические упражнения), эффекта не наблюдалось (Рис. 64).
При осмотре: живот куполообразной формы, на передней брюшной стенке имеется вертикальный послеоперационный рубец (операция по поводу внематочной беременности) от пупка до границы роста волос лобка 22см; второй послеоперационный рубец расположен горизонтально (кесарево сечение) внизу живота протяженностью 20см, тургор кожи снижен, диастаз прямых мышц около 5см; умеренный птоз и выраженная степень развития подкожной жировой клетчатки.
Основными отличиями напряженно-боковой абдоминопластики от классической, являются меньшая по площади диссекция кожно-жирового лоскута, что ведет к меньшей травматичности, сохранению питающих сосудов, лимфатических коллекторов, меньшая продолжительность оперативного вмешательства.
При каудальной полноте живота, перерастяжении мышечно-фасциальной системы в гипогастральной области, наличии низко расположенных рубцов (от пупка до лобка), при недостаточных эластических свойствах кожи передней брюшной стенки, а также когда липосакция не эффективна, применяли миниабдоминопластику с разрезом в области бикини без перемещения пупка.
Миниабдоминопластику можно описать на клиническом случае № 3 пациентки Л. 32 года, история болезни № 5335, которая госпитализирована с диагнозом: деформация передней брюшной стенки послеродового генеза;
Причины возникновения осложнений абдоминопластики
Наиболее частыми осложнениями после выполнения абдоминопластики являются лимфоррея с последующим образованием серомы, некроз лоскута, нагноение послеоперационной раны, нарушение рубцевания. Следует отметить, что некоторые из вышеуказанных осложнений наблюдались на этапе освоения методик абдоминопластики, когда еще не был четко разработан алгоритм профилактики осложнений до-, во время оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде, не были усовершенствованы этапы оперативной техники.
Образование серомы в послеоперационном периоде является наиболее часто встречающимся осложнением. Для его устранения может потребоваться повторное хирургическое вмешательство. Частота этого осложнения колеблется от 15-20% (Ramirez О.М.2000) и зависит от техники хирургической коррекции передней брюшной стенки, до и после операционных профилактических мероприятий. Признаки этого осложнения проявляются на 5-10 сутки после операции. В нашем исследовании из 7 образовавшихся сером 2 (3,3%) случая отмечали в основной группе, а 5 (22,7%) -в контрольной группе. В 1 случае серомы в контрольной группе потребовалась повторное хирургическое вмешательство (Рис. 103), а в остальных случаях серозную жидкость удаляли путем неоднократных пункций.
А - полости в подлоскутном пространстве.
Развитие некроза лоскута связано с чрезмерным пересечением питающих сосудов, а краевой некроз развивается вследствие чрезмерного натяжения краев раны.
Данное осложнение развилось у 1 пациентки контрольной группы (4,5%). Краевой некроз в средней части послеоперационной раны развился на 6 сутки, который был связан с чрезмерным натяжением краев раны. Осложнение удалось устранить путем однократного иссечения некротических тканей и пластики местными тканями.
136 Нагноение послеоперационной раны наблюдается на 3-5 сутки и связано с нарушением правил асептики и антисептики, чрезмерным развитием подкожно-жировой клетчатки, со сниженным иммунитетом пациента, с удлинением времени операции, с повышенной травматизацией тканей во время оперативного вмешательства. Предупреждение данного осложнения возможно путем соблюдения комплекса профилактики. Данное осложнение развилось у 1(4,5%) пациентки контрольной группы на 3 сутки в средней части послеоперационной раны и 1(1,7%) пациентки основной группы на 4 сутки, также в средней части раны. Было произведено вскрытие раны и эвакуация содержимого с последующим дренированием резиновым выпускником, ан-тибиотикотерапия, инфузионная и иммуннокорригирующая терапия. Рана зажила вторичным натяжением.
Нарушение рубцевания послеоперационной раны является следствием нагноения раны, технически неправильно выполненным швов, зависит от индивидуальных особенностей репаративных процессов в организме. С подобным осложнением мы наблюдали 1 (1,7%) больную из основной группы и 1 (4,5%) из контрольной группы. Этим пациентам в последующем была выполнена хирургическая коррекция рубцов.
Учитывая возможность развития послеоперационных осложнений у пациентов, перенесших хирургическую коррекцию передней брюшной стенки, был разработан и использован алгоритм профилактики возможных осложнений.
Программа включает в себя предоперационный, интраоперационный и послеоперационный этапы профилактики.
В предоперационном периоде больным с ожирением II-III степени рекомендовали снизить массу тела путем соблюдения определенной диеты, которую должен назначить диетолог и физических упражнений. Если больным это в полной мере не удавалось, то до абдоминопластики считали целесообразным проведение липосакции передней брюшной стенки. Пациентам с избыточной массой тела (ожирение II и III степени), рекомендовали ношение компрессионных чулок в течение 1 недели до операции с целью профилактики возникновения в послеоперационном периоде венозных тромбозов и тромбоэмболии. С целью адаптации органов брюшной полости к повышенному давлению, рекомендовали в течение 2-3 недель до операции ношение компрессионного бандажа. Если у пациентов имеются вредные привычки (курение, алкоголь и прочее), мы рекомендуем отказаться от них за 2-3 недели до операции, так как они могут оказать непосредственное влияние на длительность заживления послеоперационной раны. С целью профилактики ин-тра- и послеоперационных кровотечений, мы рекомендуем за 10 дней до операции не принимать аспирин и его заменители, рекомендуем принимать витамин «С». Также следует отменить гормональные препараты за 6 недель до операции.
Медикаментозная профилактика проводилась за 2-3 часа до операции и включала:
- если больные имели риск развития тромбоэмболии, то за 2 часа до операции назначали клексан 20мг подкожно;
- антибиотики широкого спектра действия внутримышечно однократно, с целью профилактики инфекционно-воспалительных осложнений.
С целью предупреждения тромбофлебита и тромбоэмболии, перед операцией надевали компрессионные чулки.
Интраоперационный этап профилактики осложнений включает в себя ряд технических особенностей, выполнение которых является залогом успешных результатов лечения. Особое внимание уделяли уровню диссекции подкожно-жировой клетчатки, которая проводилась с минимальной травма-тизацией мягких тканей электрохирургическим скальпелем с одномоментной надежной коагуляцией. При диссекции на апоневрозе оставляли прослойку 0,б-0,8см жировой ткани, что приводит к минимальному нарушению анато 138 мической целостности артериальных, венозных сосудов и лимфатических сосудов, а это, в свою очередь, способствует предупреждению ряда послеоперационных осложнений. Обширность диссекции подкожно-жировой клетчатки может привести к некрозу лоскута, серомы, к вторичному инфицированию раны. Эти осложнения можно предупредить, применяя в некоторых случаях напряженно-боковой метод абдоминопластики.
При транспозиции пупка с целью предупреждения его перекрута с последующим некрозом накладывали нити «держалки» на 3 и 9 часах.
По ходу диссекции с целью предупреждения инфицирования раны на апоневроз накладывали влажные марлевые салфетки, пропитанные 0,02% раствором хлоргексидина, а также проводили промывание всей раневой поверхности 0,02% раствором хлоргексидина. Профилактику инфекционных осложнений дополняли путем внутривенного введения антибиотика широкого спектра действия.
С целью предупреждения концентрического сужения пупочного кольца в послеоперационном периоде вследствие ретракции послеоперационных рубцов, производили разметку нового месторасположения пупка в виде треугольника, основанием обращенным вниз, для получения в конечном итоге после фиксации пупка менее заметного послеоперационного рубца. В положении больного Троянова-Тренделенбурга 30, производили ушивание послеоперационной раны без чрезмерного натяжения ее краев.
В исходе операции пациентам надевали на операционном столе компрессионный бандаж. После операции пациентов переводили в послеоперационное отделение на функциональной кровати, заранее приведенной в положении Троянова-Тренделенбурга 30.
