Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
ГЛАВА 2. Объем и методы исследования 20
ГЛАВА 3. Показания, противопоказания и техника выполнения лапароскопии при послеоперационных кровотечениях и гематомах брюшной полости 27
ГЛАВА4. Лапароскопия в диагностике послеоперационных кровотечений и гематом брюшной полости 37
ГЛАВА 5. Лечебные возможности лапароскопии при послеоперационных кровотечениях и гематомах брюшной полости 44
ГЛАВА 6. Сравнительная характеристика традиционного и лапароскопического методов лечения послеоперационных кровотечений и гематом брюшной полости 51
Заключение 57
Выводы 61
Практические рекомендации 63
Литература 65
- Обзор литературы
- Объем и методы исследования
- Показания, противопоказания и техника выполнения лапароскопии при послеоперационных кровотечениях и гематомах брюшной полости
- Лапароскопия в диагностике послеоперационных кровотечений и гематом брюшной полости
Введение к работе
Состояние вопроса. Достижения современной хирургии не
обеспечили заметного снижения частоты послеоперационных осложнений,
при которых повторное оперативное пособие далеко не всегда способно
предупредить летальный исход (М.И.Кузин и соавт., 1982г., В.С.Савельев,
В.А.Гологорский, 1987г., В.Е.Соболев, 2007г.) Одним из наиболее
жизнеугрожающих осложнений при вмешательствах на органах брюшной
полости в ближайшем послеоперационном периоде является
внутрибрюшное кровотечение (Ю.М.Панцирев, А.А.Гринберг, 1979г.,
Б.А.Ахунджанов и соавт., 1981г., И.М.Кузин, И.П. Дуданов и соавт., 200бг). Послеоперационные геморрагии, как причина повторных оперативных вмешательств, занимают третье место по частоте вслед за гнойно-септическими осложнениями и ранней спаечной кишечной непроходимостью (Г.Л.Александрович и соавт., 1996г.). В структуре оперированных больных внутрибрюшные кровотечения составляют от 0,06% до 0,34% (А.С.Журавский, 1974г., Б.А.Ахунджанов, 1981г.). Летальность после релапаротомий по поводу этого осложнения составляет от 27% до 75% (И.Г.Лещенко, Ф.И.Панов, 1987г., Б.А.Сотниченко, В.А.Макаров, 1994г.).
Резервом для улучшения результатов хирургического лечения послеоперационных осложнений является лапароскопия (А.С.Балалыкин и соавт., 1988г., И.А.Мамлеев, 1988г., В.Е.Соболев, 2007г.). Лапароскопия при послеоперационных кровотечениях и гемоперитонеуме свободной брюшной полости может применяться как диагностический, так и лечебный метод, позволяющий провести гемостаз и санацию брюшной полости.
Являясь завершающим методом диагностики послеоперационных внутрибрюшных кровотечений, лапароскопия, особенно при нетипичной клинической картине данного осложнения, по мнению Б.А.Сотниченко и
В.И.Макарова (1994г), дает наибольшую информацию. Важным является то, что в ряде случаев диагностическую лапароскопию можно перевести в лечебную.
В настоящее время необходимы дальнейшие исследования для определения места эндовидеохирургии в диагностике и лечении внутрибрюшных послеоперационных кровотечений. Требуют уточнения предлагаемые алгоритмы действий при данных осложнениях (Н.И.Бояринцев, 2003 г.), критерии перехода от лапароскопии к лапаротомии и ряд других положений касающихся этого метода.
В малоинвазивной хирургии гемостаз может проводиться биполярной, монополярной коагуляцией; ультразвуковым скальпелем; лазером; клипированием; лигированием; гемостатической пластиной (В.В.Дарвин, С.В.Онищенко, 2003г.). Наиболее доступными являются электрокоагуляция, клипирование и лигирование.
Применение экстренной диагностической и лечебной лапароскопии при послеоперационном кровотечении и гематомах брюшной полости позволяет обеспечить своевременную диагностику и выбор наиболее рационального метода на каждом конкретном этапе лечения, у каждого больного.
Если вопросам диагностической лапароскопии при данном послеоперационном осложнении посвящено достаточное количество работ, то лапароскопическому лечению, возникших послеоперационных кровотечений и гемоперитолнеума свободной брюшной полости, гораздо меньше (Г.И.Перминова и соавт., 1993г., Р.А.Нахинсон и соавт., 1994г., П.Я.Сандаков и соавт., 2000г., И.В.Агафонов и соавт., 2001г., В.П.Сажин и соавт., 2005г., Д.Р.Полях и соавт., 2005г.). В основном, это исследования касающиеся лапароскопического лечения данного послеоперационного осложнения, возникшего после оперативного лечения определенных заболеваний. Это осложнения при операциях по поводу желчно-каменной болезни (А.Ф.Васильев и соавт., 2004г., А.Г.Бебуришвили и соавт., 2000г.,
П.Я.Сандаков и соавт., 2000г., 2001г., Ф.Н.Назаров и соавт., 2001 г), либо осложнения, возникшие после лапароскопических вмешательств (И.П.Дуданов, В.Е.Соболев, 2004г., А.Р.Меликян и соавт., 2001г., А.М.Веринок, М.А.Евсеев, 2000г.).
В связи с вышеизложенным, следует считать, что ряд вопросов касающихся лапароскопического метода, как метода диагностики и лечения послеоперационного кровотечения и гематом брюшной полости, остаются не достаточно изученными и требуют дальнейшей разработки.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Снизить летальность при лечении внутрибрюшных кровотечений и
гематомах брюшной полости после абдоминальных операций путем
внедрения лапароскопии в практическую работу, доказать ее
преимущества перед традиционной релапаротомией
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Систематизировать показания и противопоказания к лапароскопическому лечению внутрибрюшных кровотечений и гематомах брюшной полости.
Выработать показания к переходу на лапаротомию при проведении диагностической и лечебной лапароскопии по поводу внутрибрюшных кровотечений и гематомах брюшной полости.
Разработать алгоритм диагностики внутрибрюшных кровотечений и гемоперитонеума свободной брюшной полости.
Разработать алгоритм лечения внутрибрюшных кровотечений и гематомах брюшной полости.
Изучить эффективность проведения лапароскопического лечения внутрибрюшных кровотечений и гематомах брюшной полости и провести сравнительный анализ результатов применения традиционной тактики лечения и комплексного лечения с использованием лапароскопических операций.
ИЗУЧАЕМЫЕ ЯВЛЕНИЯ.
Внутрибрюшные кровотечения и гематомы брюшной полости после хирургических и лапароскопических операций на органах брюшной полости.
ОБЪЕКТ ИССЛЕДОВАНИЯ.
76 больных с послеоперационными кровотечениями и гематомами брюшной полости, подвергшихся как традиционным хирургическим, так и лапароскопическим вмешательствам в экстренном и плановом порядке. Из них контрольная группа составила 40 больных с внутрибрюшными кровотечениями и гематомами брюшной полости, диагностика которых основывалась на комплексе методов исследования без применения диагностической лапароскопии и которым выполнялась традиционная релапаротомия, гемостаз и санация брюшной полости. Вторая группа включала 36 пациентов, которым для диагностики и лечения применялись как традиционные, так и лапароскопические вмешательства.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Диагностика послеоперационных кровотечений и гематомами
брюшной полости основывалась на клинической картине, данных
лабораторных методов исследования, эхолокации, рентгенографии,
компьютерной томографии и лапароскопии. Результаты обследования,
лечения и последующего динамического наблюдения заносили в
формализованные истории болезни с последующим статистическим
оформлением с помощью компьютерных программ статистической
обработки данных.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.
Разработан алгоритм диагностики послеоперационных кровотечений и гематомах брюшной полости с применением лапароскопии. Систематизированы показания и противопоказания к лапароскопической диагностике и лечению послеоперационных кровотечений и гематом брюшной полости. Выработаны показания к переходу на лапаротомию при проведении диагностической и лечебной лапароскопии при данних послеоперационных осложнениях. Разработан алгоритм лечения послеоперационных кровотечений и гематом брюшной полости. Произведена оценка ближайших результатов лапароскопического гемостаза и санации послеоперационных кровотечений и гематом брюшной полости, показаны ее преимущества по сравнению с традиционным лечением.
ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА В РАЗРАБОТКУ ТЕМЫ.
Автор участвовал в проведении 19 диагностических и лечебных лапароскопии у больных с послеоперационными кровотечениями и гематомами брюшной полости. Автор принимал непосредственное участие в послеоперационном ведении больных основной группы, проводил выбор и обработку научного материала, изучение научной литературы.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.
Широкое внедрение лапароскопии в диагностику и лечение послеоперационных кровотечений и гематомами брюшной полости, выработка показаний и противопоказаний к проведению диагностической и лечебной лапароскопии, позволило снизить летальность у этой группы пациентов и уменьшить сроки их пребывания в стационаре. Применение комплекса профилактических мероприятий при проведении лапароскопии при послеоперационных кровотечениях и гематомах брюшной полости, позволяет значительно уменьшить опасность осложнений при проведении данного метода диагностики и лечения.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
Лапароскопия, при подозрении на наличие послеоперационного кровотечения и гематомы брюшной полости, является наиболее достоверным в сравнении с традиционными исследованиями методом диагностики данного осложнения.
Предложенные алгоритмы лапароскопической диагностики и лечения послеоперационных кровотечений и гематом брюшной полости, позволяют индивидуализировать лечебную тактику у пациетов с возможным указанным осложнением.
Широкое применение лечебной лапароскопии в лечении послеоперационных кровотечений и гематом брюшной полости, достоверно уменьшает летальность и снижает послеоперационный койко-день.
Применение комплекса профилактических мероприятий во время проведения диагностической и лечебной лапароскопии при послеоперационных кровотечениях и гематомах брюшной полости позволяет уменьшить опасность возникновения интраоперационных осложнений.
РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ В ПРАКТИЧЕСКОМ ЗДРАВООХРАНЕНИИ.
Лечебно-диагностическая лапароскопия при послеоперационных кровотечениях и гематомах брюшной полости, широко используются в хирургических отделениях клинических больниц №11 и №10 г. Хабаровска. Материалы диссертации используются в учебном процессе на циклах первичной специализации и повышения квалификации хирургов. По теме диссертации опубликовано 7 работ в научно-практической литературе.
Считаю своим долгом выразить искреннюю признательность и благодарность профессору Евгению Витальевичу Николаеву, профессору Николаю Владимировичу Ташкинову, профессору Николаю Ивановичу Бояринцеву и всем сотрудникам хирургического отделения 11-й больницы г. Хабаровска за содействие в выполнении этой работы.
Обзор литературы
Проблема лечения абдоминальных осложнений, возникших после оперативных вмешательств на органах брюшной полости, сохраняет свою актуальность до настоящего времени (B.C. Савельев и соавт., 1987; Г.Л. Александрович и соавт., 1989; С.А. Афендулов и соавт., 2001; E.V. Nikolaev et al. 1999; Linhares et al., 2003; S. Scheigraber et al., 2003). Достижения современной хирургии и реаниматологии не принесли заметного уменьшения , послеоперационных осложнений. Процент повторных операций на органах брюшной полости остается стабильным (2-9%), а послеоперационная летальность не имеет тенденции к снижению, составляя по разным авторам от 20 до 80% (Г.Л. Александрович и соавт., 1989; Л.Г. Заверный и., 1990; О.Н.Гужков,1997; И.В.Агафонов и соавт., 2001; M.W.Buchler et al., 2003; S.Mulier et al., 2003).
Нет единого мнения среди авторов по поводу частоты возникновения послеоперационных осложнений, требующих повторных оперативных вмешательств, после плановых и экстренных операций на органах брюшной полости. Релапаротомии после плановых операций выполняются чаще, чем после экстренных 3,4% и 2,6% соответственно (Р.А. Нахинсон, Г.Ю.Дудникова, 1988). По данным В.Ф.Цхай (1985) и Н.М.Зюбрицкого (1988) релапаротомия после экстренных операций осуществляется в 3,5 раза чаще, чем после плановых, — соответственно 81% и 22,9%о. Большую вариабельность показателей авторы объясняют характером специализации работы лечебного учреждения, видом оказываемой хирургической помощи. У онкологических больных осложнения возникают в 4 раза чаще, чем у больных с иной патологией органов брюшной полости (Г.Д.Воробьева, 1980; Г.Ф.Горбунов и соавт., 1988; В.К.Гостищев, 2001; S. G.Marcus et al., 1993).
Рост числа оперированных больных пожилого и старческого возраста, увеличение количества пациентов с различными формами иммунодефицита, увеличение числа больных с осложненными формами ракового поражения органов брюшной полости, заболеваниями желчевыделительной системы и поджелудочной железы, требующих сложных оперативных вмешательств, являются причинами увеличения числа послеоперационных осложнений и как следствие этого повторных операций (А.Л. Гуща и соавт., 1992).
По данным Н.М. Зюбрицкого (1988) летальность при своевременно проведенной повторной операции уменьшается с 77,1% до 28,3%.
При анализе летальности Л.Г. Заверный и соавт. отмечают более высокую летальность после релапаротомий у лиц пожилого возраста (в группе молодых - 36%, пожилых - 62%). Высокая летальность у больных пожилого и старческого возраста была обусловлена, прежде всего, поздними сроками релапаротомий в 76% случаев из-за стертой клинической картины возникшего осложнения. При своевременном выполнении повторного вмешательства: в первые сутки причиной летальных исходов были осложнения не связанные с релапаротомией (инфаркт, тромбоэмболия легочной артерии). С пролонгацией сроков выполнения релапаротомий возрастает процент летальности от внутрибрюшных осложнений. В более половине случаев у повторно оперированных больных выявлена сопутствующая патология со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, которая обуславливала стертость клиники, летальные исходы отмечались среди этих больных в 80% случаев. В зависимости от характера первой операции: при плановых вмешательствах наиболее высокая летальность отмечалась после операций по-поводу желчнокаменной болезни; в экстренной хирургии наибольшая летальность отмечена при желудочно-кишечных кровотечениях, при перфоративном раке поперечноободочной кишки.
Стертость клинической симптоматики, необходимость преодоления «психологического барьера» хирургом приводят к запоздалым релапаротомиям (Я.Л.Ульманис, 1976; Д.М.Красильников и соавт., 1991; О.Г.Карданов и соавт., 1992). Атипичность клинической картины послеоперационный осложнений приводит к несвоевременному выполнению повторных операций у 17%-48% больных и является главной причиной их неблагоприятных исходов (Т.М.Баррет, 1987; А.Д.Толстой и соавт., 1996). При ретроспективном анализе 300 внутрибрюшных осложнений Н.М.Зюбрицкий, 1988, отмечает, что своевременная релапаротомия (в первые сутки с момента возникновения осложнения) была осуществлена в 35% осложнений. У 35% больных релапаротомия была выполнена в более поздние сроки, а у 29,7% -внутрибрюшные осложнения вообще не распознаны.
Одним из наиболее частых послеоперационных осложнений являются кровотечения и гематомы свободной брюшной полости. Из общего числа внутрибрюшных осложнений они составляют 4,4 - 29,9% (Е.А.Вагнер и соавт., 1985; И.И.Затевахин и соавт., 1985; Е. И. Кропачева и соавт., 1986; Л. Г. Заверный и соавт., 1990) и находятся на третьем месте по частоте после гнойно-септических осложнений и кишечной непроходимости. Внутрибрюшные кровотечения, как осложннения после оперативных вмешательств по поводу травм живота возникают у 1,28% больных, после операций на ободочной кишке - 1,06% (Н.П.Батян, 1982).После хирургических вмешательств на желудке кровотечения отмечены у 0,14-1,98%, после аппендэктомии - у 0,09-0,12% больных (О.А.Безуглов, 1970; И.И.Затевахин и соавт., 1985). Летальность при таких кровотечениях в раннем послеоперационном периоде остается высокой - в пределах 11,1-44% (Р.А.Нахинсон, Г.Ю. Дудникова, 1988).
Объем и методы исследования
Одним из основных путей в абдоминальной хирургии, направленных на улучшение результатов лечения, является разработка малоинвазивных методов лечения, одним, из которых является лапароскопический метод. Еще недавно наличие крови в животе являлось критерием для перехода на лапаротомию. В последние годы появилось множество сообщений об успешном применении лечебной лапароскопии в послеоперационном периоде при кровотечениях и гемоперитонеуме при лечении отдельных нозологии и лечении послеоперационных осложнений вцелом (С.А.Афендулов и соавт., 2000; А.С.Балалыкин и соавт., 2001; С.С.Беребицкий, В.А.Николашин, 2001; Н.И.Бояринцев, 2002; И.П.Дуданов, В.Е.Соболев, 2004; Д.Р.Полях и соавт., 2005г, J.L.Flowers, 1995; R.Martin-Vivaldi, 1995; J.Perissat, D. Collet, 1998). Несмотря на появившиеся публикации, посвященные лапароскопическому лечению послеоперационных осложнений (И.П.Дуданов и соавт, 2006г.; В.Е.Соболев и соавт., 2007г.), многие вопросы, касающиеся применения малоинвазивных методов при послеоперационных кровотечениях и гемоперитонеуме свободной брюшной полости остаются неясными. Это техника выполнения лапароскопического гемостаза и санации брюшной полости, определение показаний и противопоказаний к лапароскопическому лечению и критерии конверсии.
Одним из самых затрудняющих факторов при проведении лапароскопии является спаечный процесс. Выраженность спаечного процесса зависит как от индивидуальных особенностей организма, так и от травматичности первичной операции, количества ранее выполненных оперативных вмешательств, наличия выпота в брюшной полости. Наибольшее количество спаек образуется в области оперативного вмешательства, в местах дренажей, тампонов. Спаечный процесс более выражен после «открытой» операции, чем после лапароскопической.
При проведении лапароскопии в данной ситуации, особенно в поздние сроки после первой операции, велика опасность вскрытия полого органа. При проведении лапаротомии опасность повреждения полого органа значительно меньше, что связано с особенностями проведения данных вмешательств.
Г.И.Перминова (1987) отмечает, что в асептических условиях спайки появляются на 3 сутки после операции, в то время как при неблагоприятном течении послеоперационного процесса спайки возникают гораздо раньше. Автор отмечает, что разделение рыхлого инфильтрата при проведении лапароскопических манипуляций практически безопасно, а разделение плотного инфильтрата может привести к интраоперационным осложнениям. Учитывая, что плотный инфильтрат формируется к концу второй недели, оптимальными сроками для лапароскопического вмешательства являются первые две недели после первичного вмешательства.
В некоторых случаях анамнез пациентов бывает отягощен многократными предшествующими операциями, приведшими к выраженному спаечному процессу, который имелся во время первичной операции. Проведение у данных пациентов лапароскопии представляет большие технические трудности и опасность возникновения интраоперационных осложнений. Такие случаи мы считаем относительным противопоказанием для проведения лапароскопии.
Объективные трудности и невозможность проведения полноценной санации и дренирования брюшной полости при лечебной лапароскопии возникают при наличии среднего или большого гемоперитонеума с большим количеством плотных сгустков крови, организующихся гематом, находящихся в межорганных зонах, без возможности их атравматичного удаления. Соответственно в этих случаях необходим переход на лапаротомию (А.С. Балалыкин и соавт., 2000).
А.Г.Кригер и соавт., 2002, считают, что у больных с внутрибрюшными кровотечениями лечебная лапароскопия может выполняться в случае небольшой кровопотери, когда возможна адекватная санация брюшной полости. При значительном скоплении крови в животе, интенсивном кровотечении лапароскопия может быть использована только с диагностической целью. Мы также считаем, что наличие у больного клиники массивного кровотечения с нарушениями гемодинамики является показанием для лапаротомии. Относительным противопоказанием для лечебной лапароскопии является наличие гематомы, захватывающей более двух областей брюшной полости.
Обобщив данные нашего исследования и данные других авторов (А.Г.Бебуришвили и соавт, 2006г.; И.П.Дуданов и соавт., 2006; О.В.Гамидов и соавт., 2007г.), мы определили показания и противопоказания к проведению диагностической и лечебной лапароскопии при кровотечениях и гемоперитонеуме свободной брюшной полости в раннем послеоперационном периоде.
Показания, противопоказания и техника выполнения лапароскопии при послеоперационных кровотечениях и гематомах брюшной полости
Одним из основных путей в абдоминальной хирургии, направленных на улучшение результатов лечения, является разработка малоинвазивных методов лечения, одним, из которых является лапароскопический метод. Еще недавно наличие крови в животе являлось критерием для перехода на лапаротомию. В последние годы появилось множество сообщений об успешном применении лечебной лапароскопии в послеоперационном периоде при кровотечениях и гемоперитонеуме при лечении отдельных нозологии и лечении послеоперационных осложнений вцелом (С.А.Афендулов и соавт., 2000; А.С.Балалыкин и соавт., 2001; С.С.Беребицкий, В.А.Николашин, 2001; Н.И.Бояринцев, 2002; И.П.Дуданов, В.Е.Соболев, 2004; Д.Р.Полях и соавт., 2005г, J.L.Flowers, 1995; R.Martin-Vivaldi, 1995; J.Perissat, D. Collet, 1998). Несмотря на появившиеся публикации, посвященные лапароскопическому лечению послеоперационных осложнений (И.П.Дуданов и соавт, 2006г.; В.Е.Соболев и соавт., 2007г.), многие вопросы, касающиеся применения малоинвазивных методов при послеоперационных кровотечениях и гемоперитонеуме свободной брюшной полости остаются неясными. Это техника выполнения лапароскопического гемостаза и санации брюшной полости, определение показаний и противопоказаний к лапароскопическому лечению и критерии конверсии.
Одним из самых затрудняющих факторов при проведении лапароскопии является спаечный процесс. Выраженность спаечного процесса зависит как от индивидуальных особенностей организма, так и от травматичности первичной операции, количества ранее выполненных оперативных вмешательств, наличия выпота в брюшной полости. Наибольшее количество спаек образуется в области оперативного вмешательства, в местах дренажей, тампонов. Спаечный процесс более выражен после «открытой» операции, чем после лапароскопической.
При проведении лапароскопии в данной ситуации, особенно в поздние сроки после первой операции, велика опасность вскрытия полого органа. При проведении лапаротомии опасность повреждения полого органа значительно меньше, что связано с особенностями проведения данных вмешательств.
Г.И.Перминова (1987) отмечает, что в асептических условиях спайки появляются на 3 сутки после операции, в то время как при неблагоприятном течении послеоперационного процесса спайки возникают гораздо раньше. Автор отмечает, что разделение рыхлого инфильтрата при проведении лапароскопических манипуляций практически безопасно, а разделение плотного инфильтрата может привести к интраоперационным осложнениям. Учитывая, что плотный инфильтрат формируется к концу второй недели, оптимальными сроками для лапароскопического вмешательства являются первые две недели после первичного вмешательства.
В некоторых случаях анамнез пациентов бывает отягощен многократными предшествующими операциями, приведшими к выраженному спаечному процессу, который имелся во время первичной операции. Проведение у данных пациентов лапароскопии представляет большие технические трудности и опасность возникновения интраоперационных осложнений. Такие случаи мы считаем относительным противопоказанием для проведения лапароскопии.
Объективные трудности и невозможность проведения полноценной санации и дренирования брюшной полости при лечебной лапароскопии возникают при наличии среднего или большого гемоперитонеума с большим количеством плотных сгустков крови, организующихся гематом, находящихся в межорганных зонах, без возможности их атравматичного удаления. Соответственно в этих случаях необходим переход на лапаротомию (А.С. Балалыкин и соавт., 2000).
А.Г.Кригер и соавт., 2002, считают, что у больных с внутрибрюшными кровотечениями лечебная лапароскопия может выполняться в случае небольшой кровопотери, когда возможна адекватная санация брюшной полости. При значительном скоплении крови в животе, интенсивном кровотечении лапароскопия может быть использована только с диагностической целью. Мы также считаем, что наличие у больного клиники массивного кровотечения с нарушениями гемодинамики является показанием для лапаротомии. Относительным противопоказанием для лечебной лапароскопии является наличие гематомы, захватывающей более двух областей брюшной полости.
Обобщив данные нашего исследования и данные других авторов (А.Г.Бебуришвили и соавт, 2006г.; И.П.Дуданов и соавт., 2006; О.В.Гамидов и соавт., 2007г.), мы определили показания и противопоказания к проведению диагностической и лечебной лапароскопии при кровотечениях и гемоперитонеуме свободной брюшной полости в раннем послеоперационном периоде.
Лапароскопия в диагностике послеоперационных кровотечений и гематом брюшной полости
Результаты лечения ранних послеоперационных осложнений остаются неудовлетворительными. Одной из главных причин этого является несвоевременная диагностика, и как следствие, позднее оперативное лечение (В.М.Буянов и соавт.,1985; Г.Л.Александрович и соавт., 1989 Л.Г.Заверный и соавт, 1990; J.Makela, M.I.Kairalecoma, 1988). Диагностика послеоперационных осложнений затруднена, зачастую стерта за счет послеоперационной болезни, действия медикаментозных препаратов, предшествующей операции. Особенно затруднена диагностика у лиц пожилого и старческого возраста. По данным Н.М. Зюбрицкого (1988) у 29,7% больных осложнения не были распознаны. Улучшение результатов лечения возможно при своевременной диагностике и адекватном лечении возникающих внутрибрюшных осложнений. Для этого целесообразно выделять группы больных с повышенным риском развития осложнений и проводить им в раннем послеоперационном периоде скрининговое обследование. Из всего арсенала диагностических исследований, которые применяются при диагностике кровотечений и гемоперитонеума брюшной полости, нами применялось ограниченное количество методов. Мы использовали относительно недорогие и общедоступные методы исследования: клинико-лабораторное обследования, рентгенологические методы исследования органов брюшной полости и грудной клетки, ультразвуковое обследование брюшной полости, лапароскопия применялась на конечном этапе диагностики гемоперитонеума. При подозрении на внутрибрюшное кровотечение больным проводилась диагностическая лапароскопия, минуя ультразвуковое и рентгенологическое исследование. Считаем, что только лапароскопическое исследование может достоверно исключить или подтвердить кровотечение свободной брюшной полости. Проведение рентенологического и ультразвукового исследования не снимало диагноз кровотечения и пролонгировало начало лечебных мероприятий. Опираясь на вышеуказанные показания и противопоказания диагностическая и лечебная лапароскопия была выполнена у 24 пациентов. Переход на лапаротомию потребовался у 4 больных: у 1 больного после аппендэктомии при кровотечении из брыжейки отростка из-за неэффективности лапароскопического гемостаза, у 3 больных (2 больных оперировано по поводу тупой травмы, 1 больной - закрытие колостомы) в брюшной полости было выявлено более 1000 мл жидкой и в сгустках крови, занимавшей 3 и более области, что делало невозможным адекватный гемостаз и санацию лапароскопическим методом. Сроки выполнения лапароскопии после хирургических и лапароскопических операций представлены в таблице 6. Таблица 6. Сроки выполнения лапароскопического вмешательства по поводу послеоперационных кровотечений и гематом брюшной полости после первичной традиционной или лапароскопической операции. Как видно из представленной таблицы, подавляющее большинство (95.8%) лапароскопических вмешательств проводилось в сроки до 2 недель после первой операции. Лапароскопическими признаками кровотечения и гемоперитонеума брюшной полости являлось наличие жидкой и в сгустках крови в брюшной полости, при организовавшейся гематоме лапароскопическим признаком являлся рыхлый инфильтрат в зоне предполагаемого патологического очага. При правосторонних поддиафрагмальных гематомах в инфильтрат вовлекалась диафрагмальная поверхность печени и диафрагма, при левосторонних - диафрагма, селезенка, дно желудка, левая доля печени, большой сальник, петли тонкого кишечника, при подпеченочных - печень, гепатодуоденальная связка, малый и большой сальник, желудок и 12-перстная кишка, тонкий и толстый кишечник, при тазовой локализации -тазовые органы, кишечник, сальник и париетальная брюшина. При обнаружении инфильтрата в брюшной полости проводилось осторожное разделение последнего манипуляторами. Появление крови при вскрытии полости являлось прямым признаком гематомы. При анализе результатов, у 12 пациентов лапароскопия явилась единственным достоверным методом диагностики послеоперационного осложнения. У 6 из этих больных, несмотря на неблагоприятное клиническое послеоперационное течение, при инструментальном обследовании (ультразвуковое, рентгенография брюшной полости и грудной клетки) патологии не было выявлено. Для иллюстрации приводим следующее клиническое наблюдение. Больная Г., 26 лет, (история болезни № 2355) поступила 24.05.01 в экстренном порядке в 1 хирургическое отделение с диагнозом: Тупая травма живота. Разрыв селезенки. Внутрибрюшное кровотечение.24.05.01 операция Лапаротомия. Спленэктомия. Санация и дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде у больной сохранялись выраженные боли в левом подреберье, явления пареза кишечника. В лабораторных анализах сохранялась анемия до 70-78г/л. Умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево. При ультразвуковых исследованиях от 28.05., 30.05 и 31.05.01 осмотр не информативен из-за загазованности кишечника. Обзорная рентгенография грудной клетки и брюшной полости от 31.05 определяется приподнятость левого купола диафрагмы, другой патологии не выявлено. Учитывая клинико-лабораторную картину послеоперационного периода, неэффективность инструментальных исследований, 31.05.01 под эндотрахеальным наркозом выполнена лапароскопия. Вхождение в брюшную полость через операционную рану выше пупка. В брюшной полости свободной жидкости нет. В левом поддиафрагмальном пространстве инфильтрат, образованный большим сальником, дном желудка, куполом диафрагмы. При разделении получено 400 мл старой крови. Брюшная полость санирована. Дренирование из двух точек левого поддиафрагмального и правого подпеченочного пространства. Послеоперационный период без осложнений. Дренажи удалены 4.06. Швы сняты, заживление первичное. Выписана с выздоровлением 8.06.01.
