Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ. Черепно-мозговая травма относится к наиболее распространенным видам повреждений, частота ее составляет 36-40% от всех видов травмы (Хидько В.А.. 1979; Ромода-нов А.П. с соавт., 1982; Ромоданов А.П., Педаченко Г.А., 1983; Лебедев В.Б. с соавт., 1980. 1988; Лебедев В.В., Виновников Л.Д., 1987; Потапов А.А., 1989; Кондаков Е.Н., 1993; Hansson P.G., 1986). Пострадавшие с нейротравмой составили 73,6% всех лечившихся в 104 нейрохирургических отделениях клиник и больниц 43 регионов Российской Федерации в 1993 г., а среди больных с нейротравмой острая черепно-мозговая травма и ее последствия достигали 91,5% (Берснев В.П. с соавт., 1995).
В последние годы в нейротравматологии активно развивается клинико-томографическое направление, в основу'которого положен тщательный анализ клинических симптомов травматической болезни мозга в сопоставлении с ре'нтгенморфологической картиной, полученной при КТ. Непосредственная визуализация патологического очага и окружающих его структур мозга, точная количественная и качественная оценка выявленных на КТ изменений, а также объективная оценка клинической картины в динамике во многом определяют лечебную тактику и содержание оказываемой пострадавшим помощи (Зотов Ю.В.. Щедренок В.В., 1984; Коновалов А.Н., Корниенко Е.Н., 1985; Корниенко В. Н. с соавт., 1987; Корниенко В.Н., Озерова В.И., 1993: Кузнецов СВ.. 1984, 1994).
Новые данные, полученные при использовании компьютерной томографии, углубленное изучение патогенеза и клинической картины травматической болезни мозга явились основанием для
разработки нового кенцептуального подхода к диагностике дифференцированному лечению внутричерепных гематом.
Современной тенденцией в нейрохирургии является разві тие минимально инвазивной техники на основе эндокраниосш пии. Актуальность внутричерепной эндоскопии связана с во; можностям» осмотра структур, расположенных за пределами прз мой видимости через операционную рану и манипуляций на ни: а также получения увеличенного изображения внутричерепш образований без нарушения их микротопографии. Реализащ этих возможностей - цель любой нейрохирургической манипулз ции: уменьшение объема доступа и травматичное внутричереї ного вмешательства без ущерба для его радикальности.
Быстрое развитие современных технологий в конструиров; ниі: и создании нейрофиброэндоскопов, а также средств видес записи с учетом анатомических особенностей черепа и головне го мозга, характеризующихся наличием многоуровневых щелевш ных пространств, создают условия для использования эндокрг ниоскопии как одного из наиболее эффективных минимально т вазнвных методов при травматических внутричерепных гематс мах. Особую значимость имеет внутричерепная фиброэндоскогн при подострых и хронических субдуральных гематомах.
Метод клинико-томографического сопоставления позволяв сформулировать синдромы травматического поражения мозга и і их (іг.іюне расширить применение минимально ипиапшшого эпде кранноскопического и консервативного способов, осуществлю тем самым индивидуально-оптимальный подход в лечении травмг тических внутричерепных кровоизлияний.
Отсутствие единства во взглядах на клинико-томографі
ческие корреляции и системного подхода к применению неНроэн-доскшических операций при травматических внутричерепных гематомах свидотельстгзует о необходимости дальнейшего изучения этой важнейшей для нейротравматологии проблемы.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Выделив оптимальный комплекс обследования на основе метода клииико-томографлчсского сопоставления, разработать патогенетически обоснованную эффективную систему дифференцированного лечения травматических внутричерепных гематом с использованием минимально инвазивной эндокранио-скопической и видеотехники и сформулировать соответствующие рекомендации для использования в клинической практике.
-
Изучить критерии корреляции клинических л КТ-данных и выделить клшшко-томографические синдромы при травматических внутричерепных гематомах.
-
Определить с помощью динамического клинико-томогра-фического обследования характер изменений в патологическом очаге и выработать соответствующую лечебную тактику.
-
Обосновать показания к эндокраниоскопическому и консервативному способам лечения травматических внутричерепных гематом.
'I. V, учетом полученных данных |!1ф.'||)пт,тп. рекомендации
ПО ДІНІФ'рИЩІїрипаїІІПіМу ЛОЧі'ІІІШ T|).'lliMaTII4i'<:i:il>: НІіУТрІГИ'рі.'ІІІІИХ
гематом.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые осуществлено углубленное изу-
чение метода клинико-томографического сопоставления, позволившее выявить критерии корреляции клинических и КТ-данных с выделением доминирующих клинико-томографических синдромов в диагностике травматических внутричерепных гематом.
Впервые разработана система дифференцированного лечения пострадавших, предусматривающая индивидуально-оптимальный подход с обоснованием показаний к эндоскопическому удалению и интенсивной терапии травматических внутричерепных гематом.
Разработано применение метода приточно-отточного дренирования при эндоскопическом удалений травматических внутричерепных гематом.
'"' ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, БЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
-
В целях создания оптимального диагностического алгоритма при травматических внутричерепных гематомах целесообразно использование метода динамического клинико-томографического сопоставления, наиболее объективно и достоверно отражающего взаимосвязь клинико-неврологической картины с рентгенморфологическими изменениями в патологическом очаге мозга.
-
Основные клинико-неврологические симптомы травматических внутричерепных гематом тесно коррелируют с их видом, объемом, а также степенью выраженности латеральной и/или аксиальной дислокации мозга, выявленными при КТ-исследовании. На основании этого правомерно выделение трёх доминирующих клинико-томографических синдромов внутричерепных гематом:
ДІНІЦІфКу.іШТОрІІО-ГІІІІПр'П'ІІ.ЧІЮІШоГП. ГІІІІі!|)Т(!||:іЦ()||||(І ДШМІОІСІЦІІ
ошшх iin.nyiii.'ipiiiii'o и cTiiDJiDiioro. ііо:ііі(і.ііііюіііііх осущіїстплиті.
дифференцированный подход и применять индивидуально-оптимальную лечебную тактику, расширяющую показания к эндо-краниоскопическому и консервативному способам лечения.
-
Современная эндоскопическая техника позволяет в большинстве случаев осуществлять щадящее радикальное удаление подострых и хронических травматических внутричерепных оболочечных гематом через трефинациошше отверстие.
-
Закрытое постоянное наружное пассивное приточно-отточное дренирование является наиболее оптимальным и физиологически обоснованным после эндоскопического удаления травматических оболочечных гематом.
-
Интенсивная терапия позволяет избежать хирургического вмешательства и обеспечить благоприятные исходы при определенного вида и объема сунратеиториальных оболочечных и внутримозговых гематомах при условии клинико-томографическо-го обследования и отсутствии отрицательной неврологической динамики.
-
Использование интраоперационного видеомониторинга в значительной мере объективизирует характер и степень выраженности внутричерепных патологических процессов, способствует совершенствованию оперативных навыков нейрохирургов, оптимизирует выполнение хирургического вмешательства, позволяет осуществлять коллективное наблюдение за его ходом вне операционной, созд'ншъ нидио- и фотодокументи дікігпоотпчео них и і)ін!|»:п'ііііііих м;шшіу.ліщіп].
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. На основании комплексного анализа клинико-неврологической симптоматики и результатов
КТ-исследования выделены клшшко-томографические синдромы при различных видах травматических внутричерепных гематом.
Определены клиншео-томографические критерии дисциркуля-торно-гипертензионных и гипертензионно-дислокационных проявлений травматического сдавления головного мозга.
Разработан дифференцированный подход в хирургическом и консервативном лечении травматических внутричерепных гематом.
Выработаны показания к трефинационному эндокраниовидео-скопическому удалению оболочечных гематом и консервативному лечению оболочечных и внутримозговых гематом.
Использована.и усовершенствована методика закрытого пассивного приточно-отточного внутричерепного дренирования после эндоскопических оперативных вмешательств.
Применение результатов работы позволило избежать травматичной операции - трепанации черепа у подавляющего большинства пациентов с хроническими субдуральными гематомами, ряда пострадавших с подострыми и острыми травматическими оболочечными гематомами. Минимальные инвазивность и длительность в сочетании с радикальностью трефинационной эндо-краниоскопий способствовали снижению рецидивов хронических субдуральных гематом с 25% до 0. послеоперационной летальности с 17% до 0. сокращению сроков лечения на 14 сут.. существенному экономическому эффекту при использовании предлагаемого весьма перспективного метода лечения.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены па X европейском конгрессе нейрохирургом (Берлин.
1995г.), I Съезде нейрохирургов Российской Федерации (Екатеринбург, 1995г.), научной конференции Российской Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 1995г.). на научно-практических конференциях 442 окружного клинического военного госпиталя имени З.П.Соловьева Ленинградского военного округа (Санкт-Петербург. 1994г., 1995г.), 283 заседании Санкт-Петербургской ассоциации нейрохирургов (1995г.).
По теме диссертации опубликовано 13 научных работ.
Результаты исследования внедрены в практику работы клиники нейрохирургии Российской Военно-медицинской академии, нейрохирургических отделений 442 окружного клинического военного госпиталя имени З.П. Соловьева Ленинградского военного округа и дорожной клинической больницы г.Санкт-Петербурга.
Основные положения диссертационной работы включены в учебную программу на факультетах подготовки и усовершенствования врачей Российской Военно-медицинской академии.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и приложения; изложена на 147 страницах машинописного текста, иллюстрирована 3!) рисунками и 2<) таблицами. Киблиографил шслючает ?ЬЧ дптнратурних источником, им них \',ул пточесткиших и УМ ііііііі:г|іміиіі.і:-: литорин,
