Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы
1.Возможности видеоэндоскопической нейрохирургии при заболеваниях головного мозга 11
1.1. Достижения в нейроэндоскопии 11
1.2. Внутримозговые гематомы нетравматического происхождения 13
ГЛАВА II. Клиническая характеристика больных и методы исследования 22
ГЛАВА III. Результаты лечения больных с нетравматическими внутримозговыми гематомами ..51
Заключение (Обсуждение результатов исследования) 83
Выводы 95
Фактические рекомендации 95
Список литературы 97
- Достижения в нейроэндоскопии
- Внутримозговые гематомы нетравматического происхождения
- Клиническая характеристика больных и методы исследования
- Результаты лечения больных с нетравматическими внутримозговыми гематомами
Введение к работе
Актуальность темы
Одним из основных путей совершенствования оперативного лечения поражений головного мозга является развитие минимально инвазивной видеоэндоскопической нейрохирургии, обеспечивающей расширение хирургической доступности патологических образований при существенном снижении травматичности вмешательства. (Данчин А.Г., 1998; Щербук Ю.А., 1999; Иова А.С. и соавт., 2002; Gaab M.R., 1997).
Нейроэндоскопию следует рассматривать не просто как новое техническое средство, но как новый методический принцип, объединяющий основные тенденции развития нейрохирургии - современные оптические технологии и микрохирургию. Обеспечение обзора внутричерепных, спинальных структур и оценка проводимых манипуляций за пределами прямой видимости через операционную рану под оптическим увеличением -существенные особенности оперативной нейроэндоскопии (Коновалов А.Н. и соавт., 1997; Меликян А.Г. и соавт., 1997; Карахан В.Б., 1999; Суфианов А.А. и соавт., 2001; Щербук Ю.А. и соавт., 2001).
За последнее время в мировой хирургической практике накоплен большой опыт применения эндоскопических оперативных вмешательств. Однако, в сравнении с успехами достигнутыми в этом направлении в гинекологии и урологии, в нейрохирургии он очень мал. (Меликян А.Г. и соавт., 1997; Иова А.С. и соавт., 1998; Vries J.K., 1980).
Нейроэндоскопию можно использовать как основной вид вмешательства и как вспомогательный прием на этапах выполнения "открытых" микрохирургических операций (Щербук Ю.А., 1998; Карахан В.Б., 1999; Matula С, 1995). Использование видеоэндоскопии обеспечивает лучший обзор скрытых, но важных структур в глубине раны, без усиления тракции мозга, без
5 дополнительной резекции его участков и без расширения костного доступа. (Данчин А.Г., 1998). Объединение на практике современных диагностических возможностей (КТ и МРТ) с микрохирургической оперативной техникой и интраоперационным эндовидеоконтролем позволило реально улучшить результаты лечения больных. Но внедрение новых технологий обычно ставит немало вопросов, связанных с показаниями и противопоказаниями к их применению, оценкой результатов и сопоставлению их возможностей с традиционными приемами и методами.
В последние годы в отечественной и зарубежной литературе появляются работы, посвященные нейроэндоскопическим вмешательствам на головном и спинном мозге, в которых недостаточно четко терминологически разделяются понятия: «оперативная нейроэндоскопия» и «эндоскопическая ассистенция» (Головко A.M. и соавт., 2001; Попов B.C. и соавт., 2001). Так, в этих случаях речь чаще идет о микрохирургических операциях и видеоэндоскопической ассистенции. В своих работах А.Г. Меликян (2002) подчеркивает, что показания к нейроэндоскопическим операциям значительно ограничены и большая часть вмешательств приходится на вентрикулостомию III желудочка.
Под «эндоскопической ассистенцией» подразумевается эндоскопическая поддержка традиционных микрохирургических вмешательств по поводу опухолей, сосудистых мальформаций головного мозга, остеохондрозе позвоночника и т.д. (Канно Т., 2002; Кандыба Д.В. и соавт., 2002).
Под «оперативной видеоэндоскопией» понимаются операции, проводимые через канал эндоскопа (трансэндоскопически). Таковыми являются эндоскопические интравентрикулярные операции, операции по поводу кист (Меликян А.Г., 2002; Суфианов А.А. и соавт., 2001).
Проведение «диагностической видеоэндоскопии» возможно только при наличии свободной полости. Данный метод позволяет при минимальной травматизации мозговой ткани визуализировать патологический процесс и определиться в тактике дальнейшего хирургического лечения.
Ю.А. Щербук (2001) считает, что интраоиерациошюе применение жестких эндоскопов увеличивает световую интенсивность при приближении к объекту. При этом достигается его детальная визуализация в позициях крупного плана и значительно расширяется угол осмотра. Эти преимущества интраоперационного эндоскопического видеоконтроля обеспечивают наибольшую эффективность при удалении патологического очага, максимальную безопасность для пациента и минимальную инвазивность вмешательства.
Оптимальное сочетание современных технических возможностей и анатомических условий для их реализации создает предпосылки для значительно более широкого, чем ранее, использования диагностической и оперативной видеоэндоскопии как одного из самых эффективных минимально инвазивных методов в нейрохирургии. (Щербук АЛО. и соавт., 2002).
Специфические приемы видеоэндоскопии обеспечивают доступность глубинных нейроанатомических структур с достаточно большим обзором и внепроекционным подходом к ним через минимальный по размерам доступ. Данные литературы свидетельствуют о том, что еще далеко не полностью раскрыты возможности использования эндовидеотехпики в лечении ряда заболеваний центральной и периферической нервной системы.
Одна из актуальнейших проблем медицины - это лечение сосудистых заболеваний головного мозга.
Смертность от цереброваскулярных заболеваний в России вышла на второе место. В основном это геморрагический инсульт, а именно внутримозговые гематомы. Интерес нейрохирургов к геморрагическим инсультам определен их распространенностью, так как поражает около 10% человеческой популяции (Марков А. И. и соавт., 2004). Однако единого мнения о методах его лечения нет. Консервативная терапия малоэффективна, а существующие сегодня хирургические методы сопровождаются высокими цифрами летальности и выхода на инвалидность.
Одним из перспективных направлений малоинвазивной нейрохирургии является эндоскопический метод, а опубликованных работ по этому вопросу очень мало. Требуют глубокого изучения и совершенствования методы использования видеоэндоскопии при удалении внутримозговых супратенториальных гематом нетравматического происхождения.
Исходя из вышесказанного, нами сформулирована цель настоящей работы:
разработать новые способы и показания к применению диагностической и оперативной видеоэндоскопии в хирургическом лечении нетравматических внутричерепных гематом и тем самым улучшить исходы заболевания.
Задачи исследования
Предложить оригинальную методику оперативного удаления нетравматических внутримозговых гематом супратенториальнои локализации с использованием видеоэндоскопии.
Определить показания и сроки проведения оперативного вмешательства.
Проанализировать ближайшие и отдаленные результаты лечения больных, оперированных с использованием видеоэндоскопической техники и без нее.
Разработать алгоритм применения интраоперационной видеоэндоскопии при удалении нетравматических внутримозговых гематом.
8 Научная новизна
Разработаны показания для применения диагностического и оперативного интраоперационного эндовидеомониторинга при удалении внутримозговых полушарных гематом среднего и большого объема.
Использование интраоперационного эндовидеоконтроля способствует улучшению визуализации взаимоотношений сгустков крови и анатомических образований головного мозга, что значительно уменьшает вероятность травмирования функционально важных структур мозга.
Доказаны преимущества удаления внутримозговых гематом нетравматического происхождения с использованием эндовидеотехники по сравнению с традиционными нейрохирургическими методиками.
Определены показания к созданию соустья между желудочковой системой, полостью гематомы и наружным пространством для оттока ликвора, позволяющего устранить дислокационный синдром, «отмыть» пристеночно расположенные сгустки крови, восстановить нормальную ликвороциркуляцию. Усовершенствован способ удаления внутримозговой гематомы нетравматического происхождения.
Практическая значимость
Установлено, что при удалении внутримозговых гематом нетравматического происхождения эндоскоп может использоваться в 3 режимах: для интраоперационной диагностической видеоэндоскопии, проведения трансэндоскопических оперативных вмешательств и видеоэндоскопической ассистенции. Метод удаления гематомы зависит от стадии ее развития (гипер-, изо- или гиподенсивная).
По сравнению с традиционной краниотомией метод удаления
супратенториальных внутримозговых гематом нетравматического
9 происхождения с видеоэндоскопической ассистенцией является более щадящим и эффективным, что позволяет снизить послеоперационную летальность и улучшить результаты лечения. Показано, что при медиально и смешанно расположенных гематомах и, особенно при прорыве их в желудочковую систему, не надо стремиться к радикализму. Удаление жидкой части крови и не фиксированных сгустков с дренированием желудочков и полости гематомы под эндовидеоконтролем позволяет устранить внутричерепную гипертензию и окклюзию ликворных путей.
Доказано, что использование интраоперационного эндовидеоконтроля способствует уточнению анатомических взаимоотношений гематомы и функционально важных образований головного мозга, что значительно уменьшает вероятность травмирования жизненно важных структур и позволяет улучшить результаты лечения.
Положения, выносимые на защиту
1. Видеоэндоскопическая техника может быть использована с
диагностической целью для уточнения взаимоотношений сгустков крови и
анатомических структур мозга, визуализации сосудистых мальформаций,
трансэндоскопических оперативных вмешательств, а также
видеоэндоскопической ассистенции, позволяющих повысить радикальность и
улучшить исходы операций.
2. Оперативные вмешательства с эндовидеомониторингом при хирургии
внутримозговых гематом являются малотравматичным и более эффективным
методом, чем традиционные.
3. Видеоэндоскопическая ассистенция позволяет существенно
оптимизировать методику и улучшить результаты хирургического лечения
больных с супратенториальными внутримозговыми гематомами
нетравматического происхождения.
10 Апробация материалов диссертации
Материалы диссертации доложены и обсуждены на итоговой научно-практической конференции хирургов Алтайского края (Барнаул, 1999), на итоговой научно-практической конференции невропатологов Алтайского края (Барнаул, 1999.), на юбилейной конференции, посвященной 50-летию Алтайской Краевой клинической больницы (Барнаул, 2000.) На VI международном симпозиуме «Современные минимально-инвазивные технологии (нейрохирургия, вертебрология, неврология, нейрофизиология» Санкт-Петербург, 2001), на Всероссийской научно-практической конференции «Интенсивная медицинская помощь: Проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2001.) На III съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002), на Всероссийской научной-практической конференции «Настоящее и будущее технологичной медицины» (Ленинск - Кузнецкий, 2002), на областной научно-практической конференции «Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине» (Новосибирск, 2003).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 16 работ, получен патент на изобретение.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования используются в нейрохирургическом отделении ГУЗ ККБ г. Барнаула, в нейрохирургическом отделении первой городской больницы г. Барнаула, в нейрохирургическом отделении НИИТО г.Новосибирска, в нейрохирургическом отделении Государственного научно-клинического центра охраны здоровья шахтеров (Ленинск-Кузнецкий).
Достижения в нейроэндоскопии
Последнее десятилетие развития нейрохирургии ознаменовалось всё более широким использованием операций с минимальной травматизацией и высокой радикальностью лечения. Данное обстоятельство обусловлено внедрением эндоскопических методик. Непрерывно растет поток сообщений о преимуществах эндоскопии. В России это направление ограничено немногочисленными клиниками и развивается недостаточно. Внедрение новых технологий ставит вопросы, связанные с показаниями и противопоказаниями к их применению, сопоставлением полученных результатов с традиционными подходами. Вопросы истории видеоэндоскопической нейрохирургии освещены в работах Ю.А. Щербука с соавторами (2001), M.R. Gaab с соавторами (2001). Использование эндоскопов в нейрохирургии началось в 1909 г., когда на XVI Интернациональном международном конгрессе Е. Доуем выступил с докладом о разработанном им способе эндоскопического доступа к корешку тройничного нерва и его пересечении при тригеминальной невралгии. В 1910 г. американский хирург V. Lespinasse применил детский цистоскоп для эндоскопии желудочковой системы мозга. Последователем идеи V. Lespinasse стал американский хирург W. Dandy, который в 1918 г. попытался прижечь хориоидальное сплетение. Вентрикулоскопия в основном использовалась при внутренней гидроцефалии с целью коагуляции сосудистых сплетений и перфорации дна III желудочка (Mixter W.J., 1923). Спинальная эндоскопия впервые была выполнена в 1930 году (Burman M.S., 1931). Наиболее глубоко результаты исследований по эпидуральной эндоскопии были освещены в работе R.G. Blomberg и S.S. Olsson (1989). На сегодняшний день известно немало различных способов использования видеоэндоскопической техники в нейрохирургии. Это и эндоскопическая поддержка традиционных микрохирургических вмешательств при опухолях головного мозга (Рехалов А.Ф. и соавт., 2002; Канно Т., 2002), клипировании аневризм (Кандыба Д.В. и соавт., 2002; Като Й., 2002). Под «классической» нейроэндоскопией принято понимать интравентрикулярные трансэндоскопические операции (Меликян А.Г., 2002). Видеоэндоскопическая ассистенция успешно применяется при удалении внутричерепных гематом травматического и нетравматического происхождения (Карахан В.Б., 1989; Данчин А.Г., 1998; Iwata S. et al.,2001). Современная концепция применения эндоскопического видеомониторинга сводится к трем положениям: для интраоперационной диагностической видеоэндоскопии, проведения трансэндоскопических оперативных вмешательств и видеоэндоскопической ассистенции, обеспечивающим повышенную радикальность и улучшение результатов хирургического лечения (Щербук Ю.А. и соавт., 1998; Карахан В.Б., 1999; Долженко Д.А., 2004; Matula С, 1995). Работы по применению эндоскопа при внутричерепных кровоизлияниях немногочисленны и в основном посвящены удалению травматических гематом. Так, эндоскопическая поддержка при удалении травматических внутричерепных гематом имеет ряд преимуществ по сравнению с обычными вмешательствами и позволяет осуществить: - внепроекционное контролируемое удаление пристеночных сгустков; - удаление осумкованных скоплений крови при многокамерных гематомах; - контроль микропрепаровки и отделения внутренней мембраны гематомы от паутинной оболочки мозга (Карахан В.Б., 1999, 2001). О высокой эффективности видеоэндоскопической хирургии в лечении травматических внутричерепных гематом свидетельствует незначительное число (2,6%) рецидивов (Гайдар Б.В. и соавт., 2002). В этой связи актуальным является вопрос: можно ли с помощью видеоэндоскопической техники улучшить результаты хирургического лечения больных с внутричерепными гематомами нетравматического происхождения? Если да, то в каком объеме, и в каком качестве необходимо использовать возможности видеоэндоскопии.
Внутримозговые гематомы нетравматического происхождения
Анализ структуры общей смертности населения России в 1998 году показал, что второе место занимают цереброваскулярные заболевания (21,4 %), значительно опередив онкологическую патологию (14,7%). Показатели смертности от сосудистых заболеваний мозга в России в 2,5 - 6 раз выше, чем в других странах и являются самыми высокими в мире (Верещагин Н.В. и соавт., 2001). Из цереброваскулярных заболеваний наибольшая смертность отмечается при геморрагическом инсульте, половину случаев составляют внутримозговые гематомы (Сарибекян А.С. и соавт., 1995).
Частота геморрагического инсульта в России составляет 1.5 — 4 случая в год на 1000 населения (Лебедев В.В. и соавт., 1979). Для сравнения в такой высокоразвитой стране, как Япония - 2,8 случая в год на 1000 населения с тенденцией к его дальнейшему увеличению. Особая медико-социальная значимость геморрагического инсульта обусловлена высокой летальностью и инвалидизацией среди выживших больных. По данным многочисленных исследователей только в 20% случаев происходит восстановление утраченных функций и возвращение к прежнему образу жизни. Большинство (62%) больных - это инвалиды I - II группы, которые умирают в последующие 1-3 года от сопутствующих заболеваний и осложнений (Головко A.M. и соавт., 2002).
Высокая летальность в остром периоде геморрагического инсульта, достигающая 40-50%, с инвалидизацией 75% выживших, подтверждается В.В. Лебедевым (2000).
Внутримозговые кровоизлияния являются одним из частых и грозных осложнений гипертонической болезни и сопутствующего ей атеросклероза (Ланг Г.Ф., 1950; Маджидов Н.М. и соавт., 1975; Шмидт Е.В. и соавт., 1976, Галкина Т. Н. и соавт., 2002). Как правило, они возникают у пожилых людей, имеющих сопутствующую патологию внутренних органов, чем отчасти и объясняется столь высокая летальность, особенно в первые трое суток (Галкина Т.Н., 2000; Закарявичус Ж.З., 2001).
Ни в одной стране мира до конца не решен вопрос о лечебной тактике у больных с внутримозговыми гематомами нетравматического происхождения. Убедительных преимуществ традиционного оперативного лечения данной категории больных по сравнению с консервативной терапией пока нет. (Лебедев В.В., Крылов В.В., 2000). Но если оперировать, то возникает ряд вопросов, каким методом и в какие сроки? В отечественной и зарубежной литературе нет четко разграниченных показаний к выделению групп больных, перспективных для оперативного вмешательства и сроков его проведения. Поэтому большинство хирургов придерживается выжидательной тактики (Переседов В.В. и соавт., 1995; Heiskanen О., 1993; Prasad К., 1993).
Больные с внутримозговыми гематомами лечатся в основном консервативно в неврологических стационарах с диагнозом - геморрагический инсульт (Галкина Т.Н. и соавт., 2002). И только в крупных городах, где точность диагностики инсульта высока благодаря техническому оснащению (КТ или МРТ) - в специализированных хирургических отделениях (Галкина Т.Н., 2000). Частота хирургических вмешательств при полушарных внутримозговых кровоизлияниях колеблется от 0 (даже в развитых странах) до 20% всех пациентов среди населения крупных городов (Broderick J. et al., 1994). Эта разница отражает степень клинической неуверенности, отсутствия четких показаний для времени и объема оперативного вмешательства.
Проанализировав результаты операций на открытом мозге, часть авторов пришли к выводу, что краниотомия не является оправданным методом, так как она только увеличивает долю умерших (Переседов В.В. 1990, 1991, 1995; Мс Rissocr W. et al., 1961; Juvela S. et al., 1989; Batjer H.H. et al., 1990; Prasad K., 1993). В результате сравнительной оценки результатов лечения внутримозговых гематом выяснилось, что существенного отличия между консервативным способом лечения и удалением гематом традиционным открытым хирургическим способом нет (Prasad К. et al., 1999). Бесперспективность хирургического лечения некоторые исследователи объясняют глубинным расположением гематомы в базальных ганглиях (Juvela S. et al., 1989; Heiskanen О., 1993).
Возможности хирургической коррекции при внутримозговых кровоизлияниях остаются довольно скромными и, тем не менее, это один из основных методов его лечения и резерв в улучшении результатов лечения данной патологии (Бурцев Е.М. и соавт., 2002; Галкина Т.Н. и соавт., 2002). Скептическое отношение ряда хирургов к оперативному удалению внутримозговых гематом связано еще и с тем, что они не учитывают этиологического фактора, не предпринимают в послеоперационном периоде мер защиты от развития повторных кровоизлияний, от тромбоэмболических осложнений, реально угрожающих пациентам в возрасте старше 60 лет, страдающих сердечно-сосудистой недостаточностью. Несомненно, что результаты хирургического лечения зависят также от локализации и величины гематомы, высоты артериального давления во время и после операции, объема и длительности оперативного вмешательства.
Клиническая характеристика больных и методы исследования
Работа выполнена на базе нейрохирургического отделения ГУЗ ККБ г.Барнаула и нейрохирургического отделения НИИ травматологии и ортопедии г. Новосибирска. Обследованы и оперированы пациенты с острым нарушением мозгового кровообращения по геморрагическому типу с сформировавшимися внутримозговыми гематомами. Всем больным проводилось стандартное обследование, включающее осмотр терапевта, ЭКГ, офтальмоскопию, лабораторный контроль крови, ЭЭГ, КТ и МРТ головного мозга и осмотр невролога. Для эндоскопических операций и интраоперационного эндовидеоконтроля использовались эндоскопическая стойка (рис. 1) и жесткий эндоскоп фирмы «Aesculap» с манипуляционной трубкой диаметром 6 мм, длиной 18 см с углами направления наблюдения 0 и 30, который позволяет получить изображение с увеличением операционного поля до 10 - 15 раз (рис. 2). Эндоскоп оснащен инструментальными каналами, разнообразным набором микроинструментов и приспособлений фирмы «Aesculap», позволяющих проводить диссекцию, коагуляцию и осуществлять фенестрацию мозговой ткани. Диагностическая трубка диаметром 4 мм с углом направления наблюдения 0, 30 и 70, эндовидеокамерой «Aesculap», осветителем «Karl Storz» и видеомонитором «Sony Trinitron». Результаты операции фиксировались при помощи фото- и видеотехники. Стерилизацию эндоскопов и инструментов осуществляли в парах формальдегида в герметически закрываемой камере при комнатной температуре в течение 16 часов. Предстерилизационная очистка проводилась растворами детергентов, дезинфекция приборов — 0,5% раствором хлоргексидина в 70% спирте. 1 - оптика прямого видения "Эскулап" 0, диаметр 3 мм; 2 — оптика прямого видения "Эскулап" 30 , диаметр 3 мм; 3 - рабочая вставка "Эскулап" с одним инструментальным каналом, с двумя промывными входами, диаметр 6 мм; 4 - крупноформатная оптика прямого видения "Эскулап", диаметр 4 мм; 5 - биопсийные щипцы с двумя подвижными брашнами, гибкие; 6 - захват с тремя подвижными браншами, гибкий; 7 - ножницы с одной подвижной браншей, гибкие; 8 - монополярные коагуляционные электроды, гибкие, с наконечниками а) в форме крючка "L"; б) в форме шарика; в) "S -образной формы; г) конусообразной формы; 9 — биполярный коагуляционный электрод, гибкий. эндонейрохирургия. Используются выражения «микронейрохирургия замочной скважины», «микронейрохирургия с применением эндоскопии», «эндоскопическая ассистирующая микрохирургия» и т.д. (Данчин А.Г., 1998; Perneczky A. et al., 1993; Grotenhuis J.A., 1998; Fries G. et al., 1998). На наш взгляд наиболее точной и рациональной является классификация интраоперационного эндовидеомониторинга, разработанная кафедрой нейрохирургии Военно-медицинской академии им СМ. Кирова (г. С.Петербург). Поэтому мы и использовали ее в своей работе. Понятие «интраоперационная видеоскопия» обозначает процесс видеопротоколирования хода операции с использованием различных видеокамер. «Интраоперационная видеоэндоскопия» предопределяет дополнительное применение с той же целью эндоскопической техники. В случае применения видеомониторов в процессе нейрохирургического вмешательства используются термины «интраоперационный видеомониторинг», а также «интраоперационный эндоскопический видеомониторинг». Понятие «непрерывный видеомониторинг» и «этапный видеомониторинг» отличаются тем, что при первом - осуществляется непрерывная видеосъемка хода операции, а при втором - протоколируются лишь наиболее сложные и ответственные этапы операции. Суть «диагностической видеоэндоскопии» заключается в ее названии, а в процессе «оперативной видеоэндоскопии» осуществляются лечебные хирургические мероприятия (Щербук Ю.А., 1999). Наблюдался 131 пациент с внутримозговыми гематомами нетравматического происхождения (рис.3). Из них 109 прооперировано: у 56 проводилась традиционная краниотомия (костнопластическая или широкая декомпрессивная трепанация), у 53 - гематома удалялась костно-пластическим доступом с применением видеоэндоскопической техники, а 22 пациента велись консервативно.
Результаты лечения больных с нетравматическими внутримозговыми гематомами
Пролечен 131 пациент с внутримозговыми гематомами нетравматического происхождения. У 22 пациентов кровоизлияния были малого объема, т.е. до 30 см3 без грубой дислокации желудочков головного мозга. В этой группе больных состояние по шкале ком Глазго оценивалось в 13-15 баллов, что позволяло лечить их консервативно под контролем КТ. Причинами заболеваний явились гипертоническая болезнь 10 (45,5%) и гипертоническая болезнь с атеросклерозом 12 (54,5%). Прооперировано 109 больных с гематомами среднего (30-80 см3) и большого объемов (80 см3 и более). Основная группа больных, оперированных с применением эндоскопа, состояла из 53 человек (анализируемая группа) и 56 больным (группа сравнения) проводилась традиционная краниотомия. Анализ историй болезни анализируемой группы (53 больных) показал, что основными причинами кровоизлияния в мозг были: гипертоническая болезнь (43,4%), атеросклероз с гипертонией (45,3%), аневризмы (7,5%), эклампсия (1,9%), тромбоз мозговых вен (1,9%). В группе сравнения соответствующие показатели составили: гипертоническая болезнь - 39,3%, атеросклероз с гипертонией - 46,4%, аневризмы - 10,7%, эклампсия - 3,6% (рис. 15). Распределение больных с внутримозговыми гематомами в зависимости от основного заболевания и возраста больных представлено в таблице (табл. 7). В молодом возрасте причинами данного заболевания в основном являлись аневризмы, эклампсия, тромбоз мозговых вен. В среднем возрасте -гипертоническая болезнь, а в пожилом возрасте основной причиной заболевания в равной мере становятся гипертоническая болезнь и атеросклероз. Преобладали мужчины (55,6%). гиподенсивной - 7,6% (4 человека), а в группе сравнения соответственно 78,5% (44 человека), 16% (9 человек), 5,5 % (3 человека) (рис. 16). Группа I - основная группа больных, оперированных с использованием эндоскопа. Группа II - группа сравнения (традиционная краниотомия). У подавляющего большинства больных мозговая катастрофа возникала при II - III стадии гипертонической болезни. Как правило, кровоизлияние происходило на высоте гипертонического криза. Провоцирующими факторами являлись нервное или физическое перенапряжение, употребление алкоголя. У ряда больных полости гематом сообщались с желудочками мозга с возникновением острой обструктивной гидроцефалии. Клинические проявления кровоизлияний в мозг определялись объемом излившейся крови, локализацией интрацеребральной гематомы и темпом ее образования. Неврологическая симптоматика у больных была обусловлена следующими факторами: - локализацией необратимого повреждения структур мозга; - нарушением функции перифокальных отделов мозга и проводящих путей, обусловленных их сдавлением образовавшейся гематомой; - повышением внутричерепного давления, приводящего к дислокации стволовых структур и последующему их вклинению - "верхнему" или "нижнему"; - прорывом крови в желудочки или субарахноидалыюе пространство; - развитием острой внутренней гидроцефалии. Оперативное вмешательство проводили у больных с внутримозговыми гематомами среднего и большого объемов - более 30 мл. Как и большинство хирургов (Wanik М. et al., 1992; Yanaka К. et al., 2000), мы оперировали больных при ухудшении состояния, развитии дислокационного синдрома, смещении срединных структур мозга на 6 мм и более, выявленных по данным КТ или МРТ. Противопоказанием к операции считали кому с грубыми симптомами повреждения ствола мозга, множественными очагами кровоизлияний, грубыми нарушениями дыхательной, сердечной деятельности, функции почек, углеводного и белкового обменов. В этой ситуации проводили медикаментозное, интенсивное лечение. В случае стабилизации состояния больного и компенсации нарушенных стволовых функций осуществляли хирургическое вмешательство.
