Введение к работе
Актуальность проблемы.
Последние сто лет холецистэктомия заслуженно считается стандартом радикального лечения желчнокаменной болезни (Балалыкин А. С. 1996, Федоров И. В. 1998, Брискин Б.С. 2003, Петухов ВА 2003). Наиболее частыми осложнениями желчнокаменной болезни являются холедохолитиаз, стенозы большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) и терминального отдела холедоха, которые имеют место у 10-23% оперированных пациентов (Duron J.J., Roux J.V, 1987, Шалимов A.A. 1993, Луцевич Э.В. 1999). Несмотря на совершенствование методов дооперационной диагностики, частота интраоперационного и даже послеоперационного выявления холедохолитиаза не снижается (Клименко ГА 2000, Майстренко НА.2000, Романов ГА 2000).
При интраоперационном выявлении доброкачественных поражений желчных протоков наиболее распространенной является двухэтапная хирургическая тактика. Вначале выполняется холецистэктомия с дренированием общего желчного протока, и, спустя несколько дней, эндоскопические транспапиллярные вмешательства - эндоскопическая папиллосфинктеротомия или эндоскопическая баллонная дилатация БСДК и литоэкстракция. Однако при послеоперационных ретроградных эндоскопических вмешательствах частота развития панкреатита составляет 1 - 13 % с летальностью 0,1-1 %, ретродуоденальной перфорации 0,5 - 1,2 %, а в случае неудачи эндоскопического вмешательства, необходима повторная операция (Rabenstein Т. et al 1998, Андреев А.Л. 1998, Майстренко НА, 2000, Шаповальянц С.Г. 2001, ).
Развитие новых технологий малоинвазивной хирургии позволило
осуществлять одноэтапное лечение больных желчнокаменной болезнью,
осложненной холедохолитиазом и стенотическими поражениями желчных
протоков (Swanstrom Г.Г. et al 1996, Егиев В.Н. 1997, Кригер А.Г. 2000.,
Прудков М.И. 2001, Тимошин А.Д. 2003, Adib R et al 2003, Tudwig К. et al
2003). Одноэтапная тактика имеет ряд преимуществ, обусловленных
уменьшением сроков госпитализации и снижением числа осложнений,
Г POC^HAu.tiitiAjiblUk,
[ БИБЛИОТЕКА 1
1 1_ЙРЩ
связанных с эндоскопическими транспапиллярными вмешательствами
(Кригер А.Г. 1998, Vecchio R. et al 2002.). При лапароскопических операциях,
эпизодически выполняются вмешательства на желчевыводящих протоках:
литоэкстракция через культю пузырного протока, лапароскопическая
холедохолитотомия, есть отдельные сообщения о выполнении антеградной
баллонной дилатации папиллы и низведении небольших камней в
двенадцатиперстную кишку (Андреев А.Л. 1998, Lilly М.С. et al 2001, Ludwig
К. et al 2003). Перспективным методом является антеградная
папиллосфинктеротомия (Zucker К.А, Curet MJ. 1995, Старков Ю.Т.,
Стрекаловский В.П. 2001, Тимошин А.Д. 2003). Авторы отмечают хороший
эффект операции, значительное снижение числа таких осложнений, как
панкреатит, возможность применения метода при парапапиллярных
дивертикулах, когда ограничены возможности ретроградной
папиллосфинктеротомии. Однако, число таких сообщений невелико, не разработаны показания к выполнению одномоментных вмешательств и оптимальная хирургическая тактика.
Таким образом, вопросы выбора хирургической тактики и метода вмешательства при интраоперационно выявленных холедохолитиазе и стенотических поражениях терминального отдела холедоха, основанные на комплексной оценке эффективности различных способов их коррекции во время лапароскопической холецистэктомии, представляются недостаточно изученными, однако весьма актуальными и имеют большое практическое значение.
Эти обстоятельства определили актуальность постановки цели и задач исследования.
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения желчнокаменной болезни путем разработки и внедрения новых методов коррекции доброкачественных поражений желчных путей, выявленных во время лапароскопической холецистэктомии, и оптимальной лечебной тактики.
Задачи исследования
Разработать и усовершенствовать методику и технику одноэтапных методов коррекции протоковых поражений: одномоментных и последовательных операций - антеградной папиллосфинктеротомии и баллонной дилатации терминального отдела холедоха с ретроградной литоэкстракцией, интраоперационной ретроградной папиллосфинктеротомии.
Изучить результаты новых методов коррекции протоковых поражений и провести сравнительный анализ клинической эффективности одноэтапной и традиционной двухэтапной тактики лечения.
На основании проведенных исследований выработать оптимальную хирургическую тактику при доброкачественных поражениях желчных протоков, выявленных во время лапароскопической холецистэктомии.
Научная новизна.
Впервые изучена и научно обоснована возможность одноэтапной коррекции протоковых поражений, выявленных при лапароскопической холецистэктомии, с использованием интраоперационых эндоскопических вмешательств на желчных протоках - одномоментных и последовательных операций.
Изучены непосредственные результаты и оценена эффективность лапароскопической антеградной папиллосфинктеротомии и баллонной дилатации терминального отдела холедоха с ретроградной литоэкстракцией, холедохоскопической литоэкстракции через пузырный проток, лапароскопической холедохолитотомии и интраоперационной ретроградной папиллосфинктеротомии.
Анализ результатов применения новых методик эндоскопических
вмешательств на желчных протоках позволил разработать оптимальную хирургическую тактику при интраоперационном выявлении поражений желчевыводящих путей.
Практическая значимость.
Разработаны показания к применению различных методик эндоскопических вмешательств на желчевыводящих путях при лапароскопическойхолецистэктомии в зависимости от характера выявленных поражений.
Разработаны и изложены методические и технические принципы использования различных методик коррекции протоковых поражений, применяемых при одноэтапной хирургической тактике.
Одномоментные интраоперационные эндоскопические вмешательства позволили уменьшить число осложнений и сократить сроки лечения больных с калькулезным холециститом и сопутствующей протоковой патологией, а также повысить комфортность оказываемой хирургической помощи за счет исключения ретроградных эндоскопических вмешательств, проводимых без общего обезболивания.
Основные положения, выносимые на защиту.
Выбор оптимальной хирургической тактики при интраоперационно выявленных протоковых осложнениях желчнокаменной болезни должен определяться степенью операционно-анестезиологического риска и выраженностью изменений желчевыподящих путей, определяющих длительность оперативного вмешательства.
Одноэтапные методы лечения позволяют снизить частоту осложнений, связанных с вмешательствами на желчных протоках, сократить послеоперационный период и повысить комфортность оказываемой хирургической помощи.
Способ коррекции протоковых осложнений желчнокаменной'болезни должен определяться характером выявленных изменений и, в первую очередь, наличием или отсутствием стенотических изменений терминального отдела холедоха или большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
При необходимости проведения папиллосфинктеротомии предпочтение должно отдаваться антеградной канюляции большого сосочка
двенадцатиперстной кишки, так как частота осложнений и, в первую очередь, панкреатита, при антеградной папиллосфинктеротомии значительно ниже, чем при ретроградной.
Внедрение в практику
Предложенный в работе алгоритм лечения интраоперационно выявленных протоковых осложнений желчнокаменной болезни внедрены и используются в практике отделения эндоскопической хирургии Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН.
Апробация диссертации
Материалы диссертации представлены на пленуме правления ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ, Пермь 2001г, V Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии 2002г, 6-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии 2002г, международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» Москва 2003г. Апробация«. работы проведена на расширенном заседании профильной проблемной комиссии с участием сотрудников отделения эндоскопии и отдела абдоминальной хирургии Института Хирургии им. А.В. Вишневского РАМН 27 декабря 2003 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 5 в виде тезисов и 4- журнальных статей.
Структура и объем работы
Диссертация и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 169 источников, из них 106 отечественных и 63 зарубежных авторов. Работа изложена на 154 страницах, содержит 21 таблицу, 8 диаграмм, 3 схемы и иллюстрирована 20 рисунками.
