Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 12
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования 35
2.1 Общая характеристика исследований 35
2.2 Общая характеристика пациентов 38
2.3 Техника лапароскопической холецистэктомии
2.3.1 Техника ЛХЭ при холецистолитиазе 40
2.3.2 Техника ЛХЭ при холедохолитиазе 43
2.3.3 Техника ЛХЭ после ранее перенесенных оперативных вмешательств на органах брюшной полости 46
ГЛАВА 3 Общая характеристика осложнений 48
3.1 Частота и характер осложнений ЛХЭ 48
3.2 Переход на открытую холецистэктомию (конверсия) 54
ГЛАВА 4 Повреждение желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков
4.1 Повреждение желчного пузыря 59
4.2 Повреждение внепеченочных желчных протоков 60
4.2.1 Общая характеристика и клинико-анатомические особенности повреждений внепеченочных желчных протоков
4.2.2 Способствующие факторы и основные причины повреждений желчных протоков
4.2.3 Хирургическое лечение повреждений желчных протоков и исход 63
ГЛАВА 5 Кровотечения при ЛХЭ 65
5.1 Общая характеристика и клинико-анатомические особенности повреждений сосудов
5.2 Способствующие факторы, основные причины кровотечений и способы их устранения.
5.3 Профилактика кровотечений из ложа желчного пузыря с помощью применения эпсилон-аминокапроновой кислоты 70
5.3.1 Характеристика препарата 70
5.3.2 Показания к применению 71
5.3.3 Методика 72
5.3.4 Результаты клинического эксперимента 74
ГЛАВА 6 Повреждение полых органов
6.1 Общая характеристика и клинико-анатомические особенности 76 повреждений полых органов
6.2 Причины повреждений полых органов 76
6.3 Хирургическое лечение травмы кишечника в соответствии с видом 77
повреждения
ГЛАВА 7 Послеоперационные осложнения ЛХЭ 81
7.1 Общая характеристика послеоперационных осложнений ЛХЭ 81
7.2 Желчеистечение после лапароскопической холецистэктомии
7.2.1 Общая характеристика и клинико-анатомические особенности 83
7.2.2 Способствующие факторы и основные причины желчеистечения 84
7.2.3 Диагностическая и лечебная тактика при желчеистечении 85
7.2.4 Меры профилактики желчеистечения в послеоперационном периоде 88
7.3 Гнойно-воспалительные осложнения при ЛХЭ 89
7.3.1 Формирование абсцессов брюшной полости 89
7.3.2 Раневые осложнения 91
7.4 Дренирование брюшной полости при выполнении ЛХЭ 93
7.5 Осложнения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем
после выполнения ЛХЭ 96
7.6 Летальность при операции ЛХЭ - причины и профилактика 97
ГЛАВА 8 Взаимосвязь между количеством осложнений при ЛХЭ и опытом хирурга 100
Заключение
- Общая характеристика пациентов
- Переход на открытую холецистэктомию (конверсия)
- Общая характеристика и клинико-анатомические особенности повреждений внепеченочных желчных протоков
- Желчеистечение после лапароскопической холецистэктомии
Общая характеристика пациентов
Эндовидеохирургия, как и другие оперативные вмешательства, не может быть абсолютно безопасной и не иметь неудач и осложнений [11,50,124,192]. Операция ЛХЭ, являясь эффективным способом удаления желчного пузыря, таит в себе опасность возникновения разнообразных по характеру осложнений, нередко приводящих к серьезным последствиям для больного.
Эти осложнения классифицируются в зависимости от времени их возникновения, вида, локализации патологии, причин развития, тяжести и опасности для жизни пациента, способов выявления и устранения и т.д. [4,12,63].
Многие авторы [31,37,57,89,109,207] пользуются классификацией осложнений, разделяющей их на интраоперационные и послеоперационные, а также на «большие» и «малые». В основе последней классификации лежит разделение осложнений в зависимости от степени тяжести и опасности для пациента, соответственно, «малыми» считают осложнения, неопасные; для жизни больного, лишь несколько увеличивающие продолжительность лечения. Ю.И. Галлингер с соавт. (2003); D. Deziel, K.W. Millikan (1993); C.S. Grant et al. (1999); T. Koperna et al. (1999); Y. Kurumi et al. (2000) в своих работах не упоминают такие «малые» осложнения, уделяя все внимание лишь тяжелым и опасным.
Другая группа авторов считает необходимым принимать во внимание все, даже самые незначительные осложнения [4,38,80,149,199]. Такой тщательный учет всех имеющихся и потенциальных осложнений, с одной стороны, значительно увеличивает частоту осложнений, а с другой стороны, приводит к необходимости создания сложных комбинированных классификаций.
Так, Г.П. Шорох с соавт. (1997) разработали классификацию осложнений при ЛХЭ, согласно которой все осложнения разделены по этапам операции, а также на интра- и послеоперационные (ранние и поздние): 1) представляющие непосредственную угрозу для жизни больного при несвоевременной диагностике и повторном оперативном вмешательстве; 2) оказывающие существенное влияние на ход операции, ближайшие и отдаленные результаты; 3) не представляющие серьезной опасности и легко устраняемые.
Б.В. Крапивин с соавт. (2001) в своей схеме оценки результатов эндохирур гических операций выделяют: неудачи, конверсии, ошибки и собственно ос -13 ложнения. Осложнения лапароскопических операций авторы предлагают делить на интраоперационные и послеоперационные; интраоперационные осложнения, в свою очередь, подразделяются на специфические, причинно связанные с особенностями эндовидеохирургических вмешательств, и неспецифические.
К общим осложнениям отнесены: пневмония, желчный перитонит (местный, диффузный, распространенный), восходящий пиелонефрит, острая почечная недостаточность, уремия, ТЭЛА, .тромбофлебиты вен нижних конечностей и малого таза, нарушение терморегуляции-(клиническая гипотермия, гипертер--мия сразу после операции), развитие в послеоперационном периоде плечелопа-точного болевого синдрома, послеоперационные кровотечения. Местные осложнения послеоперационного периода включают инфильтраты и нагноение троакарных ран, организовавшиеся гематомы в области операции, желчеисте-чение.
Общее количество осложнений при ЛХЭ значительно варьирует у разных авторов, составляя от 0,5 до 44%, что обусловлено отсутствием единой общепринятой классификации осложнений [4,11,31,57,63,74,94,106,113,114,119,125, 129,132,146,157,164,168,180,181,185,194,199,203].
Основными причинами неудач и осложнений являются технические проблемы (плохой обзор и т.п.), технические погрешности операции, тактические ошибки (дефекты обследования, расширение показаний к операции), неправильная интерпретация результатов эндоскопического обследования органов брюшной полости, переоценка возможностей хирурга и т.д. [49,50,60,93,119,161,187]. С.А. Дадвани с соавт. (2000) самой частой причиной развития осложнений при эндовидеохирургической методике выполнения хо-лецистэктомии считают переоценку хирургом возможностей метода в его исполнении и желание непременно завершить операцию лапароскопически.
Другим фактором, предрасполагающим к возникновению наиболее тяжелых осложнений (повреждению внепеченочных желчных протоков, полых органов, крупных и мелких сосудов с последующим кровотечением), несомненно, является острое или хроническое воспаление желчного пузыря с фиброзом и/или инфильтрацией в области треугольника Кало и печеночно - 14 двенадцатиперстной связки. По данным R. Vecchio et al. (1998), трудная визуализация анатомических структур вследствие воспалительного процесса и фиброза в зоне треугольника Кало была основным и наиболее важным этиологическим фактором, обусловившим повреждение магистральных желчных протоков в 59% случаев. Наиболее часто трудности с визуализацией структур в зоне операции-наблюдается при остром воспалениижелчного пузыря.
В целом, наибольшее количество опасных осложнений наблюдается при так называемых «трудных» лапароскопических холецистэктомиях [4,6,17]:. Учитывая этот факт, В.И. Греясов с соавт. (2000) придают большое значение предоперационному исследованию панкреатобилиарной зоны, на основании которого еще до операции отбирается так называемая «группа риска», отражающая повышенную вероятность возникновения трудностей во время вмешательства: 1) наличие в анамнезе желтухи и лихорадки; 2) ранее перенесенные операции на верхнем этаже брюшной полости; 3) отключенный желчный пузырь; 4) толщина стенкижелчного пузыря более 4 мм; 5) ожирение 3-4 степени, цирроз печени, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки; 6) аэробилия и эрозивный гастродуоденит, как возможные косвенные признаки наличия хо-лецистодуоденального свища. Помимо этого, по данным исследования выделяется группа больных, которые оперируются сразу открытым доступом: 1) разрушенный деструктивным процессом желчный пузырь; инфильтрат, отек гепа-тодуоденальной связки, абсцессы в стенке желчного пузыря и в печени; 2) синдром Мириззи; 3) отключенный желчный пузырь с подозрением на рак, когда стенка его неравномерно утолщена с признаками инвазии в печень; 4) заподозренный при ультразвуковом исследовании и подтвержденный при фиброгаст-родуоденоскопии холедоходуоденальный свищ.
Переход на открытую холецистэктомию (конверсия)
ЛХЭ при холедохолитиазе отличалась некоторыми особенностями ее выполнения. Эти особенности находились в зависимости от того, было ли диагностировано наличие камней во внепеченочных желчных протоках до вмешательства и проводилось ли лечение холедохолитиаза. Если при помощи малоинва-зивных методик (ЭРХПГ, ЭПСТ, трансдуоденальная литэкстракция) была проведена предоперационная разгрузка желчных протоков, то это позволяло выполнить ЛХЭ по стандартной схеме с минимальным риском повреждения магистральных желчных протоков. Холедохолитиаз, недиагностированный до операции, несет в себе повышенный риск ранения стенки расширенного общего желчного (чаще всего) или общего печеночного протоков (см. главу 3).
У 136 (3,04%) из 4469 больных во время проведения ЛХЭ была предпринята попытка выполнения интраоперационной холангиографии посредством катетеризации пузырного протока.
-43 Поводом для выполнения холангиографии служили: 1)механическая желтуха в анамнезе или гипербилирубинемия при поступлении больного с невозможностью проведения ЭРХПГ и эндоскопического вмешательства на большом дуоденальном сосочке, 2) возникшее во время операции подозрение на наличие холедохолитиаза вследствие расширения общего желчного протока; 3)оценка эффективности эндоскопического вмешательства (эндоскопическая папиллос-финктеротомия, эндоскопическая экстракция конкрементов из общего желчного протока), т.е. контрольная холангиография при наличии сомнений в адекватности предоперационной декомпрессии внепеченочных желчных протоков; 4) заподозренная интраоперационная травма магистральных желчных протоков.
У 126 (92,6%) из 136 больных ИОХГ оказалась информативной. В 84 (66,7%) из 126 наблюдений не было выявлено патологических изменений. В остальных 42 (33,3%) случаях отмечены следующие изменения:
1. У 35 пациентов имело место расширение общего желчного протока от 1,0 до 2,0 см в диаметре.
У 9 из 35 больных расширение протока было обусловлено наличием стриктуры, из них в 7 случаях вмешательство завершено лапароскопически, в том числе у 5 проводилось дренирование холедоха по Холстеду-Пиковскому, в дальнейшем выполнялась ЭПСТ. В двух случаях наличие стриктуры дисталь-ной части холедоха послужило поводом для конверсии (в одном случае выполнялась трансдуоденальная сфинктеропапиллопластика, в другом - наложен суп-радуоденальныйхоледоходуоденоанастомоз).
У 26 пациентов на холангиограммах, помимо расширения холедоха, определялись или подозревались конкременты в дистальной части общего желчного протока. Из них у 13 больных камни протока были успешно удалены при помощи корзинки Дормиа, что было подтверждено при контрольной интраопера-ционной холангиографии. В трех случаях проводилось дренирование холедоха по способу Холстеда-Пиковского. В 10 наблюдениях осуществлялась конверсия: у 3 выполнена успешная холедохолитотомия с последующим дренированием общего желчного протока по Холстеду-Пиковскому; в 6 случаях, при сочетании холедохолитиаза и стриктуры дистальной части общего желчного про -44 тока, холедохолитотомия дополнялась наложением супрадуоденального холе-доходуоденоанастомоза; у одной пациентки при интраоперационной холангио-графии было заподозрено наличие стриктуры общего желчного протока, но при разделении спаек произошло повреждение правого печеночного протока, что послужило поводом для конверсии. В последнем случае при лапаротомии с восстановлением целостности поврежденного протока таюке был удален конкремент из дистальнои части холедоха .с наложением холедоходуоденоанасто-моза по Юрашу.
2. У 4 пациентов на холангиограмме имелись признаки наличия конкрементов в дистальнои части холедоха: в трех случаях ревизия последнего при помощи корзинки Дормиа не дала результатов, операцию завершили дренированием холедоха по способу Холстеда-Пиковского, в одном случае удалить конкремент через пузырный проток не удалось, в дальнейшем: пациентке выполнялась ЭИСТ. 3. В двух случаях формирующейся стриктуры холедоха без признаков ди-лятации последнего решено было ограничиться выполнением лапароскопической холецистэктомии.
У одного больного из-за отсутствия на холангиограммах контрастирования проксимальной части магистральных желчных протоков было заподозрено повреждение общего желчного протока, что послужило поводом для конверсии, при которой устранено пристеночное повреждение общего желчного протока.
Таким образом, наличие изолированного (без признаков стриктуры внепе-ченочных желчных протоков) холедохолитиаза непосредственно во время ЛХЭ было подтверждено у 23 пациентов, из их числа лишь у 13 (56,5%) все конкременты были удалены из просвета внепеченочных желчных протоков лапаро-скопически, в остальных случаях потребовалось разгрузка общего желчного протока его дренированием со вторым этапом лечения в виде ЭПСТ и чреспа-пиллярной литэкстракции.
В последние несколько лет у пациентов с подозрением на наличие холеци стохоледохолитиаза нами применяется методика двухэтапного лечения: в каче -45 стве первого этапа пациенту выполняется ЭРХПГ с целью определения проходимости внепеченочных желчных протоков, при подтверждении холедохоли-тиаза проводится адекватная папиллосфинктеротомия, позволяющая разгрузить билиарный тракт. Контрольное трансдуоденальное рентгеноконтрастное исследование проводится через 3-4 суток. Вторым этапом, через 3-5 суток, выполняется ЛХЭ, во время которой при необходимости - сомнениях в полноценной декомпрессии желчных путей, выполняется контрольная интраоперационная холангиография.
В целом, для ликвидации холедохолитиаза предпочтение отдается тому методу (лапароскопическому трансхоледохеальному или эндоскопическому трансдуоденальному удалению конкрементов), который лучше освоен данным хирургом. Вполне допустимо после выявления холедохолитиаза при помощи интраоперационной холангиографии выполнить стандартную ЛХЭ с последующим проведением ЭПСТ и литэкстракцией в послеоперационном периоде.
По сообщениям многих авторов, послеоперационный спаечный процесс в брюшной полости зачастую создает значительные технические трудности при лапароскопическом удалении желчного пузыря, особенно при создании карбок-сиперитонеума и введении инструментов. Именно наличие обширных внутри-брюшных спаек зачастую создает предпосылки для повреждения внутренних органов иглой Вереша, троакаром или диссектором. Способы профилактики травмы полых органов подробнее описаны в главе 6. Кроме того, для уменьшения риска повреждения полого органа на этапе вхождения в брюшную полость в хирургическом отделении Республиканской больницы предложена, внедрена в практику и с успехом применяется следующая методика введения троакаров у больных, ранее перенесших вмешательство на органах брюшной полости. Первый троакар вводится в стороне от послеоперационного рубца по способу, предложенному Hassan,TO есть под прямым визуальным контролем. Если рубец не затрагивает область пупка, то троакар вводится параумбиликально. Далее осуществляется инсуффляция углекислого газа. По достижении достаточного уровня давления в брюшной полости в просвет троакара вводится световод, троакар несколько потягивается «на себя» и последовательно наклоняется в разных направлениях так, чтобы пучок света был направлен на переднюю брюшную стенку. Это позволяет зрительно определить наличие висцеропарие-тальных спаек и выбрать наиболее подходящие точки для введения остальных троакаров.
Общая характеристика и клинико-анатомические особенности повреждений внепеченочных желчных протоков
Эпсилон-аминокапроновую кислоту применяют для остановки и профилактики кровотечений, обусловленных повышенной фибринолитической активностью крови, а также состояниями гипо- и афибриногенемии. Препарат назначают при вмешательствах на органах, богатых активаторами фибринолиза (легкие, мозг, матка, предстательная, щитовидная и поджелудочная железы, надпочечники); после операций на сердце и сосудах; при экстракорпоральном кровообращении; ожоговой болезни; при преждевременной отслойке плаценты; осложненном аборте, маточных кровотечениях; при операциях в области уха, горла, носа; при носовых кровотечениях.
Эпсилон-аминокапроновую кислоту назначают как системно, так и местно, в засисимости от характера патологического процесса. В зарубежной литературе описаны неоднократные случаи эффективного применения эпсилон-аминокапроновой кислоты по поводу острого гингивального кровотечения после тонзиллэктомии (Wells Т.J., 1976), при носовом кровотечении (Jash D.K.,1973) и кровотечении из мочевого пузыря (Singh I, Laungani GB., 1992). F. Blei et al. (1999) приводят пример успешного локального применения аминока-проновой кислоты при гемангиоме.
Основное свойство эпсилон-аминокапроновой кислоты, благодаря которому она была нами выбрана в качестве вводимого раствора, является ее способность стимулировать внутрисосудистое свертывание. В данном случае локальное применение раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты позволило оказывать прицельное воздействие на мелкие сосуды печеночного ложа.
Поскольку в подавляющем большинстве случаев кровотечение из печеночного ложа носит характер венозного, то происходит также компрессия вен печеночного ложа нагнетаемым раствором, что в сочетании с непосредственным воздействием эпсилон-аминокапроновой кислоты способствует внутрисосуди-стому тромбообразованию.
По стандартной методике ЛХЭ накладывается карбоксиперитонеум и вводятся троакары. После проведения осмотра брюшной полости намечается точка для пункции брюшной полости в проекции шейки желчного пузыря - чаще всего по передней подмышечной или среднеключичной линии. Для этого используется игла 16 Gauge длиной 20 сантиметров. Введение иглы контролируется визуально. При помощи зажима, введенного через троакар, расположенный по среднеподмышечной линии справа, нижний край печени отводится краниально для обнажения дна и тела желчного пузыря. Иглой с подсоединенным к ней шприцом под визуальным контролем производится частичный прокол стенки ЖП в области его тела по передней или боковой стенке так, чтобы конец иглы располагался под серозной оболочкой и затем вводится раствор эпсилон-аминокапроновой кислоты (рис. 7).
Введение раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты под серозную оболочку желчного пузыря (обозначен большой стрелкой), малой стрелкой отмечена игла, при помощи которой осуществляется инъекция раствора.
После выделения и клипирования пузырного протока и пузырной артерии выполняется препаровка тела и дна желчного пузыря. При такой «гидравлической» препаровке серозной оболочки значительно облегчается выделение желчного пузыря. Как правило, выделение идет «тупым» путем. Применение коагуляции значительно уменьшается, во многих случаях применение коагуляции не требуется. Значительно снижается риск повреждения общего печеночного и общего желчного протоков.
Завершается операция обязательным оставлением контрольного дренажа в брюшной полости.
Данная методика проведена 72 пациентам. Таким образом, группа пациентов, которым при выполнении ЛХЭ субсерозно вводился раствор эпсилон-аминокапроновой кислоты, составила 72 человека — основная группа (группа А). В этот же период времени другой группе пациентов (18 человек) субсерозно вводился физиологический раствор хлорида натрия (группа В).
Параллельно оценивалась группа пациентов, которым лапароскопическая холецистэктомия выполнялась по стандартной схеме - контрольная группа (группа С) - 158 человек. Во всех группах оценивались такие параметры, как продолжительность операции, сроки госпитализации, длительность послеоперационного периода, осложнения. Все три группы были статистически однородны по полу, возрасту и показаниям к выполнению вмешательства (табл. 15). Кровоточивость ложа желчного пузыря после удаления последнего оценивалась визуально непосредственно во время операции, кроме того, проводилась видеозапись каждого вмешательства с монитора для более детальной оценки хода вмешательства по окончании операции. -73
Желчеистечение после лапароскопической холецистэктомии
В качестве основных профилактических мер, которые должны способствовать предупреждению истечения желчи после выполнения лапароскопической холецистэктомии, мы выделяем:
1. Тщательное соблюдение техники выполнения ЛХЭ. При возникновении сомнений в наличии стандартного анатомического варианта строения билиарного дерева целесообразно выполнение интраоперационной холангиографии посредством пункции дна желчного пузыря, если пузырь еще не удален, или через культю пузырного протока. При отсутствии последнего и удаленном уже желчном пузыре возможно выполнение ИОХГ посредством минихоледохото-мии или завершение операции дренированием подпеченочного пространства с последующим проведением в раннем послеоперационном периоде ЭРХПГ.
2. Заподозренное ранение магистрального желчного протока в ходе операции, а также сомнения в целостности билиарного дерева по окончания вмешательства служат основанием для проведения интраоперационной холангиографии. Основным симптомом повреждения магистрального желчного протока является подтекание желчи из зоны вмешательства.
3. Обязательный контрольный осмотр зоны вмешательства после удалении желчного пузыря с неоднократным орошением области операции физиологическим раствором хлорида натрия и последующим удалением жидкости при помощи электроотсоса.
4. При наличии желчной гипертензии, которая была выявлена в доопера-ционном периоде, наилучшим способом, позволящим избежать истечения жел -88 чи после удаления желчного пузыря, является двухэтапное лечение данной группы пациентов.
На первом этапе выполняется декомпрессия желчных протоков: рентгено-контрастное трансдуоденальное исследование магистральных желчных протоков с последующей полноценной папиллосфинктеротомией, позволяющей разгрузить билиарный тракт. Вторым, этапом, через 3-5 суток, выполняется ЛХЭ с контрольной ИОХГ.
Нерешенной проблемой остается профилактика желчеистечения из ложа желчного пузыря - ходов Люшка и мелких желчных протоков, поврежденных при выделении пузыря, особенно при «трудных» холецистэктомиях.
7.3 Гнойно-воспалительные осложнения при ЛХЭ 7.3.1. Формирование абсцессов брюшной полости ч\ Среди наших "пациентов внутрибрюшные абсцессы формировались, как правило, при больших затруднениях с выполнением оперативного вмешательства при деструктивном остром холецистите из-за инфильтрации окружающих тканей и печеночно-двенадцатиперстной связки, а также при перфорации стенки желчного пузыря и истечении гнойной желчи.
Формирование внутрибрюшных абсцессов после ЛХЭ отмечено у 7 (0,16% от числа всех операций, 5,6% от числа послеоперационных осложнений ЛХЭ) пациентов. Средний возраст больных - 60,7 года. В двух случаях имел место поддиафрагмальный абсцесс, в пяти - подпеченочный. Почти в половине случаев - у трех пациентов, абсцессы брюшной полости (в одном случае поддиафрагмальный, у двух больных - подпеченочный), образовались после выполненной конверсии. Таким образом, частота формирования внутрибрюшных абсцессов при завершении операции лапароскопическим способом составила 0,09%, после перехода к открытому вмешательству - 2,7% (р 0,05). В диагностике локализации абсцессов, помимо общевоспалительной реакции и местных признаков, важную роль сыграло УЗИ брюшной полости. Все абсцессы были дренированы: лапароскопически (1), под ультразвуковым контролем (2) и с выполнением лапаротомии (4) (рис. 11).
Все пациенты после дренирования внутрибрюшных абсцессов получали в послеоперационном периоде антибактериальную терапию, адекватность дренирования абсцессов контролировалась при помощи ультразвукового исследования брюшной полости. У двоих больных потребовалось повторное дренирование абсцесса под контролем ультразвука. Все пациенты были выписаны с благоприятным исходом.
Такое сравнительно небольшое количество осложнений с возникновением абсцессов при ЛХЭ (по нашим данным -0,16%; по данным различных авторов - от 0,17% до 1,92%) объясняется комплексом профилактических мер в предоперационном, интраоперационном и раннем послеоперационном периодах. При установленном на основании клинических данных и данных УЗИ остром воспалении в стенке желчного пузыря до начала операции начинался курс антибактериальной терапии путем внутримышечного введения антибиотиков широкого спектра действия и продолжался в раннем послеоперационном периоде. В случаях деструктивного холецистита, эмпиемы желчного пузыря, холангита или при перфорации стенки желчного пузыря во время операции внутривенно вводился антибиотик из группы цефалоспоринов в дозе 1-2 грамма. При возникновении необходимости в аспирации содержимого желчного пузыря - при отключенном желчном пузыре, для облегчения манипуляции в зоне гепато-дуоденальной связки, эта процедура проводилась с предосторожностями во избежание попадания желчи (особенно это касается инфицированной желчи) в брюшную полость; после удаления желчного пузыря из брюшной полости про -90 водится неоднократное промывание последней физиологическим раствором с обязательным тщательным удалением всей жидкости и контрольным осмотром зоны операции и нижних отделов брюшной полости.
![Профилактика электрохирургических осложнений при выполнении лапароскопической холецистэктомии [Электронный ресурс]](/i/i/4479/212164.png "Профилактика электрохирургических осложнений при выполнении лапароскопической холецистэктомии [Электронный ресурс] Миляев Евгений Михайлович")
