Профилактика электрохирургических осложнений при выполнении лапароскопической холецистэктомии [Электронный ресурс] Миляев Евгений Михайлович

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Электроводействие на ткани и его осложнения в лапароскопической хирургии (Обзор литературы) 11

1.1. Клиническое применение и особенности электрохирургического воздействия на биологические ткани 11

1.2. Осложнения электрохирургического воздействия в эндохирургии .23

Глава 2. Клинический материал и методы исследования применения различных режимов ВЧ-тока для электрохирургической диссекции при выполнении ЛХЭ в клинике 43

Глава 3. Сравнительный анализ применения монополярного и биполярного режимов электрохирургической диссекции при выполнении лапароскопической холецистэктомии, в свете профилактики электрохирургических осложнений 57

3.1 Экспериментальные данные, полученные при проведении диссекции в моно- и биполярных режимах ВЧ-тока на экспериментальных животных 57

3.2 Экспериментальные данные, полученные в результате записи осциллограмм ВЧ-тока при работе моно- и биполярных диссекторов 65

3.3 Данные гистологического исследования, полученные при проведении диссекции в моно- и биполярных режимах ВЧ-тока при выполнении эндоскопической холецистэктомии 70

3.4. Сравнительный анализ частоты возникновения интра- и послеоперационных осложнений, связанных с повреждающим действием тока высокой частоты при выполнении ЭХЭ в моно- и биполярном режиме 73

Глава 4. Обсуждение полученных результатов практического и экспериментального применения биполярного диссектора с оценкой преимущества электрохирургической диссекции в биполярном режиме ВЧ-тока над монополярной диссекцией 90

Заключение 96

Выводы 100

Практические рекомендации 101

Указатель литературы 102

• Клиническое применение и особенности электрохирургического воздействия на биологические ткани
• Экспериментальные данные, полученные при проведении диссекции в моно- и биполярных режимах ВЧ-тока на экспериментальных животных
• Данные гистологического исследования, полученные при проведении диссекции в моно- и биполярных режимах ВЧ-тока при выполнении эндоскопической холецистэктомии
• Сравнительный анализ частоты возникновения интра- и послеоперационных осложнений, связанных с повреждающим действием тока высокой частоты при выполнении ЭХЭ в моно- и биполярном режиме

Введение к работе

В настоящее время основным видом электрохирургических лапароскопических операций остается монополярная электрокоагуляция и диссекция, которая, однако, не свободна от недостатков, влекущих за собой осложнения. Контактные тяжелые электроповреждения при выполнении ЛХЭ монополярным электродом наблюдаются до 0,24% случаев (28, 51,127,139). К ним относятся такие осложнения, как сквозное ранение диафрагмы с развитием пневмоторакса, ранение брюшины, покрывающей диафрагму, с развитием напряженного пневмомедиастинума, электротермическое касательное повреждение печеночных протоков и гепатикохоледоха, термическое повреждение и ранение воротной вены, повреждение стенки желудка и двенадцатиперстной кишки (33,48,49,147). Кроме того, у большого числа больных наблюдаются различные «легкие» контактные электротермические повреждения: сквозное ранение стенки желчного пузыря электроинструментом без и с выпадением камней, кровотечения при пересечении сосудов электрокрючком или кровотечения из ложа с длительной электрокоагуляцией, множественные (до 10) касания печени включенным электроинструментом, электроожоги ложа пузыря при длительной его электроэксцизии (более 30 минут), ожоги краев раны при «прямом пробое», ранение и ожоги органов брюшной полости при «емкостном пробое». Число таких осложнений доходит до 67,3% случаев (5, 17, 64, 67). До 87% этих осложнений классифицируется авторами, как «легкие» электротермические повреждения, не повлиявшие на ход операции и течение послеоперационного периода, но 12,1% осложнений, связанных с электротермическим повреждением, изменили ход операции или вызвали послеоперационное осложнение (44,47,111,114). Так, часто требовалась конверсия для остановки кровотечения из ложа пузыря или пузырной артерии, релапаротомия при повреждениях и ранениях гепатикохоледоха и печеночных протоков, при ранениях полых органов, диафрагмы, прорезывания клипс на пузырной артерии и пузырном протоке, вследствие пробоя электрического тока через клипсы. Кроме того, в ряде случаев требуется пункция жидкостного образования в подпеченочной области под контролем УЗИ. У больных, где отмечался краевой некроз кожи после «прямого пробоя», констатированы инфильтраты и длительное заживление кожной раны. В группе больных с электроожогами ложа пузыря резко возрастала продолжительность лечения в стационаре (от 6 до 14 дней) (4,15,30,117).

Самым тяжелым электротермическим осложнением являются неконтактные осложнения, связанные с ожогом трубчатых структур через металические клипсы и туннелирование электропотока по спайкам или трубчатым образованиям. Тяжкие неконтактные электротермические осложнения, бывают редко (до 0,9%) но, как правило, приводят к стойкой инвалидности, а порой и к смерти больных (6,31,73.80).

Одним из грозных электротермических осложнений является отсроченное возникновение стриктур гепатикохоледоха, напрямую связанное с тем, что титановые клипсы были наложены вплотную или на расстоянии 1-2 мм. от него, что и способствовало ожогу гепатикохоледоха через нагретые клипсы и развитию стенозирующего холангита. Лечение стриктур холедоха требует выполнения целого ряда повторных реконструктивных операций, данное осложнение в 100% случаев приводит к инвалидности пациентов и в 20% - к летальному исходу. В связи с этим, целый ряд сообщений в медицинской литературе имеет манифестные заголовки по поводу этих осложнений в эндохирургии, как, например, - «Эндохирург, помни, что электротермическое повреждение - самое тяжкое осложнение эндоскопической холецистектомии» (33,48, 69,111).

Особенностью клинической картины при электротравме гепатикохоледоха состоит в том, что до 50% случаев осложнения проявляются в отсроченные от операции сроки (от 2 недель до 3-6 месяцев). Причиной отсроченной манифестации осложнения, по мнению ряда авторов (29, 32, 61, 96), является образование струпа в зоне повреждения, препятствующего проникновению желчи в свободную брюшную полость. За этот период происходит формирование инфильтрата, который локализует процесс с последующей манифестацией осложнения в виде гнойного холангита, гепатита, поддиафрагмального и подпеченочного абсцессов, механической желтухи.

Учитывая большое количество послеоперационных осложнений после применения электрохирургической высокочастотной монополярной диссекции, перспективным является направление в сторону развития способов биполярной диссекции и разработки биполярных электроножей, при работе с которыми появляется возможность при выполнении операций избежать повреждающего действия высокочастотного тока на окружающие ткани или значительно снизить это действие. Цель исследования.

Улучшить результаты операции ЛХЭ путем внедрения в клинику способа биполярной диссекции тканей с помощью биполярного диссектора. Задачи исследования.

1. Провести анализ частоты осложнений операции лапароскопической холецистэктомии, при выполнении которой использовалась эндоскопическая диссекция высокочастотным током в монополярном режиме.

2. Разработать и внедрить в клинику оригинальный электрохирургический диссектор для выполнения операции лапароскопической холецистэктомии, работающий в биполярном режиме.

3. Изучить в эксперименте характер морфологических изменений в биологических тканях при действии различными видами ВЧ-тока в зависимости от их физических параметров.

4. Разработать методику использования биполярного диссектора в клиническую практику и оценить результаты ее применения в свете развития электрохирургических осложнений.

5. Дать медико-экономическую оценку результатов полученных при различных способах электрохирургической диссекции при выполнении ЛХЭ.

Научная новизна.

Создано новое направление использования ВЧ-тока, актуального в эндоскопической хирургии. Впервые разработаны биполярный эндохирургический диссектор и способ проведения эндохирургической диссекции с применением высокочастотного тока в биполярном режиме (А. с. // RU 25686 Ш, заявлено 16.05.2001, 20.10.2002 Бюл. № 29, RU 33698 U1, приоритет от 02.06.2003, 10.11.2003 Бюл.№31, RU 36197 Ш, приоритет от 04.11.2003 Бюл.№7 от 10.03.2004, RU 36195 Ш, приоритет от 04.11.2003 Бюл.№7 от 10.03.2004).

Новая методика электрохирургической диссекции тканей обоснована экспериментальными исследованиями, доказывающими преимущества биполярной высокочастотной электрохирургической диссекции над монополярной, которые заключаются в уменьшении отрицательных воздействий на окружающие ткани и открывают перспективы профилактики электрохирургических осложнений.

Практическое значение. В клиническую практику эндоскопической хирургии внедрен новый инструмент и новый способ разделения тканей в режиме биполярного тока, обладающие всеми положительными качествами последнего — диссекция с одновременной коагуляцией. Благодаря локальному воздействию этот способ лишен такого отрицательного свойства, как повреждение окружающих тканей и трубчатых структур. Эти качества обеспечивают эффективное и безопасное рассечение тканей и открывают перспективы профилактики разнообразных электротермических осложнений на всех этапах операции ЛХЭ и в послеоперационном периоде. Применение биполярной диссекции при операциях ЛХЭ снижает экономические затраты на послеоперационную реабилитацию прооперированных пациентов. Применение этой методики целесообразно во всех хирургических учреждениях, где используются эндоскопические методики.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Применение ВЧ-тока в биполярном режиме - перспективное направление в эндохирургии, так как при операциях обеспечивается хорошая диссекция и гемостатический эффект.

2. При выполнении операции ЛХЭ в биполярном режиме резания снижается риск возникновения непосредственных и отдаленных осложнений.

3. При работе биполярного диссектора величина временной экспозиции тока утрачивает свое значение.

4. Способ биполярного резания применим для широкого спектра электрохирургических эндоскопических вмешательств и не ограничивается операцией ЛХЭ.

Реализация полученных данных. Способ биполярной диссекции при операции ЛХЭ с применением биполярных инструментов разработан и внедрен в практику эндоскопического и хирургических отделений МУЗ ГБ СМП г. Курска.

Апробация диссертации:

Результаты работы доложены на:

1. 6-м Московском международном конгрессе по эндоскопической

хирургии, 2002г.

2. 8-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, 2004г.

3. Заседании Ассоциации эндоскопистов Курской области 2004г.

4. 69-й итоговой научной сессии КГМУ и отделения медико-биологических наук Центрально - Черноземного научного центра РАМН 2004г.

5. 7-м съезде Общества эндохирургов России 2004г.

6. Юбилейной научной конференции КГМУ и сессии Центрально — Черноземного научного центра РАМН, посвященные 70-летию КГМУ, 2005г.

7. 9-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, 2005г

8. Научно-практической конференции кафедр общей хирургии, хирургии №1, хирургии №2, хирургии ФПО Курского государственного медицинского университета 2005г.

Публикации. По теме диссертации получено 3 патента на полезную модель, поданы заявки на 2 изобретения, опубликовано 8 статей в центральной печати и сборниках тезисов международных симпозиумов, получено 3 свидетельства на рационализаторское предложение.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 119 стр. машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Содержит 1 схему, 23 таблицы, 30 рисунков. В указателе литературы содержится 167 источников.

Клиническое применение и особенности электрохирургического воздействия на биологические ткани

Электрохирургическое во действие на ткани является неотъемлемой частью эндовидеохирургических вмешательств. Электрохирургия завоевала прочное место в арсенале средств бескровного рассечения тканей и достижения надежного гемостаза. Вместе с тем, электрохирургические методы не лишены определенных недостатков, обусловленных, прежде всего, трудностями в достижении соразмерности физических параметров электровоздействия с его эффектом и опасностью несанкционированных электрохирургических ожогов. При использовании электровоздействия во время операции выходные параметры, необходимые для рассечения тканей и остановки кровотечения, определяются приблизительно. Это обусловлено тем, что в каждый конкретный момент импеданс рассекаемой биологической ткани различен и зависит от многих факторов, в частности от ее кровенаполнения. Прогнозировать изменения импеданса практически невозможно. В связи с этим выбор режимов электровоздействия, применяемого в отношении различных тканей и с различной целью весьма субъективен. Степень объективности минимальна и часто зависит от опыта хирурга, а также определяется по алгоритму: рассекает или не рассекает. В то же время, при лапароскопических вмешательствах дозированное электровоздействие на ткани часто является единственным средством, обеспечивающим бескровное рассечение тканей и гемостаз (35, 36, 37, 38). В настоящее время на медицинском рынке широко представлен спектр медицинской аппаратуры, позволяющей производить рассечение и коагуляцию тканей с использованием различных видов энергии. Это различные виды скальпелей - ультразвуковой (Hamblay R., Hebda Р. А., 1988, Митин С. Е., Пошехонов С. И., Чистяков Д. Б. и соавт., 1999г.), плазменный (Кабанов А. Н., Козлов К. К., Котов И. И. и соавт., 1992), лазерный (Hamblay R., Hebda P. A., 1988), радионож (Грицаенко Д. П., Наджами О. Л., Лапшин А. С. И соавт., 1998), электронож (Фридлянд Б. Н. 1934). К сожалению, ни одна из этих технологий не может полноценно заменить обычный скальпель хирурга, хотя в некоторых аспектах и превосходят его (2, 3, 16. 94). Наиболее широко используется электрохирургическое резание и коагуляция. Использование высокочастотной электрохирургии в медицине и, особенно, в эндохирургии является одним из выдающихся достижений прошлого столетия и имеет неоспоримые преимущества: 1) Рассечение и гемостаз осуществляют одним движением инструмента, последующая коагуляция сосудов не требует его замены. 2) Исчезает потребность в использовании и оставлении в тканях инородного тела - шовного материала или металлических скобок. 3) Высокая температура отвечает требованиям асептики и абластики. 4) Существенно сокращает время операции. 5) Уменьшают кровопотерю. 6) Достигают обезболивающего и косметического эффекта. 7) Уменьшается посттравматическое воспаление тканей. 8) Используются недорогие и простые инструменты. 9) В послеоперационном периоде снижается болевой синдром вследствие коагуляции нервных окончаний в ране. 10) Понижается всасывающая способность раневой поверхности и уменьшается истечение в рану тканевой жидкости и лимфы. 11) Уменьшается выраженность и продолжительность реактивного воспалительного процесса (21,34, 55, 98). Однако мировой опыт показывает, что электрохирургия может быть источником грозных осложнений и даже смертельных исходов. К нежелательным эффектам относятся, прежде всего, ожоги тканей и поражения электрическим током (99, 108, 127, 131). Без электрохирургии были бы немыслимы все преимущества лапароскопической технологии: косметический эффект, малая травматичность, сокращение госпитального периода и сроков утраты трудоспособности, снижение частоты и тяжести осложнений. Именно с развитием лапароскопии электрохирургия обрела второе дыхание как незаменимый метод рассечения тканей и обеспечения гемостаза. С другой стороны, высокочастотная энергия имеет в лапароскопии свои особенности и потенциальные проблемы, не существующие в открытой хирургии (100, 101, 102, 103,). По данным опроса, проведенного в 1993 году на заседании Американской Коллегии Хирургов, 18% врачей заявили, что они на собственном опыте столкнулись с электрохирургическими ожогами в лапароскопии, а еще 54% заявили, что знают хирурга, у которого произошли осложнения вследствие «шальной» энергии вне поля зрения лапароскопа.,У гинекологов было больше несчастных случаев, чем у врачей других специальностей. Так, в госпитале Джонса Хопкинса на 3600 лапароскопических стерилизаций наблюдали 11 повреждений органов ЖКТ, 10 из которых были связаны с электрохирургическим поражением (99, 121, 122,124). В литературе имеются данные о величине импеданса или сопротивления биологических тканей переменному высокочастотному току (Петров В.А., 1939; Шминке Г.А., 1956; Аккерман Ю, 1964; Nyboer J. 1970; Тарнуев Ю.В., 1990; Велик Д.В., 1995; Desgrandchamps F., Pedron P. 1997; Piana P., De Zan A., Giammo A., 1997). Работами данных авторов установлено, что: 1) импеданс биологических тканей переменному току ниже, чем постоянному; 2) импеданс не зависит от величины тока, если эта величина превышает физиологическую норму, и если не изменяется физиологическое состояние тканей; 3) при отмирании (деструкции) импеданс биологических тканей уменьшается. Биологическая ткань состоит из клеток, окруженных межклеточным веществом. Сама клетка состоит из цитоплазмы, которая включает в себя внутри-клеточную жидкость, и органелл, окруженных мембраной толщиной 7-10 нм, состоящей из трех слоев - наружного и внутреннего липидных и среднего белкового. Вне- и внутриклеточная жидкость представляют собой растворы электролитов и обладают хорошо выраженной ионной проводимостью. Липидные слои мембраны имеют высокое электрическое сопротивление. Клеточная мембрана является, по сути, "изолирующей пластиной" между двумя проводящими средами. Таким образом, внутриклеточная жидкость надежно изолирована от внеклеточной, электрическая проводимость возможна только через емкость клеточной мембраны (39, 40, 41, 92). Биологические ткани человеческого организма необходимо рассматривать не как чисто омическое сопротивление, что часто предполагается, а как комбинацию параллельно включенных сопротивления и емкости. Сопротивление R1 характеризует сопротивление межклеточной жидкости, сопротивление R2 - протоплазмы, конденсатор С, отображает емкость клеточных мембран.

Экспериментальные данные, полученные при проведении диссекции в моно- и биполярных режимах ВЧ-тока на экспериментальных животных

В проведенном нами эксперименте на животных мы пытались изучить действие высокочастотного тока при монополярной и биполярной диссекции на прилегающие к зоне разреза ткани, глубину поражения этих тканей при воздействии током разных режимов. Для проведения эксперимента нами использовались различные органы и ткани экспериментальных животных с целью сравнения получаемых электрохирургических повреждений в зависимости от различных удельных сопротивлений тканей исследуемых органов, кроме того, печень, брыжейка, диафрагма, тонкий кишечник — это те органы, которые могут пострадать от повреждающего действия высокочастотного тока при выполнении ЛХЭ в клинике. Изучение гистологических препаратов после проведенного эксперимента дало убедительные данные в пользу применения биполярного режима резания над монополярным. Так, при воздействии режущим током в биполярном режиме с временной экспозицией 5 секунд (Рисунки 9, 11, 13, 15) на гистологических препаратах мы получили значительно меньшие величины зоны некроза и зоны дискомплексации биологической ткани, подвергшийся электродиссекции, что говорит о том, что при биполярном режиме резания практически отсутствует распространение высокочастотного тока на окружающие ткани. Отсутствие повреждений окружающих тканей при применении биполярных диссекторов подтверждает тот факт, что при их применении высокочастотный ток проходит между активными электродами, не вызывая повреждения тканей на расстоянии. Это, несомненно, еще связанно и с тем, что характеристики тока в биполярном режиме, применяемого при диссекции в 4-5 раз меньшей величины, чем у традиционно применяемых характеристик монополярного тока. Для биполярной диссекции нами применялся ток мощностью 60W, а для биполярной коагуляции - 25W, тогда как при соответствующих монополярных режимах эти показатели соответственно были 300 и 100W. Такие высокие, относительно биполярного режима, показатели применяемого при диссекции монополярного тока, а так же физические особенности монополярного тока, при котором распространение его идет от активного электрода не только к месту его непосредственного приложения, но и во все стороны вокруг, обратно пропорционально электрическому сопротивлению окружающих тканей послужили причиной поражения различной тяжести со стороны прилегающих тканей в виде явлений коагуляционного некроза и дискомплексации значительно больших величин, выявленные нами при вышеупомянутом эксперименте (Рисунки 8, 10, 12, 14). При монополярной диссекции на гистологических препаратах значительно выраженнее прослеживаются зона электрохирургического ожога, в которой невозможно отдифференцировать клеточные элементы, зона коагуляционного некроза клеток состоящая из некротизированных клеток с гомогенной цитоплазмой, стромальные структуры в этой зоне находятся в поврежденном состоянии, но местами строение их сохранено, по периферии отдельных некротизированных клеток и стромальных структур видны клетки макрофагального типа, зона дискомплексации, представленная клетками с мелковакуолизированной цитоплазмой, стромальные структуры в этой зоне дезинтегрированы, капилляры расширены, полнокровны, видны мелкие кровоизлияния, в большей степени присутствуют клетки макрофагального типа и, наконец, зона нормальных тканей в которой присутствуют небольшой отек меж- и внутриклеточного пространства, а также имеются признаки формирования отграничительного лейкоцитарного вала. Мы, также, установили, что при биполярной диссекции практически нет различия в размерах зон повреждения от удельного сопротивления тканей, тогда, как, при монополярной диссекции имеется прямо пропорциональная зависимость этих показателей, так при монополярной диссекции тканей с более высоким электрическим сопротивлением зоны деструкции ткани были более выражены (таб. 8-11).

Экспериментальные данные, полученные в результате записи осциллограмм ВЧ-тока при работе моно- и биполярных диссекторов. Для биполярной диссекции нами применялся ток мощностью 60W, а для биполярной коагуляции - 25W, тогда как при соответствующих монополярных режимах эти показатели соответственно были 300 и 100W. Параметры тока при работе биполярных диссекторов нами были установлены экспериментально путем подбора оптимальных величин параметров тока и толщины активной части электродов. Основываясь на общеизвестных физических принципах — чем тоньше электрод, тем меньше пороговый уровень его мощности для резания, мы определили, что при применении ВЧ- тока частотой до 100МГц., напряжением до 300 Вольт и силой тока до 0,5 А., в сочетании с проволочными электродами, с диаметром поперечного сечения не более 0,8 мм. даже при меньшей, подаваемой биполярным источником, мощности наступает эффект резания, который обусловлен, по нашему мнению, оптимально малым соприкосновением тонких электродов с разрезаемой тканью, что создает, при несколько увеличенной временной экспозиции работы по сравнению с монополярными диссекторами и при показателях мощности в 4 -5 раз меньшей чем при их работе, эффект резкого парообразования на ограниченном участке ткани, своеобразного взрыва клеток и собственно приводит к резанию. При режущем токе при монополярной диссекции такое разделение тканей сопровождается минимальным и весьма поверхностным термическим воздействием на ткань, а ее сваривание ограничивается тонким слоем, не влияющим на коагуляцию сосудов и гемостаз. При биполярном резании, по нашему мнению, что подтверждают и полученные нами клинические результаты, резание происходит строго между электродами. Резание происходит при наибольшем приближении активных электродов друг к другу в месте наибольшего контакта их с тканями. Там, где контакт с тканями уменьшается, а расстояние между активными электродами увеличивается, т.е. ближе к дистальным концам рабочей части активных электродов режущий эффект ослабевает и исчезает, а нарастает соответственно эффект биполярной коагуляции. Это происходит в силу того, что при увеличении расстояния между рабочими частями активных электродов и при уменьшении плотности соприкосновения их с тканями уменьшается и плотность тока, что не позволяет при заданном режиме мощности производить резание.

Данные гистологического исследования, полученные при проведении диссекции в моно- и биполярных режимах ВЧ-тока при выполнении эндоскопической холецистэктомии

Основываясь на данных таблиц 4 - 7, а так же данных статистической обработки, мы считаем, что для сравнительного анализа нами были взяты группы схожие по всем основным показателям (возраст, пол, нозология, семиотика сопутствующих эндоскопических признаков и т.п.), что дает нам основание провести достоверный сравнительный анализ. Характеристика оперативных вмешательств, произведенных пациентам контрольной и исследуемой групп, а также, характеристика повторных-оперативных вмешательств приведена в таблице 13. Из данных приведенных в таблице следует, что в отличие от исследуемой группы, в контрольной в 22,8% случаев операция заканчивалась дренированием брюшной полости, которое чаще всего применялось нами в случае выраженного кровотечения из ложа желчного пузыря, при перфорациях желчного пузыря с желчеистечением и выпадением конкрементов в брюшную полость, при массивных электрохирургических ожогах в области ложа желчного пузыря, в случаях сомнительного гемостаза, в связи с обширной раневой поверхностью. В 5,26% случаев в контрольной группе, в связи с электрохирургическими осложнениями, возникшими по ходу эндоскопической операции, мы вынуждены были перейти на открытое вмешательство, в 2,63% случаев у больных этой группы, в связи с выявлением осложнений в раннем послеоперационном периоде выполнялись повторные хирургические оперативные вмешательства. По поводу холедохолитиаза в до и послеоперационном периоде пациентам обеих групп выполнялась эндоскопическая папиллосфинктеротомия в сравнительно одинаковом числе случаев.

Из данных таблицы видно, что в 3 случаях у пациентов исследуемой группы зафиксировано осложнение в виде перфорации желчного пузыря с желчеистечением и выпадением конкрементов в брюшную полость, тогда как в контрольной группе число электрохирургических осложнений было несоизмеримо больше.

Следует отметить, что в процентном соотношении при остром холецистите частота интраоперационных осложнений больше чем при хроническом в среднем в 1,5 — 2 раза, что, несомненно, связано с техническими трудностями при выполнении операции в воспалительном инфильтрате, а так же с необходимостью применять большую мощность ВЧ- тока, в связи со значительно возрастающим электрическим сопротивлением оперируемых биологических тканей. Не смотря на малое число осложнений, в исследуемой группе эта тенденция также сохраняется.

Для анализа электрохирургических осложнений мы применили классификацию Б. В. Крапивина (114), который предложил подразделять их на осложнения легкой степени, которые диагностированы и легко устранены по ходу операции и существенно не повлияли на качество и сроки лечения, осложнения средней степени тяжести, которые диагностированы по ходу операции или в раннем послеоперационном периоде, возникновение которых значительно повлияло на длительность операции, сроки выздоровления, качество лечения, потребовало конверсии по ходу операции или повторных оперативных вмешательств в раннем послеоперационном периоде, но в итоге закончилось выздоровлением больного и, наконец, тяжелых осложнений, которые приводят к инвалидности больного или к летальному исходу. Последних - у нас не было. Данные анализа приведены в таблице №15.

Из данных таблицы следует, что у 94% пациентов исследуемой группы эндоскопическая операция прошла без осложнений. Лишь в 6% у 3 пациентов этой группы отмечалось наличие осложнений легкой степени — перфорация желчного пузыря с желчеистечением и выпадением конкрементов в брюшную полость, что несколько увеличило среднюю продолжительность операции ввиду проведения туалета брюшной полости. У пациентов контрольной группы операция без осложнений прошла в 44,74% случаев. Легкие осложнения в этой группе отмечались у 47,37% пациентов. К ним относились - перфорация желчного пузыря с желчеистечением и выпадением конкрементов в брюшную полость, кровотечение из ложа желчного пузыря, контактные ожоги печени и прилегающих органов, емкостной пробой тока, артериальные кровотечения из пузырной артерии и ее ветвей, желчеистечение из ложа желчного пузыря. Все эти осложнения были определены и устранены по ходу операции. Большинство из них потребовало проведения тщательного туалета брюшной полости, у 26 пациентов закончилось дренированием брюшной полости, что не только значительно увеличило время операции, но и продлило сроки пребывания пациентов в стационаре, ухудшило качество их жизни. Осложнения средней тяжести наблюдались у 7,89% пациентов и все привели либо к конверсии по ходу эндоскопической операции, либо к повторным оперативным вмешательствам в раннем послеоперационном периоде.

Сравнительный анализ частоты возникновения интра- и послеоперационных осложнений, связанных с повреждающим действием тока высокой частоты при выполнении ЭХЭ в моно- и биполярном режиме

Следует отметить, что в процентном соотношении при остром холецистите частота интраоперационных осложнений больше чем при хроническом в среднем в 1,5 — 2 раза, что, несомненно, связано с техническими трудностями при выполнении операции в воспалительном инфильтрате, а так же с необходимостью применять большую мощность ВЧ- тока, в связи со значительно возрастающим электрическим сопротивлением оперируемых биологических тканей. Не смотря на малое число осложнений, в исследуемой группе эта тенденция также сохраняется.

Для анализа электрохирургических осложнений мы применили классификацию Б. В. Крапивина (114), который предложил подразделять их на осложнения легкой степени, которые диагностированы и легко устранены по ходу операции и существенно не повлияли на качество и сроки лечения, осложнения средней степени тяжести, которые диагностированы по ходу операции или в раннем послеоперационном периоде, возникновение которых значительно повлияло на длительность операции, сроки выздоровления, качество лечения, потребовало конверсии по ходу операции или повторных оперативных вмешательств в раннем послеоперационном периоде, но в итоге закончилось выздоровлением больного и, наконец, тяжелых осложнений, которые приводят к инвалидности больного или к летальному исходу. Последних - у нас не было. Данные анализа приведены в таблице №15.

Из данных таблицы следует, что у 94% пациентов исследуемой группы эндоскопическая операция прошла без осложнений. Лишь в 6% у 3 пациентов этой группы отмечалось наличие осложнений легкой степени — перфорация желчного пузыря с желчеистечением и выпадением конкрементов в брюшную полость, что несколько увеличило среднюю продолжительность операции ввиду проведения туалета брюшной полости. У пациентов контрольной группы операция без осложнений прошла в 44,74% случаев. Легкие осложнения в этой группе отмечались у 47,37% пациентов. К ним относились - перфорация желчного пузыря с желчеистечением и выпадением конкрементов в брюшную полость, кровотечение из ложа желчного пузыря, контактные ожоги печени и прилегающих органов, емкостной пробой тока, артериальные кровотечения из пузырной артерии и ее ветвей, желчеистечение из ложа желчного пузыря. Все эти осложнения были определены и устранены по ходу операции. Большинство из них потребовало проведения тщательного туалета брюшной полости, у 26 пациентов закончилось дренированием брюшной полости, что не только значительно увеличило время операции, но и продлило сроки пребывания пациентов в стационаре, ухудшило качество их жизни. Осложнения средней тяжести наблюдались у 7,89% пациентов и все привели либо к конверсии по ходу эндоскопической операции, либо к повторным оперативным вмешательствам в раннем послеоперационном периоде.

В таблице 16 представлена частота сочетанных осложнений в группах у пациентов с осложненным течением эндоскопической холецистэктомии. Как следует из таблицы, одно электрохирургическое осложнение по ходу операции отмечалось редко. Гораздо чаще отмечалось одновременное сочетание двух и трех осложнений, несколько реже - четырех.

В таблице 17 представлены данные о методах остановки кровотечений при выполнении эндоскопической холецистэктомии, осложнившейся артерииальным кровотечением различной локализации, у больных контрольной группы. Кровотечение отмечалось у 58 пациентов этой группы. Чаще отмечалось кровотечение из ложа желчного пузыря, реже из пузырной артерии и ее добавочных ветвей. Наиболее часто применялась монополярная коагуляция, которая далеко не всегда была эффективна и требовала перехода на более надежную биполярную коагуляцию. В случаях повреждения пузырной артерии и ее добавочных ветвей в большинстве случаев применялось дополнительное клипирование, однако, в двух случаях все методы были не эффективны и продолжающееся неустранимое артериальное кровотечение послужило причиной конверсии. Таблица 17 Методы остановки кровотечений при выполнении эндоскопической холе-цистэктомии, осложнившейся артериальным кровотечением различной локализации, у больных контрольной группы (п=58). Нами проведен анализ субъективных жалоб пациентов контрольной и исследуемой групп в раннем послеоперационном периоде. Жалобы на боли в области послеоперационных проколов и на боли иррадиирующие в правое плечо, связанные с раздражающим действием углекислого газа, были по частоте схожи в обеих группах, как и динамика их снижения с 1 по 7 сутки после операции. Что же касается жалоб на боли в правом подреберье и в эпигастрии, то их частота была значительно больше в контрольной группе, а тенденция к их снижению к 7-м суткам значительно ниже, чем в исследуемой группе. На наш взгляд, это связано с большей частотой электрохирургических осложнений в контрольной группе, сопровождающихся болевой реакцией у пациентов. Данные анализа представлены в таблицах 18 и 19. На рисунке 27 представлена сравнительная динамика снижения субъективных. жалоб пациентов двух групп в раннем послеоперационном периоде. Наряду со значительно меньшим количеством жалоб у пациентов исследуемой группы, отмечается практически полное их отсутствие к концу 7 суток после операции. В контрольной группе к 7 суткам сохраняется достаточно большое количество жалоб у пациентов.

Похожие диссертации на Профилактика электрохирургических осложнений при выполнении лапароскопической холецистэктомии [Электронный ресурс]

Совершенствование метода лапароскопической холецистэктомии и пути профилактики осложненийМаликов, Ярослав Владимирович

Опасности и осложнения при лапароскопической холецистэктомии, их профилактика и лечениеКатанандова Ксения Валерьевна

Профилактика внутрибрюшных и раневых осложнений при различных вариантах холецистэктомии у больных с деструктивным холециститомИрхин Андрей Александрович

Зависимость качества жизни больных от метода выполнения холецистэктомииЗлаказов Олег Владимирович

Профилактика вентральных грыж после видеолапароскопической холецистэктомииСмирнов Александр Анатольевич

Профилактика послеоперационных вентральных грыж после лапароскопической холецистэктомииАгапов Михаил Андреевич

Профилактика инфекций области хирургического вмешательства после видеолапароскопической холецистэктомии у больных хроническим калькулезным холециститомШумихин Павел Юрьевич

Роль бронхоскопического мониторинга в профилактике осложнений у больных после торакальных операцийПавлова, Елена Валерьевна

Лечение и профилактика осложнений сухожильного панарицияКаюков, Андрей Владимирович

Профилактика осложнений при лапароскопических антирефлюксных операцияхШарапов Том Леонидович