Введение к работе
Актуальность проблемы. Грыжесечение является одной из наиболее распространенных операций в абдоминальной хирургии, составляя 10 — 21 % всех оперативных вмешательств (Бородин И.Ф. и соавт., 1986; Эсперов Б.Н., 1986; Егиев В.Н., Воскресенский П.К., 2001). В свое время Уильям Холстед писал: « Если бы хирург занимался грыжесечением и больше ни чем иным, то и тогда стоило бы стать хирургом и посвятить себя служению этому делу».
Особое место в герниологии занимают послеоперационные вентральные грыжи, частота образования которых после различных лапаротомий составляет от 5 до 25% (Жебровский В.В., 2000).
На сегодняшний день происходит осознание необходимости уменьшения длины разреза передней брюшной стенки и более бережного отношения к ее тканям. Операции выполняются из небольших, так называемых мини-доступов, причем с применением как обычных инструментов, так и инструментов и ранорасширителей оригинальных конструкций (Жебровский В.В., Эльбашир М.Т., 2002). Поистине революционным явилось внедрение в хирургию эндоскопической техники. Но, к сожалению, и эта методика выполнения операций не лишена такого недостатка, как образование послеоперационных грыж. Частота его варьирует от 0,23 до 5,4 % (L.Klein et al, 1990; D.Hearth, S.Morran, 1994; P.M.Vuen, 1995; R.J.Lanzafame, 1994). Анализ статистических данных позволяет лишь приблизительно судить о количестве послеоперационных грыж по отношению к производимым, лапароскопическим вмешательствам. Это объясняется тем, что лишь в немногих клиниках страны осуществляется диспансерное наблюдение за оперированными, в том числе и теми больными, у которых можно прогнозировать образование грыжи, а так же тем, что ни все больные обращаются за помощью туда, где им выполнено лапароскопическое вмешательство. Образование грыж после лапароскопических операций наблюдается при использовании троакаров различного диаметра, ранорасширителя или при рассечении апоневроза для извлечения удаляемого органа.
Обращает на себя внимание то обстоятельство, что большинство работ посвящено методам лечения послеоперационных грыж, и очень мало -предупреждению их образования, несмотря на то, что послеоперационная грыжа, особенно больших и гигантских размеров, резко снижает качество жизни, иногда причиняя больному больше страданий, чем то заболевание, по поводу которого его оперировали (Тоскин К.Д., Жебровский В.В., 1990). Попытка решения вопроса о профилактике вентральных грыж невозможна без знания причин их
СПт?б>рг _, ОЭ 200та*тЧО> ?
образования. В литературе нет полного и упорядоченного материала, посвященного этой проблеме. Однако бесспорным остается тот факт, что немаловажную роль в образовании грыж после различных чревосечений играет оперативный доступ, а так же выбор способа соединения апоневроза и шовного материала при ушивании послеоперационной раны (Бурых М.П., 1999; Егиев В.Н., Буянов В.М., Удотов ОА, 2001; Семенов Г.М., Петришин В.Л., Ковшова М.В., 2001).Таким образом, несмотря на внедрение малоинвазивных технологий, проблема послеоперационных грыж остается актуальной и профилактика их образования играет важную роль в улучшении результатов лечения этой категории больных.
Целью исследования является уменьшение количества вентральных грыж после видеолапароскопических холецистэктомий (ВЛХЭ) путем совершенствования методики оперативного доступа и способа соединения апоневроза при завершении операции.
Задачи исследования.
1. Определить наиболее часто встречающуюся локализацию
вентральных грыж у больных с желчнокаменной болезнью и изучить
причины их образования.
2. Определить наиболее частые причины образования пупочных грыж
у больных с ЖКБ и оценить эффективность традиционных способов их
лечения; установить основные причины рецидивирования.
3.Разработать способ пластики апоневроза при грыжах передней брюшной стенки и оценить его эффективность.
4. Определить наиболее частую локализацию и причины образования послеоперационных грыж после ВЛХЭ в основной и контрольной группах.
5.Предложить способ сшивания дефекта апоневроза после ВЛХЭ, основанный на разработанном способе пластики грыжевых ворот при грыжах передней брюшной стенки и оценить его эффективность.
6.Разработать способ введения «слепого» (первого) троакара через пупочное кольцо, отличающийся наибольшей безопасностью; оценить его эффективность.
Научная новизна.
Разработан способ пластики апоневроза при грыжах передней брюшной стенки, определены показания и противопоказания к его применению (патент Российской Федерации на изобретение №2195190 от 27 декабря 2002 года).
Предложен способ применения пластики грыжевых ворот при грыжах передней брюшной стенки для сшивания дефекта апоневроза
околопупочной области при завершении ВЛХЭ (патент РФ на изобретение № 2217072 от 27 ноября 2003 года).
Впервые предложено производить пластику дефекта апоневроза на завершающем этапе ВЛХЭ непрерывным двухрядным швом в виде дубликатуры рассасывающейся нитью.
Впервые предложено введение «слепого» (первого) троакара через пупочное кольцо с последующей его пластикой (положительное решение формальной экспертизы по заявке №2003113386, приоритет 6 мая 2003 года).
Для предупреждения повторного воздействия на рану (как одной из причин образования послеоперационных грыж) по поводу не диагностированного холедохолитиаза разработан способ интраоперационнои холецистохолангиографии (патент на изобретение №2217068 от 27 ноября 2003 года) иглой собственной конструкции (патент на изобретение №2195180 от27 декабря 2002 года).
Практическая значимость работы.
Систематизация этиологических факторов образования послеоперационных вентральных грыж позволила прогнозировать вероятность образования грыжи после того или иного вмешательства и
разработать программу профилактики этого грозного осложнения.
Проведенные исследования позволили разработать практические рекомендации по интраоперационнои профилактике послеоперационных грыж при выполнении лапароскопических операций.
Разработан и применен новый способ пластики грыжевых ворот при грыжах передней брюшной стенки, определены показания и противопоказания к его применению, оценена его эффективность.
Достигнуто снижение количества рецидивов пупочных грыж, при оперативном лечении которых использовался непрерывный с элементом П-образного двухрядный шов в виде дубликатуры рассасывающейся нитью.
Достигнуто снижение процента образования послеоперационных вентральных грыж при сшивании апоневроза околопупочной области непрерывным двухрядным швом в виде дубликатуры рассасывающейся нитью после ВЛХЭ.
Предложена методика введения «слепого» (первого) троакара через пупочное кольцо с последующей его пластикой непрерывным двухрядным швом в виде дубликатуры рассасывающейся нитью, что позволило избежать необходимости формирования еще одною слабого места (параумбиликальный дефект апоневроза), снизить количество рецидивов
пупочных грыж и процент образования послеоперационных грыж за счет ликвидации слабого места передней брюшной стенки (пупочного кольца). Положения, выносимые на защиту.
І.Проблема послеоперационных грыж и их профилактика не потеряла
своей актуальности и при внедрении лапароскопических технологий.
2.Применение нового способа пластики грыжевых ворот при пупочных
грыжах позволило существенно снизить количество рецидивов.
3.Применение предложенного способа пластики грыжевых ворот при
вентральных грыжах для соединения апоневроза околопупочной области
при завершении ВЛХЭ позволило снизить процент образования
послеоперационных грыж.
4. Использование в качестве оперативного доступа (введения «слепого»
троакара) пупочного кольца имеет ряд преимуществ перед традиционными
точками введения первого троакара.
5.Применение разработанных методик интраоперационной профилактики
вентральных грыж после лапароскопической холецистэктомии позволило
добиться значительного снижения процента их образования.
Апробация работы и публикации.
Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы видеолапароскопических вмешательств в хирургии и гинекологии» (г.Воронеж, 2002); на VI Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (г. Москва, 2003); на Международном конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» (г. Москва, 2003); на заседаниях общества хирургов Белгородской области (2003,2004).
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, получено четыре патента Российской Федерации на изобретение и одно положительное решение формальной экспертизы на предполагаемое изобретение.
Реализация работы.
Разработанные методы профилактики образования грыж применяются при выполнении видеолапароскопических вмешательств в хирургических отделениях Белгородских областной клинической больницы № 1, городской клинической больницы №1, городской больницы №2. Материалы диссертации используются для проведения занятий со студентами 3 и 4 курсов на кафедре общей хирургии с курсом оперативной хирургии и топографической анатомии медицинского факультета БелГУ.
Структура и объем работы.
![Профилактика электрохирургических осложнений при выполнении лапароскопической холецистэктомии [Электронный ресурс]](/i/i/4479/212164.png "Профилактика электрохирургических осложнений при выполнении лапароскопической холецистэктомии [Электронный ресурс] Миляев Евгений Михайлович")
