Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные методы диагностики и лечения ранних билиарных осложнений после различных видов холецистэктомии 9
ГЛАВА 2. Общая характеристика клинических наблюдений, методы диагностики и лечения 33
2.1. Общая характеристика больных 33
2.2. Лабораторная диагностика 37
2.3. Ультразвуковая диагностика 38
2.4. Эндоскопические методы диагностики 40
2.5. Эндоскопические методы лечения 43
2.6. Фистулохолангиография 50
2.7. Компьютерная и магнитно-резонансная томография 51
ГЛАВА 3. Результаты диагностики и лечения ранних билиарных осложнений после различных видов холецистэк томии 53
3.1 Открытая холецистэктомия 53
3.2. Холецистэктомия из мини-доступа 68
3.3. Лапароскопическая холецистэктомия 80
ГЛАВА 4. Причины развития ранних билиарных осложнений после различных видов холецистэктомии и методы их профилактики 95
4.1 Диагностические ошибки дооперационного периода 96
4.2 Интраоперационные ошибки 101
4.3 Диагностические ошибки раннего послеоперационного периода 106
4.4 Профилактика билиарных осложнений раннего послеоперационного периода 111
ГЛАВА 5. Неудачи и осложнения при использовании эндоскопических методов диагностики и лечения ранних билиарных осложнений 114
Заключение 122
Выводы 130
Практические рекомендации 132
Список литературы 133
- Современные методы диагностики и лечения ранних билиарных осложнений после различных видов холецистэктомии
- Общая характеристика больных
- Открытая холецистэктомия
- Диагностические ошибки дооперационного периода
Введение к работе
Актуальность исследования
Заболеваемость желчнокаменной болезнью (ЖКБ) остается высокой как среди лиц пожилого и старческого возраста, так и молодых пациентов. В России число больных ЖКБ за последние 10 лет увеличилось в 2 раза и составляет, в зависимости от региона от 5% до 20% взрослого населения (Дадвани С.А. с соавт., 2000; Филимонов М.И., 2001; Бурков С.Г., 2004; Ветшев П.С., 2005; Савельев В.С., Петухов В.А., 2009).
Холецистэктомия до настоящего времени остается основным методом лечения больных ЖКБ. Ежегодно в мире выполняется более 2,5 млн. таких вмешательств (Basso L. et al., 1992). В Москве проводится до 7 000 операций в год на 100 000 населения, а в целом по России ежегодно выполняемые холецистэктомии занимают второе место среди всех операций, проводимых населению (Лазебник Л.Б. с соавт., 2004).
К традиционному лечению ЖКБ с помощью открытой холе-цистэктомии добавились лапароскопические варианты выполнения данного вмешательства и малотравматичные операции из мини-лапаротомного доступа.
Несмотря на широкое применение оперативного удаления желчного пузыря, исполненное в различных модификациях, и большой опыт данных вмешательств, результаты этого лечения не удовлетворяют хирургическое сообщество в связи с относительно высоким количеством послеоперационных осложнений (1,5-35%) и летальности (1,1-5,4%) (Галлингер Ю.И. c соавт., 1993; Брехов Е.И.с соавт., 1995; Дадаев Р.М., 2000; Bergman J.J. et al., 1996).
Применение новых технологий в диагностике и лечении осложнений раннего послеоперационного периода заметно не снизило их количество. Неудовлетворительные результаты лечения билиарных осложнений после холецистэктомии в основном обусловлены их несвоевременной диагностикой (Ермолов А.С., 1998; Бударин В.Н., 2000; Лобаков А.И. с соавт., 2000; Баранов Г.А. с соавт., 2007; Ильченко А.А., 2007).
Наиболее часто встречающимися осложнениями раннего после-операционного периода являются длительное желчеистечение и механическая желтуха. После открытой холецистэктомии (ОХЭ) они наблюдаются в 5-15% случаев, после холецистэктомии из мини-доступа (ХЭМД) – в 3,6%, а после лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) - в 2-5% наблюдений (Русанов В.П., 2003; Шестаков А.Д. с соавт., 2005; Lau J.Y. et al., 2006; Verma G.R. et al., 2002; Yamaner S. et al., 2002).
На сегодняшний день наиболее перспективным направлением лечения ранних билиарных осложнений являются эндоскопические транс-папиллярные вмешательства, которые высокоэффективны и имеют существенное преимущество перед традиционными хирургическими операциями (Савельев В. С. с соавт., 2006; Anwar S. et al., 2004).
Все это делает проблему своевременной диагностики и лечения ранних билиарных осложнений после холецистэктомии актуальной с научной и практической точек зрения.
Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов диагностики и лечения больных с ранними билиарными осложнениями после холецистэктомии, путем применения эндоскопических диагностических и лечебных вмешательств.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
1. Определить частоту ранних билиарных осложнений после открытой холецистэктомии, холецистэктомии из мини – доступа и лапароскопической холецистэктомии;
2. Изучить причины развития ранних билиарных осложнений после различных видов холецистэктомии;
3. Провести анализ ошибок при выполнении различных видов холецистэктомии в предоперационном периоде, во время операции и в ранние сроки после хирургического вмешательства;
4. Определить место и эффективность эндоскопических методов диаг-ностики и лечения билиарных осложнений у пациентов в ранние сроки после холецистэктомии, и разработать лечебно-диагностический комплекс, направленный на их раннее выявление и своевременную коррекцию.
Научная новизна
На большом клиническом материале определена частота развития желчеистечения и синдрома механической желтухи в ранние сроки после открытой холецистэктомии, холецистэктомии из мини-доступа и лапаро-скопической холецистэктомии. Оценена эффективность различных лабо-раторных и инструментальных методов в диагностике ранних билиарных осложнений после холецистэктомии. Выявлены основные причины развития ранних билиарных осложнений на всех этапах лечения больных. Доказана высокая эффективность эндоскопической ретроградной холангио-панкреатографии (ЭРХПГ) в диагностике и лечении ранних билиарных осложнений. Проведена оценка эффективности применения различных эндоскопических транспапиллярных вмешательств в лечении билиарных осложнений после холецистэктомии.
Практическая значимость
Определены показания к применению ЭРХПГ и оценены её возможности в диагностике ранних билиарных осложнений после холецистэктомии. Доказана высокая диагностическая ценность рентгенологических методов прямого контрастирования желчных протоков в установлении причин желчеистечения и механической желтухи в раннем послеоперационном периоде. Выработаны показания к применению различных эндоскопических транспапиллярных вмешательств для лечения билиарных осложнений. Разработаны мероприятия, направленные на профилактику развития ранних билиарных осложнений на различных этапах лечения больных.
Практическое внедрение
Результаты научно-исследовательской работы и разработанные лечебно-диагностические мероприятия внедрены в клиническую практику хирургических отделений ГКБ № 12, ГКБ № 13 Департамента здраво-охранения г. Москвы.
Положения, выносимые на защиту
1. Применение традиционных и малоинвазивных хирургических вмешательств у больных желчнокаменной болезнью не приводит к существенному различию в частоте и структуре развития ранних билиарных осложнений;
2. Неудовлетворительные результаты холецистэктомии обусловлены недооценкой или неправильной трактовкой данных предоперационного обследования, реже связаны с ошибками техники выполнения оперативных вмешательств;
3. Выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии у больных с несостоятельностью культи пузырного протока приводит к полному прекращению желчеистечения и является окончательным вмешательством;
4. Своевременное применение эндоскопических методов диагностики и лечения ранних билиарных осложнений после холецистэктомии позволяют улучшить результаты лечения больных желчнокаменной болезнью.
Апробация диссертации
Основные положения работы доложены на расширенной научно-практической конференции сотрудников кафедры общей хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ, врачей хирургических, эндоскопического отделения и отделения ультразвуковой диагностики ГКБ №12 и ГКБ №13 Департамента здравоохранения г. Москвы 2 февраля 2010 года.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания клинических наблюдений и методов обследования, трёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 103 отечественных и 158 иностранных источников. Текст диссертационной работы поясняют 8 рисунков и 25 таблиц.
Публикации
Современные методы диагностики и лечения ранних билиарных осложнений после различных видов холецистэктомии
Диагностика и лечение желчнокаменной болезни (ЖКБ) и её осложнений до настоящего времени остается одним из основных и наиболее изучаемых направлений в абдоминальной хирургии. Это обусловлено высокой заболеваемостью ЖКБ как среди лиц пожилого и старческого возраста, так и молодых пациентов. В хирургических стационарах среди больных с хроническими заболеваниями органов брюшной полости больные ЖКБ занимают первое место (Филимонов М.И., 2001; Савельев B.C., Петухов В.А., 2009).
Желчнокаменной болезнью страдает каждый десятый житель планеты. Примерно четверть населения старше 60 лет и треть населения старше 70 лет имеет желчные камни (Ермаков Е. А. с соавт., 2003). По сводной статистике у 10-15% населения Западной Европы выявляются камни в желчных путях (цит. по Кузину М.И., 2006; Basso L. et.al., 1992). В Германии ЖКБ страдает около 12 миллионов человек. Наиболее низкая распространенность холелитиаза отмечена в Ирландии (5%), а наиболее высокая - в Швеции (38%). Франция, Италия, Великобритания по распространенности ЖКБ занимают промежуточное положение 8, 10 и 25% соответственно (цит. по Дадвани С.А., 2000). В России число больных ЖКБ за последние 10 лет увеличилось в 2 раза и составляет, в зависимости от региона, от 5% до 20% взрослого населения (Дадвани С.А. с соавт., 2000; Бурков С.Г., 2004; Ветшев П.С., 2005). По данным Департамента здравоохранения Москвы, заболеваемость ЖКБ составляет 222 человека на 100 000 населения, а распространенность заболевания - 2985 человек на 100 000 населения (Лазебник Л.Б., 2004). Отмечено увеличение числа больных ЖКБ среди лиц молодого возраста и у мужчин, хотя женщины по-прежнему страдают этим заболеванием в 2 раза чаще (Кузин М.И. с соавт., 2006).
Холецистэктомия до настоящего времени остается основным методом лечения больных ЖКБ. В США ежегодно выполняет более 500 000 холеци-стэктомий (Basso L. et.al., 1992). В Москве проводится до 7 000 операций в год на 100 000 населения, а в целом по России ежегодно выполняемые холе-цистэктомии занимают второе место среди всех операций, проводимых населению, уступая лишь числу аппендэктомий (Лазебник Л.Б., 2004).
В последние три десятилетия достигнуты значительные успехи в решении вопросов диагностики и лечения ЖКБ, во многом обусловленные прогрессом в области разработки медицинской техники и фундаментальных исследований. Благодаря этим достижениям во врачебной практике появились эффективные методы диагностики: ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная холангио-панкреатография (МРХПГ), эндосонография и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ).
К традиционному лечению ЖКБ с помощью открытой холецистэкто-мии добавились лапароскопические варианты данного вмешательства и малотравматические операции из мини-лапаротомного доступа (Галлингер Ю.И. с соавт., 1994; Фёдоров И.В. с соавт., 1998).
В последнее время 80% всех холецистэктомий выполняются лапароскопическим методом (Berci G. et al., 2000). Этому способствовали меньшая травматичность данной операции, лёгкое послеоперационное течение, хороший косметический эффект и быстрое восстановление трудоспособности у больных (Галлингер Ю.И. с соавт., 2004).
Несмотря на широкое применение оперативного удаления желчного пузыря, исполненное в различных модификациях, и большой опыт данных вмешательств, результаты этого лечения не удовлетворяют хирургическое сообщество в связи с относительно высоким количеством послеоперационных осложнений (1,5-35%) и летальности (1,1-5,4%) (Галлингер Ю.И. с соавт., 1993; Брехов Е.И. с соавт., 1995; Дадаев P.M., 2000; Bergman JJ. et al., 1996).
Ряд авторов послеоперационные осложнения разделяют на «большие» и «малые», тяжелые и легкие, билиарные и небилиарные, внутрибрюшные и внебрюшные, интраоперационные и послеоперационные, ранние и поздние (Милонов О.Б. с соавт., 1990; Тимошин А.Д. с соавт., 1992; Луцевич Э.В. с соавт., 1999; Кузин Н.М. с соавт., 2000; Старков Ю.Г. с соавт., 2001).
Более 50% летальных исходов после ЛХЭ обусловлены использованием самого метода, тогда как после ОХЭ 55-90% летальных исходов связаны с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и легочной систем (Галлингер Ю.И., 1994; Кригер А.Г., 1997; Федоров И.В. с соавт., 1998; Бу-дарин В.Н. с соавт., 2000; Spira R.M. et al., 2002).
Применение новых технологий в диагностике и лечении осложнений раннего послеоперационного периода заметно не снизило их количество. Неудовлетворительные результаты лечения послеоперационных билиарных осложнений после холецистэктомии в основном обусловлены их несвоевременной диагностикой (Ермолов А.С., 1998; Бударин В.Н. с соавт., 1999, 2000; Лобаков А.И. с соавт., 2000; Ильченко А.А., 2007).
Наиболее часто встречающимися осложнениями после холецистэктомии являются осложнения раннего послеоперационного периода. После ОХЭ встречаются в 5-15% случаев, после ХЭМД - в 3,6%, а после ЛХЭ в 2-5% наблюдений (Галлингер Ю.И. с соавт., 1994, 1995; Брехов Е.И. с соавт., 1995; Франтзайдес В., 2000; Русанов В.П., 2003; Шестаков А.Д. с соавт., 2005; Sharma A.K.et al., 1998).
Общая характеристика больных
В основу работы положен анализ результатов обследования и лечения 132 больных с билиарными осложнениями раннего послеоперационного периода, после различных видов холецистэктомии, которые находились на лечении в ГКБ № 12 (Главный врач — профессор А.И. Хрипун) и ГКБ № 13 (Главный врач - Л.С. Аронов) Департамента здравоохранения г. Москвы, которые являются клиническими базами кафедры общей хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (заведующий кафедрой - д.м.н., профессор Н.А. Кузнецов). За период с января 2000 по январь 2008 года выполнено 4856 холецистэктомии в различных вариантах исполнения. Из общего количества операций открытая холецистэктомия (ОХЭ) имела место у 2122 (43,7%) больных, холецистэктомия из мини - доступа (ХЭМД) - у 1024 (21,1%), лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) -у 1710 (35,2%) пациентов. Анамнестически длительность желчнокаменной болезни у обследованных пациентов варьировала от 2 месяцев до 30 лет. Ранние билиарные осложнения, в виде желчеистечения и синдрома механической желтухи после выполнения холецистэктомии, развились у 132 (2,7%) больных. В зависимости от вида оперативного вмешательства все больные с ранними билиарными осложнениями были разделены на три группы. Первую группу составили 70 (3,3%) больных, перенесших ОХЭ. Вторая группа состояла из 21 (2,1%) пациента после ХЭМД. В третью группу включен 41 (2,4%о) больной после ЛХЭ. Женщин было 90 (68,2%), мужчин 42(31,8%). Соотношение женщин и мужчин 2/1, что соответствует средне-статистическим данным заболеваемости ЖКБ. Возраст больных составил от 21 до 81 года, средний возраст составил 51 ± 13,8 лет. т=0,8 (таблица 1). Из приведенных данных видно, что наиболее многочисленные группы представлены трудоспособными больными в возрастном промежутке от 41 до 60 лет. 119 (90,2%) из 132 больных поступили в стационар в экстренном порядке по поводу различных форм острого холецистита. Формы воспалительного процесса желчного пузыря у больных с ранними билиарными осложнениями представлены в таблице 2. Все больные были оперированы в различные сроки от момента поступления в стационар. В соответствии с принципами активно-выжидательной тактики лечения больных с острым холециститом (B.C. Савельев, 1986) мы различали экстренные и срочные операции. Пациенты с хроническим холециститом были оперированы в плановом порядке. Срочность проведения различных видов холецистэктомии у больных с билиарными осложнениями раннего послеоперационного периода приведена в таблице 3. Как видно из таблицы, у больных с ранними билиарными осложнениями, в большинстве случаев холецистэктомия выполнена в срочном - 61 (47,7%), чуть меньше - 57 (43,2%) в экстренном порядке. Оценка состояние желчных протоков проводилась на дооперационном этапе, интраоперационно и в послеоперационном периоде. Больным в предоперационном периоде проводился следующий комплекс диагностических мероприятий: биохимический анализ крови с определением уровня маркеров холестаза; ультразвуковое исследование брюшной полости с обязательной визуализацией холедоха, оценкой его диаметра, толщины стенок и его содержимого; динамическая гепатобилисцинтиграфия с фармакологической пробой; лапароскопия (по показаниям); компьютерная и магнитнорезонансная томография (по показаниям); диагностическая ЭРХПГ, дополненная лечебными мероприятиями. Аналогичные исследования проводились нами и в послеоперационном периоде, для установления причины, локализации и вида желчеистече-ния и механической желтухи. Методы исследования, выполненные 132 анализируемым больным на дооперационном, интраоперационном этапе и в послеоперационном периоде приведены в таблице 4. Лабораторная диагностика патологических синдромов после холеци-стэктомии преследует две цели: раннее выявление механической желтухи, её характера, степени нарушения функции печени и других органов пан-креатодуоденальной зоны. Особое внимание в лабораторной диагностике патологии внепеченоч-ных желчных протоков акцентировалось на биохимических показателях крови. Определялась концентрация общего белка (по биуретовой реакции), мочевины (ферментативным кинетическим методом с уреазой и глутаматде-гидрогеназой), креатинина (кинетическим методом с пикриновой кислотой -модифицированным методом Яффе без депротеинизации), общего, свободного и связанного билирубина (по методу Иендрашека-Гросс), активность аминотрансфераз АЛТ и ACT (кинетическим методом), щелочная фосфатаза (колориметрическим методом , -глутамилтранспептидаза (кинетико-колориметрическим методом). Весь спектр биохимических анализов крови проводился с использованием биохимических анализаторов Dimension фирмы «Dade Behring», «Kone-Specific» реагентами фирмы «Human». Содержание К+, Na+, Са+ определяли на анализаторе электролитов «Easy lyte plus Medica». 2.3. Ультразвуковое исследование. Всем больным, поступившим в стационар с патологией органов пан-креатобилиарной зоны выполняли УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, на современных ультразвуковых сканерах ALOKA SSD-650 с цветным доплеровским картированием. Исследование проводили по стандартной методике рекомендованной ВОЗ, путем контактного сканирования в В-режиме на аппаратах с доппле-ровскими цветными установками, секторными, линейными и конвексными мультчастотными датчиками частотой от 2,5 до 5 МГц (3,5 МГц). Большим преимуществом УЗИ является возможность выполнения неограниченного числа повторных исследований, как диагностических, так и лечебных (тонкоигольная пункция в зоне скопления жидкости, чрескожные чреспеченочные вмешательства на печени и желчевыводящих путях).
Открытая холецистэктомия
За указанный период было выполнено 2122 открытых холецистэктомии. При выполнении ОХЭ ранние билиарные осложнения отмечены у 70 (3,3%) пациентов: желчеистечение развилось у 20 (0,9%) пациентов, а синдром механической желтухи имел место у 50 (2,4%) больных. Различные виды желчеистечения в ранние сроки после выполнения ОХЭ у 2122 больных представлены в таблице 7. Как видно из таблицы у 15 из 20 больных наружное желчеистечение осуществлялось по дренажу брюшной полости, установленному в области ложа желчного пузыря. В 5 случаях поступление объём поступающей желчи по дренажу брюшной полости составлял до 50 - 70 мл в сутки и желчеисте-чение прекратилось самостоятельно к 5 — 7 суткам после операции. У 10 больных объём выделяющейся желчи составлял более 200 мл, продолжался более 7 суток без тенденции к снижению, что потребовало проведения лечебных мероприятий. У 4 из 15 больных поступление желчи по дренажу брюшной полости отмечено на 2 сутки после операции, в 8 случаях на 3 — 4 сутки и у 3 пациентов на 5 - 6 сутки после операции. Интенсивность желчеистечения оценивали по критериям Morgenstern L. at al. (1993), которые включают 3 группы: 1) количество подтекаемой желчи не превышает 100 мл в сутки; 2) количество желчи составляет от 100 до 500 мл в сутки; 3) количество желчи более 500 мл в сутки. Большинство случаев послеоперационного желчеистечения имело 2 группу интенсивности (7 наблюдений), несколько реже - 1 группу (5 наблюдений) и в меньшей степени - 3 группу (3 наблюдений). В 5 случаях желчеистечение наблюдалось по наружному дренажу хо-ледоха. Показанием к установке дренажа холедоха во время операции явилось наличие дилятации холедоха и расширение пузырного протока. Ин-траоперационная холангиография ни в одном случае не проводилась, что было обусловлено как техническими проблемами в ночное время, так и невозможностью дифференцировать пузырный проток в воспалительном инфильтрате. Объём отделяемой желчи по дренажу холедоха составлял от 300 до 700 мл в сутки, а попытки его пережатия сопровождались развитием болевого синдрома. В 1 из 5 случаев помимо отделения желчи по дренажу холедоха отмечено поступление желчи по страховочному дренажу брюшной полости в объёме до 50 мл в сутки. Случаев внутрибрюшного желчеистечения после выполнения ОХЭ не отмечено. Клиническая картина послеоперационного желчеистечения из дренажа брюшной полости крайне скудна и неинформативна. У 8 больных были отмечены боли по ходу правого латерального канала. В общем анализе крови отмечалось умеренное повышение количества лейкоцитов до 9000 ± 10000. 7 пациентов вообще не предъявляли каких либо жалоб, а лабораторные показатели были в пределах нормы. Диагностика причин послеоперационного желчеистечения достаточно сложна. Всем больным оценивался уровень маркёров холестаза в крови, которые в первую очередь отражают пассаж желчи по протокам в ДПК. У 7 (35,0%) из 20 пациентов в послеоперационном периоде в биохимическом анализе крови отмечено повышение уровня общего билирубина от 30 ммоль/л до 40 ммоль/л за счёт связанной фракции, при этом у 3 из них данное состояние отмечалось ещё до операции, которые выполнялись по экстренным показаниям. У 1 (5,0%) из 20 больных в раннем послеоперационном периоде отмечено повышение уровнях - амилазы крови, что свидетельствовало о развитии явлений острого билиарного панкреатита, ассоциированного с патологией БДС. В остальных 13 случаях у больных с наружным желчеистечением не было отмечено повышения уровня маркеров холестаза, что на наш взгляд обусловлено адекватным сбросом желчи за пределы протоковой системы через дренаж холедоха или брюшной полости.
Диагностические ошибки дооперационного периода
Причинами диагностических ошибок на дооперационном этапе явились недостаточное обследование больного и неправильная интерпретация клинических, лабораторных и ультразвуковых данных.
Одной из ошибок являлась недооценка анамнестических данных. Так, при наличие в анамнезе приступов печёночной колики или острого панкреатита, особенно при наличие мелких камней в желчном пузыре, нормальных биохимических показателей крови и ультразвуковых данных желчных протоков, хирурги не всегда придавали этому факту должного значения.
Причина болевого синдрома в правом подреберье может быть связана с нарушением проходимости одного из физиологических сужений билиарного тракта - пузырного протока со сфинктерами Люткенса и БДС со своим сфинктерным аппаратом. Даже кратковременное ущемление конкремента может вызывать болевой синдром, который в случае локализации окклюзии в области фатерова сосочка, сопровождается кратковременным нарушением оттока желчи с развитием синдрома холестаза. Проявление данного синдрома может быть кратковременным и определяется только при исследовании маркёров холестаза, а также по изменению окраски мочи за счёт повышения уровня уробилиногена.
В проведенном нами исследовании у 7 (5,3%) из 132 пациентов отмечались приступы печёночной колики, сопровождающиеся признаками субклинической механической желтухой в 5 (3,8%) случаях и клиникой острого панкреатита в 2 (1,5%) наблюдениях. У 33 (25,0%) больных по данным первичного УЗИ имелись множественные мелкие конкременты в желчном пузыре. Известно, что такие конкременты могут проходить через пузырный проток, а затем мигрировать в просвет ДПК, что проявляется соответствующей клиникой и способствует развитию стеноза БДС. Это связано с тем, что повторные прохождения конкрементов и микролитов через устье БДС, приводят к механическому повреждению, отёку и воспалению слизистой сосочка, с последующими фиброзными и Рубцовыми изменениями в нём. Кроме этого, данные повреждения вызывают длительный спазм сфинктера Одди с развитием его гипермоторной дисфункции. Патология БДС при этом часто недооценивается.
Недооценка лабораторных показателей крови перед операцией также может служить причиной неудовлетворительных результатов в ранние сроки после холецистэктомии. При проведении лабораторных исследований в дооперационном периоде у 5 (3,8%) из 132 пациентов в биохимическом анализе крови было отмечено незначительное повышение уровня общего билирубина до 28-36 мкмоль/л (норма до 20,5 ммоль/л), за счёт связанной фракции. В 3 случаях показатели общего билирубина были в пределах нормы, но при этом наблюдалось повышение уровня его связанной фракции. У 12 (9,1%) больных отмечено повышение уровня маркёров холестаза (ГГТП, ЩФ) и цитолиза (ACT, АЛТ) при нормальных показателях билирубина. В ряде случаев неправильная оценка лабораторных показателей холестаза была обусловлена определением уровня только общего билирубина, без его фракций и других показателей печеночного профиля, что недопустимо для оценки функционального состояния билиарной системы.
Причиной неудовлетворительных результатов холецистэктомии может также служить неполноценное обследование желудочно-кишечного тракта. Так, у 11 (8,3%) больных с ранними билиарными осложнениями при ЭГДС, выполненной в послеоперационном периоде были выявлены парапапилляр-ные дивертикулы, которые у 4 пациентов послужили причинами развития синдрома механической желтухи. В остальных 7 случаях наличие ППД осложнило выполнение транспапиллярных вмешательств при наличие холедо-холитиаза и стеноза БДС, и было причиной их проведения за несколько этапов.
Другой важной причиной неудовлетворительных результатов холецистэктомии явилась недооценка данных дооперационных ультразвуковых исследований. Данные, полученные при ультразвуковом исследовании, позволяли в 51,5% случаев получить необходимую информацию о состоянии желчного пузыря и внепечёночных желчных протоков. Наибольшие диагностические трудности при исследовании возникали у больных, которым проводились экстренные хирургические вмешательства. В данных условиях ультразвуковые исследования проводились дежурными специалистами, без соответствующей подготовки больных, что несомненно снижало эффективность осмотра желчных протоков и поджелудочной железы. В результате этого у 32 (24,2%) больных холедох визуализировать не удавалось, в связи с этим хирурги перед операцией не имели полного представления о состоянии билиарной системы. Среди анализируемых нами пациентов, у которых перед оперативным вмешательством холедох при УЗИ не был визуализирован, в 29 случаях развились ранние билиарные осложнения, обусловленные наличием патологии желчных протоков и БДС, а у 3 из 32 больных - протоковая патология отсутствовала. Кроме этого, в 33,1% случаев имелась ошибочная оценка диаметра холедоха в сторону его уменьшения.
