Содержание к диссертации
Введение
Глани I Обзор литературы
1J. Сочетапная гравмаи способ оценки её тяжести 9
L2, Сочетанная травма таза и живота
Глава 2 Материалы и методы
2.1. Характеристика исследованной группы и общие сведения **
2.2. Травма живота 30
2.2.1. Распределение пациентов в зависимости от выбранной тактики лечения абдоминальной травмы 39
2.2.2. Диаі ностика травмы живота у пациентов с іравмой таза ,-
2.3. Травма таза 48
2.3.1. Распределение пациентов в зависимости от характера травмы таза
2,3.2. Распределение пациентов в зависимости ог выбранной тактики 50
лечения травмы таза
2.4. Статистическая обработка результатов
Глава 3 Результаты исследования
3.1. Распространенность, характеристика и результаты лечения пациентов " с сочетанной травмой таза и живота
3.2. Результаты лечения травмы живота у пациентов с травмированным " тазом
3.3. Диагностика травмы живота у пациенток с травмированным тазом "
3.3.1. Ляпароцентез и его диапюстическая ценность 59
3.3.2. Ультразвуковое исследование и его диагностическая ценность
3.3.3. Лапароскопия и сё диагностическая ценность 61
3.4. вынужденное перераспределение пациентов на группы согласно тяжести абдоминальной травмы
3.4. \. Диапюстическая ценность лапароцентеза после переоценки тяжести абдоминальной чравмы
3.4.2. Диагностическая ценность ультразвукового исследования после переоценки тяжести абдоминальной трап мы
3.4.3. Диапюстическая ценность лапароскопии после переоценки тяжести абдомипалыюй травмы
3.5. Результаты лечения пациентов с травмой іаза различного характера и 69 травмой жшюта
3.6. Результаты применения различной, травматологической тактики лечения пациентов с еочсташюй травмой таза и живота
3.7. Перераспределение пациентов с сочетанной травмой таза и живота на согласно возможном травматологической 73
3.7.1, Результаты лечения травмы живота у пациенгоп, не нуждавшихся в фиксации таза
3.7.2. Релыаты лечения травмы живота у пациентов, нуждавшихся в фиксации
Глави 4 Статистическое оценивание факторов влияния на уровень летальности пациентов є сочетанной травмой таза и живота
4.1 Постановка задачи 85
4.2 Оценка влияния фактора фиксации 0
4.3 Оценка, влияния фактора диаі ностической операции 90
4.-1 Совместная оценка слияния факторов фиксации таза и диагностической операции 92
4.5 Доверительные интервалы гщенок д.
4.6 ВЫВОДЫ ПО є і атистической обработке данных 100
Глава 5 Обсуждение полученных результатов
5.1. Обсуждение основных характеристик исследованной группы
5.2. Осуждение результатов лечения травмы живота у пацнеш ов с травмирнаным тазом
5.2.1ю. Определспис возможностей диагностики абдоминальных повреждений у пациентов с травмиро манным тазом
5.2.2. Обсуждение результатов печения абдоминальной травмы после переоценки тяжести внутрибрюшных повреждений
5.3. Обсуждение результатов печения травмы таза j пациентов травмой ,,. живота
5.4. Опенка результатов комбинированного лечения пациентов с сочетай- * ., ной травмой таза и живота
5.5. Пути улучшения результатов лечения пациентов с сочетанной гравмой газа и живота
Выводы
Практические рекомендации 159
Список литературы
- Сочетапная гравмаи способ оценки её тяжести
- Распространенность, характеристика и результаты лечения пациентов " с сочетанной травмой таза и живота
- Совместная оценка слияния факторов фиксации таза и диагностической операции
- Обсуждение результатов печения абдоминальной травмы после переоценки тяжести внутрибрюшных повреждений
Введение к работе
Травма является серьёзной проблемой современной жизни и лидирующей причиной летальности в возрастной группе до 45 лет. Ежегодно в России регистрируют 13 миллионов случаев травм, 300 тысяч из них заканчиваются смертью [13,
Сочсташ-іая травма (СТ) характеризуется одновременным повреждением нескольких апатомо-функциональных областей и наблюдается у 50-70 % пострадавших с тяжёлыми механическими повреждениями [1; 2; 13; 15; 16; 178; 200]. Летальность при сочетаннои травме достигает 85 % [22; 36; 37; 362; 191; 205].
Сочетание повреждений таза и живота истречается у 26 - 50 % лиц с сочетаннои травмой [44; 4S; 63; 65; 137; 2GS]. До 55 % повреждений таза сопровождается травмой живота [44; 51; 57; 175; 193; 101]. Летальность таких больных колеблется от IS до 56 % [172; 196, 201], При этом 54 - 86 % всех умерших погибает в первые двое суток после травмы от травматического и геморрагического шока [23; 65;. 77;. 210; ISO].
Клиническая картина травмы таза и живота имеет много общего. В обоих случаях она обусловлена массивной кровонотерей и мощнейшей болевой импульсацией из повреждённого региона. По этой причине, признаки переломов таза всегда требуют а р гумен тирован ного исключения абдоминальной катастрофы.
Информация о значении инструментальных методов диагностики пну три брюшных повреждений в современной литературе достаточно противоречива. Одни авторы дают высокую оценку их диагностическим возможностям [2; 9; 29; 37: 40; 49; 155; 176], отношение других — сдержанное [5; 43; 58; 74, 107]. Последние акцентируют внимание на тактических ошибках лечебного процесса, допущенных в результате неточной ин сіру ментальной диагностики. Такие противоречия не позволяют выработать единый диагностический алгоритм у пациентов с СТ таза и живота.
Диагностика травмы живота у пациентов с переломами тача сложна, но именно она, во многом, определяет дальнейшую лечебную тактику. Если повреждения в брюшной полости угрожают жизни больного, то экстренная абдоминальная операция, наряду с ре анимационно-анестезиологическим пособием, будет являться важнейшим лечебно-противошоковым мероприятием, которое отодвигает на второй план все остальные способы борьбы с шоком. В том случае, если во время экстренной лапаротомии не обнаруживают жизнеугрожающих повреждений, то из ряда противошоковых» она переходит в разряд диагностических процедур.
Часть авторов, занимающихся проблемой СТ, считает, что иішауивность подобных диагностических процедур способна неї аіивно влиять на дальнейшую судьбу пострадавших [5; И; 21; 43; 146; 174; 179; 192]. Другие исследователи отрицательного влияния такого хирургического вмешательства не обнаруживают [4; 25: 88; 195; 209]. Между тем, летальность больных с СТ, перенесших диагностическую лапаротомию, достигает 43% [110; 158; 192].
В том случае, если роль повреждений органов брюшной полости в развитии шока исключена, основное внимание уделяют травме таза. Массивное кровотечение в забрюшинное пространство из губчатого вещества костной ткани и окружающих её поврежденных структур, а так же выраженный болевой синдром играют важную роль в развитии шока В 60 % наблюдений, травма таза и связанные с ней осложнения являются непосредственной причиной смерти этих иаіщентов [94; 1K3J По данным литературы, наружная фиксация таза (НФТ) является предпочтительным способом лечения пациентов с СТ таза в остром периоде, так как способствует скорейшему гемостазу, исключает шокогепную крепитацию костных отломков, обеспечивает мобильность и раннюю активацию больных [Сі; 7; 12: 26; 30; 35; 93; 97]. Считается, что этому способу лечения подлежит от 15 до 40 % всех переломов тазового кольца [7; 20; 32; 169; 204: 207], В отечественной практике доля экстренной НФТ при СТ не гак высока. При этом авторы значительно чаше использует консервативный способ лечения, ссылаясь на тяжесть состояния больных [62; 98; 111; 197]. На сегодняшний день, не существует единого способа оценки тяжести СТ [5; 10; 16; 17; 18; 19; 39; 55; 166; 208; 213], В свете тенденции мирового сообщества к сближению и, соответственно, к лучшему взаимопониманию, нам показалось важным изучение этой тяжелой патологии с использованием стандарта оценки тяжести СТ, предложенного S.Bakcr и В.O Neill (1974) - Injury Severity Score (ISS) [73]. Этот стандарт широко используется в мировой медицинской практике,
Цель исследования: улучшить результаты лечения пострадавших с сочетанной травмой таза и живота.
Задачи исследования:
1. Изучить распространенность сочетанкой травмы таза и живота в структуре тяжёлой сочетанной травмы и оценить результаты лечения этих больных;
2. Определить тяжесть травмы у пациентов с сочетанной травмой таза и живота согласно стандарту оценки тяжести сочетанной травмы - Injury Severity Score;
3. Выделить пострадавших, нуждающихся в экстренной фиксации переломов таза и определить роль экстренной наружной фиксации таза в лечении пациентов с сочетанной травмой таза и живота;
4. Уточнить место и роль дополнительных диагностических методов (диагностический лапароцентез, ультразвуковое исследование, диагностическая лапароскопия) в определении показаний к экстренной абдоминальной операции у пациентов с сочетанной травмой таза и живота;
5. Выделить пострадавших, нуждающихся в экстренной лапаротомии и определить роль экстренной абдоминальной операции в лечении пациентов с сочетаннои травмой таза и живота;
6. Выработать лечебно-диагностический алгоритм для пациентов с сочетанной травмой таза и живота.
Сочетапная гравмаи способ оценки её тяжести
Чем же «подкупает» система, предложенная S.Baker? Во-первых, она даст возможность количественно оценить тяжесть повреждений, как у отдельного тяж ело-травмированы ого пациента, так и у группы пострадавших. Во-вторых, она позволяет это делать с удивительной лёгкостью — «в уме», не прибегая к помощи компьютера.
Кроме того, этот способ песет некоторую прогностическую нагрузку. Если ISS 10 баллов, умирать пациент просто не должен, а травма не должна оцениваться как - сочетанием. Если ISS достигла 19 баллов — летальность будет составить примерно 10 %, Если ISS располагается между 20 и 30 баллами, вероятность смерти нациста превышает 25 %. В группе пациентов с ISS выше 30, но не более 49 баллов, летальность находится в районе 55 %. И если LSS выше 50 баллов — пациент, как правило, не выживает, (Табл. 2)
В силу своей простоты и удобства Injury Severity Score используется всеми лечебными учреждениями двух, американских континентов и большей части европейских стран. Это позволяет врачам смотреть на СТ «одними глазами», анализировать успехи и неудачи лечения тялесло-травмированных больных в различных точках земного шара и формировать общие подходы к решению имеющихся проблем. 1.2. Сочетштая травла таза и живота
Травма таза представляет до 10 % всей костной травмы [68; 100; 101]. В 33 - 55 % наблюдений, травма таза сочетается с травмой живота [42; 44; 119; I SO; 184].
Травма живота составляет 5 - 10 % в структуре общего травматизма и занимает первое место по числу экстренных оперативных вмешательств, выполненных по поводу всех видов травмы [11; 42; 63; 71]. До 12 % закрытых повреждений жинота сочетается с повреждениями таза [51; 69; 172; 190].
Большая часть исследователей отмечает, что СТ таза и живота чаще всего встречается в возрастной группе от 20 до 60 лет с преобладанием мужчин. Соотношение мужчин к женщинам в исследовании Akash С, проведенном в Дели в 2000 году, достигало 9 : 1, при этом, более 50 % исследованных имели низкий социально-экономический статус [67]. В Европе и странах Северной Америки половая разница этих пациентов не столь выражена: отношение мужчин к женщинам стремится к единице [124; 131; 186; 188].
Считается, что СТ таза и живота является одной из основных причин летальности при дорожно-транспортной травме, уступая «пальму первенства» лишь ЧМТ [6; 7; 56; 67; 139]. В 86 - 95 % случаев, причинами СТ травмы таза и живота являются автодорожные происшествия и падения с высоты, что обуславливает объем травматического процесса [52; 63; 64; 94; 78]. Опубликовано мнолсество работ, изучающих отдельно статистику сочетанной травмы живота [I; 2; 36; 37; 90; 125; 156; 163; 112 и т.д.] и статистику сочетанной травмы таза [44; 65; 70; If 7: 137; 143; 198 и т.д.]. Однако, для пациентов с СТ таза и живота, такая информация встречается значительно реже [35; 120].
От 60 до 100 % пострадавших с СТ таза и животі а поступает в стационар в состоянии травматического и геморрагического шока [6; 7; 12; 114; 149; 153:165]. Летальность пациентов с указанной травматической комбинацией колеблется от 20 до 56 %, при этом, до Кб % всех умерших погибает в первые двое суток после травмы при явлениях не купирован 11 ого шока [12; 13; 30; 136; 168; 190]. Ряд авторов утверждает, что внутри брюшные кровотечения и развивающийся перитонит являются непосредственной причиной смерти у 30 — 40 % подобных больных [40; 57; 5S; 106; 1U3J.
Другая часть исследователей считает, что основной причиной летальных исходов при СТ тача и живота янлмется травматический шок, вызванный повреждением мощных костных структур — костей таза — и окружающих тканей [94; 124; 203]. По их мнению, до 67 % всех умерших погибает от травмы таза и связанных с пей осложнений, и только треть смертей возможно объяснить другими причинами,
Совершенно очевидно, что травма живота, так же как и травма таза, играет важнейшую роль в танатогепезе пациентов с СТ, По этому, мы уделили особое внимание хирургическому и травматологическому аспектам этой проблемы.
По данным Siegmeth Л. (2G00r), в брюшной полости, при этом виде травмы, наиболее часто повреждаются паренхиматозные органы - селезёнка и печень \\92]. Нарушения целостности селезёнки обнаруживают у 43 % оперированных пострадавших с СТ таза и живота. Травму печени выявляют в 34 % наблюдений.
Повреждения полых органов регистрируют значительно реже — у 3 — 7 % пациентов с СТ таза и живота. Распространенность травмы мочеполовой системы колеблется в пределах 11 -46% [13; 21; 131; 168; 184; 193; 203; 211],
Репульта гы вскрытий 122 пострадавших с СТ -газа и живота продемонстрировали признаки повреждений печени в 72 %, а селезёнки - в 47% наблюдений [67]. При отом у 34% погибших имелась комбинация травмы печени и селезенки- Повреждения кишечника различной степени тяжести выявлено в й,б % вскрытий.
Распространенность, характеристика и результаты лечения пациентов " с сочетанной травмой таза и живота
Показания к экстренной лапаротомии формировали на основании результатов физикального обследования и дополнительных лабораторно-инструментальных методов: ДЛЦ, УЗИ, ДЛС. В каждом отдельном случае хирург сам определял необходимость использования того или иного метода, их комбинацию и последовательность.
ДЛЦ выполнялся дежурным хирургом в реанимационном зале но следующей методике: на 2 - 3 см. ниже или выше пупка, по средней линии, производился прокол брюшной стенки троакаром, через ІЕСГО В брюшную полость, вводилась пластиковая трубка с 3 - 5 боковыми отверстиями и один литр физиологического раствора. После этого, дистальный конец трубки опускался ниже уровня лежашего пациента и, благодаря сифонному эффекту, жидкое содержимое брюшной полости собиралось в ёмкость. Вели лаважная жидкость сразу обратно не поступала, трубка фиксировалась к брюшной стенке и оставлялась для динамического наблюдения на 24 часа. О наличии катастрофы в животе судили на основании макроскопической и, в сомнительных случаях, микроскопической картины лаважной жидкости,, используя критерии McLellan (1985),
Положительным результатом ДЛЦ считалось поступление из брюшной полости свежей крови в количестве более 10 мл, примесь кишечного содержимого в промывной жидкости или её интенсивное окрашивание кровью. Если макроскопическая картина могла трактоваться хирургом неоднозначно, лаважная жидкость отправлялась в лабораторию, где определялась её амилалитичекая активность, концентрация эритроцитов, лейкоцитов и наличие бактерий.
Когда концентрация эритроцитов превышала 100 тысяч / мкл, ситуация трактовалась как значимый гемоперитонеум. В том- случае, когда обнаруживались бактерии, активность амилазы была выше 200 ME или концентрация лейкоцитов превышала 500 / мкл - ситуация расценивалась как развивающийся перитонит. Отрицательным результатом считалось истечение неизмененной ланажной жидкости или несоответствие её микроскопической и биохимической характеристики вышеперечисленным критериям.
ДЛЦ использован у 192 больных. В этой группе было 118 мужчин, 74 женщины. Возраст варьировал от 34 до К8 лет. Тяжесть сочегаппой травмы, оцененная по ISS, колебалась от 14 до 66 баллов. Умерло 107 больных, В посуточный срок умерло 49 больных. Минимальный промежуток время с момента травмы до поступления стационар был ранен 60 минутам, максимальный - 120. Лапаротомия выполнена 74 пациентам. {Табл. 10) УЗИ выполнялось дежурным специалистом по ультразвуков ой диагностике аппаратом Aloka 200. Результат считался положительным, если обнаруживалась жидкость в животе или определялось нарушение структуры и четкости контуров паренхиматозных органов. Результат считался отрицательным, если вышеперечисленные признаки отсутствовали. УЗИ использовано у 192 больных. В этой группе было 93 мужчины, 99 — женщин. Возраст варьировал от 14 до 88 пет. Тяжесть сочетанной травмы, оцененная по ISS, колебалась от 14 до 66 баллов. Умерло 88 больных- В досуточпый срок умерло 46 больных. Миндальный промежуток время с момента травмы до поступления стационар был равен 60 минутам, максимальный - 160. Лапаротомія выполнена 4 пациентам. (Табл. II)
Лапароскопическое исследование выполнял дежурный эндоскопист в условиях операционной, под эндотрахеалЕ,пым наркозом, лапароскопами фирмы Olympus, без применения виде о лапароскопической техники. Положительным результатом ДЛС счит лось обнаружение признаков повреждения внутренних органов (надрыв, разрыв), гемоперитонеум, перитонит. Отрицательным результатом, являлись визуализируемые внутренние органы без признаков повреждения, забрюшинные гематомы, а так же отсутствие признаков перитонита ицк крови в свободной брюшной полости.
Совместная оценка слияния факторов фиксации таза и диагностической операции
Полученные в таблице 58 оценки характеризуют влияние фактора операции на результаты лечения в обобщенном виде по всем комбинациям фактора фиксации. Для более дифференцированного анализа сочетания этих факторов представляется полезным получиїь оценки по отдельным подгруппам, отличающимся комбинацией фактора фиксации. В таблицах 60 -62 представлены исходные данные для такого анализа.
В таблице 60 приведены оценки влияния операции на результаты лечения по группе пациенток, нуждавшихся в фиксации - зафиксированных больных.
В соответствии с методом, описанным выше, вычисляем значение критерия z. Из строки 3 таблицы 60 получаем р = 0.2К9. Выборочные доли гто группам составляют рх =0.454 я р-. =0.235, а объемы выборок» соответственно, щ -- П и п2 = 34 .
Тогда значение критерия, вычисленное по формуле (1), естьг = 1.39. Для оценок, используемых в расчетах, проверим выполнение следующих Как видим, первое неравенство из четырех не выполняется. Однако нарушение неравенства имеет столь малую невязку (5 - 4.994 - 0.006), что ею, допустимо. Гем не менее, само значение критерия 1.39 не достигает даже 10 % -уровня значимости равного 1.65.
Таким образом, имеющиеся данные не позволяют с достаточно высокой вероятностью подтвердить отрицательное влияние диагностической операции по группе пациентов, нуждающихся в фиксации и фактически фиксированных. Несмотря на имеющиеся значительные различия в полученных выборочных средних (45.4 % и 23.5 %) общее количество полученных данных недостаточно, чтобы подтвердить с высокой достоверностью наличие такого влияния.
Значение критерия z - 0.44. Как видим, значение критерия z слишком мало, чтобы считать уровень различия средних р_ = 0.682 и р2 = 0,632 значимым.
Таким образом, для группы пациентов, нуждавшихся в фиксации, но не зафиксированных, влияние фактора диагностической операции на уровень легальности нельзя считать существенным.
Объединяя этот результат с полученным выше при анализе таблицы 4, молено сделать вывод, что для всей группы пациещои, нуждавшихся в фиксации, влияние фактора диагностической операции на уровень летальности не может считаться существенным. При этом для тех пациентов которые были фактически фиксированы, фактор операции влияет сильнее, чем для тех пациентов, которые не были фиксированы. Весьма вероятно, что это связано с более значительным влиянием на летальность фактора фиксации по сравнению с фактором операции,
Значение критерия z = 5.99 весьма велико, что позволяет уверенно утверждать о наличии статистически значимых различий. Таким образом, для группы пациентов, не нуждающихся в фиксации таза, влияние фактора диагностической операции па уровень летальности весьма значительно. Отмеченный роет этого показателя и исследованной выборке (с 17.9 % до 66.7 %) являеі ся с высокой вероятностью проявлением существующей з ак он о мер и о сти.
Полученные оценки позволяют получить лишь качественные результаты, которые отвечают на вопрос о том. влияет ли тот или иной характер лечения на показатель летальности. Количественная опенка такого влияния, если таковое установлено, требует дополнительного исследования. Это вызвано тем обстоятельством, что оценки летальности, приведенные в таблицах, получены на основе относительно небольшого объема статистических данных и, поэтому, могут достаточно сильно отклоняться от «истинных» значений, присущих исследуемой природной закономерности. Для количественной оценки влияния лечения на летальность нужно воспользоваться методом доверительных интервалов» суть которого состоит в вычислении для каждой полученной ранее оценки некоторого интервала, в который она гарантированно попадет с заданным (обычно, весьма высоким) уровнем вероятности.
Обсуждение результатов печения абдоминальной травмы после переоценки тяжести внутрибрюшных повреждений
Не смотря на то, что достоверных отличий в тяжести СТ и показателях летальности не наблюдается, обращает на себя внимание тот факт, что в группе пациентов, которым выполнили ДЛС, тяжесть СТ находится на самом низком уровне, а показатели летальности занимают самое высокое положение. Принимая во внимание этот факт, а так же то, что ДЛС чаще, чем два других диагностических метода, заканчивалась лапаротомией, было сделано предположение, что именно оперативное вмешательство, следовавшее за диагностической манипуляцией, является причиной такого несоответствия тяжести СТ и показателей летальности.
Для того, что бы проверить данное предположение пациенты, которым выполняли ДЛС, были разделены на две группы. В одну группу вошли больные, у которых за диагностической процедурой следовала операция - её составили 22 (52,4 %) пациента. В другую группу были включены 20 (47,6 %) больных, у которых ДЛС исключила катастрофу в животе и, оперативного вмешательства не последовало. 1
Сравнительный анализ вновь образованных групп показал, что группа пострадавших, у которых ДЛС заканчивалась экстренной операцией, была репрезентативна группе пациентов, у которых выполнена только ДЛС, по количеству наблюдений, полу (м / ж = 14 / 8; м / ж = 14 / 6, соответственно) и возрасту (40,1 ± 14 лет; 46,6 ± 21 лет, соответственно),
Тяжесть СТ в группе больных, у которых диагностика внутрибрюшной катастрофы закончилась операцией, была равна 38 ± 13 баллам. В группе пострадавших, у которых за эндоскопической диагностикой оперативного лечения не последовало, тяжесть СТ оказалась значительно ниже и составила 19 ±8 баллов.
Летальность в іруппе пациентов, оперированных после ДЛС, достигла 72 %. В группе пациентов, которым после ДЛС оперативное лечение не проводилось, летальность составила 40 %, Летальность в первые сутки после травмы, в группе пострадавших, у которых за ДЛС следовала операция, была равна 40 %, Досу точная летальность в группе больных, у которых абдоминальным вмешательством являлась только ДЛС, находилась на уровне 37,5%.
Столь высокую летальность в группе пациентов, у которых за ДЛС следовала операция, можно объяснить тяжестью СТ, Очень высокую летальность в группе больных, у которых ДЛС была основной или единственной инвазивной абдоминальной манипуляцией, нельзя связать с тяжестью СТ, так как последняя в этой группе не столь высока. Было сделано предположение о ятрогенном действии самого диагностического метода, подготовка к которому (многочисленное перекладывание пострадавшего) и методика его проведения (пневмоперитонеум, изменение положения тела на операционном столе), могут усугублять и без того тяжёлое состояние больного/
Результаты анализа досуточной летальности в изученных группах явились подтверждением нашего предположение. Досуточная летальность в группе пациентов, перенесших экстренную операцию после ДЛС, очень мало отличалась от досуточной летальности в группе пострадавших, у которых ДЛС исключила абдоминальную катастрофу. При этом, тяжесть СТ в исследованных группах была совершенно различной.
Относительно низкая тяжесть СТ и высокая досуточная летальность в группе пациентов, у которых катастрофа в животе отвергнута с помощью ДЛС, 111 позволяют сделать вывод о том, что у пациентов с СТ таза и живота ДЛС л усугубляет шок. (Рис. 14)
Этот вывод можем проиллюстрировать следующим клиническим примером.
Больной Г. 43 лет, поступил в ГКБ №20 09.01.02. через 80 минут после автодорожного происшествия. Состояние тяжёлое. Уровень сознания по шкале Глазго 12 баллов. Жалуется на интенсивные боли в правой нижней конечности, левой верхней конечности, боли в животе. Кожные покровы бледные. Пульс 120 у / минуту. АД = 80/40 мм. рт. ст. ЧД = 24 в минуту. Имеется грубая деформация правой голени с рваной раной в средней трети, откуда поступает алая кровь, деформация левого плеча. Дыхание ослаблено слева. Живот не вздут, мягкий, диффузно болезненный при пальпации. Перистальтика ослаблена. Притупления в отлогих местах нет, Перитониальных симптомов нет. По установленному трансуретральному катетеру поступает моча светло-жёлтого цвета. В реанимационном зале, одновременно с реанимационными мероприятиями, проведено обследование, включающее в себя рентгенографию грудной клетки, костей таза, черепа, нижних и верхних конечностей, эхоэнцефалоскопию, диагностический лапароцентез, а так же клинический анализ крови.
Рентгеновское исследование выявило перелом 3-4 ребер слева; перелом костей таза: разрыв лонного сочленения с диастазом 2,5 - 3 см, перелом крестцовое - подвздошного сочленения справа с вертикальным смещением; перелом левого плеча в средней трети со смещением, перелом правой голени со смещением
