Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современные аспекты тиреоидной хирургии у пожилых пациентов (Обзор литературы) 14-42
1.1 Возрастные особенности морфологического строения и физиологии 14
1.2 Узловой зоб у пожилых 15
1.3 Показания к хирургическому лечению 16
1.4 Виды и методики хирургического лечения 19
1.5 Осложнения оперативного лечения 23
1.6 Рецидив узлового зоба 24
1.7 Послеоперационный гипотиреоз у пожилых пациентов 27
1.8 Предоперационный период. Оценка риска оперативного вмешательства 31
1.9 Качество жизни пациентов 35
1.10 Гомеостаз кальция и факторы прогноза остеопороза после операций на щитовидной железе 36
1.11 Кальцитонин и его роль в регуляции метаболизма кальция 39
Глава 2 Методика работы. Общая характеристика групп больных 43-72
2.1 Методика работы 43
2.2 Концепция исследования 49
2.3 Общая характеристика обследуемых 52
2.4 Характеристика больных в зависимости от объёма оперативного вмешательства 55
2.4.1 Группа резекции щитовидной железы 56
2.4.2 Группа субтотальной резекции щитовидной железы 60
2.4.3 Группа пациентов после гемитиреоидэктомии 63
2.4.4 Группа пациентов после тиреоидэктомии 65
2.5 Группы пациентов участвующих в исследовании костного метаболизма 67
2.5.1 Группа пациентов после резекции щитовидной железы 69
2.5.2 Группа пациентов после субтотальной резекции щитовидной железы 69
2.5.3 Группа пациентов после тиреоидэктомии 70
2.6 Группа контроля 70
Глава 3 73-111
3.1 Анализ полученных результатов в группах хирургического лечения 73
3.1.1 Анализ отдалённых результатов в группе РЩЖ 73
3.1.2 Анализ отдалённых результатов в группе СРЩЖ
3.1.3. Анализ отдалённых результатов в группе ГТЭ 85
3.1.4. Анализ отдалённых результатов в группе ТЭ
3.2 Сравнительный анализ отдалённых результатов лечения 90
3.3 Сравнительный анализ результатов тестирования метаболизма кости 102
Заключение 112
Выводы 118
Практические рекомендации 120
Список литературы
- Виды и методики хирургического лечения
- Гомеостаз кальция и факторы прогноза остеопороза после операций на щитовидной железе
- Группа резекции щитовидной железы
- Анализ отдалённых результатов в группе ТЭ
Виды и методики хирургического лечения
Показания к хирургическому методу лечения, по поводу узлового зоба, можно разделить на эндокринологические, хирургические и онкологические. Эндокринологические показания возникают при наличии одиночного или множественных токсических узлов, даже если тиреотоксикоз носит субклинический характер [93]. Хирургические показания возникают при наличии у пациента компрессионного синдрома. Компрессионный синдром возникает при наличии узлов больших размеров, а так же их шейно-загрудинном расположении [6]. Почти половина (40—45%) больных с узлами шейно-загрудинной локализации - лица старше 60 лет [80]. По мнению Б.В. Петровского, приблизительно 12—20% всех зобов в той или иной степени спускаются за грудину [63, 80]. А.С. Кузьмичёв сообщает, что, при анализе 374 случаев выявления узлового зоба у пожилых пациентов, в 25% носил ретростернальный характер расположения [42]. А.Ф. Романчишен (2009), выделяет несколько степеней зобов шейно-загрудинной локализации. Так, по его мнению, стоит оперировать больных даже с начальной - первой стадией, когда узлы щитовидной железы только находятся на границе с верхней апертурой грудной клетки. Такой подход оправдан с позиции того, что такой зоб неуклонно прогрессирует, и через некоторое время узлы будут находиться ниже верхней апертуры грудной клетки и вызовут компрессию органов [80]. Плюс ко всему такие больные чаще будут отягощены сопутствующим заболеваниям. Онкологические показания возникают при наличии подозрений на злокачественную опухоль. Обоснованные подозрения могут возникнуть при физикальном исследовании: плотный, ограниченно подвижный узел щитовидной железы, наличие шейной лимфаденопатии, изменение голоса пациента либо стридор [113]; при исследовании анамнеза пациента: семейный анамнез заболевания щитовидной железы, предыдущее облучение головы и шеи, быстрый рост (7-10 мм в течение 6 месяцев или 15-20% его объёма) [83]
Данные сонографического исследования, так же должны повлиять на постановку онкологических показаний, такие как: гипоэхогенность, неровные края, отсутствие «халло», микрокальцификаты, гиперваскуляризация. Эти признаки, выявляемые по данным УЗИ в очаговых образованиях щитовидной железы, свидетельствуют, с различной степенью достоверности, о злокачественном процессе. Аналогичные признаки, выявляемые в шейных лимфоузлах (особенно на стороне очагового образования в железе): гиперэхогенность, микрокальцификаты, кистозные изменения, периферический кровоток, изменение формы и размеров лимфоузлов - могут свидетельствовать о злокачественном процессе. Выявляемая лимфаденопатия, в возрасте старше 45 лет (в то числе старше 60 лет) является неблагоприятным признаком [57]. Поэтому необходимо уделить пристальное внимание этой зоне исследования. Всё большая роль отводится тонкоигольной биопсии в диагностике, особенно под контролем УЗИ, при не пальпируемых образованиях [59]. Тонкоигольную биопсию можно проводить с аспирацией, тогда она носит название тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАПБ), либо без аспирации клеточного материала, тогда она называется тонкоигольная капиллярная пункционная биопсия (ТКПБ). Эффективность цитологического исследования этих двух методов сопоставимы, различия не более 5-7% в пользу ТКПБ [108, 131]. Точность исследования выше при применении сонографического контроля биопсии. По результатам ТАПБ так же определяются показания к оперативному лечению. Оперативное лечение показано при выявлении в цитологическом материале подозрительных на рак или злокачественных образцов, так же при выявлении фолликулярных поражений (подозрительных). В современных руководствах указывается так же, что при многократном получении неинформативного цитологического материала, такие узлы требуют хирургического лечения [97]. Ещё одним онкологическим показанием являются узлы щитовидной железы размером 30-40 мм в диаметре, так как диагностическая точность ТАПБ таких узлов низкая, а частота фолликулярного рака значительно выше [105, 106, 162, 199]. Ещё можно отметить биохимические показания к операции, когда, при наличии узлового образования щитовидной железы, выявляется высокий уровень кальцитонина плазмы. Из представленных данных видно, что дооперационная диагностика является достаточно трудоёмким процессом. У пожилых пациентов она проводится по общим правилам. Показания к оперативному лечению, у пожилых, должны быть уже, чем у молодых. Так же должна учитываться сопутствующая соматическая патология, при определении показаний к оперативному лечению.
Вопрос, объёма оперативного вмешательства остаётся актуальным в отечественной медицине. Несомненно, объём операции должен определяться показаниями, но зачастую, они носят эмпирический характер, даже прибегая ко всему арсеналу доступных диагностических процедур. Существует два основных полярных подхода к этой проблеме. Последователи одного из них придерживаются постулата сохранения эндокринной функции щитовидной железы [4-6, 41], последователи другого считают эндокринную функцию щитовидной железы второстепенной, легко заменимой. Первая группа исследователей рекомендует выполнять резекции щитовидной железы.
Ряд авторов предлагает минимальное вмешательство- энуклеацию узлов щитовидной железы [3], хотя еще О.В. Николаев и И.С. Брейдо доказали низкую эффективность этой методики высокий процент рецидива. Хотя сам же И.С. Брейдо предлагает при одиночном узле и неизменённой ткани вокруг, производить рассечение ткани, удаление узла с последующим сшиванием неизменённой оставленной ткани [8]. В.Г. Аристархов с соавт. предлагает, при расположении одиночного узла в толще железы, выполнять экономную резекцию, когда неизменённая ткань снимается в виде «плаща» с узла [6].
Сторонники второго, «радикального», подхода предлагают, в большинстве случаев, два варианта операций при узловом (многоузловом)- зобе: при наличии одного узла - гемитиреоидэктомия, при наличии многоузлового зоба (даже при узлах в одной доле) - тиреоидэктомия [95]. Сторонники радикальных операций указывают на возрастающую частоту рака, в том числе и микрокарцином. По данным литературы, рак диаметром менее 1 см на фоне зобноизмененной ткани щитовидной железы встречается в 2,8 - 35,6%% наблюдений [10, 11, 79, 146]. В структуре онкологической заболеваемости РФ, рак ЩЖ не превышает 2,5% , по данным на 2005 год [58]. Так же необходимо отметить, рост частоты встречаемости рака ЩЖ среди узлового зоба после аварии на Чернобыльской атомной станции [139]. Ряд авторов придерживаются ещё более радикального подхода - экстирпацию щитовидной железы стали производить не только при онкологических заболеваниях, но и при аутоиммунных и даже узловом коллоидном эутиреоидном зобе. Так В.Э. Ванушко, В.В. Фадеев (2011) рекомендуют при коллоидных узлах обеих долей выполнять тиреоидэктомию, при коллоидных узлах одной доли - гемитиреоидэктомию. Ссылаясь на то, что помимо основных узлов в ткани есть «зобные изменения» - служащие причиной обязательного рецидива [20, с. 13-14]. Тогда возникает закономерный вопрос, почему авторы рекомендуют выполнять гемитиреоидэктомию при узлах в одной доле? Исходя из их логики, необходимо выполнить тиреоидэктомию, так как зобные изменения ткани есть и в визуально интактной доле. Трудно представить, что «зобные изменения» локализуются только в одной доле. Сомнительно, что узловой (многоузловой) коллоидный зоб требует такого бескомпромиссного подхода. Тем более сами же авторы указывают, что патологическое значение коллоидных узлов сомнительно [20, с. 14].
Гомеостаз кальция и факторы прогноза остеопороза после операций на щитовидной железе
В основную исследуемую группу вошли 180 респондентов. Показанием к оперативному вмешательству служили: компрессионный синдром органов шеи, обусловленный узловым зобом, онкологические показания (сонографические признаки рака, клинические признаки и признаки по ТАПБ), быстрорастущие узлы - 7-8 мм за 6 месяцев наблюдения, так называемая цитологическая «серая зона» по результатам ТАПБ, гормональная активность и сочетание нескольких показаний.
Были выполнены следующие операции: резекция одной доли или обеих долей щитовидной железы - группа РЩЖ 37%, субтотальная резекция щитовидной железы 43%, гемитиреоидэктомия 8,8%, и тиреоидэктомия 10,5%. Разделение на группы условно, оценивалось по протоколам описания операций. Выбор объема оперативного вмешательства осуществлялся на основании интраоперационного экспресс гистологического исследования, адекватность выбора оценивалась по результатам окончательного гистологического заключения. В результате объём оперативного вмешательства, в конечном итоге, зависел от окончательного гистологического заключения.
Больным проводилось физикальное обследование; собирались жалобы, анамнез заболевания. Среди жалоб пациента выявлялись «специфические» жалобы (характерные для побочных эффектов L-тироксина): на сердцебиение, перебои в работе сердца, тремор рук и стенокардитичексие боли. Оценивалась связь, предъявляемых жалоб, с принимаемыми тиреоидными средствами. Учёт «специфических» жалоб вёлся следующим образом: если пациент принимает L4 и предъявляет, хотя бы, один вид, из перечисленных жалоб, то этот пациент учитывался как «положительный». Далее оценивалось относительное количество (в процентах) «положительных» пациентов к общему количеству пациентов в группе. Так же оценивались неспецифические жалобы.
Кроме этого выполнялось инструментальное обследование щитовидной железы (тиреоидного остатка или ложа железы) на аппарате УЗИ ALOKA SD 3500. Оценивалась структура тиреоидной ткани: однородная или неоднородная, эхогенность: сохранена, повышена, понижена, контуры: чёткие или нечеткие. Определялся объём щитовидной железы. Норма объёма щитовидной железы: женщины до 18 см , мужчины до 25 см . Проводилась ревизия тиреоидной ткани на предмет узловых образований. Так же в протокол обследования УЗИ входила ревизия лимфоузлов ярёмной группы, паратрахеальной и претрахеальной. Оценивались размеры лимфоузлов, их структура.
Оценивался тиреоидный гормональный спектр, определялись уровни, в плазме крови, тиреотропного гормона, свободного тироксина и антител к тиреопероксидазе. Исследования проводились на оборудовании ИФА автоанализаторе «Иммулайт 2000», Siemens (США). Определение гормонального тиреоидного статуса проводилось натощак, в утренние часы. Уровни референсных значений для ТТГ 0,4- 4,0 мкМЕ/мл, Т4св. 10,0 - 22,0 пмоль/л, маркер аутоиммунного тиреоидита АВ-ТРО определялся методом «Иммулайт 2000», Siemens (США), границы референсных значений 0-100 ед/мл. У части пациентов, 40 человек, кроме вышеперечисленных исследований оценивался метаболизм кости. Критерием исключения служили факторы риска развития ОП, выявляемые при обследовании: низкоэнергетические переломы в анамнезе, хирургическая овариэктомия, орхидэктомия, ранняя менопауза у женщин (до 45 лет), приём глюкокортикостероидов, уровень ТТГ вне референсных значений, хронические заболевания почек, гиперпаратиреоз курение. Аллергия на глюконат кальция так же служила критерием исключения. После изучения протоколов оперативного вмешательства, были исключены пациенты с токсичесим зобом.
В исследовании не участвовали пациенты с наличием факторов ОП, поскольку, целью данного исследования было оценить роль оперативного вмешательства в прогрессировании ОП в пожилом возрасте. При наличии явных факторов прогрессии и развития ОП роль оперативного вмешательства оценить невозможно.
Кальцитонин исследовался после стимуляции глюконатом кальция в/в из расчета 20 мг/кг веса. Забор крови производился спустя 15 минут. Каждый пациент взвешивался перед исследованием на медицинских весах, для расчёта дозы глюконата кальция. Кальцитонин исследовался методом иммуноферментного анализа (ИФА) (Immulite 2000), на оборудовании -автоанализаторе «Иммулайт 2000», Siemens (США). Норма (не стимулированного) 0- 11,5 пг/мл. При исследовании кальцитонина соблюдались температурные условия: контейнер с биологическим материалом помещался в термос с температурой +3 С, измерения проводились в течение 30 минут после забора крови у пациента. Определялся уровень паратгормона методом ИФА (Immulite 2000), на оборудовании - автоанализаторе «Иммулайт 2000», Siemens (США), одновременно с кальцитонином после внутирвенного введения глюконата кальция. Норма (не подавленного) 8-74 пг/мл. Группе из 30 пациентов определялся маркер остеокальцин, методом ИФА (Immulite 2000), на оборудовании - автоанализаторе «Иммулайт 2000», Siemens (США). Референсные значения 0-22 нг/мл. При исследовании остеокальцина соблюдались температурные условия: контейнер с биологическим материалом помещался в термос с температурой +3 С, измерения проводились в течение 30 минут после забора крови у пациента.
Выполнялась ультразвуковая осетоденситометрия на аппарате Sunlight Mini Omni S, после предварительной калибровки датчика СМ по калибровочному устройству, с учётом температурного режима. Оценивался Т-индекс, рассчитанный аппаратом и Z-индекс, так же рассчитанный аппаратно. Денситометрия с двумя зонами контроля, выполнялась на лучевой кости не доминантной руки пациента, и на границе верхней и средней трети болыпеберцовой кости. Точка измерения на лучевой кости располагалась: уровень половины длинны, от конца дистальной фаланги 3 пальца кисти, до локтевого отростка. Градации Т - индекса [3,0;-1,0]- норма, [-1,0;-2,5]- остеопения, [-2,5;-5,0] остеопороз. После оценки точки измерения, область и сам датчик обильно смазывались соногелем. После серии измерений, в двух зонах контроля, брались два средних показателя средний Т-индекс (для предплечья и голени) и средний Z-критерий (для предплечья и голени), такая методика объясняется тем, что не у каждого обследованного пациента удалось оценить Т- и Z- критерии в двух зонах контроля, в силу анатомических или физиологических особенностей пациента (значительно развита подкожная жировая клетчатка в области лучевой или болыпеберцовой кости, выраженные отёки нижних конечностей), однако 2 зоны контроля оценены у 32 пациентов- 80%, хотя бы одна зона - у 100% респондентов.
В исследование костного метаболизма была включена группа контроля. Группа контроля -20 человек, составили респонденты, не имеющие заболеваний щитовидной железы, не имеющие очевидных, отличных от возраста, факторов остеопороза. Средний возраст составил 70,1 ± 2,2 лет (от 69 до 78). В этой группе проводился весь спектр обследования: жалобы, анамнез, физикальное обследование, УЗИ щитовидной железы, тиреоидный гормональный спектр, показатели костного метаболизма. Методики и оборудование были такое же, как и для основной группы обследуемых.
Группа резекции щитовидной железы
На основании данных Таблицы 32, видим, что в обеих группах достаточно высокий уровень АИТа, но более значимо то, что в группе РД 100% послеоперационного. Это необходимо учитывать, при диспансерном наблюдении пациентов после резекции доли (РД), у таких пациентов высока вероятность развития АИТа. При адекватном контроле, в послеоперационном периоде за уровнем АВ-ТРО и своевременной профилактике развития гипотиреоза, можно улучшить отдалённые результаты хирургического лечения.
Другим аспектом сравнения является оценка субъективного статуса пациентов после РД в сравнении с ГТЭ, данные о количестве пациентов со «специфическими» жалобами приведены в Таблице 33.
Из приведённых данных в Таблице 33 видно, что количество пациентов предъявляющих специфические жалобы в группе РД достоверно меньше, чем в группе ГТЭ. Этиология предъявляемых жалоб в данной работе не исследовалась. Однако данные жалобы, зачастую, расценивались пациентом или медицинскими работниками, как жалобы связанные с побочными эффектами L4. Что заставляло снижать или отменять L4, заместительная терапия в таких случаях проводилась не в полном объёме. Таким образом, резекция доли имеет ряд преимуществ: меньшее время операции, меньшая вероятность травмы возвратного нерва, а в отдалённом периоде - меньшая частота гипотиреоза, меньшее число пациентов нуждающихся в заместительной терапии, объём заместительной терапии меньше, меньше жалоб предъявляемых пациентом, при такой же вероятности рецидива по УЗИ, и таких же показателях повторной оперативной активности, как после ГТЭ.
При сравнительном анализе резекции одной доли и ТЭ, можно говорить об очевидном преимуществе для пациента резекции. Сравнительные данные приведены в Таблице 34.
Как видно из Таблицы 34, что ТЭ имеет единственное преимущество-вероятность повторных узловых образований равна нулю, в остальном резекция одной доли ЩЖ при одностороннем поражении имеет достоверные преимущества перед ТЭ. В частности по количеству специфических жалоб пациентов, средней дозе заместительной терапии, дозе L4 для компенсации гипотиреоза, частоте гипотиреоза. А так же резекция доли ЩЖ имеет сравнимые результаты по частоте повторных операций. В нашем исследовании в обеих группах равнялась нулю.
При многоузловой патологии, локализованной в обеих долях, у оперирующего хирурга есть выбор типа оперативного вмешательства: резекция обеих долей (РОД), субтотальная резекция щитовидной железы или тиреоидэктомия.
Из представленных данных, можно сделать вывод, что количество повторных узловых образований и количество повторных оперативных вмешательств достоверно больше в группе РОД по сравнению с ТЭ. Между группами РОД и СРЩЖ достоверная разница только по частоте повторных узлов на УЗИ, однако количество повторных оперативных вмешательств существенно не различалось.
В Таблице 36 приводятся данные о тиреоидном статусе пациентов в группах РОД, СРЩЖ и ТЭ. Производится оценка достоверности разницы в параметрах. Таблица 36 - Тиреоидный статус в сравниваемых группах
Из данных Таблицы 36 видно, что на фоне заместительной терапии, ТТГ не имеет достоверной разницы, доза заместительной терапии имеет достоверные различия. Минимальная заместительная доза L4 была после РОД 14мкг/сут, она значительно меньше дозы в группе СРЩЖ и ТЭ. При сравнении «адекватной» дозы отмечается аналогичная тенденция, после РОД меньше, чем после СРЩЖ и ТЭ, однако достоверная разницы нет между РОД и СРЩЖ. При сравнении частоты развития гипотиреоза: достоверно меньшее число пациентов с гипотиреозом в группе РОД - 36%. Так же группы пациентов достоверно отличались по среднему объёму тиреоидного остатка. В группе РОД тиреоидная ткань определялась на уровне 10 см , что достоверно больше чем в двух других.
Как одну из основных причин гипотиреоза у пациентов рассматриваем АИТ. В Таблице 37 приведены данные об АИТе в группах РОД, СРЩЖ и ТЭ, и доле послеоперационного АИТа.
Из представленных данных видно, что большая часть АИТ развивается в послеоперационном периоде. Это необходимо учитывать при наблюдении за пациентами, особенно актуально в группах с ожидаемой сохранной функцией щитовидной железы. Послеоперационный АИТ одинаково часто развивался в группах РОД и СРЩЖ. Одним из значимых параметров оценки было количество пациентов предъявляющих «специфических» жалоб и зависимость числа пациентов с жалобами от вида хирургического лечения. В Таблице 38 представлена зависимость количества жалоб от вида оперативного вмешательства.
Из данных Таблицы 38 видно, что меньше жалоб предъявляли пациенты в группе РОД 22,5%, достоверно меньше в сравнении с группой ТЭ 43%, и незначительно меньше в сравнении с группой СРЩЖ 34%. На Рисунке 13 продемонстрирована зависимость между интенсивностью предъявления жалоб, дозой L4 и видом оперативного вмешательства.
Жалоб - доля пациентов предъявляющих «специфические» жалобы кардиального характера. Рисунок 13 - Соотношение дозы тироксина и частоты жалоб На Рисунке 13 виден значительный прирост средней заместительной дозы тироксина, среди пациентов получающих заместительную терапию, в ряду РОД-СРЩЖ -ТЭ. Однако «специфические» жалобы так же увеличивают встречаемость, но не пропорционально дозе. Это объяснимо тем, что зачастую эти жалобы обусловлены сопутствующей кардиальной патологией и являются проявлением её. Так же часть пациентов предъявляли такие жалобы в анамнезе, но были компенсированы специалистами, путем применения Р- адреноблокаторов или противоаритмических средств. С дизайном данного исследования невозможно дифференцировать, когда у пациента наблюдается побочная реакция на принимаемый тироксин, а когда - это проявление кардиальной патологии. Однако имеется общая закономерность в группе пожилых пациентов, чем выше доза принимаемого тироксина, тем выше частота предъявления кардиальных жалоб. Это отражается в данных, представленных в Таблице 39. Таблица 39 - Показатели, влияющие на субъективный статус пациентов в зависимости от типа оперативного вмешательства
Анализ отдалённых результатов в группе ТЭ
При билобарном поражении железы, РОД обеспечивает лучшие отдалённые результаты, чем СРЩЖ или ТЭ, для пациента старше 60 лет. Частота рецидивов, по данным УЗИ, составила в группах РОД, СРЩЖ и ТЭ 62%, 34% и 0% соответственно. Разница по частоте УЗИ-рецидивов была достоверной. Однако количество повторных операций, по поводу рецидива было больше после РОД 15%, в сравнении с СРЩЖ - 2,5% и ТЭ - 0%. Достоверной разницы не было между СРЩЖ и РОД. Группа ТЭ - обеспечивает, достоверно, лучшие отдалённые результаты по этому показателю. Частота гипотиреоза была минимальной в группе РОД 36%, против почти 100% в двух других группах (р 0,05). Причиной гипотиреоза в группе РОД являлся АИТ, в группе СРЩЖ аутоиммунный тиреоидит и недостаточный объём тиреоидного остатка. Отклонения в сторону гипо- и гиперкомпенсации послеоперационного гипотиреоза наблюдались в группах РОД и СРЩЖ, но у большинства пациентов компенсация была удовлетворительной. Средние уровни ТТГ в группах РОД, СРЩЖ и ТЭ были 2,7 2,8 и 1,8 мкМЕ/мл соответственно. В группах РОД, СРЩЖ и ТЭ были достоверные различия между дозой L-тироксина, принимаемого с целью лечения послеоперационного гипотиреоза. В группах РОД, СРЩЖ и ТЭ, заместительная доза составила 14 мкг/сутки против 70,5 и 107 мкг/сутки соответственно. Среди пациентов с гипотиреозом и адекватным контролем (ТТГ 0,4 - 4,0 мкМЕ/мл) средние дозы заместительной терапии были следующими в группе РОД, СРЩЖ и ТЭ - 60 мкг/сутки, 72 мкг/сутки и 107 мкг/сутки соответственно. Что свидетельствует, что после резекции обеих долей гипотиреоз у пациентов протекает с меньшим объёмом замещения. Количество пациентов предъявляющих «специфические» жалобы было достоверно больше в группе ТЭ -43% чем, в группе РОД - 22,5%, с группой СРЩЖ - 34% достоверной разницы не было. Частота развития аутоиммунного тиреоидита составляла 31% и 25% в группах РОД и СРЩЖ соответственно. В группе РОД количество АИТ, возникшего в послеоперационном периоде, составило 91%, а в группе СРЩЖ -92%. Аутоиммунный тиреоидит и маленький объём тиреоидного остатка, как факторы гипотиреоза, приводят к его развитию у 98% в отдалённом периоде в группе СРЩЖ. Таким образом, СРЩЖ не может считаться органосохраняющей методикой и операцией выбора у пожилых. После выполнения СРЩЖ сохраняется риск рецидива 34% и вероятность повторной операции - 2,5%, при этом гипотиреоз развивается в 98%. Из приведённых данных следует, что при билобарном поражении железы, РОД обеспечивает лучшие отдалённые результаты, чем СРЩЖ, однако, в сравнении с ТЭ, имеет выше вероятность повторных оперативных вмешательств. После РОД меньшая частота послеоперационного гипотиреоза, чем после СРЩЖ и ТЭ. На основании анализа преимуществ и недостатков РОД, СРЩЖ и ТЭ (при двустороннем поражении), операцией выбора, у пожилых, может быть как РОД, так и ТЭ.
Для окончательного определения оптимальной тактики хирургического лечения, изучалось влияние оперативного вмешательства на гормональную регуляцию и показатели костного метаболизма.
Влияние на регуляцию метаболизма кости оценивалось по уровню КТ и ГПТ. В группе РЩЖ уровень КТ 6,94 пг/мл был достоверно выше, чем в группах СРЩЖ 1,5 пг/мл и ТЭ 0 пг/мл. В сравнении с группой контроля - 4,29 пг/мл разница была не существенна. Так же выявили близкую к линейной зависимость между объёмом тиреоидной ткани и уровнем КТ. Уровень ПТГ был выше в группах РЩЖ и СРЩЖ 31,4 пг/мл и 42,6 пг/мл соответственно, чем в группе контроля 23 пг/мл. Достоверной разницы между группой ТЭ - 23,8 пг/мл и группой контроля не получено. Данный факт свидетельствует о сохранной функции околощитовидных желёз после хирургического лечения, и развитии вторичного «сенильного» гиперпаратиреоза у пожилых пациентов. Так, в группе ТЭ отмечается сочетание двух факторов - дефицит КТ на фоне нормального уровня ПТГ.
К изучаемым показателям костного метаболизма относится уровень ОК и МІЖ. В группе ТЭ уровень ОК 13,4 нг/мл был достоверно выше, чем в группе РЩЖ 8,8 нг/мл и группе контроля 6,5 нг/мл. Более высокий уровень ОК ассоциируется с большей остеорезорбцией и ремоделированием кости. В группе ТЭ процессы остеорезорбции достоверно выше, чем в группе РЩЖ и контроля.
Минеральная плотность кости оценивалась методом определения количества стандартных отклонений от нормы - Т-индекс, и с поправкой на возраст- Z-индекс. В группе ТЭ, T-Z-индексы были достоверно меньше, минус 3,3 и минус 2,0 соответственно, чем в группе РЩЖ (минус 2,07/ минус 0,98) и группе контроля (минус 1,1). Разброс значений в группе ТЭ был минимальным - 90% всех результатов свидетельствовало в пользу остеопороза у пациентов. В группе СРЩЖ T-Z-индексы были минус 2,98 и минус 0,68 соответственно. В группе СРЩЖ преобладала сниженная МІЖ - остепения. В группе контроля Т-индекс был самым высоким и достоверно отличался от других групп -1,1.
На основании изложенных данных, сделали вывод, что ТЭ оказывает существенно большее негативное влияние на метаболизм кости, чем РЩЖ и повышает риск развития остеопороза. Субтотальная резекция щитовидной железы - так же оказывает негативное воздействие на метаболизм кости, хотя и меньшее чем ТЭ.
Таким образом РОД- рекомендуется как операция выбора при билобарном поражении щитовидной железы у пожилых пациентов.
Особенностью всех пожилых пациентов, было большое количество отклонений гормонального спектра. Гипотиреоз был некомпенсированным в 22%, от общего числа всех пациентов, а около 75% пациентов имеют сердечнососудистую патологию, в частности ИБС. Сочетание ИБС с гипотиреозом признанный фактор риска острых сердечно-сосудистых событий и смерти. Низкая приверженность пациентов лечения, всего 25% выполняю рекомендации, отсутствие нацеленности врачей амбулаторного звена на поддержание целевых уровней ТТГ - приводит к неадекватности заместительной терапии. Это ещё раз говорит в пользу того, что РЩЖ превосходит другие типы вмешательств, поскольку после РЩЖ меньше всего изменений в тиреоидном гормональном спектре.
