Содержание к диссертации
Введение
I. Обзор литературы 4 стр.
1.1 Структура и распространенность заболеваний щитовидной железы 12.
1.2. Узловой нетоксический зоб л 14.
1.3. Вопросы лечебной тактики при узловой тиреоидной патологии 16.
1.4. Методы диагностики узловых форм зоба 18.
1.4.1. Физикальные и лабораторные методы диагностики узловых форм зоба 19.
1.4.2. Ультрасонографический метод исследования 22.
1.4.3. Тонкоигольная аспирационная биопсия 26.
1.4.4 Радионуклидное сканирование Щ.Ж 35.
1.5. Вопросы диагностики при сомнительных заключениях ТАБ 37
П. Материалы и методы исследования 40 стт
2.1 Характеристика больных 40.
2.2 Методы исследования 46.
2.2.1. Осмотр больного и пальпация щитовидной железы 46.
2.2.2. Определение уровня ТТГ и тиреоидных гормонов 46.
2.2.3. Сонографические методы исследования 47.
2.2.4. Тонкоигольная аспирационная биопсия 48.
2.2.5. Гистологическое исследование ткани ЩЖ 50.
2.3 Статистическая обработка полученных результатов 51.
2.3.1». Метод Кульбака 51.
2.3.2. Многомерный метод - дискриминантный анализ 52.
2.3.3. Метод искусственных нейронных сетей 53.
III. Результаты собственных исследований 54 стр.
3.1 Частота встречаемости рака среди пациентов с узловым зобом при сомнительных результатах ТАБ 54.
3.2 Распределение больных по полу и возрасту в группах со злокачественными и доброкачественными заболеваниями ЩЖ 57.
3.3 Роль клинико-морфологических и сонографических признаков в диагностике злокачественных и доброкачественных заболеваний при сомнительных результатах ТАБ 60
3.3.1 Характеристика клинических признаков 60.
3.3.2 Характеристика сонографических признаков 65.
3.3.3 Характеристика цитологических признаков 69
3.4 Лечебно-диагностический алгоритм 73.
3.5 Тактика хирурга в диапазоне "неопределенности" по итоговому ДК 81.
3.6 Искусственные нейронные сети как прогностический инструмент многофакторного анализа узловой тиреоидной патологии 89.
Обсуждение результатов собственных исследований 94 стр.
Выводы 102 стр
Практические рекомендации 103 стр
- Физикальные и лабораторные методы диагностики узловых форм зоба
- Тонкоигольная аспирационная биопсия
- Частота встречаемости рака среди пациентов с узловым зобом при сомнительных результатах ТАБ
- Характеристика цитологических признаков
Введение к работе
По данным И.И. Дедова, А.Ф. Цыба, 6 - 35% населения России имеют УО ЩЖ. По демографическим прогнозам их число будет расти [2, 14,41,80,82].
О значительной частоте (от 42 до 98,8%) узловых форм поражения среди всех больных с заболеваниями ЩЖ в последнее десятилетие сообщили многие авторы [2, 5, 14, 41, 156]. В эндемических по зобу районах УО ЩЖ составляют иногда 50 - 90%>[2, 5, 8, 51, 85].
Трудности дифференциальной диагностики ведут к тактическим ошибкам, обусловливающим худший прогноз, а неадекватные и необоснованные операции - к рецидивам заболевания и многократному повторению хирургических вмешательств с увеличением процента осложнений [1,52,53,62,67].
В настоящее время хирургическое вмешательство является обязательным этапом при лечении ЗН ЩЖ. Однако значительное количество оперативных вмешательств выполняется больным с подозрением на карциному, у которых после исследования удаленной ткани ЩЖ мор-' фолог приходит к заключению о наличии у пациента доброкачественного процесса. Количество таких операций эксплоративного характера более 17% [91] от общего количества хирургических вмешательств, произведенных у больных с узлами в ЩЖ. Обычно это происходит, когда на основании заключения цитолога по результатам исследования био-птата, полученного при ТАБ узла, пациенту устанавливается предположительный (сомнительный) диагноз ТАБ. Определение лечебной тактики при сомнительных результатах ТАБ является сложной задачей для,
6 врача. Трудности столь велики, что такие признанные специалисты в этой области, как Baloch Z.W. (2002) и LiVolsi V.A. (2002) [98], называют такие поражения ЩЖ «погибелью» для патолога» и «серой зоной цитологии при ТАБ». [32].
Это создает серьезные проблемы для врача, определяющего тактику лечения. Учитывая, что в группе сомнительных результатов злокачественные опухоли составляют от 15% до 20%, в настоящее время подавляющее большинство клиницистов придерживаются активной тактики в отношении этой категории больных, производя оперативное вмешательство всем больным с предположительными заключениями цитолога [3, 5, 7, 14, 20, 22, 25, 26, 59, 82].
Малочисленны и противоречивы исследования, касающиеся клинических симптомов, признаков и лабораторных показателей, характерных для злокачественных или доброкачественных фолликулярных не-оплазий. В последние десятилетия предпринимались многочисленные попытки найти дополнительные критерии, которые позволили бы проводить дифференциальную диагностику между неоплазиями доброкачественного и злокачественного характера. Исследования касались, прежде всего, возможностей использования иммуногистохимических и им-муноцитохимических методов В настоящее время расширились, возможности точной диагностики с появлением молекулярных методов, а именно, выявления опухолево-специфической ДНК и РЕК в образцах ткани, полученных при ТАБ или клетках периферической крови пациента, используя полимеразную цепную реакцию (ПЦР) или другие методы молекулярного типирования. [43]. К сожалению, до сих пор, нет единого мнения о наиболее опухолево-специфическом молекулярном маркере, который следует выявлять при этих исследованиях, и ни один из указанных методов не вышел за стадию лабораторных исследований
и не нашел клинического применения.
Таким образом, современные цитологические и клинико-инструментальные показатели не позволяют выделять среди пациентов с УО ЩЖ при сомнительных результатах ТАБ лиц, относящихся к группам «высокого» или «низкого» риска; проводить четкую дифференциальную диагностику между доброкачественными и злокачественными опухолями; а также осуществлять дифференциальную тактику лечения.
Цель работы
Разработать новые подходы комплексного клинико - морфологического определения хирургической тактики лечения больных с узловыми образованиями ШЖ при сомнительных результатах тонкоигольной аспираци-онной биопсии.
Задачи исследования
Сопоставить результаты клинико - инструментальных исследований больных узловым нетоксическим зобом с окончательным гистологическим исследованием щитовидной железы при сомнительных результатах ТАБ.
На основании специальных статистико - математических методов оценить информативность основных клинико - инструментальных и цитологических критериев дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных поражений ШЖ.
Опираясь на значения диагностических коэффициентов наиболее информативных признаков выделить группы больных с разной степенью риска по ракуЩЖ.
Исходя из разной степени вероятности наличия злокачественной тиреоид-ной патологии разработать индивидуальную хирургическую тактику лечения больных с узловым нетоксическим зобом при сомнительных результатах ТАБ.
Научная новизна исследования.
Впервые показано, что у больных с УНЗ при сомнительных доопе-рационных цитологических результатах ТАБ доброкачественные поражения выявляются в 89,2% случаев, на долю РЩЖ приходится лишь 10,8%.
Предложен метод комплексного определения хирургической тактики лечения больных УО ЩЖ, основанный на информационных характеристиках выделенных диагностических признаков, в частности клинических, ультрасонографических и цитологических, которые позволяют научно обоснованно и тем самым более объективно сократить количество операций при сомнительных результатах ТАБ на 56%.
Получен патент РФ на полезную модель № 61 121 "Устройство для удержания тканей при операциях на щитовидной железе".
Практическая значимость.
Разработаны методы объективной дифференциальной диагностики рака и доброкачественных узловых образований щитовидной железы. Их использование в работе специализированных хирургических отделений в качестве объективной основы для выбора тактики ведения больных с узловыми образованиями щитовидной железы при сомнительных результатах тонкоигольной аспирационной биопсии позволит избежать напрасных хирургических вмешательств у данной категории больных.
Положения, выносимые на защиту.
Применение метода математической статистики Кульбака позволяет выявить наиболее информативные клинико-инструментальные и морфологические признаки.
Наиболее информативными критериями диагностики РЩЖ яв-
ляются: пальпаторная плотность узла (ДК по методу Кульбака = 5), его болезненность (ДК=7), сонографически: деформация капсулы ЩЖ или отсутствие ее визуализации (ДК=36), гипоэхогенность узла (ДК=6), нечеткие его контуры (ДК=15), наличие в узле кальцинатов (ДК=8). Из цитологических признаков о высокой вероятности рака свидетельствуют аденоматоз с атипичными клетками (ДК=9), а также аденоматоз с папиллярными структурами.
Критериями исключения РЩЖ по данным УЗИ являются: изо-эхогенность узла (ДК= -8), четкость контуров узла- (ДК= -9) и особенно наличие капсулы УО (ДК= -26). Из цитологических признаков информативными являются заключения об аденоматозном зобе и его вариантах (ДК от -8 до -26).
Суммарный алгебраический диагностический коэффициент ( ДК) > +13 определяет показание для оперативного вмешательства. Вероятность РЩЖ- > 95% (р<0,05). При наличии ДК.< -13 есть достаточно оснований отказаться от оперативного вмешательства.
5. Разработанная хирургическая тактика лечения больных У О
ЩЖ, основанная на комплексном учете информативных признаков, по
зволяет сократить количество оперативных вмешательств при сомни
тельных результатах ТАБ на 56%.
Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику деятельность отделения общей хирургии Курской областной клинической больницы, отделения общей хирургии Белгородской областной клинической больницы. Материалы используются при чтении лекционного курса кафедр хирургического профиля ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
11 Апробация диссертации.
Работа апробирована на совместном заседании кафедр хирургического профиля ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 11.09.2007. Результаты работы доложены на различных конференциях, в том числе на XVI Российском симпозиуме с международным участием по хирургической эндокринологии (г. Саранск, республика Мордовия, 19 сентября 2007), на заседании научно-практической конференции общества хирургов г. Курска и Курской области (2007 г.).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 2 в рецензированных изданиях ВАК, и одна в приравненных к публикациям ВАК-Патент РФ №61 121.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 121 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами, 28 рисунками. Библиографический указатель включает 158 источников, из них 93 отечественных и 65 зарубежных.
Физикальные и лабораторные методы диагностики узловых форм зоба
Решающую роль в диагностике различных заболеваний ЩЖ, в том числе и злокачественных опухолей, играют правильно собранный анамнез и обычное физикальное обследование больного.
Анамнестические данные позволяют оценить длительность заболевания и, следовательно, темп, в котором происходили изменения ЩЖ, что может помочь в оценке тяжести заболевания и в дифференциальной диагностике.
Из анамнеза нельзя извлечь надежных и специфических указаний на характер процесса в щитовидной железе, но можно выяснить наличие факторов риска онкологического заболевания. В пользу злокачественности узла говорят недавнее его появление и быстрый рост, наличие симптомов сдавления, затрудненность глотания и охриплость голоса. Однако злокачественными могут быть и узлы, существующие много лет, а быстрый их рост может быть связан просто с накоплением жидкости в доброкачественной кисте [135, 136]. Охриплость наблюдается лишь примерно у 5% больных раком ЩЖ, а у 17-50% лиц, жалующихся на появление хрипоты в голосе, узлы бывают доброкачественными [115, 130]. В большинстве случаев рака ЩЖ симптомы вообще отсутствуют.
Перенесенное в детстве или юности облучение области головы и шеи (по поводу увеличения тимуса, или миндалин) значительно увеличивает вероятность рака в узле: дифференцированные формы рака (в 90% случаев папиллярного) обнаруживаются примерно у трети таких лиц с пальпируемыми узлами [147, 150]. При медуллярном раке в семейном анамнезе вероятность злокачественной природы узла также возрастает [147, 150]. Доброкачественный узловой зоб в семейном анамнезе увеличивает вероятность доброкачественного процесса и у самого больного.
Объективным признаком, свидетельствующим о связи узла со щитовидной железой, является смещение его при глотании вместе с гортанью.
Следует обратить внимание на состояние кожи над узлом (или увеличенной железой) — краснота, синюшность, усиление сосудистого рисунка, расширенные вены на шее и на передней поверхности грудной клетки.
Следующим этапом обследования является пальпация. При раке обычно пальпируется плотный или даже твердый узел, хотя и доброкачественные узлы, особенно кальцифицированные аденомы, часто бывают плотными и твердыми. Гладкие, легко смещаемые узлы характерны для доброкачественного процесса, тогда как твердые, бугристые для рака, особенно папиллярного. Однако и при тиреоидите Хасимото может пальпироваться плотная и бугристая ЩЖ. Региональная лимфаде-нопатия, особенно на шее и в надключичных областях, указывает на папиллярный рак [16, 44].
Фенотипические признаки множественной эндокринной неопла-зии 2-го типа позволяют предполагать медуллярный рак ЩЖ [141].
Хотя существуют данные об одинаковой распространенности рака при многоузловом зобе и одиночных узлах [7, 9], другие наблюдения свидетельствуют о его меньшей распространенности при многоузловом зобе [28, 33, 44]. Множественные узлы одинаковой консистенции говорят скорее о доброкачественном процессе. Большие подозрения при многоузловом зобе возникают в тех случаях, когда один из узлов оказывается более крупным, более плотным или имеет менее однородную консистенцию, чем другие. Важно оценить состояние нижнего полюса железы, который при увеличении ее может уходить за ключицу и грудину. Если больному предстоит оперативное вмешательство, то желательно уточнить, выводится ли нижний полюс из-за ключицы и грудины (при положении больного лежа на спине с запрокинутой головой).
При ревизии зон регионарного метастазирования следует оценить все группы регионарных лимфатических узлов (яремную группу, лимфатические узлы бокового треугольника и, по возможности, паратрахеаль-ные).
Тщательное, методически правильное исследование ЩЖ и зон регионарного метастазирования имеет особенно важное значение для диагностики ЗН этого органа.
Большинство больных с узлами ЩЖ находятся в эутиреоидном состоянии. Исключение составляют сопровождающиеся гипертиреозом одиночные автономно функционирующие аденомы или токсический многоузловой зоб, а также узлы, пальпируемые при тиреоидите Хасимо-то, при котором может иметь место гипотиреоз [29, 61]. Целесообразно определять уровень ТТГ в сыворотке с помощью методов, позволяющих разграничить гипер- и эутиреоз, поскольку сниженный его уровень на фоне повышенного содержания свободного Т4 или ТЗ (или даже без такого повышения) свидетельствует о доброкачественности узла, а повышенный уровень говорит о тиреоидите Хашимото (но не обязательно исключает рак). Определение тиреоидных антител крайне полезно для диагностики тиреоидита Хашимото, но их наличие опять-таки не обязательно исключает рак [39,95,113].
Нет необходимости начинать исследование с определения уровня тиреоглобулина в сыворотке, поскольку он обычно повышен и при доброкачественных заболеваниях ЩЖ, и при дифференцированном раке этого органа. Однако такие определения важны для контроля за лечением больных с дифференцированным раком [118, 154]. Надежным маркером медуллярного рака ІДЖ является уровень кальцитонина в сыворотке: повышение его базального уровня в таких случаях практически всегда имеет диагностическое значение [123]. Однако, поскольку медуллярный рак встречается относительно редко (5-7% всех видов рака ЩЖ), определять содержание кальцитонина в сыворотке следует, вероятно, не у всех больных с узлами ЩЖ, а только у тех, в семейном анамнезе которых имеется медуллярный рак или синдром мно-жественной эндокринной неоплазии 2-го типа. Правда, недавно было высказано предположение о целесообразности определения кальцитонина у всех лиц с узловым зобом, несмотря на значительную стоимость таких анализов [120].
Тонкоигольная аспирационная биопсия
ТАБ ЩЖ является единственным дооперационным методом прямой оценки структурных изменений и установления цитологических параметров образований в ЩЖ.
Основными показаниями к проведению ТАБ являются:
1. Пальпируемый солитарный узел (пальпируемым принято считать узел от 1 см и более).
2. Непальпируемые образования, равные или превышающие 1 см в диаметре.
3. Непальпируемые образования в ЩЖ при наличии факторов риска.
4. Узловые формы болезни Грейвса (диффузный токсический зоб) и АИТ (есть предположение, что рак ЩЖ, ассоциируемый с болезнью Грейвса, характеризуется более агрессивным течением). Мы придерживались принципа: все узловые образования щитовидной железы, которые можно пропунктировать, должны быть подвергнуты этой процедуре. Эффективность получения адекватного цитологического материала при ТАБ существенно повышается, если эта процедура проводится под контролем УЗИ, что позволяет выявить наиболее измененные участки ЩЖ, и выбрать оптимальное направление и глубину пункции. Схема методики пункции, а так же ультрасонографи-ческое фото ТАБ представлены на рис № 5 и 6.
ТАБ под ультразвуковым контролем была выполнена всем больным в исследуемой группе пациентов.
Цитологическое исследование пунктатов проводили в цитологической лаборатории Курской ОКБ (Л.П. Попова) с окраской мазков по Паппенгей-му и азур - эозином. Рис. 7. Пример цитологического препарата:
(ораска по Паппенгейму) ... В достаеленом материале «Аденоматозные скопления»
Диагностические заключения по результатам цитологического исследования делали на основании цитологической классификации заболеваний ЩЖ по Бронштейн М.И., 1998 г. [23].
В соответствии с цитологической классификацией заболеваний ЩЖ [23] по Бронштейн М.И., 1998 г., все цитологические заключения можно разбить на четыре группы:
1. Доброкачественные,
2. Злокачественные,
3. Сомнительные - предположительные,
4. Неинформативные результаты.
Для нашей работы мы отбирали пациентов с сомнительным заключением «аденоматоз» и сочетание аденоматоза с другими вариантами заключений цитолога (п= 297).
Гистологические исследования выполнялись на базе Курского областного бюро патологической анатомии (начальник бюро - Пирогов В.Г.) Для уточнения характера поражения ЩЖ во всех случаях выполняли срочное интраоперационное гистологическое исследования, криостатных препаратов. Помимо срочного гистологического исследования удаленный материал исследовался в плановом порядке. При диффузном характере поражения и вне узлов вырезка ткани проводилась «слепым» методом путем рассечения ткани через каждые 5 мм и отбора 4-6 кусочков из каждой доли. После фиксации спиртом проводилась заливка препаратов в парафиновые блоки. После стандартной окраски препаратов гематоксилин - эозином проводили микроскопическое исследование с увеличением в 70 - 270 раз.
Статистическая обработка полученных результатов Все полученные данные подвергались статистической обработке.
Для расчетов использовали статистические возможности программы Microsoft Excel 2002. Статистический анализ данных проводили с помощью пакета STAT1STICA 6.0 (Stat-Soft, 2001, перевод на русский язык -"Практика", 1998). Для сравнения относительных показателей использовали критерий X , для корреляционного анализа - рассчет коэффициента ранговой корреляции Спирмена(г8). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05. Множественные сравнения проводили с использованием многомерного исследующего метода - дискриминантного анализа.
Достоверность различий абсолютных показателей и в процентах от контрольного уровня определяли разностным методом вариационной статистики с: нахождением критерия Сгьюдента (t), вероятности возможной ошибки (р) по таблицам Стьюдента (различия оценивали как достоверные, начиная с р 0,05); диагностического коэффициента (-ДК и +ДК); критерия информативности Кульбака (I) с постороением номограммы (диагностическая ценность при I 0,5); [46].
Информативность всех изучаемых признаков оценивалась нами по известной формуле Кульбака, которая исходит из разности в частотах встречаемости каждого конкретного признака в двух сравниваемых оп 52
понентных группах (в нашей работе это были доброкачественные и злокачественные узловые поражения ШЖ). В математическом отношении формула Кульбака вытекает из теории Байеса, которая входит в математический аппарат теории вероятности.
При нахождении критерия информативности Кульбака (I) 0,5, вычислялся диагностический коэффициент (ДК). Положительный ДК от +1 до +13 соответствует риску интересующего признака от 55 до 95% соответственно. ДК с отрицательным знаком от -1 до -13 снижает степень возникновения риска признака с 45 до 5%. Максимально точно процент риска вычисляется при построении калибровочной кривой (или номограммы), причем значения диагностического коэффициента (ДК) могут быть как меньше или равными -13 (ДК -13), так и больше или равными +13 (ДК +13), что будет соответствовать понижению или повышению процента вероятности наличия признака (в нашей работе -злокачественного узлового образования) менее 5 или более 95% соответственно.
Частота встречаемости рака среди пациентов с узловым зобом при сомнительных результатах ТАБ
В таблице 4 представлены результаты всех цитологических заключений за 2001 - 2006 гг., выполненных после ТАБ пациентам с УНЗ. Диагностические заключения выставлялись на основании цитологической классификации заболеваний ЩЖ по Бронштейн М.И. 1998 год [23].
Примечание. Из всех сомнительных цитологических заключений» (747 чел.) для нашей работы мы отобрали лишь часть (п=297). У всех 297 чел. имело место заключение «аденоматоз» как в изолированном виде, так и в сочетании с другими вариантами цитологических заключений.
Представленные результаты свидетельствуют, что сомнительный цитологический диагноз после ТАБ ставится 48,3 % больным с узлами в ЩЖ. Это свидетельствует о серьезности проблемы, поскольку, как видно из приведенных данных, почти половина больных с УЗ подвергались оперативному вмешательству только на основании предположения (подозрения) о возможном злокачественном поражении ЩЖ.
К сомнительным (предположительным) цитологическим результатам ТАБ относится аденоматоз как в изолированном виде, так и в сочетании с другими вариантами цитологических заключений. Такие цитологические результаты представлены в таблице 5.
Мы изучили частоту встречаемости злокачественных и доброкачественных заболеваний ЩЖ на основании сравнения данных цитологиче 56
ского исследования биоптата, полученного при ТАБ и результатов гистологического исследования препаратов ЩЖ удаленных при оперативном вмешательстве у 297 больных, прооперированных по поводу узлового зоба, в период с 2001 по 2006 гг. с сомнительным цитологическим заключением «аденоматоз» как в изолированном виде, так и в сочетании с другими вариантами цитологических заключений
Результаты гистологического исследования представлены в таблице 6.
Случаи ДТЗ и АЙТ в исследования не включались, учитывая малое число наблюдений, не позволяющее говорить о статистически достоверных различиях.
При гистологическом исследовании операционного материала у исследуемых больных с сомнительными результатами ТАБ (аденоматоз и сочет., п=297), злокачественная опухоль была выявлена у 32 чел. 10,8%.
Таким образом, в группу пациентов с сомнительными результатами ТАБ, попадают пациенты как со злокачественными, так и с доброкачественными (УКЗ, фолликулярная аденома) заболеваниями ЩЖ. При этом выявление у 10,8% больных с сомнительным цитологическим заключением («аденоматоз» и «аденоматоз» на фоне других заключений цитолога) дифференцированного рака ЩЖ делает активную тактику в отношении этой группы больных, казалось бы, оправданной (так поступают в настоящее время большинство хирургов). Однако представленные данные показывают необходимость разработки новых диагностических методов в комплексе с цитологическим исследованием, которые позволят сделать диагностику более точной и таким образом избежать напрасных оперативных вмешательств у значительного количества больных с УО в ЩЖ.
Характеристика цитологических признаков
ТАБ ЩЖ является единственным дооперационным методом прямой оценки структурных изменений и установления морфологической природы образований в ЩЖ Однако в нашей работе всем больным на дооперационном этапе были даны сомнительные цитологические заключения (настораживающие в отношении рака). Само название «сомнительные заключения» указывает на невозможность осуществления основной задачи ТАБ узловых образований ЩЖ оценивать показания к хирургическому лечению. Поэтому, в соответствии с целью исследования, мы провели оценку информативности сомнительных заключений ТАБ в дифференциальной диагностике УО ЩЖ и выявлении среди них рака.
Прогностические значения только информативных сомнительных заключений цитолога в отношении рака представлены в таблице 10. В отделение общей хирургии КОКБ поступила пациентка Н. 50 лет., Больной был выполнен амбулаторно стандартный диагностический ал-горитм, включающий в себя: консультацию эндокринолога на догоспитальном этапе, УЗИ, ТАБ, определение уровня гормонов (ТТГ и Т4).В стационаре больная была обследована. При пальпации в левой доле, определяется плотное, болезненное солитарное образование 1см в диаметре. В заключении ультрасонографического исследования был описан левосторонний, гипоэхогенный узел диаметром 1,5 см с нечеткими контурами, без капсулы.
Сонографическое изображение, больная Н. 50 лет.
Гипоэхогенный узел с нечеткими контурами, УО без капсулы.
При исследовании мазка пунктата ЩЖ имело место следующее цитологическое заключение: «Аденоматоз с папиллярными структурами». Данное заключение ТАБ относится к «разряду» предположительных (сомнительных).
Исходя из имеющихся заключений дооперационных методов исследований и используя таблицы значимых клинических, сонографиче-ских и цитологических признаков (Таблица 9 и 10) выполняем суммацию соответствующих Диагностических Коэффициентов, учитывая знак:
ДК плотного + ДК болезненного узлового образования + ДК гипоэхо-генного узела+ ДК узла с нечетким контуром + ДК узла без капсулы+ ДК «Аденоматоз с папиллярными структурами» =[+5] + [+7] + [+6] + [+15] + [+36]+ [+18] =1 ДК = +87
На нормограмме отмечаем полученное значение ДК= (+87), в итоге получаем вероятность риска злокачественной природы узлового образования в соответствии с кривой калибровки у данной больной 95% (р 0,05).
![Хирургическое лечение осложненного колоректального рака у лиц пожилого и старческого возраста (тактика, ближайшие и отдаленные результаты) [Электронный ресурс]](/i/i/4375/196776.png "Хирургическое лечение осложненного колоректального рака у лиц пожилого и старческого возраста (тактика, ближайшие и отдаленные результаты) [Электронный ресурс] Дмитриев Михаил Олегович")