Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время узловой зоб (УЗ) - самое распространенное заболевание эндокринной системы, подлежащее хирургическому лечению [Н.В. Ворохобина с соавт., 2007]. В очагах зобной эндемии, куда относится и Пермский край, доля узловых образований щитовидной железы (ЩЖ) может достигать 98% [М.Ф. Заривчацкий с соавт., 2011]. Широкое внедрение в практику ультразвуковых аппаратов с высокой разрешающей способностью обусловили появление большого числа пациентов с узловыми образованиями малых размеров, не более 1 см в диаметре [И.И. Дедов с соавт., 2003; Е. А. Корымасов с соавт., 2010]. Применение современного диагностического комплекса позволяет достаточно точно верифицировать диагноз. Тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия (ТАПБ) под ультразвуковым контролем с наиболее высокой долей достоверности позволяет дифференцировать доброкачественные узловые образования щитовидной железы от злокачественных [ А.Ф. Романчишен, 2009, D.S. Cooper, 2009, G.V.Teixeira, 2011].
Выбор лечебной тактики при доброкачественных узловых образованиях ЩЖ остается одной из актуальных задач [С. Н.Кононенко, 2001, Г. И. Ершова, 2004]. До последнего времени основными направлениями в ведении таких пациентов были динамическое наблюдение, консервативное и оперативное лечение. Узловые заболевания щитовидной железы встречаются в основном у женщин трудоспособного возраста, поэтому разработка малотравматичных, радикальных, экономически эффективных, косметически щадящих способов лечения заболеваний щитовидной железы чрезвычайно важна.
Бессимптомный доброкачественный узловой коллоидный зоб (УКЗ) требует лишь динамического наблюдения, т.к. мало влияет на качество жизни [В.В. Фадеев, 2002; Hegediis L, 2003]. У ряда пациентов отмечают постепенный рост узлов с развитием компрессионного синдрома, что характерно для лиц пожилого возраста и при шейно-загрудинной локализации щитовидной железы [А.Ф. Романчишен, 2009]. Предикторы роста доброкачественных узлов неизвестны. С целью уменьшения размеров и профилактики появления новых узловых образований ЩЖ иногда используют лечение препаратами йода и гормонами ЩЖ, которые дают положительный эффект в лечении УКЗ, однако для определения достоверности результатов требуются дальнейшие исследования [Е. Н. Гринева с соавт. ,2003; H. Gibelin, 2004, И. В. Слепцов, 2009].
Показания к хирургическому лечению при УКЗ в настоящее время ограничены лишь развитием компрессионного синдрома, наличием косметического дефекта, невозможностью исключить злокачественное поражение ЩЖ и развитием функциональной автономии. В хирургии ЩЖ последние годы стали активно использовать ультразвуковые инструменты с целью уменьшить кровопотерю, травматичность тканей, избежать осложнений и получить возможность оперировать из мини-доступа [В. Н. Егиев, 2002; L. Shemen, 2002, З.О. Алиев, 2004]. Однако в литературе мало изучено повреждающее действие ультразвуковых инструментов на ткань ЩЖ во время операции.
Параллельно с хирургическим лечением в практику стали внедряться мини-инвазивные вмешательства под контролем ультразвукового исследования – чрескожная склеротерапия этанолом доброкачественных узлов ЩЖ (ЧСТЭ), криодеструкция, диатермокоагуляция, деструкция лазером и т.д.. Эти методы требуют дальнейшего изучения и могут рассматриваться как альтернатива для хирургического лечения УКЗ [ И. И. Дедов с соавт., 2005; А. Н. Барсуков, 2006, О. В. Селиверстов, 2008;]. Тем не менее, показания к применению этих методик остаются предметом дискуссий. На сегодняшний день мини-инвазивные методы лечения УЗ, в том числе и УКЗ, еще не получили исчерпывающей оценки в многолетних проспективных исследованиях.
Цель работы
Цель работы - оптимизировать хирургическую тактику лечения узлового эутиреоидного коллоидного зоба и улучшить результаты хирургического лечения.
Основные задачи исследования
-
Определить частоту выявления и структуру узловых заболеваний щитовидной железы, подлежащих оперативному лечению, в Пермском крае за последние 3 года.
-
Изучить изменения объема и структуры коллоидных узлов малых размеров при динамическом наблюдении за больными в течение трех и более лет, а также после чрескожной склеротерапи этанолом.
-
Определить предикторы роста узлов при узловом эутиреоидном коллоидном и многоузловом зобе, оптимизировать хирургическую тактику при нем.
-
Оценить морфологические изменения в ткани ЩЖ при воздействии УЗ-ножниц и возможность их безопасного использования при операциях на ЩЖ.
Научная новизна
Изучена частота и структура узловых образований щитовидной железы в Пермском крае, подлежащих оперативному лечению. Отмечено преобладание узловых форм зоба (67%) среди заболеваний щитовидной железы при первичном обращении в поликлинику, а среди оперированных – у 42-48%.
Отмечен медленный рост узлов при динамическом наблюдении больных узловым эутиреоидным коллоидным зобом малых размеров в течение 3 лет и более в 66,6%, а также увеличение их количества в 36% наблюдений. Установлено, что предикторами роста солитарного коллоидного или доминирующего узла при многоузловом зобе (МУЗ) на фоне эутиреоидного состояния служат уровень ТТГ до начала наблюдения, исходно больший объем ЩЖ и увеличение количества узлов в ходе динамического наблюдения, причем последний фактор риска является независимым.
Изучено воздействие ультразвуковых ножниц на ткань ЩЖ при морфологическим исследовании. Обнаружены некроз ее капсулы, расстройства кровообращения, разрушение фолликулов и тиреоицитов, которые увеличиваются при возрастании режима диссекции. Доказано, что применение ультразвуковых ножниц в хирургии ЩЖ при соблюдении правил безопасности позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений, достичь лучшего косметического эффекта за счет уменьшения длины кожного разреза.
Практическая значимость
На основании полученных данных установлено, что наиболее целесообразным вариантом ведения больных с узловом эутиреоидным зобом малых размеров служит динамическое наблюдение. При росте солитарного узла или донимирующего при многоузловом зобе, увеличении их количества, изменении ультразвуковых характеристик показана повторная ТАПБ. Установлены предикторы роста узлов ЩЖ при динамическом наблюдении, что позволяет оптимизировать хирургическую тактику при узловом зобе с учетом факторов риска роста узлов и за счет включения в схему лечения чрескожной склеротерапии этанолом узлов щитовидной железы и тиреоидного остатка.
Предложено проведение склеротерапии этанолом коллоидных узлов и кист щитовидной железы, а также узлов тиреоидного остатка для уменьшения размеров узла и профилактики развития компрессионного синдрома.
Повреждающее воздействие ультразвуковых ножниц на щитовидную железу и окружающие ткани во время операции зависит от режима диссекции. На основании полученных данных рекомендован безопасный режим применения ультразвуковых ножниц – в «опасных зонах» использовать мощность диссекции не выше 3 KHz.
Положения, выносимые на защиту
1. В Пермском крае в структуре патологии щитовидной железы преобладает узловой зоб, а среди оперированных больных – узловой коллоидный зоб, который в 10% случаев сопровождается компрессионным синдромом.
2. При динамическом наблюдении больных узловым эутиреоидным зобом малых размеров в 66,6% обнаружен медленный рост узлов, а в 36% - увеличение их количества. Предикторами роста узлов служат уровень тиреотропного гормона (ТТГ), исходно больший объем ЩЖ и увеличение количества узлов в ходе динамического наблюдения, причем последний фактор риска является независимым.
3. Применение чрескожной склеротерапии этанолом узлов и кист ЩЖ, а также тиреоидного остатка приводит к уменьшению их размера, замедлению роста. Определение предикторов роста узлов и применение ЧСТЭ позволяет оптимизировать хирургическую тактику при узловом эутиреоидном зобе.
4. Применение ультразвуковых ножниц позволяет внедрять мини-доступы в хирургию ЩЖ, однако их использование оказывает повреждающее воздействие на ткань железы, степень которого имеет прямую корреляцию с режимом диссекции.
Внедрение в практику
Практические рекомендации по отбору больных узловым коллоидным зобом малых размеров для динамического наблюдения, чрескожной склеротерапии эталоном и к оперативному лечению, использованию ультразвуковых ножниц в хирургии щитовидной железы внедрены в работу 1-го хирургического отделения и поликлиники Пермской Краевой клинической больницы. Результаты диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре хирургии ФПК и ППС для преподавания интернам, ординаторам и хирургам.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на итоговой научной сессии ГОУ ВПО ПГМА им. акад. Е.А.Вагнера Росздрава (Пермь, 2009 г.), 5 международной научной конференции «Онкология-XXI век» ( 23-29 мая, г. Сполето, Италия, 2010), 2 Украинско-российском симпозиуме «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (г. Харьков, Украина, 2011).
Работа обсуждена на совместном заседании научно – координационного совета по хирургии ГБОУ ВПО ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России №12 от 26.03.2012 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 3 – в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ. По результатам работы оформлено 2 рационализаторских предложения.
Личное участие автора в получении результатов,
изложенных в диссертации
Автор лично осуществляла курацию больных на дооперационном этапе и в послеоперационном периоде, участвовала в операциях в качестве ассистента. Провела диспансерное наблюдение за пациентами, выполнила ТАПБ у 35 больных и чрескожную склеротерапию этанолом у 10 больных. Самостоятельно выполнила статистическую обработку и анализ полученных данных.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 100 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Текст иллюстрирован 15 таблицами, 24 рисунками. Библиографический указатель литературы содержит 135 наименования, из них – 79 отечественных и – 56 иностранных источников.
