Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о лечении послеоперационных вентральных грыж . 12
(Обзор литературы) 12
ГЛАВА 2. Материалы методы ...41
2.1.1 Основная ретроспективная группа пациентов с послеоперационной вентральной грыжей 41
2.1.2, Ретроспективная групп пациентов с рецидивом послеоперационной вентральной грыжи 42
2.1.3, Ретроспективная группа пациентов оперированных по поводу рецидива послеоперационной вентральной грыжи 43
2.1.4, Проспективная (экспериментальная) группа пациентов 44
2.1.5, Основная проспективная группа пациентов (апробация разработанного алгоритма) 45
2.2. Исследование впутрибрюпшого давлений 46
2.3. Исследование функции внешнего дыхания 51
2.4. Статистическая обработка данных 70
ГЛАВА 3. Результаты исследования ретроспективной группы пациентов старших возрастных групп с послеоперационными вентральными грыжами 77
3.1. Ретроспективная группа пациентов, 77
3.2. Ретроспективная группа пациентов с рецидивом послеоперационной вентральной грыжи 87
3.3. Анализ факторов, влияющих на возникновение рецидива послеоперационной грыжи 93
3.4. Осложнения со стороны дыхательной системы у пациентов, оперированных по поводу рецидива послеоперационной вентральной грыжи б
3.5. Резюме 95
ГЛАВА 4. Возможности оптимизации хирургической тактики у пациентов старших возрастных групп с послеоперационными вентральными грыжами 100
4.1. Созданне моделей «управления» и «натяжения» 100
4.2. Моделей «вправления» и «іштяжепия».. 103
4.3. Создание алгоритмизированного подхода к оо"следожінию, предоперационной подготопке и хирургическому лечению пациенток старших иозрастных групп с послеоперационными веніральньїми грыжами 123
4.4. Апробация алгоритмизированного подхода к лечению послеоперационных нейтральных грыжу пациентов старших возрастных групп (основная проспективная іруїніа пациентов) . 127
4.5. Рилультаты апробации алгоритма 130
4.6. Резюме 131
ГЛАВА 5. Заключение 133
Список испсхггьзоваштой литературы 140
- Основная ретроспективная группа пациентов с послеоперационной вентральной грыжей
- Исследование впутрибрюпшого давлений
- Ретроспективная группа пациентов с рецидивом послеоперационной вентральной грыжи
- Созданне моделей «управления» и «натяжения»
Введение к работе
Актуальность темы
Хирургическое лечение пациентов с большими и гигантскими послеоперационными грыжами относится к числу наиболее сложных проблем современной герниологии. Операции, проводимые по поводу ПВГ сопровождаются высоким уровнем послеоперационных осложнений (15-33%), стабильно высокой летальностью (7-10%), доходящей при осложненных формах до 25%, а также высоким потенциалом рецидивирования грыж (18-44%) [Измайлов С. Г. с соавт., 2006; Егиев В. Н., 2002].
В последние годы отмечается неуклонная тенденция к увеличению числа больных старших возрастных групп с обширными послеоперационными вентральными грыжами (ПВГ). Среди всех больных с ПВГ лица пожилого и старческого возраста составляют 15 – 30% [Тоскин, К.Д.; Жебровский В.В., 1990]. Отдаленные результаты лечения данной категории больных зависят от выбора метода пластики дефекта передней брюшной стенки, минимизирующего вероятность рецидива грыжи. Непосредственные результаты лечения во многом зависят от возможности сохранения исходного объема брюшной полости при пластике передней брюшной стенки, позволяющей избежать нарушений функции внешнего дыхания и гемодинамических расстройств. Это особенно актуально для пациентов с ограниченными функциональными возможностями дыхательной и сердечно-сосудистой систем, с тяжелой сопутствующей патологией. Отказ от проведения планового оперативного лечения таким пациентам неизбежно приводит к увеличению экстренных операций по поводу ущемленных ПВГ, кишечной непроходимости в грыжевом мешке и т.д. Операции, проводимые таким больным без соответствующей предоперационной подготовки, с одной стороны не отвечают требованиям радикальной коррекции грыжевого дефекта и, с другой стороны, сопровождаются закономерно большим числом локальных и системных послеоперационных осложнений, а также ростом послеоперационной летальности [Антропова Н.В., Шулутко А.М., 1996; Адамян А.А., 2003].
Отдельной проблемой хирургического лечения пациентов с послеоперационными вентральными грыжами является повышение внутрибрюшного давления (интраабдоминальная гипертензия, ИАГ), возникающая при перемещении содержимого грыжевого мешка в брюшную полость в ходе выполнения пластики брюшной стенки и часто сопровождающаяся клинически значимыми функциональными нарушениями со стороны дыхательной системы. Особенно актуально рассмотрение данной проблемы в группе пациентов пожилого и старческого возраста, где ИАГ и рестриктивные нарушения развиваются на фоне уже имеющейся сердечной и легочной патологии [Amid P.K., 1997; Aria N., Batey N.R., 1998; Алексеев А.К., Юрасов А.В., Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., 2006].
На сегодняшний день выбор метода пластики передней брюшной стенки при гигантских и обширных ПВГ, определение критериев возможности проведения оперативного вмешательства у пациентов старших возрастных групп с ПВГ, а также программа предоперационной подготовки у данной категории больных является предметом дискуссии [Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Галота Е.А., 2006; Федоров В.Д., Адамян А.А., Гогия Б.Ш. 2000].
В этой связи представляется актуальным исследование, имеющее своими принципиальными задачами оптимизацию лечебной тактики у пациентов старших возрастных групп с гигантскими и обширными ПВГ, и основанное на сравнительном анализе эффективности различных способов предоперационной подготовки и методов оперативных вмешательств у данной категории больных.
Цель исследования
Улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения больных пожилого и старческого возраста с обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами.
Задачи исследования
-
Провести анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения у пациентов старших возрастных групп с ПВГ; выявить факторы, оказывающие достоверное влияние на возникновение рецидива послеоперационной вентральной грыжи у больных пожилого и старческого возраста.
-
Определить варианты оперативных вмешательств по поводу послеоперационных вентральных грыж, характеризующиеся наилучшими непосредственными и отдаленными результатами.
-
Разработать модели создания в предоперационном периоде условий натяжной и ненатяжной пластики для прогнозирования возможности адаптации пациентов к послеоперационным изменениям внутрибрюшного давления.
-
Выявить факторы, ограничивающие возможность выполнения комбинированной аутоаллопластики у пациентов старших возрастных групп с обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами.
-
Разработать алгоритм предоперационной подготовки и выбора оперативного вмешательства и для лечения пациентов старших возрастных групп с обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами.
Научная новизна
В ходе исследования установлено, что факторами, оказывающими достоверное влияние на возникновение рецидива послеоперационной вентральной грыжи, являются нагноение операционной раны, пластика грыжевого дефекта только местными тканями, послеоперационная пневмония, клинически значимые нарушения функции внешнего дыхания в послеоперационном периоде, а также наличие симптомов недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Доказано, что наилучшими отдаленными результатами при обширных и гигантских послеоперационных грыжах характеризуются вмешательства с комбинированным вариантом аутоаллопластики по методикам sub-lay, in-lay.
Разработаны оригинальные стереометрические модели вправления и натяжения, позволяющие до операции создать у пациента изменения внутрибрюшного давления и функции внешнего дыхания, адекватные состоянию после ненатяжной аллопластики и комбинированной аутоаллоапластики соответственно. Выявлены факторы, ограничивающие возможность выполнения комбинированной аутоаллопластики у пациентов старших возрастных групп с обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами.
Впервые представлен и клинически апробирован алгоритмизированный тактический подход при лечении пациентов старших возрастных групп с обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами, основанный на поэтапном моделировании состояния после ненатяжной и натяжной пластики под контролем внутрибрюшного давления и функции внешнего дыхания.
Практическая значимость
Предложенный и апробированный алгоритмизированный тактический подход при лечении пациентов старших возрастных групп с обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами, основанный на поэтапном моделировании состояния после ненатяжной и натяжной пластики под контролем внутрибрюшного давления и функции внешнего дыхания позволяет определить возможность проведения аутоаллопластики или аллопластики, а также осуществить предоперационную профилактику абдоминального компартмент-синдрома.
Использование при обширных и гигантских послеоперационных вентральных грыжах комбинированной аутоаллопластики (sub-lay, in-lay), при невозможности последней – ненатяжную аллопластику, а также отказ от пластики дефекта брюшной стенки местными тканями при операциях по поводу послеоперационных вентральных грыж позволяет снизить риск рецидива послеоперационной вентральной грыжи.
Предложенные стереометрические модели вправления и натяжения, основанные на размерах грыжевых ворот и грыжевого выпячивания позволяют до операции оценить возможность выполнения комбинированной аутоаллопластики или ненатяжной аллопластики, объективизировать выбор варианта пластики или обосновать отказ от проведения оперативного вмешательства.
Внедрение результатов исследования
Основные положения работы используются в лечебном процессе в Госпитале для ветеранов войн № 2 и ГКБ № 23 им. «Медсантруд» г. Москвы и в учебно-педагогическом процессе на кафедре общей хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Положения, выносимые на защиту
-
Достоверное влияние на возникновение рецидива послеоперационной вентральной грыжи у больных пожилого и старческого возраста оказывают нагноение операционной раны, пластика грыжевого дефекта только местными тканями, послеоперационная пневмония, клинически значимые нарушения функции внешнего дыхания в послеоперационном периоде, наличие симптомов недифференцированной дисплазии соединительной ткани.
-
Наилучшими отдаленными результатами при обширных и гигантских послеоперационных грыжах характеризуются вмешательства с комбинированным вариантом аутоаллопластики по методикам sub-lay, in-lay.
-
Применение стереометрических моделей вправления и натяжения позволяет до операции создать у пациента изменения внутрибрюшного давления и функции внешнего дыхания, адекватные состоянию после ненатяжной аллопластики и комбинированной аутоаллоапластики соответственно.
-
Возможность выполнения комбинированной аутоаллопластики у пациентов старших возрастных групп с обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами, лимитируется выявленными при дооперационном моделировании натяжения величина внутрибрюшного давления 22 mmHg и более, а также уменьшение объема форсированного выдоха на 40%, не имеющие тенденцию к уменьшению при дозированной поэтапной компрессии брюшной стенки в течение 14 суток.
-
Алгоритмизированный тактический подход при лечении пациентов старших возрастных групп с обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами, основанный на поэтапном моделировании состояния после ненатяжной и натяжной пластики под контролем внутрибрюшного давления и функции внешнего дыхания, позволяет в подавляющем большинстве случаев выполнить комбинированную аутоаллопластику, снизив при этом уровень общесоматических послеоперационных осложнений, местных послеоперационных осложнений и минимизировав вероятность рецидива грыжи.
Апробация диссертации
Состоялась на научно-методической конференции кафедры общей хирургии лечебного факультета Первого МГМУ им. И. М. Сеченова 02.12.2010 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 2 работы в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объём и структура работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.
Работа изложена на 153 страницах машинописного текста, иллюстрирована 28 рисунками, содержит 31 таблицу. Библиография включает 134 источника, из них 76 отечественных и 58 иностранных.
Дизайн исследования.
Настоящее исследование являлось клинико-экспериментальным про- и ретроспективным сравнительным. В исследование были включены пациенты в возрасте старше 60 лет (средний возраст 75,5+3,8 лет) с гигантскими и обширными ПВГ (классификация Жебровского В.В. с соавт., 1990г.):
Обширные ПВГ – полностью занимают какую-либо область передней брюшной стенки, деформируя живот;
Гигантские ПВГ – захватывают две, три и более областей передней брюшной стенки, резко деформируя живот.
Согласно Цели и Задачам исследования вся совокупность пациентов, включенных в исследование (N=276) была разделена на три клинические группы (табл. 1).
Таблица 1. Клинические группы исследования
Первая клиническая группа (ретроспективная): включала 198 пациентов оперированных в ГВВ№2 и ГКБ №23 г. Москвы по поводу послеоперационной вентральной грыжи в период с 1996 по 2006 год; в результате проведенного мультифакторного ретроспективного анализа клинических случаев были выявлены основные факторы риска возникновения рецидива ПВГ и определен оптимальный способ пластики передней брюшной стенки.
Вторая клиническая группа (проспективная экспериментальная): включала 31 пациента (2006 - 2007 гг.); были разработаны и апробированы стереометрические модели «вправления» грыжевого выпячивания и «натяжение» тканей передней брюшной стенки под контролем динамики внутрибрюшного давления и параметров внешнего дыхания, был создан алгоритм оценки возможности и выбора метода оперативного вмешательства и предоперационной подготовки.
Третья клиническая группа (проспективная основная): включала 47 пациентов (2007 – 2008гг.); в группе был клинически апробирован разработанный алгоритм оценки возможности и выбора метода оперативного вмешательства и предоперационной подготовки у пациентов старшей возрастной группы с гигантскими и обширными ПВГ.
Использованные методы исследования
В ретроспективной и проспективных группах исследования проведен мультифакторный сравнительный анализ, включавший дискретную оценку 11 клинических, лабораторных и морфологических параметров локального и общесоматического статуса пациентов, особенностей и результатов оперативного лечения.
В проспективных клинических группах проводилось исследование функции внешнего дыхания (ФВД) и величины внутрибрюшного давления (ВБД). Функциональное исследование легочной вентиляции проводилось методом спирометрии (аппарат Spiroanalyzer ST-95 Fucuda Япония). Исследовались параметры ФВД: объем жизненной емкости легких, минутный объем вентиляции, форсированный объем выдоха за первую секунду. Мониторинг функции внешнего дыхания (синхронно с мониторингом уровня внутрибрюшного давления), проводился исходно без бандажа и в бандаже (эластическая компрессия передней брюшной стенки) ежедневно в течение первых 7 суток исследования, на 14-е, 21-е и 28-е сутки исследования.
Измерение внутрибрюшного давления проводилось трансуретрально по методу Крона (непрямое измерение внутрибрюшного давления). Величина ВБД и степень интраабдоминальной гипертензии оценивалась согласно классификации Burch (1996): I степень - 12-15 мм рт.ст., II степень - 16-20 мм рт.ст., III степень - 21-25 мм рт.ст. и IV степень - более 25 мм рт.ст.
При оперативном лечении пациентов всех трех клинических групп использовались следующие типовые методы оперативных вмешательств:
Комбинированная аутоаллопластика с использованием собственных тканей больного в комбинации с сетчатыми имплантатами, с их размещением по принципам «on-lay», «in-lay», «sub-lay»;
Аллопластика без уменьшения объема брюшной полости, производимая с использованием сетчатого импланта без натяжения тканей передней брюшной стенки.
Для статистической обработки ретроспективной группы пациентов, определения факторов риска, влияющих на возникновение рецидива послеоперационной вентральной грыжи мы использовали модель множественной регрессии. Вычисления были произведены при помощи Microsoft Excel 2007. Модель множественной регрессии (multiply regression) позволила проанализировать данные, полученные в ходе исследования, а также предсказать значения зависимой переменной (возникновение рецидива ПВГ) в зависимости от нескольких независимых переменных.
Основная ретроспективная группа пациентов с послеоперационной вентральной грыжей
В настоящее время "золотым стандартом11 непрямого измерения ШІД является использование моченого пузыря. Эластичная и хороню растяжимая стенка мочевого лу ыря при объеме, не превышающем 25 мл, выполняет функцию пассивной мембрппы и точно передает давление брюшной полости. Первым этот метод предложил 1. Кгоп и соавт. (І9В4). Для измерения он использовал обычный мочевой катетер ФОЛСЯ, через который в полость моченого пузыря вводил 50-100 мл стерильного физиологического раствора, после чего присоединял к каттеру прозрачный капилляр, либо линейку и измерял шіутрибрюшпой давление, принимая за ноль поїш о с сочленение,
При измерении шіутрнпузирного давления не последнюю роль играет скорость введения физиологического раствора и его температури, так как быстрое введение холодного раствора может привести к рефлекторному сокращению мочевого пузыря и чавышеиию уровня шгуїршу гарного, ііт следовательно и внутрибркжпюго давления. Пациент при том должен находиться в положении лежи на спине, на горизонталі.ной поверхности. Более того, адекватное обезболивание больного \і послеоперационном периоде -sa счет расслабления мышц передней брюшной степки іюзиоляст получить наиболее точные цифры ВБД.
До недавнего времени одной из перешепни проблем оставалось точное количество вводимой ЖИДКОСТИ в мочевой ГгуэырЬ, необходимой ЛИЯ измерения ВБД. И сегодня эти цифры варьируют от 10 до 200 мл, Э гаму вопросу было посвящено немало международных исследемпший,
2) Больные, у которых па модели "вправление» отмечено ухудшение показателей функции внешнего дахалии и увеличении іліутрибріопшого давления, по после Посуточной компрессии показатели пормализукпен рекомендовано выполнение «пепатяжпой пластики».
Шаг 3. МОДЕЛЬ «НАТЯЖЕНИЕ»
Больным, у которых на «модели вправления» нормалі.шло показании функции внешнего дыхания и пнутрибрюшного давления создастся сближение краев дефекта апоневроза, то есть моделирование ситуации "паїяжиой" пластики. Данное положение фиксируйся бапдажии и проводится контроль показателе]] функции нменЕпего дыхания п измерение виутрийршцпшго давления.
a) При ухудшении показателей проводится 14-суючпая компрессия, под кошролем изменений со стороны функции внешнего ДЫХаНИЯ И ВІТутрнбрЮШНОГО давления. При Повторном ухудшении или отсутствии адаптации к ву.іоммішн иОй компрессии - рекомендовано выполните операции с пластикой апоневроза способом «без иатяясеппя» тканей. Л при нормализации показателей и адаптации к повышению лпутрнбрюшного давления - рекомендована «патлжпаи» аутоаллолластика апоневроза.
b) При нормальных показателях функции внешнего дыхания и внутрпбрюшпого давления без «тренировки» бандажом больным рекомендовано оперативное лечение и возможно выполнение «Наталкой» аутоаллопластяки. результатам которых было доказано, что введение около 25 мл, не прядодйв к искажению уровня впутрибрюшного давления, Что бі іло угвер согласительной комиссии по проблемеСИЛГ в 2006 году 87
Исследование впутрибрюпшого давлений
Клиническая физиологии дыхания — раздел медицины, изучающий механизмы возиакпоиеиин нарушений дыхания и мути компенсации З ШХ нарушений,
Дыхание представляет собой процесс, сопровождающийся обменом газов — кислорода и углекислого газа — между тканями я окружщощей средой. Дыхание включает легочную вентиляцию, легочный газообмен, транспорт газов кровью н тканевое дыхание.
Вентиляция и газообмен в легких, составляют внешнее или легочное дыхание, основной задачей которого является перенос газон между атмосферой и крЭВЫС легочных капилляров или арториаі кропи. Система, обеспечивающая эту фулкщпо, носит назвали системы внешнего дыхании, Она включает Легкие, милый круг кроиообращеиля, грудную клетку с дихагелыюп мускулатурой тг систему регуляции дыхания (дыхательный центр и другие отделы центральной нервной системы). Нарушение любой из составляющих этой системы может принести к развитию дыхательной недостаточности.
В настоящее время наиболее часто дыхательная ЕІОДОСТІТГОЧНОСТЬ рассматривается как патологический синдром, при котором нарииилыюс напряжение кислорода в артериальной і\рови (Ра 02) меньше 611 мм рт, ст. , а парциальное напряжение углекислого газа (Pa С02) больше 45 мм рт. ст. (Чучалип А.Г.1«98; Campbell EJ.r 1968; Rochester D.F., 1993).
Дыхательная недостаточность может быть вызнана как непосредственным поражением органов дыхания (иоздухо-прпводящих путей или легочной паренхимы), так и шгелегочпьшп причинами: поражением коетно-мышечного каркаса грудной клетки, плевры либо нарушением регуляции дыханий.
При поражении органов дыхания причинами дыхательной недостаточности могут быть вентиляционная педоетачочиостц (шрушение центиляционно-перфузионных соотношений и диффуэиошше нарушения. Обычно имеется сочетание ксех утопанных нарушений, однако одно т них может преобладать.
Мнение легочные нродессы имеют сходную симптоматику (одышка, кашель и др ). Однако THUGS этих симптомои может бытг, разным. В вдязи с этим одіюй нз основных задач клинической физиологии яилыогся дифференциация лих нарушений.
Наиболее часто в клинической практике исследуется вентиляция легких, так как она нарушается при заболеваниях органов дыхании и методически ее исследование более доступно. Для осуществлений прохождение воздуха по бронхиальному дереву до респираторного отдела и наличие достаточной площади, через которую происходит газообмен. включающей достаточное количество альвеол, способных к газообмену и адекватное увеличение их объема при дыхании. Соответственно выделяют ДІІ.І типа пентиляциоппой недостаточности: обе фуктпвпый тли, связанный с нарушения іп прохождения воздуха по бронхам, и рестриктивпьііі (ограничительный), связанный либо с уменьшением суммарной площади газообмена, либо со снижением способности легочной ткани к растяжению (обычно эти причины нзаимоселздны), возможны нарушения смешанного
Ot: ионными патофпзиолої нчеекпми механизмам!! бронхиальной обструкции иилясЬтсЯ следующие процессы; спазм гладкой мускулатуры бронхов, воспалительная кцфняьтрвция и отек сличистой бропхоь, увеличение количества вязкого секрета в бронхах, деформация броихои, экспираторным коллапс бронхов.
Рестрнктивные нарушения вентиляции могут быть нииланы заболеваниями органов дыхания, например, штфильтратшшыми изменениями в легочном ткани, пнеішосклерозом, уменьшением обт ема легких после операции, в результате ателектаза или врожденной гипоплазии, а также заболеваниями плевры. Кроме того причиной ростри ктішюй недостаточности могут быть виелегочные проявления; изменении грудной клетки, нарушение деятельности дыхи тельттон мускулатуры, лепожелудоч кован HOJIOL таточность, увеличение объема брюишой ПОЛОСТИ или болевой синдром, чю приводит тс ограничению подвижности диафрагмы.
Дифференциал, значение для раннего выявления нарушений дыхании, установления правил ь пою ди ап І она, при о це І ікс эффекти в] і ости ЛСЧС6Е І О-рвабнлнтйЦноНТИнх мероприятий, определении прогноза заболевания н процедении экспертизы трудоспособности.
Современный объем исследований при оценке функционального СОСТОЯНИЙ легких включает проведение следующих тестон: - динамическое исследование аептиляциоптюй функции легких с помощью спирометрии и гшсьмотахомегрии; - определение статических легочных объемов и емкостей; - исследование газообмена; - оценка ороихолнлаташїонного теста: - оценка провокационных тестов.
Ниже мы приводим методику и критерии оценки спирометрического и 111 ієн мотахометрического исследовани и,
Спирометрия — метод регистрации изменения легочных объемов при ВЫПОЛНЕНИЯ дыхательных маневром
Ретроспективная группа пациентов с рецидивом послеоперационной вентральной грыжи
Проиедеп ретроспективный анализ послеоперационных осложнении после различных шідон пластик, почорніє разделены па месшые раненые осложнения и общесомзтические. Получены следующие результаты: Пластика местными тканими: гшонмония- 15,серомы подкожной клетчатки - 4, нагноение рапы — I 8; По негодике on-lay: пневмония - 8, соромні подкожной клетчатки - 10, Нагноение рапы - 4; По методике sub-lay: пневмония - 4, серомы подкожной клетчатки - 1, нагноение рани — 2; По методике in-lay: пиовмония - 1, сороым подкожной клетчатки - 1; Иенатяжная пластика: серомы подкожной клетчатки - Б, напюс-ние раны — 2;
Из таблицу o процеи і разіїйтил пос-чсшісрпциозіїїом пневмонии у пациентов старших іюзрастньгх групп с центральными грыжами после выполнения им одного из ншяжныя способов идйсгнкн, доеіаточно иыепк. Данной группе пациентов не проводилось предоперационное исследование функции внешнего дыхания. Однако по недорнда (юлелш выявлено, 15 пациентов ротроспектьнтоЙ группы страдали хроническими обструктивними болезнями легких, у 56 пащіепчон был:! эмфшемй легких if ПкеошоСКЛерол дыхательная недостач очно сть 1-2 сіепспи 5ы;ш НЫЯИЛСЕЕЛ. у 4 пициентоп. Подготовка к повышению пну трибрюпнюго дашіепия, закономерно растущему после операции її вправлення содержимого грыжи, не проводилась у данной группы пациентов. Пациопы с легочной пагологиоп составляют «группу риска» по иозпикнопешпо осложнений рестрпктивного и: обструктивного характера, л ШЮСЛСЛСЧЙЫИ послеоперационной пневмонии. Отдельную проблему составляет предоперационная подготовка данной категории пациентов к операции -грыжесечению и пластике передней брюшной степки.
Рсцяднны послеопгратдионныь иевтральаых грыж выявлены у 43 (22%) из I9S пациентов. Результаты получены автором после телефонного опроса Пациентов И отбора архивных историй болезни пациешов, первично оперированных с 1996 по 2006 включительно и ГВВ №2 и 23 ПСБ И оперированных it этом же лечебном учреждении по поізеду рецидипд грыжи Основную массу пациентов с рецидивом грыжи составляют жешднпы 28 человек (.65%). Мужчин 15 человек (35%) Средя цих 19 пациентов в гсоїрасте 60 — 74 года, 23 пациента в возрасте 75 - 89 лег и 1 пациент 91 года.
Из 43 пациентов ершшшвом решралыюй грыжи 28 (65%) па цикл он оперированы первично по поводу грыжи гигантских размеров, 15 (35%) по поводу обширной грыжи по классификации В. її. Жебровского.
Интенсивность физической нагрузки у пациенток с рецидинам грыжи распределена вподуїспціїм образом: Тяжелая - 10 челолсьа (23%) Средняя - 29 человек (67%) Минимальная - 4 человека (9%)
Распределение случаев рецидива и зависимое п і от способа пластического закрытия грыжевого дефекта выглядит следующим образом: 3f) случаен рецидипа после пластики грыжевых порот мести г шп тканями, после дутоаллопластмки по методике on-Iuy - 3, при аллопластике по методике «без ПйТЯЖ ОИИЯ» - 1 случай рецпдиш, по способам in-lay и sub-lay - рецидиБов не выявлено. Для каждого айда пластики определен соответствующий пропоит рецидива грыжи, п, как нидію пі следующей таблицы, ОН составляет 20% для пластики местными гкапямл, 2% дли шшешки с расположением полипропиленовой сетки но способу on-lay. ири использовании способов in-lay и sub-ley - рецидивов не выявлено, И 0,01% рецпдипа при пеиатижіюй аллопластике.
Созданне моделей «управления» и «натяжения»
Дня оценки практической значимости предложенной методики гтроізедена апробация вышеописанных моделей на группе из 31 пациента с пмчштскимн и обширными послеоперационными встралыгетми грыжами; 12 пациентов с гигантского размера грыжей (E.G. занимающей 2 и более анатомические области жииотаи относительным размером более 18.0%) и 14) пациентов с грыжей обширных размеров (полиостью занимающей I анатомическую область живота и относительным размером грыжи 14,1 -18,0%),
Роїульчшь инройяшш ЧІІ имен «isnp;iiv .лшя» и «няіч тоіінго 11:1 группе пациенток с ш№іеотифиш:н;шоіг венгра ІЇ.ПОІІ ; ры;:,\-г і ніашскил ріШіерот,
Б груші} были включены 12 пациент» u возрасте от 65 до Н2 лет. К женщин и 4 мужчин. Были вычислены размеры грыжи абсолютные и относительные. Средний размер грыжи составил 4Т3 л (19%). Рсзулыаил представлены и таблице 23.
С целью оптимизация лечебной тактики у пожилых нацистов с послеоперационными вентральными грыжами и профилактики осложнений нами разработана методика, основанная на стереометрическом моделировании "ПїіГйжігоГГ аугпаллопластики передней брюшной стенки и аллопластики "без натяжения". Основной задачей методики является создание адекватных условий ДЛЇІ быстрой адаптации органов бршггшюіі полости и легких к повышению впутрибрюшиого давления, иозникающсго после выполнения не только "натяжной" пластики, но даже после вправления грыжевого содержимого и ныиолнення ал.зоплас гики "без натяжения" передней брюшной стенки и ушивания иослесперашкнптой раны
При вправлении грыжевого содержимого и брюшную ПОЛОСІ ], создается, т&к называемая «модель управления». Такое положение грыжевого содержимого фиксируется с помощью упругого бандажа и моделируется ситуация, возникающая после операции но типу пластики "без натяжении 1, измеряются показатели функции внешнего дыхания и впутрибрюшнос давление. «Мода.:ь качпжечгп»
Больным, у которых па «модели вправлення» зафиксированы нормальные показатели ФВД и внутрпбрюшного давления создастся сближение краев дефекта апоневроза, то есть моделирование ситуации «натяжной пластики». Данное положение фиксируется упруг бандажом и проводится повторное измерение показателей функции внешнего дыханяя и измерение1 шіутрибрюшпого давления.
Определение размера (объема) грыжи относительно гюЧтії ирюппшй кчлосчи
Для .детального изучения проблемы повышения шіутрибрюшіюго Давления после вправления грыжевого содержимого it брюшную полость необходимо знать размеры грыжевого выпячивания и брюшной полости. Зная размеры грыжи в процентном отношении к размеру брюшной полости, возможно предположить степень увеличения якутрябрюшпоРО давления от неходкого.
Брюшную полость условно можно представить в форме цилиндра. Объем брюшной полости определялся но формуле расчета обы?ма цилиндра; V— лН1 И, где Я - радиус окружности живо га. Н — ЕЫСОтащЕЛ.ИГНДра Радиус можно рассчитать, зная длину окружности живота (L) по формуле:
Похожие диссертации на Выбор лечебной тактики у пациентов старших возрастных групп с гигантскими и обширными послеоперационными вентральными грыжами
