Введение к работе
Актуальность научного исследования
Несмотря на большие успехи эндовидеохирургии в лечении острого калькулезного холецистита, многие авторы выделяют в качестве противопоказаний к проведению лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) такие сложные ситуации, как плотный околопузырный воспалительный инфильтрат, рубцово–склерозированный желчный пузырь, холецистохоледохеальные и холецистодигестивные свищи, хронический гепатит, ассоциированный с циррозом печени и т. д. Это связано с наблюдаемыми в данных случаях более высокой частотой осложнений, что заставляет выполнять у этих больных «открытую» холецистэктомию (Борисов А.Б. и соавт., 2002; Емельянов С.И. и соавт., 2004; Сандаков П.А. и соавт., 2005; Мармыш Г.Г. и соавт., 2008; Климов Д.Е. и соавт., 2011; Razesu V., 2001; Frantzides С.,2002; Litwin D., Cahan M., 2008; Parmeggiani D. et al., 2010). В то же время, проведение «открытой» холецистэктомии при вышеуказанных ситуациях сопровождается значительно более высокой частотой осложнений и летальных исходов по сравнению с ЛХЭ в связи с более высокой травматичностью «открытого» вмешательства (Винокуров М.М. и соавт., 2004; Шуркалин Б.К. и соавт., 2004; Черепанин А.И. и соавт., 2012; Borzellino G. et al., 2002; Palade R. et al., 2003; El-Awadi S. et al., 2009).
Одним из путей, позволяющих уменьшить опасность лапароскопической холецистэктомии при указанных ранее ситуациях, является применение удаление желчного пузыря по Прибраму. Эта операция была предложена автором в начале XX века и заключалась в оставлении части желчного пузыря, интимно спаянного с желчевыводящими протоками и другими важными структурами, с целью уменьшения частоты осложнений (Pribram B., 1923). В последующем холецистэктомия c оставлением части желчного пузыря нашла достаточно широкое применение в «открытой» хирургии (В.И.Греясов и соавт., 2008; Csendes A. et al., 1989; Cottier D. et al., 1991; Davis B., 2012). Что касается эндовидеохирургии, то в литературе имеется небольшое количество исследований, анализирующих результаты применения ЛХЭ по Прибраму (Данзапов Б.С. и соавт., 2003; Малков И.С. и соавт., 2003; Чагаева З.И., 2004; Хабурзания А.К. и соавт., 2005; Уханов А.П. и соавт., 2012; Michalowski K. et al., 1999; Razesu V., 2001; Philips J. et al., 2008; Tian Y. et al., 2009). В то же время, в этих работах отсутствует подробное описание техники выполнения ЛХЭ по Прибраму в зависимости от характера имеющейся патологии, не приводится сравнительная оценка ближайших результатов оперативного лечения до и после внедрения ЛХЭ по Прибраму, подробно не разбираются послеоперационные осложнения после этого вмешательства и не приводятся методы их профилактики и лечения. Все вышеперечисленное диктует необходимость дальнейшего изучения различных сторон данной операции.
Целью исследования является улучшение результатов лечения острого калькулезного холецистита благодаря широкому применению ЛХЭ.
Задачи исследования:
-
Уточнить показания к проведению ЛХЭ по Прибраму при остром калькулезном холецистите.
-
Уточнить противопоказания к проведению ЛХЭ по Прибраму при остром калькулезном холецистите.
-
Изучить осложнения после проведения ЛХЭ по Прибраму и разработать методы их лечения.
-
Провести сравнительную оценку частоты переходов на лапаротомию при выполнении ЛХЭ до и после внедрения лапароскопической холецистэктомии по Прибраму.
-
Провести сравнительную оценку частоты повреждений гепатикохоледоха и массивных кровотечений при выполнении ЛХЭ до и после внедрения лапароскопической холецистэктомии по Прибраму.
-
Провести оценку послеоперационной летальности при остром калькулезном холецистите после расширения показаний к применению стандартной ЛХЭ и внедрения ЛХЭ по Прибраму.
Научная новизна
Усовершенствована техника проведения ЛХЭ по Прибраму при остром калькулезном холецистите, осложненном билиобилиарными и билиодигестивными свищами, плотным инфильтратом в области шейки желчного пузыря, хроническим гепатитом, ассоциированным с циррозом печени, а также при рубцово–склерозированном воспаленном желчном пузыре.
Впервые на относительно большом клиническом материале изучены ближайшие результаты проведения ЛХЭ по Прибраму и доказана эффективность данного вмешательства с позиции снижения частоты повреждений гепатикохоледоха и послеоперационной летальности.
Изучены осложнения после применения ЛХЭ по Прибраму и разработаны методы их лечения.
Практическая значимость
Применение ЛХЭ по Прибраму при остром калькулезном холецистите, осложненном плотным перивезикальным инфильтратом, холецистохоледохеальными и холецистодуоденальными свищами, хроническим гепатитом, ассоциированным с циррозом печени, а также при рубцово–склерозированном воспаленном желчном пузыре позволяет уменьшить частоту переходов на лапаротомию и снизить частоту повреждений гепатикохоледоха и послеоперационную летальность.
Предложенный комплекс мероприятий по лечению желчеистечения после проведения ЛХЭ по Прибраму при остром калькулезном холецистите позволил избежать травматичных «открытых» операций и обеспечить благоприятные результаты лечения у всех этих больных.
Основные положения, выносимые на защиту
-
При наличии острого калькулезного холецистита, осложненного плотным воспалительным инфильтратом в области шейки желчного пузыря, небольшими (до 1,0 см) холецистохоледохеальными и холецистодуоденальными свищами, хроническим гепатитом, ассоциированном с циррозом печени, а также при выявлении рубцово–склерозированного воспаленногожелчного пузыря показано проведение лапароскопической холецистэтомии по Прибраму.
-
Применение ЛХЭ по Прибраму при остром калькулезном холецистите, осложненном плотным воспалительным инфильтратом в области шейки желчного пузыря, небольшими (до 1,0 см) холецистохоледохеальными и холецистодуоденальными свищами, а также при рубцово–склерозированном воспаленном желчном пузыре позволяет существенно уменьшить опасность повреждений гепатикохоледоха.
-
Применение ЛХЭ по Прибраму при хроническом гепатите, ассоциированном с циррозом печени, позволяет существенно уменьшить частоту тяжелых кровотечений из ложа желчного пузыря.
-
Расширение показаний к стандартной ЛХЭ и применение ЛХЭ по Прибраму позволяет значительно уменьшить послеоперационную летальность при остром калькулезном холецистите.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на областной научно–практической конференции в Биробиджане (2008) и на научно–практической конференции “Актуальные вопросы гастроэнтерологии” в Хабаровске (2010).
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 3 – в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки России.
Внедрение в практику
Основные положения и разработки исследования внедрены в практику хирургических отделений ГКБ № 10 и 11 г. Хабаровска. Материалы диссертации используются на занятиях со слушателями кафедры хирургии с курсом эндоскопической и пластической хирургии ФПК и ППС ДВГМУ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 101 странице машинописного текста и включает введение, главу «Обзор литературы», главу «Материалы и методы исследований», 4 главы собственных клинических исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы, включающий 101 источник отечественных и 101 источник иностранных авторов.
Работа проиллюстрирована 14 рисунками и 16 таблицами.
Личное участие автора осуществлялось на всех этапах исследования и включало участие в проведении до– и послеоперационного обследования больных с острым калькулезным холециститом, непосредственное участие в проведении ряда стандартных ЛХЭ и эндохирургических операций по Прибраму в качестве ассистента, в сборе и анализе полученных данных, а также обработке материалов с использованием статистических программ.
