Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Хирургическое лечение острого аппендицита 10
1.1. Состояние проблемы острого аппендицита 10
1.2. Лапароскопия в диагностике острого аппендицита 12
1.3. Оперативное лечение острого аппендицита через малые доступы 16
1.3.1. Эндовидеоскопическая аппендэктомия 16
1.3.2. Комбинированные аппендэктомии 27
1.3.3. Аппендэктомии через открытый минидоступ 30
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 32
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 32
2.2. Методы обследования и лечения пациентов 34
2.3. Диагностическая лапароскопия и результаты интраоперационной диагностики 34
2.4. Статистическая обработка 40
ГЛАВА 3. Варианты агшендэктомии через малые доступы 42
3.1. Эндовидеоскопическая аппендэктомия 42
3.2. Эндовидеоскопически ассистированная (комбинированная) аппендэктомия 50
3.3. Аппендэктомия через открытый минидоступ 53
ГЛАВА 4. Сравнительные результаты хирургического лечения больных острым аппендицитом 61
4.1. Сравнительный анализ операционного периода и качество жизни в процессе ближайшего периода хирургического лечения пациентов острым аппендицитом 61
4.2. Отдаленные послеоперационные результаты 72
Заключение 78
Выводы 86
Практические рекомендации 87
Указатель литературы 88
- Эндовидеоскопическая аппендэктомия
- Диагностическая лапароскопия и результаты интраоперационной диагностики
- Эндовидеоскопически ассистированная (комбинированная) аппендэктомия
- Сравнительный анализ операционного периода и качество жизни в процессе ближайшего периода хирургического лечения пациентов острым аппендицитом
Введение к работе
Актуальность темы. Острый аппендицит - наиболее
распространенное острое заболевание органов брюшной полости, до сих пор
являющееся одним из частых показаний к неотложной хирургической
интервенции [1,7,39,65,77,80]. Современная тактика лечения больных
острым аппендицитом сложилась в результате длительного
коллективного опыта хирургов, основанного на многих сотнях тысяч
наблюдений [1,6,7,50,57,65,69,75,76,77]. Верификация диагноза
лапароскопическим методом, используемым в последние годы, позволяет избежать немотивированных аппендэктомии [12,18,21,24,29,34,50,64,74,78, 80,88,94,95].
Накопленный на сегодняшний день опыт лечения острого аппендицита через малые доступы и, прежде всего лапароскопически показывает его значительные преимущества для пациентов. Основным преимуществом таких операция является: малотравматичность, быстрота медико-социальной реабилитации оперированных пациентов, снижение риска спаечной болезни, минимизация послеоперационных эстетических дефектов [10,37,45,46,48,57,72,86]. Существенным преимуществом лапароскопической аппендэктомии является меньшая вероятность возникновения раневой инфекции, хотя количество внутрибрюшных осложнений по мнению некоторых авторов остается таким же, как при традиционных операциях [2,20,31,37].
Появление нового способа оперирования под контролем лапароскопа не могло не отразиться на результатах лечения острого аппендицита. Не вызывает сомнений, что во всех сложных случаях распознавания "последнее слово" в дифференциальной диагностике должно предоставляться лапароскопии [11,12,19,42,46,50,74,94]. Верификация диагноза лапароскопическим методом позволяет избежать неоправданных
аппендэктомий, при необходимости корригировать другие острые заболевания органов брюшной полости [55,81].
Накопленный на сегодняшний день опыт лапароскопического лечения острого аппендицита показывает, что этот метод может успешно использоваться наряду с традиционным [7,10,17,26,38,56,66,88,122, 126,127]. При неосложненных формах острого аппендицита лапароскопическая аппендэктомия позволяет сократить время пребывания больных в стационаре, ускоряет сроки реабилитации [128].
Лапароскопический метод имеет имеет безусловное преимущество перед традиционным в случаях оперирования больных с ожирением, нетипичными расположениями червеобразного отростка (ретроцекальное, "тазовое", "подпеченочное", медиальное). Эти факторы, практически, не усложняют операции при эндовидеоскопическом методе, тогда как при традиционном выполнении операции нередко требуют расширения операционной раны и сопровождаются дополнительной травматизацией тканей [37,69,79,80,84].
Модернизация хирургического лечения острого аппендицита на основе современных эндовидеоскопических технологий является актуальной в связи с тем, что и для этой патологии стоит задача улучшения переносимости и динамики послеоперационного восстановления оперированных пациентов, а также эстетики послеоперационных дефектов [3,8,10,16,17,24,26,83,151].
Важно также отметить, что проблема спаечной болезни и ее осложнений после общепринятых аппендэктомий достаточно остра, особенно, если учитывать, что для традиционного хирургического лечения и тактики характерно значительное число случаев гипердиагностики острого аппендицита [3,4,13,72,76].
Лапароскопическая аппендэктомия впервые выполнена еще в 1982 году Semm К. [150], а при остром аппендиците в 1987 году Schreiber J.H. [149].
Однако, лишь в последнее десятилетие эта технология стала широко внедряться в массовую хирургическую практику. Вместе с тем до сих пор малоинвазивные способы аппендэктомии остаются уделом отдельных клиник и отдельных хирургов и в массовую хирургическую практику не вошли. Условия оказания неотложной помощи отличаются от таковых при плановой хирургии своей массовостью, необходимостью выполнять вмешательства в течение всего времени суток. В связи с этим применяемые хирургические методы должны быть более простыми в исполнении и надежными своими результатами.
Важной задачей для массовой неотложной хирургии является выбор надежной, хорошо повторяемой методики аппендэктомии в зависимости от распространенности и протяженности поражения, а также защита культи червеобразного отростка от несостоятельности при поражении его основания и купола слепой кишки [3,16,27,32,38,62,83].
Известны методики эндовидеоскопической аппендэктомии с наложением лигатур или клипс на культю червеобразного отростка. Однако при этом возникает ряд проблем, в том числе: герметизация культи червеобразного отростка при выраженных воспалительных изменениях его основания и купола слепой кишки, санация и предупреждение инфицирования брюшной полости [5,22,35,36,46].
В традиционной открытой хирургии накоплен значительный опыт
укрытия культи неизмененными участками купола слепой кишки кисетным,
Z-образным и даже линейными инвагинирующими швами. Такой способ
обработки культи червеобразного отростка с погружением ее в стенку слепой
кишки, как показывают литературные данные, выполним
эндовидеоскопически и через открытый малый доступ. Вместе с тем подобная техника при эндовидеоскопических вмешательствах является более сложной и трудоемкой, чем лигатурная методика и вряд ли применима в
условиях массового оказания неотложной хирургической помощи, например в городских и районных больницах [27,32,38,65,63,69].
При выполнении операций из минидоступа традиционные общехирургические способы защиты раны от инфицирования неприемлимы, поэтому разработка новых способов защиты раневого канала от инфицирования является также актуальной задачей [32,69,83,135,153].
Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных с различными формами острого аппендицита в условиях оказания неотложной помощи путем операций через малые доступы.
Задачи исследования:
Оценить возможность применения вмешательств через малые доступы у пациентов острым аппендицитом в условиях оказания неотложной помощи в районной и городской больницах.
Разработать критерий выбора индивидуальной методики аппендэктомни через малые доступы в условиях оказания неотложной помощи.
Разработать устройство для защиты слоев раны брюшной стенки при комбинированной аппендэктомии и при аппендэктомии через открытый минидоступ.
Провести сравнительную оценку результатов хирургического лечения больных острым аппендицитом через малые доступы.
Научная новизна
Уточнены результаты применения операций через малые доступы у пациентов острым аппендицитом в условиях оказания неотложной помощи.
Определены условия эффективного применения различных методик аппендэктомии в зависимости от протяженности поражения червеобразного отростка.
Впервые разработано устройство для защиты слоев раны брюшной стенки при аппендэктомии через открытый минидоступ (Патент РФ на полезную модель №
71065 от 28.05.07).
Практическая значимость
Полученные данные об использовании вариантного набора методик дают основание шире применять операции через малый доступ при оказании неотложной хирургической помощи в районной и городской больницах.
В основу выбора индивидуальной методики аппендэктомии через малый доступ положен критерий наличия поражения основания червеобразного отростка
Внедрение. Операции через малые доступы при остром аппендиците внедрены в практику работы МУЗ «ГКБСМП №2» г. Омска, МУ «Таркосалинской ЦРБ» г.Тарко-Сале. Изложенные в диссертации теоретические положения и практические рекомендации включены в образовательные программы для курсантов-хирургов, клинических интернов и ординаторов на кафедре хирурпіческих болезней с курсом урологии центра последипломного образования Омской государственной медицинской академии.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на:
IX Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 15-17 февраля 2006 г.);
X Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 20 — 22 февраля 2007 г.);
1-ой научно-практической конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии - проблемы визуализации» (Москва, 21-22 декабря 2006г.);
Научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (Москва, Красноярск, 2008г.);
Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр хирургического профиля ОмГМА 13 мая 2008 года;
III Международной конференции «Актуальные вопросы эндоскопической хирургии (Санкт-Петербург 15-16 мая 2008г.).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 работ в научных изданиях федерального и регионального уровня, в том числе по перечню ВАК - 4. Получен патент РФ на полезную модель.
Основные положения, выносимые на защиту:
Использование вариантного набора методик (эндовидеоскопическая, комбинированная, через открытый минидоступ) аппендэктомии позволяет шире применять малоинвазивные способы при оказании неотложной хирургической помощи больным острым аппендицитом в городских БСМПиЦРБ.
Критерий наличия поражения основания червеобразного отростка может использоваться для индивидуализации выбора методики аппендэктомии.
Автор выражает искреннюю благодарность научному руководителю доктору медицинских наук Цуканову Антону Юрьевичу за помощь в проведении исследований и работе над диссертацией.
Автор признателен заведующему кафедрой хирургических болезней с курсом урологии центра последипломного образования Омской государственной медицинской академии, профессору Цуканову Юрию Тихоновичу, главному врачу МУЗ «ГКБСМП №2» г. Омска Матвееву Евгению Владимировичу и главному врачу МУ «Тарко-Салинской ЦРБ» г.Тарко-Сале Зуйкову Евгению Геннадьевичу, коллективам хирургических отделений МУЗ «ГКБСМП №2», МУ «Тарко-Салинской ЦРБ» за создание благоприятных условий и поддержки в проведении настоящей работы.
Эндовидеоскопическая аппендэктомия
Лапароскопическая аппендэктомия впервые была выполнена в 1982 году Kurt Semm, а при остром аппендиците в 1987 году J.H. Schreiber [149,150].
Однако частично лапароскопически аппендэктомия была произведена еще в 1977 году H.J. de Кок, но для удаления мобилизованного и отсеченного червеобразного отростка из брюшной полости автору потребовалась минилапаротомия [111].
В силу ряда объективных и субъективных причин только в последнее десятилетие эта технология стала применяться в хирургической практике [4,5,11,13,14,18,39,40,41,44,45,49,52,56,62,71,79,86,95].
На сегодняшний день следует отметить, что целесообразность широкого внедрения эндовидеоскопической аппендэктомии в повседневную практику неоспорима [6,24,28,37,46,50,65,103,110,114,125]. Прежде всего, это связано с формированием сберегательного подхода в диагностике и лечении острого аппендицита, который предполагает: сокращение числа напрасных аппендэктомии; выполнение миниинвазивного вмешательства при обнаружении измененного червеобразного отростка.
Одной из узловых проблем аппендэктомии через малые доступы является техника обработки культи червеобразного отростка. Методика К. Semm позволяет надежно перитонизировать культю червеобразного отростка лигатурно-инвагинационным способом, как и при открытой хирургии, что значительно снижает риск возникновения послеоперационных осложнений и обеспечивает психологический комфорт хирургу. Наложение эндошвов требует специальных навыков, но, приобретя их, хирург получает возможность существенно увеличить диапазон выполняемых операций [3,4,16,37,43,80,150].
Необходимость перитонизации культи отростка давно не обсуждается в литературе при традиционном способе оперирования. Однако детские хирурги достаточно часто используют лигатурный метод. При этом сравнительный анализ групп больных, оперированных лигатурным способом и с перитонизацией культи отростка не показал значимых отличий [5,20,38,44,46,47,56,69,71,82,83,86,102]. При лапароскопическом методе лигатурный способ аппендэктомии применяется достаточно широко [102]. Наибольшее количество больных (около 2 тысяч наблюдений), оперированных лигатурным способом наблюдали A. Pier, F. Gotz [117,143].
Основные моменты операции в модификации A. Pier и F. Gotz аналогичны методике К. Semm [143,150]. Однако имеются отличия в технике мобилизации червеобразного отростка и обработки его культи. После диагностического этапа и верификации диагноза червеобразный отросток фиксируется зажимом, введенным через 11-мм порт троакара с эвакуатором в правой подвздошной области. Зажим накладывается на верхушку отростка, которая втягивается в просвет эвакуатора. Брыжейка коагулируется биполярным зажимом и червеобразный отросток по мере мобилизации подтягивается в просвет эвакуатора. После того как отросток выделен до основания, последний лигнруется петлей Редера и, отступя от лигатуры на 6—7 мм отросток, коагулируется с целью стерилизации просвета органа. После этого отросток пересекается и извлекается из брюшной полости. Культя отростка обрабатывается раствором йода, в купол слепой кишки не погружается.
Для извлечения отростков толщиной превышающей 10 мм, авторы использовали троакары диаметром 15— 20 мм. По описанной методике авторами было оперировано 933 больных, при этом в послеоперационном периоде возникло лишь 2 осложнения, связанных с обработкой культи. У больных возникли абсцессы брюшной полости вследствие недостаточности культи червеобразного отростка. Причиной этого осложнения, по мнению авторов, явилось отхождение лигатуры из-за того, что коагуляция была произведена слишком близко к затянутой эндопетле. Именно поэтому, авторы рекомендуют производить коагуляцию отростка не ближе чем в 6— 7 мм от эндопетли [117,143]. Описаны различные способы обработки культи червеобразного отростка. Так, на культю накладывают две эндопетли или две клипсы, слизистая культи может обрабатываться йодом или прижигаться коагулятором. Независимо от метода обработки, авторы не получили каких-либо осложнений в послеоперационном периоде [Завада Н.В., 2003; Климов Д.Е. 2000; Коровин АЛ., 2002; Нишанов Х.Т., 2003 ].
Появление сшивающих аппаратов позволило с успехом использовать их при эндовидеоскопической аппендэктомии. Судя по литературным данным, операция существенно упрощается без ущерба надежности гемостаза и герметизма культи отростка [18,65]. При отсутствии деформации брыжейки она прошивается и пересекается одной кассетой, а с помощью второй — прошивается и пересекается червеобразный отросток. В случаях, когда брыжейка отростка имеет сложную конфигурацию или деформирована спайками, для ее пересечения требуется несколько кассет, что увеличивает стоимость операции.
Описано применение для пересечения брыжейки ультразвукового гармонического скальпеля УЛЬТРАСИЖН [95], генератора ЛИГАШУ [17].
Известен положительный опыт применения методики F. Gotz, A. Pier, в детском возрасте [20,47]
Оригинальная методика операции разработана А.Г. Кригером с соавторами, которая с успехом применена у двухсот больных без каких-либо осложнений, связанных с техническими особенностями вмешательства[37,38,65]. За ее основу была взята методика F. Gotz, А. Pier. Операция выполняется только под общим обезболиванием хирургом с одним ассистентом. Для ее выполнения вполне достаточно создание пневмоперитонеума в 10 мм рт. ст. Авторами отмечено, что при таком впутрибрюшном давлении у больных в послеоперационном периоде, как правило, не возникает болей в надключичных областях. После введения эндовидеоскопа производится диагностическая лапароскопия, при которой верифицируется диагноз острого аппендицита.
Если червеобразный отросток не удавалось осмотреть, то далее вводили 5-мм троакар в левой подвздошной области, используя который появляется возможность смещать органы и осмотреть червеобразный отросток. При подтверждении диагноза острого аппендицита оценивали возможность выполнения лапароскопической операции принимая во внимание характер изменений червеобразного отростка и наличия осложнений, а также брыжейки отростка у его верхушки.
При отсутствии выраженной инфильтрации брыжейки на нее накладывали мягкий зажим и создавали натяжение в направлении, противоположном зажиму Бебкокка. "Распятый" таким образом отросток смещался в сторону от прилежащих органов, чтобы была возможность безопасно работать коагулятором и ножницами.
Диагностическая лапароскопия и результаты интраоперационной диагностики
Дизайн исследования: открытое, клиническое, проспективное с историческим контролем.
Использованная в работе схема обследования пациентов с подозрением на острый аппендицит в приемном отделении традиционно включала: сбор жалоб и анамнеза, осмотр пациента, клинические анализы крови (с определением гематокрита, количества лейкоцитов, гемоглобина, лейкоцитарной формулы крови), биохимические анализы крови (с определением общего белка, билирубина, глюкозы крови, шлаков крови, функциональных проб печени) и общего анализа мочи, ЭКГ.
Аппендэктомия через традиционный открытый доступ выполнена у 60 человек. При этом за основу взята техника, руководстве И.Литтманна (1970) и руководстве по неотложной хирургии под ред В.С.Савельева (1986) с использованием разреза по Мак-Бурнею в варианте по Волковичу-Дьяконову [53,77].
После выполнения доступа Мак-Бурнея купол слепой кишки захватывался двумя анатомическими пинцетами за taenia, подтягивался к краю операционной раны и слегка извлекался из брюшной полости. Методом перебора слепой кишки в месте пересечения трех тений находилось основание червеобразного отростка. Зажимом Бильрота червеобразный отросток захватывался у верхушки за брыжейку. На брыжейку червеобразного отростка накладывался зажим, брыжейка пересекалась ближе к отростку, прошивалась или перевязывалась.
В участке наложения лигатуры на отросток последний передавливался зажимом для разрушения слизистой и мышечной оболочек. Дистальнее места перевязки на червеобразный отросток накладывался зажим. Ассистент анатомическим пинцетом или рукой через салфетку захватывал купол слепой кишки ниже наложенного кисетного шва. Скальпелем отросток отсекается Культя червеобразного отростка обрабатывается спиртом. При выбухающей слизистой проводилось ее выскабливание. Далее хирург одной рукой с помощью анатомического пинцета захватывал и погружал культю червеобразного отростка в кисетный шов, другой рукой затягивал шов.
После полного погружения культи червеобразного отростка и затягивания швов пинцет с культи аккуратно снимался винтообразными движениями. Скальпель и пинцет далее в операции не использовался, так как он считался инфицированным контактом с воспаленной слизистой червеобразного отростка. Кисетный шов завязывался. Место погруженной культи повторно обрабатывалось раствором спиртом.
Перитонизация осуществлялась Z-образным серо-серозным швом. Купол слепой кишки погружался в брюшную полость. Выпот в правой подвздошной ямке и малом тазу осушивался с помощью тупферов и марлевых хирургических малых салфеток. Брюшная полость дренировалась по показаниям: наличие местного неотграниченного перитонита, перфорация червеобразного отростка, наличие «ложа» червеобразного отростка. Дренаж устанавливался в малый таз через отдельный прокол передней брюшной стенки в правой подвздошной области.
Рана ушивалась послойно. Дренирование предбрюшишюй и подкожной жировой клетчатки осуществлялось также по принятым показаниям. 2.3. Диагностическая лапароскопия и результаты интраоперационной диагностики
Диагностическая лапароскопия как самостоятельное исследование (при интраоперационном исключении острого аппендицита) или первый этап хирургического вмешательства выполнено у 157 человек. При установленном в результате лапароскопии диагнозе острого аппендицита в 43 случаях выполнена лапароскопическая аппендэктомия, в 55 -лапароскопически ассистированная аппендэктомия. В 11 случаях оперативное лечение завершено традиционной аппендэктомией. У 48 пациентов острый аппендицит не подтвержден. Исследование проводилось под местным (15 человек) и общим (142 человека) обезболиванием. Предпочтение, как правило, отдавалось общей анестезии, позволяющей выполнить адекватно вмешательство в любом продолженном варианте, а также как методу обезболивания, более щадящему психику пациента.
Для проведения интраоперационной диагностики по поводу острого аппендицита нами использовали лапароскопы как с торцевой, так и с 30-градусной оптикой. Последний считался предпочтительнее, так как обладает большими функциональными возможностями обзора [50,65,80].
Для выведения отростка в поле зрения традиционно выполняли наклон операционного стола с больным на противоположную от аппендикса сторону, а также опускание головного конца. В ряде случаев нам требовалось дополнительное смещение кишечных петель, большого сальника с помощью дополнительно введенных в брюшную полость манипуляторов. В большинстве случаев было достаточным введение одного дополнительного троакара, реже - двух. Кроме того, через дополнительный троакар удалялся имеющийся в брюшной полости выпот.
Лапароскоп вводился после наложения пневмоперитонеума и установки троакара в традиционной точке по верхнему или нижнему контуру пупка, по общепринятой технологии. Расположение дополнительных троакаров определялось индивидуально в зависимости от телосложения и питания пациента. Обычно их вводили в левой подвздошной, правой мезогастральной области или в правой подвздошной области.
Тотчас после введения лапароскопа в брюшную полость во всех случаях производили панорамный осмотр брюшной полости по ее периметру. В случае обнаружения патологии органов брюшной полости проводили их тщательный осмотр. При этом оценивалось состояние париетальной и висцеральной брюшины, наличие свободной жидкости, ее внешний вид (прозрачность, цвет, примесь фибрина, желчи, крови, кусочков пищи) и распространение поражения по брюшной полости.
По мере обнаружения выпота проводилось последовательное его удаление аспиратором. Далее методично осматривались печень, передняя стенка желудка, а также доступные осмотру петли кишечника, большой сальник.
Эндовидеоскопически ассистированная (комбинированная) аппендэктомия
Аппендэктомия комбинированным способом выполнена у 55 человек. Переход на открытый минидоступ осуществлялся, как правило, при поражении устьевой части червеобразного отростка, а также при диаметре основания более 8 мм.
В установленной точке расположения червеобразного отростка выполнялся доступ с длиной разреза 2-3 см (зависит от выраженности подкожной клетчатки). Локализацию минидоступа уточняли интраоперациопно - под контролем лапароскопа. При выполнении доступа осуществлялась десуфляция (рис 8, 9).
При тотальном или проксимальном поражении червеобразного отростка, если купол слепой кишки и червеобразный отросток оказывались достаточно мобильными, их выводили на брюшную стенку через троакарную рану в правой подвздошной области и аппендэктомия выполнялась экстраабдоминально лигатурно-инвагинационным методом, широко применяемым в открытой хирургии (рис. 10). Зону вмешательства перед завершением также промывали раствором антисептика.
Перед завершением вмешательства вновь создавали пневмоперитонеум для осмотра брюшной полости с целью контроля гемостаза.
Наибольшие трудности возникали при санации межпетлевых пространств, особенно в тех случаях, когда больные страдали ожирением и имели выраженный большой сальник. В этих случаях полноценно осмотреть петли тонкой кишки через минидоступ в конце вмешательства достаточно трудно, как и удалить фиксированные на висцеральной брюшине пленки
фибрина. Вторичное наложение пневмоперитонема с использованием эндоскопа, позволяет выполнить этот этап более эффективно.
Дренирование полости малого таза выполнялось либо через доступ в правой подвздошной области, либо через второй троакар до десуфляции и извлечения троакаров.
Раны брюшной стенки ушиваются послойно.
Аппендэктомия через открытый минидоступ У пациентов с отчетливой, позволяющей клиникой острого аппендицита, позволяющей уверенно выставить диагноз, не страдающих ожирением, а также при отсутствии организационной или технической возможности проведения лапароскопии, выполняли аппендэктомию через открытый минидоступ без предварительно выполненной лапароскопии. Всего таких операций проведено 31. Для этого в правой подвздошной области по проекционной линии, используемой при доступе по Волковичу-Дьяконову, осуществляли разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 2- 4 см в зависимости от толщины подкожно-жировой клетчатки (рис. 11).
. Вид кожного разреза при открытом минидоступе в правой подвздошной области. Далее послойно вскрывали брюшную полость. Устанавливали кольцевой ранорасширитель из набора «Миниассистент» для сверхмалых доступов. Для защиты слоев брюшной стенки от инфицирования применяли оригинальный протектор (патент на полезную модель № 71065 от 28.05.07.), выполненный в виде резинового кольца из перчаточной резины с упругим ободком, вводимый в раневой канал (рис. 12).
Сравнительный анализ операционного периода и качество жизни в процессе ближайшего периода хирургического лечения пациентов острым аппендицитом
Изучение результатов хирургических вмешательств имеет принципиальное значение для характеристики методов лечения. Так, анализ собственно операционных и ближайших результатов необходим, прежде всего, для оценки безопасности, выполнимости и переносимости вмешательств. Однако с учетом повышения требовательности людей к лечению в последние годы стала использоваться оценка качества жизни в процессе лечения. Такой подход обусловлен тем, что люди стремятся лечиться комфортно без болей и снижения своих функциональным возможностей.
Нами принято во внимание, что в последние годы люди стали все больше заботиться об эстетике возникающих послеоперационных дефектов, оценка которых также нашла отражение в проведенном исследовании.
Исходя из вышесказанного, нами составлена соответствующая программа послеоперационного обследования.
Сравнительный анализ операционного периода и качество жизни в процессе ближайшего периода хирургического лечения пациентов острым аппендицитом.
Изучение ближайших результатов хирургического лечения у 189 больных острым аппендицитом проведено с применением комплексного клинического и параклинического анализа.
С целью решения поставленной задачи проведено сравнительное проспективное клинико-инструменталыюе исследование. В основной группе в зависимости от примененной методики аппендэктомии через малый доступ выделены три подгруппы: 1) больные, оперированные полностью эндовидеоскопически - 43 человека, 2) больные, оперированные комбинированным способом - 55 человек, 3) больные оперированные через открытый малый доступ - 31 человек. Группой сравнения явились пациентов, оперированные традиционным открытым доступом. Сравнительная характеристика особенностей пациентов представлена в таблице 6.
По возрасту достоверных различий как между основной и контрольной группами, а так же в группах оперированных различными малоинвазивными способами не выявлено (р 0,05). Преобладали лица мужского пола. По половому признаку группы сравнения так же являются однородными.
Одним из факторов, осложняющих ход вмешательства, а так же в определенной мере предопределяющих вероятность раневых осложнений являются конституциональные особенности пациента, а так же особенности его питания. По этим параметрам нами так же был проведен анализ (табл. 7).
При анализе было выявлено, что ожирение встретилось у 8 (13,3%) пациентов из контрольной группы, оперированных обычным доступом и у 19 (14,7%о) пациентов основной. Различий в частоте встречаемости ожирения в обеих группах не выявлено (р 0,08).
Подавляющее число пациентов в обеих группах поступило в первые сутки от начала заболевания (88,3% в группе сравнения, 93,0% - в основной, р 0,1). При этом в группе больных оперированных эндовидеоскопически достоверно чаще было отмечено указание на более, чем один приступ болей (25,6%), нежели в остальных (р 0,01) (табл. 8). Это может быть объяснено большими диагностическими затруднениями у этих пациентов.
При изучении частоты встречаемости местного спаечного процесса установлено, что имеется тенденция к большей частоте его обнаружения в группе больных, оперированных малоинвазивными методиками (13,3% в группе больных оперированными через традиционный доступ, 19,4% - в основной группе) р 0,07 Отдаленные результаты изучались в ходе сравнительного проспективного клинического исследования. Учитывая, что по объективным обстоятельствам (перемена места жительства и пр.) не со всеми оперированными пациентами удалось встретиться для послеоперационного обследования, количество пациентов в сравниваемых группах при оценке отдаленных результатов несколько уменьшилось.
Все пациенты по виду оперативного вмешательства разделены так же на 4 группы: 1) больные, оперированные полностью эндовидеоскопически - 43 человек, 2) больные, оперированные комбинированным способом — 55 человек, 3) больные, оперированные через открытый малый доступ - 31 человек, 4) больные, оперированные традиционным открытым доступом (группа сравнения) - 60 человек.
Нами обследованы все пациенты трех основных групп и 49 человек (81,7%) из контрольной.
Вид области операции при различных оперативным вмешательствах представлены на фотографиях (рис. 20,21,22, 23.). Больная К., 15 лет поступила в хирургическое отделение МУ «ТСЦРБ» в экстренном порядке через 14 часов после появления боли в животе. Доставлена вертолетом санитарной авиации из соседнего района. При сборе анамнеза выявлена типичная картина развития острого аппендицита. При осмотре четкая локальная болезненность, защитное мышечное напряжение в правой подвздошной области. Положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Роезинга, Ситковского, Воскресенского. В анализе крови лейкоцитоз 12,1х10 9/л. Установлен диагноз: Острый аппендицит. Выполнена операция: Минидоступная аппендэктомия. Время вмешательства — 35 минут. Послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление раны первичным натяжением. Провела в отделении 4 койко-дня. К занятиям в школе приступила через б дней после операции. Через год чувствует себя удовлетворительно. Жалоб не предъявляет. Диету не соблюдает. Косметический результат пациентку удовлетворяет (рис. 20) .
![Оценка методов лечения и прогнозирования распространенного перитонита [Электронный ресурс]](/i/i/4357/198680.png "Оценка методов лечения и прогнозирования распространенного перитонита [Электронный ресурс] Маевский Сергей Вячеславович")
