Введение к работе
Актуальность проблемы
Обеспечение адекватного заживления послеоперационных ран различных органов - весьма важная проблема хирургии. Различия в течении основных фаз репаративной регенерации носят лишь количественный, но отнюдь не качественный характер.
В той же мере этот вопрос актуален и для абдоминального родоразреше-ния, частота которого за последнее время неуклонно растёт, как в России -12,2% (Комиссарова Л.М., 1998; Савельева Г.М., Сичинава Л.Г., 1997; Чернуха В.А., Ананьев ВА., 2003), так и особенно за рубежом (Edrard J.R., GoldE.M., 1979; Sakala E.F. et al., 1990). При этом нарастает и количество повторных оперативных родов у нас в стране (Введенский Д.В., 1990; Рем-нёвВ.М. и соавт., 2000), в европейских странах и США (Plotz Е., 1986; Flamm B.L.et al., 1994). Тем не менее, исследований, касающихся оперативного родоразрешения, за последние годы в нашей стране и за рубежом мало.
В целом ряде случаев хирург вынужден выполнять эту операцию на заведомо патологически изменённой матке, по совершенно разным показаниям: миоме матки, рубцах матки после перенесенных хирургических вмешательств: энуклеации миоматозных узлов, метропластики, зашивании перфорационного отверстия, оперативных родов и так далее.
В исходе операций на матке большое значение придаётся технике её рассечения, методике наложения шва и его перитонизации. Эти составляющие, включая применённый шовный материал, предопределяют непосредственный послеоперационный результат, последующее формирование и прочность рубца миометрия.
Многие считают, что при благоприятном течении послеоперационного периода рубец матки способен выдержать полноценные нагрузки, возникшие при доношенной беременности, и поэтому вполне возможны роды через естественные пути (Краснопольский В.И. и соавт., 2000). По другой точке зрения наличие послеоперационного рубца миометрия является прямым показанием к кесареву сечению (Стрижова Н.В. и соавт., 1989; Chen G. et al., 2004).
Операционные вмешательства на матке повышают число, главным образом, воспалительных заболеваний (Радченко НА., 1996; Кайгородова ЛА. и соавт., 2000; Ковалёв М.И., 2001), что может послужить толчком для развития более тяжелых процессов, в том числе и онкологических, возможные причины которых называются, но остаются недостаточно изученными.
В целом, настоящая проблема содержит много противоречий и скудных обоснований, требует дальнейшего научного внимания, то есть является современной и актуальной (Галяутдинов Д.Ш., 2002).
Учитывая недостаточную разработку (как клиническую, а особенно экспериментальную) вопросов непосредственно оперативного родоразрешения и его последствий для женщин целью настоящей работы явилось: усовершенствование хирургической техники и определение оптимального шовного материала для улучшения исходов абдоминалыЮГО РДРазРеш?Щйі^
1 3Ш
Задачи исследования:
Определить оптимальный способ ушивания матки, и роль применённого при этом шовного материала.
Изучить репаративную регенерацию миометрия при вышеназванных условиях.
Определить герметичность шва и прочность рубца миометрия в процессе его заживления в эксперименте и клинике.
С целью решения поставленных задач проведено несколько серий исследований в эксперименте (кролики, белые крысы) и в клинике (у женщин, впервые перенесших кесарево сечение).
В итоге обследования сопоставлены данные экспериментов и клинических разработок, определён ряд рекомендаций для клиники.
Научная новизна работы
Впервые экспериментально апробирована и применена в клинике модификация дополнительной перитонизации шва матки.
На электронно-микроскопическом уровне прослежена динамика заживления раны, матки в зависимости от способа вскрытия её полости.
Впервые в эксперименте для оценки механической прочности и герметичности швов, а также рубца матки применён способ пневмопрессии с лакмусовой индикацией (патент РФ на изобретение № 2203625 от 26.12.2001).
Проведено сравнение применения разных шовных материалов и их влияния на процессы заживления и укрепления рубца матки.
Впервые использовано ультразвуковое исследование для определения хода заживления матки и формирования её рубца у пациенток, впервые подвергнутых кесареву сечению, а также рассмотрены клинические возможности этого метода в раннем и отдалённом послеоперационном периодах.
Научно - практическая значимость работы
Работа представляет собой комплексное экспериментально-клиническое исследование формирования и заживления шва матки после оперативного ро-доразрешения.
Уточнены показатели динамики заживления миометрия, в зависимости от хирургической техники и применённого шовного материала.
В экспериментальных условиях, в раннем и отдалённом послеоперационном периодах установлены данные механической прочности и герметичности рубца матки.
Создан и внедрён в практику новый способ перитонизации раны матки.
Определены преимущества, недостатки, возможные причины возникновения воспалительных послеоперационных осложнений. Отдано предпочтение использованию шовной нити - ПГА, в сочетании с восстановлением матки однорядным непрерывным швом и удвоенной перитонизацией.
Проведённые исследования позволили определить и внедрить в практику интраоперационные лечебные хирургические мероприятия, дать рекомендации послеоперационного обследования женщин после абдоминального родоразре-шения.
5 Основные положения, выносимые на защиту:
Восстановление стенки матки в зоне её острого рассечения скальпелем, и в области дальнейшего тупого разведения пальцами после абдоминального родоразрешения, происходит однонаправленно, однако тупое расширение раны матки менее травматично, что улучшает процесс регенерации её стенки.
Модифицированная перитонизация шва матки обеспечивает его надёжный гемостаз, повышает биологическую герметичность и механическую прочность.
Рана матки после абдоминального родоразрешения заживает путём образования соединительнотканного рубца, формирование которого не зависит от хирургической техники оперативного родоразрешения и вида шовного материала.
Цитологический метод, и его бесспорная эффективность в раннем послеоперационном периоде.
Методика пневмопрессии - один из достоверных методов для определения герметичности швов, наложенных на матку, и прочности рубца миомет-рия.
Однорядный непрерывный мышечно-мышечный шов, в комплексе с синтетическим рассасывающимся шовным материалом - ПГА, и двойной пе-ритонизацией способствует более быстрой адаптации рожениц в послеоперационном периоде, его благоприятному течению, снижению воспалительных, гнойно-септических осложнений.
Эхографические и морфологические критерии состоятельности и несостоятельности зоны миометрия в области рубца матки.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследований внедрены в практику родильного отделения Ростовского научно-исследовательского института акушерства и педиатрии.
Полученные данные используются при чтении лекций и на практических занятиях на кафедрах топографической анатомии и оперативной хирургии, акушерства и гинекологии, ФУ В Ростовского государственного медицинского университета.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Ростовского отделения Всесоюзного общества анатомов, гистологов, эмбриологов (Ростов-на-Дону, 2001); межрегиональной конференции «Вопросы прикладной анатомии и хирургии» (Санкт-Петербург, 2001); 55-ой итоговой научной конференции РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2001); Северо-Кавказской научно-практической конференции «Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии» (Ростов-на-Дону, 2002); 4-ой Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2003).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ. Получен патент РФ на изобретение.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 224 отечественных и 105 иностранных источников. Работа иллюстрирована 34 рисунками, содержит 21 таблицу.
