Введение к работе
Актуальность проблемы. Амблиопия — одна из основных причин снижения зрения в детском возрасте, является одной из актуальных задач здравоохранения, в связи с чем, разработка эффективных методов терапии с целью реабилитации детей с патологией органа зрения является весьма
насущной и важной проблемой. Помимо чисто медицинского аспекта, эта форма патологии имеет еще и социальное значение, так как в определенной мере ограничивает профессиональную пригодность в будущем и требует больших затрат времени и средств у родителей на лечение детей в настоящем. Поэтому актуальность обсуждаемой проблемы не вызывает сомнений, в особенности, если учесть довольно широкую распространенность и низкую эффективность лечения (Хватова А.В. 1995; Newman D., Hitchcock A. et al., 1996; Парамей О.В., 2005).
Большинство опубликованных работ посвящено вопросам клиники, электрогенеза зрительной системы, эффективности различных методов лечения рефракционной и дисбинокулярной амблиопии при косоглазии. Имеется ряд клинико-морфологаческих работ по выяснению уровня поражения зрительной системы при амблиопии различного генеза. К таким методам относятся: локальная электроретинография, цветовая компьютерная кампиметрия, ахроматическая и хроматическая контрастная чувствительность, картирование зрительных вызванных потенциалов. Результаты, полученные авторами при использовании данных методов у детей с разными видами амблиопии, позволили расширить наши представления о механизмах развития амблиопии и состоянии зрительных функций в основном при дисбинокулярной амблиопии с косоглазием. (Аветисов Э.С. 1989; Anqi М., Pucci V., Forattini F., 1992; Тлеубаев H.T., Сабырбаев Н.Б., 1994; РожковаГ.И., Подугольникова Т.А., Лешкевич И.А., 2003).
Однако, как отмечают сами авторы, при рефракционной амблиопии результаты разноречивы и не позволяют сделать адекватное и обоснованное заключение о преимущественном уровне поражения зрительной системы при этой патологии (Сидоренко Е.И., Аверкиева Л.Н. 1996; Brooks S.E. 1997; Бруцкая Л.А., 1998; Quere М., Pecherau A., Lavenant F.,2001).
В связи с этим, дальнейшая разработка и внедрение новых более эффективных методов лечения амблиопии различного генеза является весьма оправданной. В последнее время довольно широкое распространение
получила биорегулирующая терапия, как одно из перспективных направлений в клинической офтальмологии. Ряд экспериментально-клинических работ свидетельствуют об улучшении процессов неиротрансмиссии в ганглиозных клетках и нервных импульсов по зрительному нерву в кору головного мозга при использовании препарата глиатилин. При этом препарат способствует восстановлению взаимодействия в нейронах сетчатки и повышению биоэлектрической активности коры головного мозга (Hyden Н., Rapallino М, Cupello А.,2000). Поскольку глиатилин не применялся при лечении амблиопии в сочетании с биоуправляемой электростимуляцией, нами изучена эффективность использования его при комплексной реабилитации детей при рефракционной и дисбинокулярной амблиопии.
Целью исследования явилась разработка системы новых более эффективных подходов по восстановлению зрительных функций у детей, страдающих амблиопией различного генеза, с обеспечением стойкого излечения и дальнейшего длительного сохранения достигнутого эффекта по улучшению зрительных функций.
Задачи исследования:
-
Разработать и апробировать принципиально новый подход к медицинской реабилитации больных с различными проявлениями амблиопии.
-
Изучить нейрофизиологические механизмы, обусловливающие угнетение зрительных функций при рефракционной и дисбинокулярной амблиопии.
-
Изучить нейрофизиологические особенности и разработать новые патогенетически направленные способы лечения при рефракционной амблиопии у детей с астигматизмом.
-
Разработать новые способы комбинированного лечения амблиопии различного генеза с использованием биоуправляемой
хронофизиотерапии в сочетании с нейропротектором глиатилином и изучить его эффективность.
-
Сформулировать показания и определить принципиальные подходы по хирургической коррекции патологии органа зрения с целью реабилитации больных амблиопией.
-
Разработать концепцию и обосновать целесообразность применения комбинированного метода биоуправляемой электростимуляции в сочетании с нейротропным препаратом глиатилином
-
Обосновать целесообразность включения различных физических методов в схему обследования детей с амблиопией для выбора оптимальной тактики лечения и реабилитации больных с патологией органа зрения.
-
Провести сравнительную оценку эффективности биоуправляемой светостимуляции, чрескожной электростимуляции и их комбинаций в сочетании с глиатилином при лечении рефракционной и дисбинокулярной амблиопии у детей.
-
Обосновать в сравнительном аспекте влияние биоуправляемой терапии на динамику зрительных функций у детей с рефракционной и дисбинокулярной амблиопией.
-
Обосновать концепцию комбинированных методов биоуправляемой терапии в сочетании с глиатилином при лечении и реабилитации детей с рефракционной и дисбинокулярной амблиопией.
-
Разработать рекомендации для практического использования комбинированных методов биоуправляемой терапии для восстановления зрительных функций и реабилитации детей с различными видами амблиопии.
Научная новизна состоит в следующем:
- впервые разработан и апробирован принципиально новый подход по реабилитации больных с патологией органа зрения — амблиопии различного генеза. Определены нейрофизиологические механизмы, влияющие на угнетение зрительных функций при рефракционной и дисбинокулярной амблиопии, за счет снижения биоэлектрической активности сетчатки и за
счет замедления корково-подкорковых взаимоотношений в центральном отделе зрительного анализатора;
впервые изучена эффективность нового способа комбинированного лечения амблиопии различного генеза и различной степени выраженности с использованием биоуправляемой электростимуляции и нейропротектора глиатилина. Определены показания и противопоказания по реабилитации детей с различными видами амблиопии с использованием метода биоуправляемой хронофизиотерашш в сочетании с глиатилином;
впервые, для оценки клинической эффективности биоуправляемых способов лечения амблиопии различного генеза, нами была разработана и апробирована общая концепция комплексной биоуправляемой светостимуляции по дозированному лечению амблиопии при астигматизме у детей (Пат. № 2220686 Россия);
- впервые сформулированы показания, определен характер и
принципиальные подходы по хирургической коррекции патологии органа зрения
с целью реабилитации больных с амблиопией (Пат. № 2207831 Россия);
- разработана концепция и обоснована целесообразность применения
комбинированного метода биоуправляемой электростимуляции в сочетании с
глиатилином, способствующего более эффективной реабилитации больных
амблиопией различного генеза.
Практическая значимость работы. Предложен комплекс диагностических обследований, способствующий более точному определению показаний и выбору методов лечебно-восстановительных мероприятий, обеспечивающих наиболее эффективные результаты при лечении рефракционной и дисбинокулярной амблиопии. Новая система лечения обеспечивает значительно большую устойчивость результатов лечения при меньших временных и организационно-финансовых затратах.
Вышеперечисленные обстоятельства имеют особую практическую значимость в плане эффективного восстановления зрения у мальчиков до призывного возраста. Учитывая распространенность амблиопии средней и
высокой степени (2-3%) среди детей и подростков в возрасте от 3 до 18 лет, становится возможным рекрутировать в призыв раннее негодных к строевой службе призывников.
Особо следует подчеркнуть аспекты патогенетической направленности лечебных мероприятий при меридиональной форме рефракционной амблиопии у пациентов с астигматизмом. Впервые определены специфические нейрофизиологические механизмы развития амблиопии при астигматизме. Доказано, что при этой форме амблиопии избирательно снижается функция лишь тех клеток зрительной коры, представительство которых на сетчатке ориентировано по главному меридиану, оптически наиболее удаленному от последней.
Разработанная система лечения повышает эффективность восстановительных мероприятий у детей с рефракционной и дисбинокулярной амблиопией в 2,5 раза, по сравнению с традиционными методами лечения, при этом сроки реабилитации значительно сокращаются.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику кабинетов охраны зрения детей ряда детских учреждений и школ Москвы, а также Клинического Объединения Центров Охраны Зрения Детей и Подростков «Ясный взор» Академии медико-технических наук РФ. Новые положения о нейрофизиологических изменениях зрительной системы при рефракционной и дисбинокулярной амблиопии в разных возрастных группах, а также научно-практические рекомендации, вытекающие из основных положений работы, используются в лекционном материале на кафедре глазных болезней Российского Университета Дружбы народов. Материалы диссертации в течение последних 5 лет неоднократно докладывались, обсуждались и комментировались на различных Международных и республиканских конференциях, симпозиумах и совещаниях. Кроме того, основные фрагменты диссертационной работы опубликованы в периодической медицинской печати, как в России, так и за рубежом.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Разработана и апробирована принципиально новая концепция по
реабилитации больных с патологией органа зрения — амблиопией
различного генеза.
2. Определены нейрофизиологические механизмы, влияющие на
угнетение зрительных, функций при рефракционной амблиопии, за счет
снижения биоэлектрической активности сетчатки и дисбинокулярной
амблиопии, за счет замедления корково-подкорковых взаимоотношений в
центральном отделе зрительного анализатора.
-
Впервые изучена эффективность нового способа комбинированного лечения амблиопии различного генеза и различной степени выраженности с использованием метода биоуправляемой хронофизиотерапии в сочетании с глиатилином.
-
Установлено преимущество предлагаемого способа лечения амблиопии, который позволяет в отдаленные сроки наблюдения повысить остроту зрения в 71,8% случаев, улучшить нейрофизиологические процессы в зрительной системе в 80% и восстановить бинокулярный характер зрения в 62% случаев.
-
Биоуправляемая хронофизиотерапия амблиопии у детей в сочетании с глиатилином является эффективным и доступным методом лечения и может быть рекомендована для широкого внедрения в офтальмологическую практику с целью реабилитации детей с патологией органа зрения.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на различных симпозиумах, конференциях и научных форумах республиканского и международного уровня. В завершенном виде апробация диссертации проведена на объединенной конференции врачей Центра Охраны Зрения Детей и Подростков «Ясный взор» АМТН РФ и сотрудников отдела проблем здоровья и медицинских технологий ВНИИИМТ ФС по надзору в сфере здравоохранения и социального развития.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 46 научные работы в периодической медицинской печати, как в России, так и за рубежом. Получено 9 патентов и авторских свидетельств на изобретение.
Структура и объем работы. Диссертационная работа изложена на 245 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследований, результаты собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка основной использованной литературы. Библиографический указатель включает 251 источник, из них 156 отечественных и 95 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 7 рисунками, 10 фотографиями и 47 таблицами. Диссертация имеет следующую структуру:
