Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Клинико-функциональные параметры зрительного анализатора при амблиопии
1.1. Современные представления об амблиопии, её этиологии и 14 патогенезе
1.2. Классификация амблиопии 20
1.3. Состояние зрительных функций при амблиопии 22
1.4. Современные методы лечения амблиопии 28
1.5. Резюме 55
Глава II. Материал и методы исследования
2.1 .Характеристика клинического материала 5 8
2.2. Методики диагностики и лечения 66
2.3. Статистическая обработка результатов исследования 74
Глава III. Результаты собственных исследований
3.1 .Результаты оценки диагностической ценности бинокулярного оптометрического комплекса (БОК-1) 75
3.1.1. Результаты применения новой методики объективного исследования остроты зрения 78
3.1.2 Результаты применения новой методики исследования относительной и абсолютной аккомодации
3.1.3. Результаты исследования особенностей меридиональной 81
амблиопии при помощи ЗВП
3.1.4 Результаты исследования взаимосвязи между показателями остроты зрения и характером зрительного восприятия
3.2. Эффективность коррекции функциональных нарушений зрения у пациентов с меридиональной формой рефракционной амблиопии на основе метода обратной биологической связи
3.3. Результаты применения технологии Lasik в комплексном 115
лечении меридиональной формы рефракционной амблиопии 123
3.4. Эффективность применения комплексного дозированного лечения рефракционной амблиопии при астигматизме у детей
3.5. Результаты проведения фаден-операции Кюпперса в восстановлении зрительных функций при амблиобинопии у пациентов с микрострабизмом и периодическим косоглазием131
3.6. Эффективность применения глиатилина в комплексном 141
восстановлении зрительных функций у пациентов с рефракционной и дисбинокулярной амблиопией
Заключение 173
Выводы 185
Практические рекомендации 188
Приложение 190
Список использованных источников
- Классификация амблиопии
- Статистическая обработка результатов исследования
- Результаты применения новой методики объективного исследования остроты зрения
- Эффективность коррекции функциональных нарушений зрения у пациентов с меридиональной формой рефракционной амблиопии на основе метода обратной биологической связи
Введение к работе
Одной из самых актуальных проблем современной медицины является охрана здоровья человека, для решения которой разработаны и утверждены соответствующие концепции и программы, целью которых является сохранение и восстановление здоровья, сокращение сроков реабилитации путем внедрения в практику современных методов диагностики и оздоровительных программ с использованием всего арсенала немедикаментозных, в том числе и физиотерапевтических, методик. Разработка новейших диагностических и корригирующих технологий, направленных на сохранение и восстановление функциональных резервов организма человека, является основной стратегией современной восстановительной медицины, по своей направленности ориентированной в первую очередь на использование немедикаментозных методов реабилитации, направленных на повышение функциональных резервов здоровья человека, восстановление его оптимальной работоспособности и психологического состояния (Разумов А.Н., Бобровницкий И.П. 2002,2003г., Косорлукова Т.В., Золотовская И.А. 2005г.).
В связи с этим, одним из актуальных вопросов офтальмологического направления восстановительной медицины является разработка корригирующих методик у пациентов с амблиопией, которая является важным признаком дезадаптации зрительной системы, приводящей к развитию таких функциональных расстройств как нарушение бинокулярного зрения, косоглазие, астенопия (Землянских Л.Г. 2002г., Мошетова Л.К., Авдеева А.А. 2002г.).
Актуальность обсуждаемой проблемы не вызывает сомнений также в связи с тем, что данная патология зрения зачастую приводит не только к выраженному снижению зрительных функций, но и к психологическим и социальным проблемам у данной категории пациентов как в повседневной жизни, так и в профессиональной сфере в будущем и требует больших затрат времени и средств у родителей на лечение детей в настоящем (Хватова А.В. 1995г., Newman D., Hitchcock A. et al. 1996г., Парамей О.В.2005г.).
Результаты работ, посвященных диагностике и лечению различных видов амблиопии с использованием известных в настоящее время методик, позволили расширить наши представления о механизмах развития амблиопии и состоянии зрительных функций в основном при дисбинокулярной амблиопии, в то время как при рефракционной амблиопии результаты достаточно противоречивы и не позволяют сделать адекватное и обоснованное заключение о преимущественном уровне поражения зрительной системы при этой патологии, что не в полно мере позволяет осуществлять патогенетически направленное лечение амблиопии (Аветисов С.Э. 1989г., Quere М., Pecherau A., Lavenant F.2001, 2005г.).
К тому же, в литературе имеются лишь единичные сообщения о применении медикаментозных препаратов, способствующих взаимодействию нейронов сетчатки и повышению биоэлектрической активности головного мозга в лечении дисбинокулярной и рефракционной амблиопии.
Таким образом, в рамках данной работы нам представлялось актуальным рассмотрение вопросов объективной диагностики и разработки новых, патогенетически направленных методов лечения рефракционной и дисбинокулярной амблиопии, в том числе и с применением медикаментозных препаратов, применением медикаментозных препаратов. В связи с вышеизложенным, целью настоящего исследования являлась разработка и оценка эффективности принципиально новых методов диагностики и коррекции зрительных нарушений у детей с рефракционной и дисбинокулярной амблиопией на основе физиотерапевтических методик, направленных на улучшение функционирования зрительного анализатора и обеспечения стойкой ремиссии.
Задачи исследования:
1. Разработать систему мероприятий по восстановлению зрительных функций у пациентов с рефракционной и дисбинокулярной амблиопией в зависимости от вида рефракции, степени нарушений зрительных функций, характера зрения, возраста и вида амблиопии.
2. Разработать и оценить эффективность новых, объективных методов исследования зрительных функций у детей с рефракционной и дисбинокулярой амблиопией, основанных на принципе обратной биологической связи.
3. Изучить нейрофизиологические особенности, обуславливающие угнетение зрительных функций при меридиональной форме рефракционной амблиопии.
4. Разработать способ объективной оценки и патогенетически направленный метод коррекции зрительных нарушений у детей с гиперметропическим астигматизмом, осложненным рефракционной амблиопией, с учетом нейрофизиологических особенностей развития данной патологии.
5. Разработать показания и методику проведения способа хирургической коррекции смешанного астигматизма у детей с рефракционной амблиопией. 6. Обосновать целесообразность включения хирургических методов коррекции зрительных нарушений в комплекс восстановительных мероприятий у детей с рефракционной амблиопией.
7. Разработать методы восстановления бинокулярного зрения у пациентов с микрострабизмом и непостоянными углами косоглазия при дисбинокулярной амблиопии.
8. Изучить возможность и оценить эффективность применения медикаментозных средств в лечении рефракционной и дисбинокулярной амблиопии у детей.
Научная новизна
Впервые разработан способ оценки остроты зрения, абсолютной и относительной аккомодации, фузионной способности и тонких зрительных функций на основе обратной биологической связи, позволяющий проводить объективное исследование данных функций зрительного анализатора (Патент РФ 2332921 от 10.09.2008г.).
Впервые нами разработан объективный способ диагностики меридиональной амблиопии у детей с астигматизмом, который позволил выявить существенные изменения амплитудно-временных характеристик зрительных вызванных потенциалов, находящихся в прямой зависимости от степени амблиопии (Патенты РФ 2001128636/14, 2001128637/14 от 24.10.2001г).
Впервые было разработано устройство для проведения патогенетически направленного консервативного лечения рефракционной амблиопии при астигматизме у детей, основанное на предъявлении специфических зрительных стимулов, адаптированных к стимуляции функционально несостоятельных каналов проведения зрительной информации с учетом реальной объективной остроты зрения в условиях биологической обратной связи, что позволило повысить показатели остроты зрения более чем на 60%, резервов абсолютной аккомодации более чем на 55%, показатели контрастной чувствительности на 35%, а также улучшить электрофизиологические показатели глаза в среднем более чем на 30%.(Свидетельство на полезную модель №29658 от 03.09.2001г.).
Впервые определены показания и разработан безопасный и малотравматичный для роговичных структур способ хирургической коррекции астигматизма у детей с высокой корригированной остротой зрения в качестве окончательного этапа реабилитации пациентов с амблиопией (Патент на изобретение №2207831 от 06.09.2001г).
Впервые разработан способ комплексного дозированного лечения рефракционной амблиопии при астигматизме у детей, позволяющий в несколько раз повышать некорригированную остроту зрения более чем в 2 раза остроту зрения с коррекцией, увеличивать показатели контрастной чувствительности на 40% и зрительной работоспособности более чем на 10% (Патент на изобретение №2220686 от 10.01.2004г.).
Доказано, что проведение модифицированной нами методики фаден-операции Кюпперса у детей с косоглазием с малым углом девиации позволяет добиться положительных результатов лечения в 94,6% случаев, устраняя в подавляющем большинстве случаев причину рецидива амблиопии.
Установлено, что включение в систему мероприятий по повышению зрительных функций у пациентов с рефракционной и дисбинокулярной амблиопией медикаментозных препаратов, улучшающих процессы трансмиссии в ганглиозных клетках и передачи нервных импульсов в кору головного мозга позволяет повысить остроту зрения в 71,8% случаев, уровень общей световой чувствительности в 82,7% случаев, а также способствует коррекции нейрофизиологических процессов с формированием корково-подкорковых отношений в 80% случаев и формированию бинокулярного зрения в 60% случаев.
Разработана принципиально новая схема комплексного восстановления зрительных функций у пациентов с рефракционной и дисбинокулярной амблиопией, позволяющая учитывать особенности функциональных нарушений зрительного восприятия, вида амблиопии, рефракции амблиопичного глаза, характера зрения и возраста пациента.
Практическая значимость работы
Разработанная методика оценки остроты зрения, абсолютной и относительной аккомодации, а также фузионной способности зрительного анализатора, может применяться для объективной оценки зрительных нарушений у пациентов младшей возрастной группы (младше 8 лет), а также у пациентов с амблиопией в лечебно-профилактических учреждениях восстановительной медицины и офтальмологических клиниках.
Проведение диагностических методик на основе зрительных вызванных потенциалов у детей с астигматизмом позволяет диагностировать меридиональную форму рефракционной амблиопии с последующим применением у данной категории детей патогенетически направленного лечения, основанного на предъявлении специфических зрительных стимулов, адаптированных к стимуляции функционально несостоятельных каналов проведения зрительной информации.
Разработанные показания к применению хирургической коррекции астигматизма у детей позволяют проводить эксимерлазерную коррекцию зрения у пациентов с рефракционной амблиопией в качестве окончательного этапа повышения зрительных функций на глазах с высокой корригированной остротой зрения или в качестве одного из методов коррекции в комплексном дозированном лечении рефракционной амблиопии при астигматизме у детей.
Разработанный способ хирургического лечения микрострабизма у детей в рамках практического здравоохранения может быть использован у детей с косоглазием малым ( 10°) и непостоянным углом девиации.
Разработанная схема приема медикаментозного препарата глиатилин в комплексном восстановлении зрительных функций у пациентов с рефракционной и дисбинокулярной амблиопией позволяет существенно повысить эффективность физиотерапевтических методик лечения.
Разработана принципиально новая схема комплексного восстановления зрительных функций у пациентов с рефракционной и дисбинокулярной амблиопией, позволяющая учитывать особенности функциональных нарушений зрительного восприятия, вида амблиопии, рефракции амблиопичного глаза, характера зрения и возраста пациента.
Основные положения, выносимые на защиту
Разработанные объективные исследования остроты зрения, абсолютной и относительной аккомодации, фузионной способности и тонких зрительных функций глаза на основе регистрации зрительных вызванных потенциалов позволяют исследовать зрительные функции у пациентов младшего возраста (до 8 лет) и у пациентов с рефракционной амблиопией, что дает возможность определить влияние данных функции зрительного анализатора на весь комплекс зрительного восприятия.
Выявление индивидуальных особенностей функциональных нарушений зрения делают возможным применение точных, патогенетически направленных лечебных методик, обеспечивающих комплексное восстановление оптических, глазодвигательных нарушений, а также нарушений зрительного восприятия, причем реализация принципа обратной функциональной связи позволяет объективизировать процесс исследования и оценку эффективности лечебных мероприятий при динамическом наблюдении.
Включение хирургических методов в комплексное лечение пациентов с рефракционной и дисбинокулярной амблиопией позволяет повысить эффективность проводимых мероприятий по коррекции зрительных нарушений, обеспечивает более продолжительный визометрический эффект, а также способствует снижению возникновения рецидивов амблиопии.
Применение препарата глиатилин в системе комплексного лечения детей с рефракционной и дисбинокулярной амблиопией позволяет улучшить процессы нейротрансмиссии в ганглиозных клетках сетчатки и передачу нервных импульсов по зрительному нерву в кору головного мозга, восстанавливая процесс зрительного восприятия на уровне формирования зрительных образов в конечном мозге, что способствует улучшению визометрического эффекта, сокращению сроков функциональной реабилитации пациентов и сохранению устойчивости полученных результатов в отдаленные сроки наблюдений.
Внедрение результатов работы в практику.
Результаты исследования внедрены в практику кабинетов охраны зрения детей ряда детских учреждений и школ г. Москвы (школа №264, Гимназия №12, г. Долгопрудный), а также в Центре охраны зрения детей и подростков "Ясный взор" Академии медико-технических наук РФ (в их числе: ООО "Ясный Взор", ООО "Развитие Плюс", ООО "ЦОЗДиП"), на кафедре Глазных болезней Российского Университета Дружбы Народов, в ОАО "Медицина"; ООО "ИНПРОМЕД", поликлинике ДТП №148, г. Москвы. Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на различных симпозиумах, конференциях и научных форумах республиканского и международного уровня, в том числе на V Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» -Москва, 2006г., III Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы медико-социальной реабилитации детей с инвалидизирующей глазной патологией» - Украина, 2006г., III международной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине» Армения, 2007г., Международной конференции «Современные вопросы реабилитации в медицине» Узбекистан-Россия, 2007, Научно-практической конференции «Федоровские чтения - 2008», VIII съезде офтальмологов России 2005г., 29 и 32 съездах Европейского педиатрического офтальмологического общества - Германия 2003г., Португалия 2006г., 30 и 31 съездах Европейской страбологической ассоциации - Ирландия 2005г., Греция 2007г. Публикации
По теме диссертации опубликовано 46 научных работы в периодической печати как в России, так и за рубежом, в том числе четыре статьи в изданиях, рекомендованных ВАК. Получено 7 патентов и 3 авторских свидетельств на изобретения. Структура и объем работы
Диссертация изложена на 224 страницах печатного текста, иллюстрирована 38 таблицами и 15 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования и лечения, результатов собственных исследований, заключения, практических рекомендаций, выводов, приложения, а также библиографического указателя, включающего 156 отечественных и 95 зарубежных авторов.
Классификация амблиопии
Э.С. Аветисовым еще в 1963 году [1] была предложена классификация амблиопии, основанная на причинах снижения зрения при этой патологии, согласно которой различают следующие виды амблиопии: - обскурационную; - дисбинокулярную; - рефракционную; - анизометропическую; - истерическую.
В.И. Поспелов [42] разработал клиническую классификацию, согласно которой различают амблиопию первичную (функциональную) и вторичную (относительную), являющуюся осложнением другой офтальмопатологии у детей. Первичную амблиопию автор подразделяет по виду (рефракционная, дисбинокулярная, смешанная, истерическая) и состоянию зрительной фиксации глаз (центральная, перемежающаяся, нецентральная внутри- и внемакулярная, отсутствие фиксации). По состоянию остроты зрения выделяют легкую, среднюю и тяжелую степени амблиопии.
Вторичная амблиопия также подразделяется по виду (обскурационная, макулопатическая, неврогенная при нистагме, комбинированная) и состоянию зрительной фиксации.
В настоящее время в мировой практике обычно используется классификация, основанная на результатах нейрофизиологических и клинических исследований [157], согласно которой выделяют следующие виды амблиопии: - рефракционная (или изоаметропическая) — является бинокулярной и связана с относительно равной на обоих глазах гиперметропией, миопией, астигматизмом высокой степени или их комбинацией [123, 238, 99, 79, 131, 173]; - анизометропическая — встречается на более аметропичном глазу при высокой анизометропии, как результат постоянного подавления проецирования на сетчатку нечеткого изображения, несоразмерного изображению парного здорового глаза, при отсутствии явного косоглазия [123,110,4,114,193,181,106]; - амблиопия вследствие косоглазия — дисбинокулярная — характеризуется монокулярным ухудшением зрения у лиц с косоглазием в результате длительной фиксации ведущим глазом и подавления изображения в отклоненном глазу[1, 107, 129, 138, 83]; - деривационная амблиопия неупотребления — развивается у детей с врожденными помутнениями оптических сред (катаракты, помутнения роговицы, стекловидного тела), птозом и опухолями век [88, 56, 89, 37, 232].
По-видимому, за счет того, что истерическая амблиопия обусловлена больше психологическими причинами, чем нарушениями в зрительном анализаторе, она и не включена в данную классификацию, в остальном последняя практически соответствует классификации амблиопии по Э.С. Аветисову [207, 176, 80].
По данным Э.С. Аветисова с соавт. амблиопия наблюдается примерно у половины больных с расходящимся косоглазием (52,4%) и в 2 /3 случаев со сходящимся косоглазием (69,6%). При сходящемся косоглазии на долю амблиопии очень высокой и высокой степени приходится 57,2% случаев. Слабая степень амблиопии наблюдается у 22,8% больных. При расходящемся косоглазии амблиопия очень высокой степени встречается реже (19% больных), а при сходящемся косоглазии — у 24,5% [81,26].
По данным В.И. Сердюченко с соавт. дисбинокулярная амблиопия тяжелой (высокой и очень высокой) степени наблюдается у 32,8 - 41,8% больных косоглазием и в 44,5 - 52,1% осложняется неправильной фиксацией [123].
Независимо от этиологии амблиопии, характерным ее признаком остается некорригируемое снижение центральной остроты зрения. Это один из главных критериев в оценке степени тяжести амблиопии и эффективности методов ее лечения. До недавних пор истинная амблиопия преимущественно рассматривалась как функциональное нарушение центрального зрения [1, 250, 204], которое в результате воздействия определенного комплекса лечебных процедур дает повышение остроты зрения до 0,8 - 1,0 у 64 - 80 % больных [90]. Однако многими авторами отмечено, что лечение амблиопии не всегда оказывается достаточно эффективным [83, 91, 5].
Отсутствие удовлетворительного результата лечения может быть объяснено морфологическим недоразвитием соответствующего коркового зрительного центра при врожденных высоких аметропиях, в том числе и при анизометропии, при раннем развитии косоглазия или непрозрачности оптических сред, а также тем фактом, что под диагнозом амблиопия могут скрываться органические повреждения глаза [201].
R.F. Hess [201, 200] и Ю.Е. Шелепин с соавторами [70] полагают, что при амблиопии могут наблюдаться изменения чувствительности не только в области высоких пространственных частот (центральной остроты зрения), но и во всем видимом пространственно-частотном диапазоне. Отклонения от нормы в нижне- и среднечастотнои полосе диапазона зарегистрированы и на парном глазу, тогда как чувствительность в области высоких пространственных частот на нем находилась в пределах нижней границы нормы [145].
Грубые изменения ЗВП, полученные при регистрации ЗВП на реверс-паттерн при амблиопии высокой степени (особенно дисбинокулярной и рефракционной), свидетельствуют о поражении механизмов, обрабатывающих высокие и низкие пространственные частоты [72, 8].
Статистическая обработка результатов исследования
Острота зрения является основным показателем состояния органа зрения. Поэтому точное исследование этой функции в клинической практике чрезвычайно важно. В клинической практике офтальмологов общепринятыми являются субъективные методы определения остроты зрения, в которых исследование проводится по таблицам, построенным с использованием принципа Снеллена, то есть с опознанием знаков, видимых исследуемым под углом в 1.
В настоящее время, наиболее распространено определение остроты зрения с помощью таблицы Сивцева-Головина, одна половина которой представлена буквами русского алфавита, а вторая — кольцами Ландольта.
Однако мы считаем необходимым обратить внимание на то обстоятельство, что на точность исследования остроты зрения оказывают влияние освещенность таблицы и контрастность нанесенных на нее знаков, а также общая освещенность помещения в котором проводится исследование. Поэтому определение остроты зрения, в том числе и ее динамических показателей, следует проводить при соблюдении ряда стандартных условий, соблюдение которых на практике является достаточно затруднительным. К тому же субъективное определение остроты зрения у детей, особенно младшей возрастной группы связано с определенными трудностями, а в ряде случаев вообще не представляется возможным.
В связи с этим, нами была предложена объективная методика исследования остроты зрения с применением аппарата БОК-1, которая состоит в следующем: на жидкокристаллический экран, помещенный в замкнутое пространство, расположенный на каретке, двигающейся в переднезаднем направлении, подаются реверсионные шахматные паттерны. Каретка устанавливается в нулевое положение, соответствующее эмметропической рефракции. Величина шахматных паттернов последовательно уменьшается от размеров, соответствующих остроте зрения 0,08 до размеров, соответствующих остроте зрения 0,8.
Параллельно, в режиме реального времени, регистрируются зрительные вызванные потенциалы, генерируемые последовательно уменьшающимися реверсионными паттернами.
Острота зрения оценивается по величине амплитуды потенциала пика Р 100. Объективным считается острота зрения, полученная при предъявлении паттерна определенного размера, соответствующего той или иной остроте зрения, при которой регистрируется величина амплитуды пика Р 100 не меньше 25% от исходной величины.
Показатели остроты зрения, полученные при проведении традиционной методики и с применением БОК-1, были подвергнуты корреляционному анализу, в результате которого была выявлена прямая корреляционная зависимость между показателями, полученными при применении традиционных методик и предложенного нами способа обследования пациентов. Коэффициент корреляции составил: г=+0,85, р=0,022 у детей с эмметропической рефракцией, г=+0,72, р=0,013 у пациентов с гиперметропической рефракцией и г=+0,78, р=0,026 у пациентов с миопической рефракцией (таблица №3).
Коэффициент корреляции, полученный при использовании различных методик исследования остроты зрения у всех обследованных пациентов независимо от вида рефракции составил г=+0,78, р=0,023,
Таким образом, полученные высокие коэффициенты корреляции позволяют нам рассматривать результаты, полученные при объективном исследовании остроты зрения с применением бинокулярного офтальмологического комплекса БОК-1 как достоверные и рекомендовать применение разработанной нами методики объективного исследования остроты зрения у детей, особенно младшей возрастной группы в широкую клиническую практику.
Результаты применения новой методики объективного исследования остроты зрения
В рамках данной серии исследований, нами были изучены клинические особенности меридиональной амблиопии и разработан объективный метод ее диагностики на основе регистрации ЗВП, а также определены диагностические критерии меридиональной амблиопии, как особой формы рефракционной амблиопии у детей с астигматизмом.
Под меридиональной амблиопией следует понимать такое функциональное понижение зрительных функций, при котором величина остроты зрения, определяемая в двух главных меридианах, различна.
Как известно, степень амблиопии определяется по степени снижения остроты зрения. В связи с этим, визометрия является основным субъективным методом диагностики амблиопии.
В литературе описаны способы субъективной диагностики астигматизма (исследование с помощью стенопеической щели, осевая проба с использованием астигматических фигур и др.). Сущность их заключается в определении направления главных меридианов. Таким образом, предложенные ранее методы субъективной и объективной диагностики были, в основном, качественными, а не количественными, так как прежде не ставилось задачи создания специфических методов лечения и оценки их результатов. В них лишь используется оптический феномен снижения зрения в одном из меридианов, связанный с особенностями фокусировки изображения на сетчатке при астигматизме, и не учитывается фактор понижения зрения, связанный с нарушениями функции клеток зрительной коры. Между тем, именно последним обстоятельством и обусловлена клиническая картина амблиопии.
В то же время, по данным современной литературы, при лечении пациентов со сферической рефракцией, осложненной рефракционной амблиопией, повышение корригированной остроты зрения отмечается, как правило, у значительного количества пациентов (до 80 % случаев). В то же время, как у детей с астигматизмом, особенно с гиперметропическим компонентом, осложненным рефракционной амблиопией, общепринятые методы плеоптики мало эффективны, что позволило предположить связь между отсутствием эффекта от лечения с особенностями зрительного восприятия у детей с астигматизмом.
Отдельно следует еще раз отметить, что у детей младшего возраста в ряде случаев определение остроты зрения при сферической рефракции связано со значительными трудностями, в то время как определение цилиндрического компонента в ряде случаев представляется невозможным.
В связи с этим в детской офтальмологии наибольшую роль в диагностическом обследовании играют объективные методы исследования, в частности исследование зрительных вызванных потенциалов.
В настоящее время регистрация зрительных вызванных потенциалов по праву считается основным, наиболее информативным методом выявления и изучения патогенеза различных форм амблиопии.
Причем в диагностике амблиопии роль зрительных вызванных потенциалов многими исследователями сводится к определению снижения остроты зрения, что, действительно, чрезвычайно важно, особенно в детском возрасте. Остроту зрения при этом оценивают по амплитуде пика Р 100 при использовании паттернов с последовательно уменьшающимся или пороговым размером элементов. Однако такой подход возможен только при условии исключения других заболеваний, сопровождающихся снижением остроты зрения (атрофии зрительного нерва, ретинальной патологии и т.п.), что не всегда выполнимо. Поэтому более перспективным представляется иной подход, основанный на изучении патофизиологических механизмов зрительных нарушений.
Эффективность коррекции функциональных нарушений зрения у пациентов с меридиональной формой рефракционной амблиопии на основе метода обратной биологической связи
В клинической практике для определения амблиопичного меридиана, подлежащего лечению, и оценки степени функциональных нарушений в нем, можно использовать определение остроты зрения по меридианам по нашим рекомендациям с использованием стенопеической щели и стандартной таблицы для проверки остроты зрения, но необходимо учесть, что этот метод является субъективным, что резко ограничивает его применение в детской практике.
Исследование ЗВП является объективным, более чувствительным и точным методом в диагностике степени асимметрии функциональных нарушений у детей с астигматизмом. Полученные данные позволяют глубже понять патогенез функциональных нарушений у детей с астигматизмом, что, в свою очередь необходимо для проведения патогенетически обоснованного лечения.
Предложенный способ диагностики меридиональной амблиопии характеризуется следующими клиническими примерами.
Пример №1.
Больная В., 12 лет, амбулаторная карта № 169, находилась на лечении с 10.01.2004г. по 19.01.2004г. в Центре охраны зрения детей и подростков "Ясный взор" Академии медико-технических наук РФ в г. Москве с диагнозом OD - гиперметропия слабой степени. OS прямой правильный гиперметропический астигматизм. Рефракционная амблиопия средней степени.
Острота зрения: OD=0,8 sph +1.0=1.0; OS=0,2 cyl +3,0 ax 90=0,3 н/к Авторефрактометрия (статическая рефракция):ОБ sph +1.25; OS sph +0.5 cyl +3,25 ax 89. Эхобиометрия переднезадней OCH:OD=22.04; OS=20.80 Офтальмометрия: OD 44.50 ax 0.5; 45.87 ax 95; OS 43.5 ax 5; 46.62 ax 95 Оптические среды, глазное дно, офтальмотонус в норме.
Проведена диагностика согласно предложенному способу. OS - усредненная максимальная амплитуда основного позитивного пика Рюо при предъявлении вертикальных полос =8,2. Усредненная максимальная амплитуда основного позитивного пика Рюо при предъявлении горизонтальных полос =14,8. Отношение величины максимальной амплитуды основного позитивного пика Рюо в случае предъявления теста из вертикальных полос к величине максимальной амплитуды основного позитивного пика юо при предъявлении теста из горизонтальных полос=0,55. Вывод: на левом глазу диагностирована меридиональная амблиопия. Пример №2.
Больной К., 7 лет, амбулаторная карта № 120, находился на лечении с 10.03.2004г. по 19.03.2002г. в Центре охраны зрения детей и подростков "Ясный взор" Академии медико-технических наук РФ в г.Москве с диагнозом OD - прямой правильный гиперметропический астигматизм слабой степени. OS прямой правильный гиперметропический астигматизм средней степени. Рефракционная амблиопия средней степени.
Острота зрения: OD=0,6 cyl +1,0 ах 95=1,0; OS=0,1 cyl +4,5 ах 90=0,4 н/к Авторефрактометрия (статическая рефракция): OD sph +0,5 cyl +1,25 ах 96; OS sph +0,75 cyl +5,0 ax 93.Эхобиометрия переднезадней оси: OD =21,03; OS =20,85. Офтальмометрия: OD 44,50 ax 5; 46,5 ax 95; OS 41,0 ax 5; 45,0 ax 95
Оптические среды, глазное дно, офтальмотонус в норме.
Проведена диагностика согласно предложенному способу: OD: усредненная максимальная амплитуда основного позитивного пика Рюо при предъявлении вертикальных полос =12,5. Усредненная максимальная амплитуда основного позитивного пика Рюо при предъявлении горизонтальных полос=13,0. Отношение величины максимальной амплитуды основного позитивного пика Рюо в случае предъявления теста из вертикальных полос к величине максимальной амплитуды основного позитивного пика юо при предъявлении теста из горизонтальных полос =0,96.
OS: максимальная амплитуда основного позитивного пика Рюо при предъявлении вертикальных полос =3.5. Максимальная амплитуда основного позитивного пика Рюо при предъявлении горизонтальных полос =8.4. Отношение величины максимальной амплитуды основного позитивного пика Рюо в случае предъявления теста из вертикальных полос к величине максимальной амплитуды основного позитивного пика юо при предъявлении теста из горизонтальных полос =0.41.
Вывод: На левом глазу диагностирована меридиональная амблиопия.
Пример №3. Больная С. , 10 лет, амбулаторная карта № 89, находилась на лечении с 11.09.2002г. по 18.09.2002г. в Центре охраны зрения детей и подростков "Ясный взор" Академии медико-технических наук РФ в г. Москве с диагнозом OD - эмметропия. OS - правильный миопический астигматизм. Рефракционная амблиопия средней степени: Острота зрения: OD=1,0; OS=0,3 cyl-355 ах 70=0,4 н/к.
