Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы
1.1 Сколиоз - эпидемиология, этиология, основные гипотезы патогенеза идиопатического сколиоза
1.2 Неврологические изменения у больных со сколиозом позвоночника
1.3 Изменения в мышцах спины у больных со сколиозом позвоночника
1.4 Хирургическая коррекция и консервативное лечение идиопатического сколиоза
1.5 Низкочастотная вибрация в лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата
1.6 Применение КВЧ-терапии в лечении опорно-двигательных заболеваний у детей
ГЛАВА II Материал, методы обследования
2.1 Объем исследований
2.1 Методы клинического обследования больных
2.2.1 Сбор анамнеза
2.2.2 Объективное обследование
2.3 Методы параклинических исследований
2.3.1 Исследование глобальной ЭМГ (по методу Ю.С. Юсевич)..
2.3.2 Лучевая диагностика
2.4 Методы статистической обработки
ГЛАВА III Характеристика больных
3.1 Клиническая характеристика больных
3.2 Оценка состояния мышечного корсета у больных сколиозом разной степени выраженности по изменению мышечного тонуса.. 57
3.3 Оценка состояния мышечного корсета у больных сколиозом разной степени выраженности по изменению показателей глобальной ЭМГ исследуемых мышц 63
ГЛАВА IV Методы лечения 65
4.1 Базисный комплекс лечебных мероприятий у больных со сколиозом позвоночника 65
4.2 Обоснование выбора миоадаптивных факторов, использованных в комплексной восстановительной терапии детей и
подростков с идиопатическим сколиозом 69
4.3 Методики проведения физиопроцедур 71
ГЛАВА V Динамика клинических и параклинических показателей 75
5.1 Динамика клинических симптомов 75
5.2 Динамика мышечного тонуса под влиянием используемых факторов 83
5.3 Динамика результатов исследования глобальной ЭМГ мышц спины и плечевого пояса 90
5.4 Динамика рентгенологической картины 94
ГЛАВА VI Оценка эффективности лечения 96
6.1 Оценка непосредственной эффективности восстановительного лечения детей и подростков с идиопатическим сколиозом позвоночника 96
6.2 Отдаленные результаты лечения '. 101
Заключение [ 104
Выводы 115
Практические рекомендации ... 117
Список литературы
- Неврологические изменения у больных со сколиозом позвоночника
- Методы клинического обследования больных
- Оценка состояния мышечного корсета у больных сколиозом разной степени выраженности по изменению мышечного тонуса..
- Динамика результатов исследования глобальной ЭМГ мышц спины и плечевого пояса
Введение к работе
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Сколиоз - эпидемиология, этиология, основные гипотезы патогенеза идиопатического сколиоза
Неврологические изменения у больных со сколиозом позвоночника
Изменения в мышцах спины у больных со сколиозом позвоночника
Хирургическая коррекция и консервативное лечение идиопатического сколиоза
Низкочастотная вибрация в лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата
Применение КВЧ-терапии в лечении опорно-двигательных заболеваний у детей
Неврологические изменения у больных со сколиозом позвоночника
К числу часто выявляемых клинических признаков у детей со сколиозом позвоночника относится поражение нервной системы [Коломейцев В.Т., Никитина М.П., Абакумов Г.И., Бунятко P.P., 1984]. Характер неврологических симптомов и причины их возникновения различны. Ряд ученых указывает на возможность сочетания порока развития позвоночника и спинного мозга [Вреден Р. Р., 1931; Остен-Сакен Э. Ю.,1938; УльрихЭ.В.,1995].
Ряд авторов расценивает неврологические изменения в качестве этиологического фактора в развитии сколиоза. Так, Г.И. Гайворонский в 1984г. в качестве рабочей гипотезы предложил, что возникновение сколиотической установки и последующее развитие структурного сколиоза, является результатом односторонней недостаточности его собственной, иннервации, непосредственно определяющей активность и объем перестройки позвонков. По мнению Абальмасовой Е.А. (1995) изменения в позвонковых сегментах при сколиозе могут быть вызваны различными причинами, среди которых неврогенные играют главную роль. Под влиянием неврогенных факторов возникают вегето-сосудистые расстройства, нервно-мышечные асимметрии, асимметрии роста позвонков [Абальмасова Е.А., Ходжаев P.P., 1995]. Данная гипотеза была подтверждена экспериментальным исследованием Г.И. Гайворонского. Моделирование сколиоза было основано на одностороннем блокировании афферентных звеньев иннервации на уровне дорсальных корешков спинномозговых нервов, спинномозговых узлов или возвратных ветвей спинномозговых нервов при максимальном сохранении костных и связочных элементов позвоночника. У кроликов признаки развивающегося сколиоза выявлялись в первые же часы после блокирования афферентных путей. С самого начала развития сколиоза анатомические изменения протекали по определенному плану и в строгой последовательности, придавая однотипную направленность процессу сколиотической перестройки позвоночника в целом. При этом выявленные изменения носили защитно-приспособительный характер.
Часть авторов считает, что развитие неврологической симптоматики (в том числе и неврологических спинальных осложнений) является одним из тяжелых и грозных осложнений сколиотических деформаций позвоночника1 [Чаклин В.Д., Абальмасова Е.А., 1973; Казьмин А.И., Кон И.И., Беленький В.Е., 1984; Тесаков Д.К., Воронович И.Р., 2001]. Уже на ранних стадиях сколиоза нередко обнаруживаются асимметричные вегетативные расстройства, изменения биоэлектрической активности головного мозга [Бутуханов В.В., Кошкарева З.В., Бутуханова Е.В., 2002; Хан М.А., Попов В.В., 2005]. У детей с I-II степенью сколиоза также может наблюдаться болевой синдром типа торакалгии или люмбалгии с мышечно-тоническимии вегетативно-висцеральными нарушениями, которые обусловлены явлениями ирритации по сину-вертебральному нерву [Казьмин А.И., Кон И.И., Беленький В. Е., 1984]. При прогрессировании неврологическая симптоматика у больных сколиозом напрямую зависит от взаимоотношения спинного мозга, его оболочек и корешков в деформированном позвоночном канале. Рядом авторов выявлено, что выраженная деформация позвоночника у больных III-IV, а иногда и II степени сколиоза, вызывает нарушение размеров субарахноидального пространства и дислокацию спинного мозга. Взаимоотношение субарахноидального пространства и спинного мозга в деформированном позвоночном канале может быть различным - от частичного ликворного блока до полной блокады спинальных субарахноидальных пространств [Цивьян Я.Л., 1983; Потапов В.А., Копылов B.C., Сороковиков В.А. и др., 2002]. Дислокация спинного мозга приводит к возникновению корешковых, в том числе корешково-сосудистых синдромов, развитию нижнего спастического парапареза с выраженным повышением мышечного тонуса, в ряде случаев - к нарушению функции-тазовых органов, а также миелопатии (выявляется нарушение чувствительности, гиперрефлексия с расширением зоны рефлексов, клоноид) [Абальмасова Е.А., Ходжаев P.P., 1995; Ветрилэ СТ., Кулешов А.А., 2000; Еникеев А.Р., 2005].
Методы клинического обследования больных
При поступлении в отделение проводилась беседа с родителями ребенка. Выявлялись факторы, способствующие развитию сколиоза. Оценивалось течение беременности, наличие угрозы прерывания беременности, действие вредных факторов, если таковые были, то на каком сроке беременности. Изучался период течения родов - самопроизвольные или нет, какой тип родовспоможения оказывался, мог ли он в последующем играть роль в возникновении нарушения осанки. Оценивая период раннего детства, выясняли, имелось ли перинатальное поражение ЦНС, наблюдался ли ребенок узкими специалистами, какими именно, получал ли лечение. Также оценивалось моторное развитие ребенка в раннем и более позднем возрасте. У школьников выявляли факторы, которые могли бы способствовать развитию заболевания: неудовлетворительные условия для занятий в школе - не соответствующие росту парты, длительное пребывание в положении сидя, наличие дополнительных вне школьных нагрузок. Выяснялся возраст начала заболевания, характер течения, интенсивность лечения, наличие сколиоза у родственников больного. Оценивался характер жалоб больных: боли в спине, ногах, головные боли.
Объективное обследование начинали с общего осмотра, оценки состояния кожи и внутренних органов, выявления дизрафических черт и других особенностей конституции, указывающих на возможный генетический характер заболевания (для исключения сколиоза как симптома).
При клиническом осмотре обращалось внимание на тип телосложения, визуальные признаки нарушения осанки: асимметричность стояния плеч, углов лопаток, молочных желез, асимметрию треугольников талии, отклонение туловища в сторону, сформированность физиологических изгибов. Оценивали симметричность подколенных, ягодичных складок, передних остей подвздошных костей. Нами использовалась методика обследования, изложенная в руководстве Я.Ю. Попелянского и монографии А.И. Казьмина, И.И. Кон, В.Е. Беленького [Попелянский Я.Ю., 2003; Казьмин А.И., Кон И.И., Беленький В.Е., 1984].
Нами оценивалась конфигурация позвоночника, в том числе выраженность физиологических искривлений, наличие и степень сколиоза. Визуально определяли дугу сколиоза по отклонению остистых отростков позвонков от средней линии.
Большое значение в тяжести проявления заболевания имеет состояние мышечного корсета спины. При клиническом осмотре мы оценивали наличие и степень гипертонуса мышц на высоте дуги сколиоза, гипотонии мышц с вогнутой стороны, выраженность асимметрии мышц правой и левой половины. Состояние мышц позвоночного столба оценивалось визуально с дальнейшим пальпаторным подтверждением (определялись участки мышечных гипотрофии, гипо- или и гипертонуса), а также с помощью инструментального обследования. О состоянии позвоночного столба судили по активной гибкости позвоночника.
Определение подвижности позвоночника во фронтальной плоскости проводилось по методике И.С. Седина (1954). Для измерения объема движений сгибания и разгибания верхний конец сантиметровой ленты фиксируется на уровне остистого отростка СУП. Измеряется "исходная осанка" - расстояние от позвонка CVII до копчика. При наклоне вперед это расстояние между двумя указанными точками увеличивается, при наклоне назад - уменьшается. Измерение подвижности позвоночника в сагиттальной плоскости оценивалось следующим образом. Сантиметровой лентой определялось расстояние от кончика среднего пальца руки до пола, затем это же расстояние измерялось при максимальной глубине наклона в сторону. Оценивалась как глубина наклона, так и симметричность измерений при наклоне в обе стороны. Показатели нормальных значений объема движений в данных плоскостях (в группе здоровых детей) приведены в таблице 1.
Функциональное состояние мышечного корсета исследовалось с помощью тестов на выносливость. Определялось время удерживания брюшного пресса (верхний и нюісний этажи), время удерживания туловища при разгибании назад (по методикам, изложенным Потапчук А.А., Дидур М.Д.,2001).
Для оценки силовой выносливости мышц верхнего отдела брюшного пресса ребенка усаживали на кушетку с полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами и отклоненным назад под углом 60 туловищем; руки были согнуты в локтях и положены на затылок. Определяли время удерживания туловища в этом положении до появления признаков покачивания или самостоятельного прерывания теста. Показатели для здоровых детей в возрасте 12-15 лет соответствуют 1,5-2 мин (105±15 сек), 8-11 лет- 1-1,5 мин (75±15 сек).
Для оценки выносливости мышц нижнего этажа брюшного пресса оценивали время удерживания ног в упражнении "уголок". Ребенка усаживали на край кушетки, туловище отклонялось кзади под углом 60, руки были отведены назад и упирались на поверхность кушетки, ноги подняты под углом 45 к краю кушетки. Определяли время удерживания ног в этом положении до появления признаков опускания или самостоятельного прерывания теста. Показатели для здоровых детей в возрасте 12-15 лет соответствуют 1,5-2 мин (105±15 сек), 8-11 лет- 1-1,5 мин (75±15 сек).
Для определения статической силовой выносливости мышц спины ребенка укладывали на живот, руки на поясе. Пациент проводил разгибание туловища назад примерно до угла 30. Определяли время удерживания туловища в этом положении до появления признаков покачивания или самостоятельного прерывания теста. Показатели для здоровых детей в возрасте 12-15 лет соответствуют 1,5-2,5 мин (105±15 сек), 8-11 лет - 1-1,5 мин (75±15 сек).
Оценка состояния мышечного корсета у больных сколиозом разной степени выраженности по изменению мышечного тонуса..
Средние значения мышечного тонуса в группе девочек были ниже, чем в группе мальчиков, коэффициент асимметрии был также выше в группе мальчиков, чем в группе девочек. Анализируя изменения мышечного тонуса в покое и при напряжении в зависимости от давности заболевания, мы выявили следующие изменения: при начальных формах сколиоза и давности заболевания от 0,5 года до 2-х лет мышечный тонус, как в покое, так и при напряжении был близок к средним значениям нормы во всех исследуемых группах мышц. Однако коэффициент асимметрии был значительно выше нормы при напряжении в группе мышц верхнего плечевого пояса и паравертебральных мышц на уровне верхне-грудного отдела позвоночника. Коэффициент асимметрии мышечного тонуса составил от 22 до 36,5 %. В группе детей с давностью заболевания от 2 до 5 лет мы выявили тенденцию к снижению мышечного тонуса при напряжении, причем, слева значения в среднем по группе были ниже, чем справа. Изменения выявлены как в мышцах плечевого пояса, так и паравертебральных мышцах на уровне грудного отдела позвоночника. Паравертебральные мышцы на поясничном уровне среди данных пациентов были менее вовлечены в патологический процесс, значения мышечного тонуса были приближены к нижней границе нормы, коэффициент асимметрии колебался от 8 до 15%. В группе пациентов с давностью заболевания 5-6 лет также отмечалось снижение тонуса мышц при напряжении и увеличение коэффициента асимметрии, при этом у детей с более высокими степенями сколиоза более выраженное снижение отмечалось со стороны поражения, у детей 1-2 степени - с противоположной или симметрично с 2-х сторон, у ряда детей с 1 степенью сколиоза выявлено повышение функциональной активности мышц с обеих сторон в 1,5-2 раза выше нормы.
При анализе тонуса мышц в зависимости от дуги искривления было выявлено в группе детей с простым правосторонним грудным сколиозом позвоночника снижение мышечного тонуса в верхней порции трапециевидной мышцы справа в 55% случаев, повышение тонуса - у 35% больных, в 4% случаев снижение регистрировалось с обеих сторон, в 6% -значения соответствовали норме с 2-х сторон. При напряжении мышечный тонус был выше справа относительно противоположной стороны у 35% больных, слева - у 41% больных, при этом 24% имели показатели, соответствующие норме. Нижняя порция трапециевидной мышцы в покое имела сниженный мышечный тонус справа в 29% случаев, повышенный относительно левой стороны - в 36% случаев. При напряжении в 36% случаев тонус был снижен с обеих сторон, 40% детей имели сниженный тонус справа, 56% - слева. Повышение мышечного тонуса выше нормы справа было у 12,5% пациентов, слева - у 4%. Снижение тонуса m.infraspinatus в покое справа выявлено у 31%, слева - у 34% больных, повышение тонуса справа регистрировалось в 26% случаев, слева - в 21%, в 18,8% случаев тонус был повышен с обеих сторон. При напряжении мышечный тонус был выше справа в 62% случаев, при этом у 47,5% пациентов показатели были выше возрастной нормы. Паравертебральные мышцы на уровне грудного отдела позвоночника (верхнегрудной отдел) в 53% случаев имели повышенный тонус сравнительно с левой половиной туловища. В 5 % случаев тонус был снижен, а в 42 % соответствовал норме. При напряжении у 20 человек из 80 наблюдалось повышение тонуса мышц выше возрастной нормы, у 21 ребенка - тонус был ниже нормы. При этом в 45% случаев тонус мышц справа был выше, чем слева.
Распределение значений тонуса паравертебральных мышц на уровне грудного отдела позвоночника на выпуклой стороне искривления
На уровне нижнегрудного отдела позвоночника у 51% детей мышечный тонус в покое имел низкие значения справа и у 55% - слева, в 44% случаев тонус был низкий с обеих сторон. В 47% случаев тонус был несколько выше справа, чем слева. При напряжении мышц на этом же уровне снижение мышечного тонуса зарегистрировано у 25,5% больных, в 40% случаев тонус соответствовал норме и у 10,6% пациентов он был повышен. При этом относительное снижение тонуса при напряжении справа по отношению к левой стороне наблюдалось у 42% больных, у 34% больных наоборот, тонус при напряжении был выше справа, чем слева и у 19% больных мышцы работали симметрично. На уровне поясничного отдела симметричная работа паравертебральных мышц в покое зарегистрирована в 28% случаев, снижение тонуса мышц в покое справа относительно левой половины было зарегистрировано у 43% больных, у 19% - наблюдалась противоположная картина. При напряжении паравертебральных мышц на уровне поясничного отдела позвоночника недостаточное напряжение мышц с обеих сторон было выявлено у 38% пациентов, слева - у 5%, справа - у 3,4% больных, гипертонус наблюдался у 15,5% пациентов, в 47% случаев работа мышц соответствовала норме. Среди пациентов с С-образным левосторонним сколиозом грудного отдела позвоночника повышение тонуса мышц на уровне верхнего отдела трапециевидной мышцы зарегистрировано у 37%, из них 45,5% - тонус повышен симметрично с 2-х сторон, у 27% - справа и у 36,5% - слева. При напряжении в 40% случаев тонус был выше нормы, из них 42% имели гипертонус слева, столько же - симметрично с обеих сторон, а 16,6% - высокий тонус мышц справа. На уровне нижней порции трапециевидной мышцы большинство пациентов имело гипертонус мышц в покое (50%), при этом у 54% больных тонус был выше слева, а у 20% -справа. Низкий тонус мышц зарегистрирован всего у 3% пациентов. При произвольном сокращении в 43% случаев выявлена недостаточная сила мышц, у 15% детей выявлена реакция гипертонуса, при этом усиленная работа мышц справа была у 9% детей, а слева - у 6%. Снижение тонуса m.infraspinatus в покое выявлено у 43%, детей. В 23% случаев тонус был снижен с обеих сторон, слева - у 7%, справа у 13% больных. Повышение тонуса регистрировалось в 20% случаев, слева - в 7%, справа - в 3%, в 10% случаев тонус был повышен с обеих сторон. При напряжении высокий коэффициент асимметрии мышечного тонуса был выявлен у 60% детей, при этом в 40% случаев асимметрия была обусловлена повышением тонуса мышц справа, и только в 20% - слева. Недостаточное развитие напряжения при сокращении мышц было выявлено у 17% детей, преимущественно справа. Паравертебральные мышцы на уровне грудного отдела позвоночника (верхнегрудной отдел) в 57% случаев имели повышенный тонус в состоянии покоя, как справа, так и слева. Снижение тонуса мышц не характерно для данной группы пациентов и зарегистрировано у 3% детей в виде негрубого снижения тонуса мышц справа, близкого к нижней границе нормы. При напряжении тонус мышц соответствовал норме в 57% случаев, у 33% детей отмечалось незначительное повышение тонуса при сокращении, а у 10 % детей сила сокращения была ниже возрастной нормы.
Динамика результатов исследования глобальной ЭМГ мышц спины и плечевого пояса
По данным глобальной электромиографии до лечения все дети были распределены на три подгруппы - с исходно сниженными, исходно нормальными и с исходно повышенными значениями осцилляции амплитуд глобальных электромиограмм. По данным Команцева В.Н, Заболотных В.А., (2001) активность менее 300 мкВ свидетельствует о недостаточном развитии мышцей произвольного усилия.
Выявлено, что у детей с разными формами и степенью выраженности сколиоза имеется различной степени выраженности снижение показателей амплитуд глобальной электромиограммы. Исходное повышение осцилляции амплитуд глобальных электромиограмм не характерно для данной категории больных и встречается не более чем в 13% случаев. Выявленная асимметрия показателей амплитуд глобальных электромиограмм паравертебральных мышц связана с разной степенью выраженности снижения амплитуд электромиограмм. В зависимости от исходных данных электромиограмм все больные были разделены на три группы: пациенты с резко сниженными показателями амплитуд глобальных электромиограмм паравертебральных мышц (50-100 мкВ), с умеренно сниженными (100-200 мкВ) и с незначительно сниженными амплитудами глобальных ЭМГ паравертебральных мышц (200-300 мкВ). Положительная динамика наблюдалась под влиянием всех трех комплексов восстановительного лечения.
При исходно незначительно сниженных показателей амплитуды глобальной электромиограммы отмечено, что максимально стимулирующим эффектом обладает вибрационный массаж - КД=82%, тогда как в группах пациентов, комплексное лечение которых включает КВЧ-терапию и электростимуляцию, КД составил 50% и 55% соответственно (рис. 19).
Максимальное уменьшение коэффициента асимметрии отмечено в группе применения электростимуляции мышц спины - КА в среднем уменьшился на 45± 11 %. В группе применения вибромассажа КА уменьшился на 27±12%, а среди пациентов, получавших КВЧ-терапию - на 18,3±4%.
У 13% детей отмечалось увеличение амплитуд глобальной ЭМГ в 2-3 раза относительно нормы. При исходно повышенной амплитуде ЭМГ отмечено нормализующее влияние КВЧ-излучения. Коэффициент динамики показателя в исследуемых группах мышц составил 52±8%. Динамика коэффициента асимметрии для этой категории больных под влиянием КВЧ-терапии составила 39,6±7% Курсовое воздействие электростимуляции импульсным электрическим током и низкочастотной вибрации также отмечено понижение средних значений амплитуд ЭМГ при произвольных
Таким образом, все изучаемые нами факторы оказывают влияние на функциональное состояние мышц спины. Влияние носит нормализующий характер: как стимулирующее, так и расслабляющее. При этом более выраженным стимулирующим эффектом обладают электростимуляция и вибрационный массаж, а снижающим излишнее напряжение - КВЧ-волны.
Результаты лечения оценивались не только по изменению состояния нервно-мышечного аппарата, но и- по результатам рентгенологического контроля. Оценивался угол искривления позвоночника до и после лечения. В целом положительная динамика наблюдалась во всех исследуемых группах, угол искривления уменьшался в среднем на 6. Максимальный эффект был в группах КВЧ-терапии и вибромассажа: угол искривления уменьшился на 6,5± 0,7, коэффициент динамики при этом составил 38±5%. Минимальный эффект наблюдался в группе детей, получавших электростимуляцию: угол искривления уменьшился в среднем на 4,7±0,5, КД составил 32%. Следует отметить, что положительная динамика зависела от локализации патологического процесса, степени искривления позвоночника, длительности и характера течения заболевания. Полное исчезновение сколиоза наблюдалось в 30% случаев у детей с I-II степенью сколиоза (22%-1, 8%-П) при локализации в грудном отделе позвоночника и длительностью заболевания 1-2 года. В 23% случаев степень сколиоза менялась на меньшую (7,8%-с Ш на II, 15,2% с II на I). В группе детей с I степенью сколиоза, получавших электростимуляцию, КД составил 78±2%, вибромассаж -73,5±13,5%, а в группе КВЧ-терапии - КД =62±3%. Среди пациентов со II степенью сколиоза значительное уменьшение угла искривления произошло при использовании вибромассажа: КД=34%. В группах, пациентов, получавших КВЧ-терапию и электростимуляцию, коэффициент динамики составил 30% и 20% соответственно. Среди детей и подростков с Ш степенью сколиоза значительное уменьшение угла искривления отмечено в группе пациентов, получавших КВЧ-терапию. При этом угол искривления уменьшался как в грудном, так и в поясничном отделе, КД составил 17%. В группах детей, получавших электростимуляцию и вибромассаж, уменьшение угла исіфивления произошло на уровне поясничного отдела КД=17% и 18% соответственно (компенсаторная дуга), а на уровне основной дуги значительного изменения угла искривления не отмечено: КД составил 0,4% и 1,8% соответственно.
Сравнивая результаты лечения в исследуемых нами группах, в зависимости от возраста пациентов, мы выявили, что среди детей в возрасте от 8 до 11 лет максимальный эффект получен в группах применения вибромассажа и электростимуляции (КД=48% и 46% соответственно), в группе применения КВЧ-терапии КД составил 38%. У детей в возрасте 12-15 лет максимальный эффект выявлен в группе применения КВЧ-терапии (КД=36%) и вибромассажа - КД=30%. При комплексном применении электростимуляции -КД=18%.
Таким образом, все используемые нами физические факторы оказывают хороший терапевтический эффект у детей со сколиозом, положительно влияют на состояние нервно-мышечной системы, способствуют уменьшению угла искривления.
![Научное обоснование организации восстановительного лечения детей с ограниченными возможностями [Электронный ресурс]](/i/i/4264/196645.png "Научное обоснование организации восстановительного лечения детей с ограниченными возможностями [Электронный ресурс] Юрьева Раиса Геннадьевна")
![Применение БОС-тренинга в лечении детей с синдромом вегетативной дисфункции [Электронный ресурс]](/i/i/4452/199294.png "Применение БОС-тренинга в лечении детей с синдромом вегетативной дисфункции [Электронный ресурс] Ефимова Елена Александровна")
![Восстановительное лечение детей с транзисторными или хроническими моторными тиками и вокализмами в черноморских здравницах Кубани [Электронный ресурс]](/i/i/4276/203944.png "Восстановительное лечение детей с транзисторными или хроническими моторными тиками и вокализмами в черноморских здравницах Кубани [Электронный ресурс] Лузан Вероника Евгеньевна")
![Пелоидотерапия в комплексном курортном лечении детей раннего возраста с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы [Электронный ресурс]](/i/i/4311/198448.png "Пелоидотерапия в комплексном курортном лечении детей раннего возраста с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы [Электронный ресурс] Пономарева Светлана Олеговна")
![Комплексное восстановительное лечение детей первого года жизни с перинатальными повреждениями центральной нервной системы и шейного отдела позвоночника [Электронный ресурс]](/i/i/4384/179795.png "Комплексное восстановительное лечение детей первого года жизни с перинатальными повреждениями центральной нервной системы и шейного отдела позвоночника [Электронный ресурс] Щедрова Наталия Валентиновна")