Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературных источников 10
1.1. Характеристика и периоды инсульта, механизмы восстановления 10
1.2. Двигательные нарушения у больных, перенесших инсульт 13
1.3. Биомеханика и физиология ходьбы 18
1.4. Нарушения функции ходьбы у больных с постинсультными гемипарезами 29
1.5. Методы исследования ходьбы 33
1.6. Восстановление функции ходьбы у больных с постинсультными гемипарезами 39
1.7. Метод биологической обратной связи по статокинезиграмме 47
1.8. Заключение 48
ГЛАВА 2. Задачи и организация исследования. характеристика контингента. методы исследования 50
2.1. Задачи исследования 50
2.2. Организация исследования и характеристика контингента исследуемых лиц 50
2.3. Характеристика методов исследования 53
2.4. Организация педагогического эксперимента 61
ГЛАВА 3. Оценка функции ходьбы у больных с постинсультными гемипарезами 62
3.1. Клинический анализ функции ходьбы у больных с постинсультными гемипарезами 62
3.2. Клинические особенности больных с разными категориями функциональной мобильности 64
3.3. Клинико-биомеханический анализ шага у больных с разными категориями функциональной мобильности 69
3.4. Анализ статической и динамической вертикальной устойчивости у больных с постинсультными гемипарезами с разной категорией функциональной мобильности 73
3.5. Изучение влияния тренировки устойчивости методом биологической обратной связи по статокинезиграмме на параметры шага 78
3.6. Заключение 84
ГЛАВА 4. Дифференцированные программы восстановления функции ходьбы у больных с постинсультными гемипарезами 86
4.1. Программа восстановления функции ходьбы у больных с высоким уровнем зависимости при ходьбе 86
4.1.1. Методические приемы выработки навыка ходьбы 87
4.1.2. Методические приемы тренировки устойчивости методом биологической обратной связи по статокинезиграмме 91
4.2. Программа восстановления функции ходьбы у больных с низким уровнем зависимости при ходьбе 95
4.2.1. Методические приемы выработки навыка ходьбы 95
4.2.2. Методические приемы тренировки устойчивости методом биологической обратной связи по статокинезиграмме 98
4.3. Заключение 99
ГЛАВА 5. Результаты педагогического эксперимента 101
5.1. Влияние предложенной программы на основные параметры ходьбы... 101
5.2. Влияние предложенной программы на статическую и динамическую устойчивость вертикальной позы 104
5.3. Влияние предложенной программы на степень двигательных нарушений 105
5.4. Влияние предложенной программы на категорию функциональной мобильности 107
5.5. Влияние предложенной программы на функциональный статус
больных (Индекс Бартел) 108
Обсуждение результатов исследований 109
Выводы 119
Практические рекомендации 122
Список литературы
- Характеристика и периоды инсульта, механизмы восстановления
- Организация исследования и характеристика контингента исследуемых лиц
- Клинический анализ функции ходьбы у больных с постинсультными гемипарезами
- Программа восстановления функции ходьбы у больных с высоким уровнем зависимости при ходьбе
Введение к работе
Актуальность проблемы. Восстановление двигательных функций после перенесенного инсульта остается крайне важной проблемой. По данным Всемирной организации здравоохранения ежегодно регистрируется 100-300 случаев инсультов на каждые 100 000 населения. В России ежегодно происходит более 400 тыс. инсультов (16). Частота и распространенность мозгового инсульта, высокая степень инвалидизации постинсультных больных придают этой проблеме высокую социальную значимость. По данным многих авторов, в отдаленные периоды инсульта 50-80% больных утрачивают трудоспособность и 38,2% из них нуждаются в посторонней помощи при самообслуживании (102, 131). Инвалидизация населения, связанная с этим заболеванием, растет и становится одной из самых высоких, составляя 3,2 на 10 тысяч (24, 33).
Одним из наиболее тяжелых последствий инсульта, значительно снижающих функциональные способности больных, является нарушение функции ходьбы, которое проявляется в той или иной степени у всех больных, перенесших инсульт. По данным некоторых авторов (146) только 37% больных сохраняют способность ходить сразу же после инсульта. Поэтому восстановление навыка ходьбы, улучшение качества и скорости походки рассматриваются как одно из приоритетных направлений реабилитации больных после инсульта (125, 177, 186). Вместе с тем, ограниченные возможности количественного анализа параметров ходьбы затрудняют как изучение механизмов нарушения и компенсации навыка ходьбы, так и объективную оценку проводимых реабилитационных мероприятий (120, 167, 168, 169).
В ряде работ показано, что основными причинами, приводящими к нарушению походки у больных с постинсультными гемипарезами, являются слабость сгибателей и спастичность разгибателей ноги (50, 149). По мнению других авторов (117, 118, 198) основными факторами, определяющими структуру патологической ходьбы у больных с постинсультными гемипарезами, являются снижение темпа ходьбы и неустойчивость вертикальной позы. Так, по данным Titianova Е.В., Tarkka I.M. (184) существует тесная взаимосвязь между двумя этими факторами. В исследовании этих авторов показано, что у больных с большей устойчивостью вертикальной позы скорость ходьбы больше, чем у больных менее устойчивых. Вместе с тем, остается неясным вопрос о взаимосвязи устойчивости вертикальной позы с пространственно-временными показателями шага (112, 113, 150).
Гипотеза. В процессе изучения различных аспектов, описанной выше проблемы, было сделано предположение, что обучение произвольному контролю вертикальной позы с использованием метода биологической обратной связи (БОС) по статокинезиграмме (СКГ) позволит увеличить эффективность восстановления функции ходьбы у больных с постинсультными гемипарезами за счет улучшения устойчивости и уменьшения асимметрии вертикальной позы, снижения степени двигательных и сенсорных нарушений. Это, в свою очередь, будет способствовать уменьшению асимметрии шага, улучшению опорной функции паретичной ноги. В сочетании с методическими приемами, направленными на восстановление навыка ходьбы, позитивные изменения позволят повысить способность к передвижению больных с постинсультными гемипарезами и их независимость от окружающих в повседневной жизни.
Цель работы заключалась в разработке программ восстановления функции ходьбы у больных с постинсультными гемипарезами с использованием приемов БОС по СКГ и методических приемов восстановления навыка ходьбы.
Объектом исследования является двигательная реабилитация больных с последствиями инсульта в виде гемипарезов с нарушением функции ходьбы.
Предмет исследования - специальные физические упражнения в сочетании с тренировкой устойчивости методом БОС по СКГ и методика их применения для восстановления функции ходьбы у больных с постинсультными гемипарезами.
Научная новизна. В процессе исследования впервые определено, что независимо от периода заболевания у всех больных с постинсультными гемипарезами имеют место нарушения разной степени функциональной мобильности, сопровождающееся снижением скорости ходьбы, длины шага, а также его асимметрией.
Впервые определено, что тренировка статической и динамической устойчивости с использованием приемов БОС по СКГ оказывает влияние не только на устойчивость больных с постинсультными гемипарезами, но и на параметры ходьбы - скорость, длину и симметрию шага.
Впервые разработаны и научно обоснованы программы восстановления функции ходьбы больных с постинсультными гемипарезами, учитывающие их функциональную мобильность и уровень зависимости от помощи при ходьбе, при различной давности заболевания.
Доказано, что программа, специально ориентированная на восстановление функции ходьбы, включающая приемы БОС по СКГ сочетании с методическими приемами восстановления навыка ходьбы эффективна, и способствует расширению функциональных возможностей больных с постинсультными гемипарезами.
Практическая значимость работы. Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности включения разработанных программ восстановления функции ходьбы в комплексную реабилитацию больных с постинсультными гемипарезами с различной давностью заболевания. Рекомендованы методические приемы тренировки устойчивости и восстановления навыка ходьбы, повышающие эффективность процесса физической реабилитации.
Разработанные программы с использованием метода БОС по СКГ могут быть использованы в восстановительных и реабилитационных отделениях, центрах и учреждениях реабилитационной направленности.
Результаты исследований по теме диссертации внедрены в практическую деятельность отделения нейрореабилитации ГУ НИИ неврологии.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. У всех больных с постинсультными гемипарезами не зависимо от периода заболевания имеют место нарушения функции ходьбы, выражающиеся в изменении степени мобильности, снижении скорости ходьбы, уменьшении длины шага и в его асимметрии.
2. Снижение устойчивости вертикальной позы и её асимметрия, которые также отмечаются у большинства больных с постинсультными гемипарезами тесно коррелируют с категорией функциональной мобильности.
3. Тренировка устойчивости методом БОС по СКГ больных с постинсультными гемипарезами способствует не только повышению устойчивости вертикальной позы, но и оказывает положительное влияние на силу мышц разгибателей и сгибателей паретичной ноги, симметрию и длину шага, на скорость ходьбы.
4. Разработанные программы и методические приемы восстановления функции ходьбы повышают эффективность физической реабилитации, способствуя восстановлению навыка ходьбы, увеличению мобильности больных с постинсультными гемипарезами и независимости их от помощи окружающих в выполнении действий, связанных с ходьбой.
Характеристика и периоды инсульта, механизмы восстановления
Инсульт остается крайне важной медико-социальной проблемой, поскольку является одной из наиболее частых причин инвалидизации, связанной в большинстве случаев с двигательными нарушениями (23, 30, 52, 60, 84,134).
По данным Всемирной организации здравоохранения частота инсультов в течение года колеблется от 1,5 до 7,4 на 1000 человек, а смертность от сосудистых заболеваний головного мозга составляет 14-18 % общей смертности населения.
В последнее десятилетие отмечается рост благоприятных исходов инсульта и, вместе с тем, увеличение числа пожилых и старых в популяции (119). Кроме того, болезнь все чаще поражает людей молодого, трудоспособного возраста (15). Таким образом инвалидизация населения, связанная с этим заболеванием, растет и становится одной из самых высоких.
По данным Е.В. Шмидта (102), лишь 20% больных, перенесших инсульт, возвращаются к труду, у 60% больных трудоспособность значительно снижена, и около 20% нуждаются в постоянном уходе и обслуживании.
Инсульт - это внезапно развивающееся острое нарушение мозгового кровообращения, в этиологии которого чаще всего лежат атеросклеротические поражения церебральных сосудов, гипертоническая болезнь, васкулиты различной этиологии, аневризмы и иные аномалии мозговых сосудов (27, 86). В зависимости от механизмов патогенеза различают геморрагические инсульты (кровоизлияние) и ишемические, вызванные тромбозом мозговых сосудов, окклюзией магистральных сосудов или эмболией.
Выделяют три основных вида нарушений, возникающих после инсульта: Повреждение, дефект Нарушение функции Нарушение социального статуса
Среди повреждений, наступающих после инсульта, выделяют двигательные (парезы, атаксия), когнитивные, речевые, эмоционально-волевые, зрительные, чувствительные, бульбарные и псевдобульбарные, тазовые, сексуальные и иные нарушения, а так же осложнения в виде эпиприпадков, падений, таламических болей, постинсультных артропатий и других (134).
Нарушение функции выражается в нарушении навыка ходьбы, самообслуживания (активности в повседневной жизни, которые включают в себя способность самостоятельно одеваться, принимать пищу, соблюдать личную гигиену, пользоваться ванной и туалетом, самостоятельно садиться и вставать и т.д.), а также в нарушении более сложных бытовых навыков (приготовление пищи, уборка помещения, посещение магазинов, вождение автомобиля и т.п.).
Нарушение социального статуса выражается в ограничении осуществления социальной роли, которая до болезни была нормой для больного и включает ограничение социальной роли в семье и обществе, социальных контактов, возможности посещать театры, концерты, выставки, в ограничении или невозможности трудиться (32, 34, 37, 38, 144).
Распределение нарушений и их степень во многом зависят от локализации и размеров очага поражения (22, 33,46, 81).
В настоящее время постинсультный период принято делить на 4 периода (28, 83): - острый период (первые 3 недели); - ранний восстановительный период (первые 6 месяцев); - поздний восстановительный период (от 6 месяцев до 1 года); - резидуальный период (после 1 года).
Истинное восстановление происходит на самых ранних стадиях инсульта, а по данным некоторых авторов, в течение первых 2 месяцев (190), в процессе нормализации функционального состояния мозга за счет уменьшения отека, абсорбции поврежденных тканей, улучшения локальной циркуляции, развития коллатерального кровообращения (158). Временно инактивированные, вследствие развития охранительного торможения (по И.П. Павлову) (68), но сохранные мотонейроны в области очага поражения освобождаются от торможения тем самым, восстанавливая нарушенные функции (46, 83, 127,136,180).
В более поздние сроки и при необратимых очаговых поражениях восстановление осуществляется за счет механизмов компенсаторной перестройки, основанных на свойстве пластичности нервной системы (45, 136, 145, 158, 161, 163, 170, 192). Восстановление нарушенных функций заключается в формировании новых связей взамен (разрушенных), обеспечивающих реорганизацию функции и осуществляющих её в иных условиях. Подобная реорганизация возникает на основе условно-рефлекторной деятельности. Э.А.Асратяном (4) была установлена ведущая роль коры головного мозга в компенсации двигательных функций при повреждении двигательного анализатора на разных его уровнях. Именно пластичность нервных центров, по определению П.К.Анохина (2,3), позволяет им в процессе компенсации принимать на себя функции, не выполняемые ими в обычных условиях.
Организация исследования и характеристика контингента исследуемых лиц
Для последовательного решения основных задач, исследование проводилось в три этапа: 1 этап (предварительный).
После углубленного изучения литературных источников по теме исследования, изучения практического опыта специалистов в области физической реабилитации больных с постинсультными гемипарезами, были сформулированы основные задачи исследования, разработана гипотеза, определены критерии и методы оценки эффективности влияния предполагаемой программы на восстановление навыка ходьбы и уровень независимости в повседневной жизни. 2 этап (основной).
В первой части основного этапа исследования в соответствие с задачами работы, для разработки дифференцированных программ и методических приемов восстановления функции ходьбы был проведен клинико-биомеханический анализ навыка ходьбы у всех 87 пациентов с постинсультными гемипарезами. Основное внимание уделялось клинической оценке двигательных нарушений в паретичной ноге, статической и динамической устойчивости, асимметрии шага при ходьбе. При клиническом анализе навыка ходьбы оценивалась, прежде всего, способность к самостоятельному передвижению с опорой или без нее в пределах палаты, коридора, а также вне помещения (Perry et al.,1995). Кроме того, у 23 из 87 больных было изучено влияние тренировки устойчивости методом БОС по СКГ на количественно-качественные параметры шага. На основании полученных данных были разработаны дифференцированные программы восстановления функции ходьбы, включающие тренировку устойчивости вертикальной позы методом БОС по СКГ и методические приемы восстановления навыка ходьбы.
Во второй части основного этапа сформированы экспериментальная и контрольная группы, определены степени нарушений после инсульта и особенности ходьбы каждого пациента, разработаны программы использования средств физической реабилитации, осуществлен контроль и определена эффективность предлагаемых программ в ходе педагогического эксперимента. 3 этап (заключительный).
Проведен анализ результатов педагогического эксперимента и исследования в целом, осуществлено внедрение материалов работы в практику, опубликованы полученные результаты и подготовлена к защите диссертационная работа.
Исследование проводилось в условиях стационара ГУ НИИ неврологии в отделении нейрореабилитации и физиотерапии в период 2003-2005 гг.
Основными критериями отбора больных для настоящего исследования являлись следующие: - один полушарный очаг поражения; - наличие гемипареза разной степени выраженности; - отсутствие грубых нарушений высших психических функций; - отсутствие нарушений вестибулярного и зрительного анализаторов; - способность самостоятельно с опорой или без нее проходить расстояние в 10 метров; - понимание обращенной речи (инструкций).
Было обследовано 87 пациентов (62 мужчин и 25 женщин) с постинсультными гемипарезами разной степени выраженности в возрасте от 29 до 74 лет с давностью заболевания от 2 месяцев до 2 лет.
В таблице 1 представлено распределение пациентов по трем возрастным группам согласно классификации ВОЗ: молодого возраста (до 44 лет), среднего (от 45 до 59 лет), пожилого и старческого (свыше 60 лет).
В раннем восстановительном периоде (до 6 месяцев от начала инсульта) наблюдалось 33 пациента, в позднем восстановительном (от 6 месяцев до 1 года) - 30 больных, и в резидуальном периоде (свыше 1 года) наблюдалось 24 пациента (Таблица 2).
Всем больным проводилось комплексное неврологическое обследование, качественно и количественно оценивались двигательный дефект, навык ходьбы, зависимость от посторонней помощи в передвижении и связанных с ним действиях.
Как уже отмечалось выше, одним из условий отбора больных для данного исследования являлось наличие способности к самостоятельному передвижению. Поэтому все пациенты могли самостоятельно передвигаться с опорой или без нее.
Клинический анализ функции ходьбы у больных с постинсультными гемипарезами
Клинико-биомеханический анализ навыка ходьбы был проведен у 87 пациентов с постинсультными гемипарезами с разной давностью инсульта. В раннем восстановительном периоде (до 6 месяцев от начала инсульта) наблюдалось 33 больных, в позднем восстановительном (от 6 месяцев до 1 года) - 30 больных, и в рези дуальном периоде (свыше 1 года) наблюдалось 24 пациента.
Так как одним из критериев отбора настоящего исследования являлась способность больного с опорой или без нее преодолеть расстояние в 10 метров, то это обстоятельство повлияло на характер выборки больных, особенно на состав больных в раннем восстановительном периоде.
В соответствии с задачами работы, основное внимание уделялось клинической оценке двигательных нарушений в паретичной ноге, статической и динамической устойчивости, асимметрии шага при ходьбе.
При клиническом анализе навыка ходьбы оценивалась, прежде всего, способность больного к самостоятельному (без посторонней помощи и без коляски) передвижению с опорой или без неё в пределах палаты или комнаты, коридора, а также вне помещения на улице или при посещении общественных мест. Для этого была использована классификация функциональной мобильности больных с постинсультными гемипарезами, разработанная Perry et al., (1995).
Первая категория функциональной мобильности (согласно этой классификации), при которой больные могут с посторонней помощи передвигаться только внутри палаты, не определялась ни у одного наблюдаемого больного. У 8 (9,2 %) из 87 больных определялась вторая категория мобильности, при которой больные могли перемещаться с посторонней помощью не только в пределах палаты, но и выходить в коридор. Третья категория мобильности, при которой больные могут выходить самостоятельно на улицу, однако нуждаются при этом в присмотре, а при подъеме по лестнице и при прохождении через двери им необходима посторонняя помощь, выявлена у 32 (36,8 %) больных. Четвертая категория мобильности, для которой характерна относительная независимость при передвижении, способность совершенно самостоятельно выходить на улицу и посещать общественные места (магазины, поликлинику, аптеку и т.д.), но сохраняется необходимость в небольшой поддержке при пользовании транспортом или при преодолении крутых спусков и подъемов, определялась у 24 (27,6%) больных. Наконец, пятая категория мобильности, при которой больные могли свободно перемещаться в любых условиях без ограничения, и только нуждались в присмотре при посещении общественных мест с большим скоплением людей, выявлена у 23 (26,4%) больных. Распределение больных по категориям мобильности представлено на рисунке 1.
При изучении клинических особенностей больных с постинсультными гемипарезами, имеющих разные категории мобильности, оказалось, что среди пациентов с высоким уровнем зависимости от посторонней помощи при ходьбе (2 и 3 категории) преобладали больные с небольшой давностью инсульта, в то время как среди больных с более низким уровнем зависимости при ходьбе давность инсульта была в основном более 6 месяцев (Рисунок 2).
Проведенный анализ показал, что среди больных с более высоким уровнем зависимости от посторонней помощи при ходьбе значительно чаще встречались больные с выраженным и грубым парезом ноги. В то же время среди больных с очень низким уровнем зависимости (5 категория мобильности) наблюдались больные только с легким парезом ноги (Рис.3).
При оценке степени спастичности в разгибателях голени обращает на себя внимание тот факт, что среди больных более независимых при ходьбе (4 и 5 категории мобильности) больных с нормальным мышечным тонусом в разгибателях голени было значительно больше, чем среди больных более зависимых от посторонней помощи при ходьбе (2 и 3 категории мобильности) (Рисунок 4).
Что касается нарушения глубокой чувствительности, то надо сказать, что у большинства больных нарушения глубокой чувствительности в паретичной ноге не было выявлено. Однако, следует отметить, что умеренное и выраженное снижение глубокой чувствительности чаще наблюдалось у больных с более высоким уровнем зависимости при ходьбе (2, 3 и 4 категории мобильности) (Рисунок 5).
При анализе силы в разгибателях бедра при вертикальном положении больных (тест UMC), оказалось, что нормальная сила в разгибателях чаще всего наблюдалась у больных с 5 категорией мобильности. У всех больных с выраженной зависимостью от посторонней помощи при ходьбе (2 категория мобильности) наблюдалась слабость в разгибателях разной степени выраженности {Рисунок 6).
Программа восстановления функции ходьбы у больных с высоким уровнем зависимости при ходьбе
Для больных с высоким уровнем зависимости при ходьбе характерны более грубые двигательные нарушения, более значительные нарушения статической и динамической устойчивости вертикальной позы и более выраженные нарушения параметров шага. Эти пациенты могли самостоятельно ходить в пределах помещения, но для выхода за его пределы им требовалась помощь сопровождающего. Основные проблемы при ходьбе у этих пациентов возникали при поворотах, выходе из помещения в коридор, при ходьбе по лестнице.
Исходя из этого, при построении методических приемов акцент ставился на следующем: 1) на выработке правильного выполнения элементов шага, 2) на обучение и отработке самостоятельных поворотов в зале, 3) на обучение самостоятельному прохождению дверных проемов (узких и широких), 4) на обучение самостоятельному подъему и спуску по лестнице, 5) на обучение самостоятельной ходьбе по ровной поверхности на большие расстояния.
Выработка навыка правильного выполнения элементов шага.
С целью выработки правильного выполнения элементов шага использовались упражнения на изолированное сгибание (больной должен сгибать паретичную ногу в коленном и голеностопном суставах при выпрямленном тазобедренном), на высокое поднимание бедра и на тройное сгибание - одновременное сгибание тазобедренного, коленного и голеностопного суставов. Тройному сгибанию паретичной ноги уделялось особое внимание на всех этапах обучения ходьбе. Кроме того, важным звеном в отработке правильного шага является обучение перекату. Методист, осуществляя мягкие толчки, обучает пациента плавно переносить вес тела на носок стопы и на пятку, оставаясь в той же позе и не меняя площади опоры. Затем больной сам раскачивается вперед-назад в положении ноги на ширине плеч, а потом и в положении одна нога впереди, другая сзади. Выполняют упражнения в отталкивании мяча тыльной поверхностью стопы и пяткой. В этот момент пациент максимально сгибает ногу в голеностопном суставе, отводя носок на себя. Эффективны упражнения в катании мяча вперед-назад, сначала сидя, затем стоя. Так достигается достаточная опорность стоп, подвижность в голеностопных суставах и пальцах ног, формируется перекат стоп. Все эти упражнения желательно выполнять сначала в брусьях, затем с поддержкой, пока это будет необходимо. Выполнять упражнения для отработки элементов шага лучше перед зеркалом, чтобы занимающийся мог сам контролировать правильность выполнения и амплитуду движений.
Обучение и отработка самостоятельных поворотов, разворотов во время ходьбы.
Работа мышц туловища связана не только с напряжением, благодаря которому поддерживается равновесие при передаче тяжести тела с одной ноги на другую, но и с его поворотами и с одновременным движением в противоположные стороны плечевого пояса и таза. Поэтому тренируется возможность поворотов туловища вокруг своей оси, необходимых для удержания туловища в положении стоя, и поворотов головы, независимо от поворотов туловища.
Потом переходят к ходьбе приставным шагом вперед, назад, боком. При ходьбе боком ноги должны быть присогнуты в коленях, шаг должен осуществляться сначала здоровой ногой, затем приставляется паретичная нога. Используют специальные упражнения - упражнения в ходьбе: по линии, с препятствиями, с поворотами, с заданным ритмом, дозированная ходьба.
При выполнении упражнений в ходьбе больного необходимо страховать от падения, делать паузы отдыха и дыхательные упражнения. Методист должен следить за осанкой и положением стопы, а также, чтобы больной достаточно сильно сгибал ногу, не заносил ее в сторону и не задевал носком пол.
Обучение самостоятельному проходу дверных проемов (узких и широких).
Обучение больного самостоятельному преодолению дверных проемов является очень важной задачей в восстановлении функции ходьбы у больных с постинсультными гемипарезами. Прохождение дверных проемов связано, во-первых, с перекладыванием трости или палки в паретичную руку или прислонение её к какой-либо опоре, затем открывание двери (как правило, здоровой рукой), затем возвращение опоры в здоровую руку и собственно прохождение дверного проема либо прямо при достаточной его ширине, либо боком (при узком проеме). Выполнение таких манипуляций требует от больного достаточной устойчивости вертикальной позы и хорошей координации движений.
Поэтому больного начинают обучать самостоятельному действию по открыванию и закрыванию дверей, как паретичной, так и здоровой рукой. С этой целью широко используют упражнения на доставання предметов стоя здоровой и паретичной рукой, перекладывание палки из здоровой руки в паретичную и наоборот, прохождение через дверной проем, держась за дверь и т.д.
