Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 17
1.1. Анатомо-биомеханические предпосылки формирования НО и СД 17
1.2 Этиология и патогенез НО и СД 23
1.3. Клинические проявления и диагностика НО и СД 30
1.4. Классификация НО и СД 34
1.5. Лечение, реабилитация пациентов с НО и СД 42
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 47
2.1. Антропометрическое и гониометрическое обследование 49
2.2. Ортопедическое обследование 50
2.3. Мануальная диагностика 5 3
2.4. Комплексное инструментальное обследование 59
2.4.1. Рентгенологическое обследование 59
2.4.2. Стабилометрическое обследование 61
2.4.3. Термографическое обследование 64
2.4.4. Электромиографическое обследование 65
2.4.5. Оценка состояния экстрапирамидной и вегетативной нервной системы 67
2.5. Статистическое исследование 72
ГЛАВА 3. Клиническая характеристика различных вариантов НО и СД 73
3.1. Исследование клинического и ортопедического статуса пациентов 73
3.2. Мануальная диагностика 81
3.3. Исследование стабилометрических показателей 86
3.4. Исследование рентгенологических характеристик 89
3.5. Термографические особенности пациентов с НО и СД 91
3.6. Состояние экстрапирамидной и вегетативной нервной системы у пациентов с НО и СД 93
3.7. Электромиографические особенности пациентов с НО и СД 96
3.8. Характеристика различных вариантов НО и СД 98
3.8.1. Клиническая характеристика суставного варианта 103
3.8.2. Клиническая характеристика мышечного варианта 106
3.8.3. Клиническая характеристика связочного варианта 109
3.8.4. Клиническая характеристика висцерального варианта 111
3.8.5. Клиническая характеристика дурального варианта 113
3.8.6. Клиническая характеристика смешанного (переходного) варианта 116
ГЛАВА 4. Комплексная дифференцированная терапия и реабилитация пациентов с НО и СД 119
4.1. Основные принципы подбора больных и применения ММ 119
4.2. Особенности лечения и реабилитации пациентов с мышечными вариантами НО и СД 130
4.3. Особенности лечения и реабилитации пациентов с суставными вариантами НОиСД 131
4.4. Особенности лечения и реабилитации пациентов с висцеральными вариантами НО и СД 131
4.5. Особенности лечения и реабилитации пациентов с дуральными вариантами НОиСД 132
4.6. Особенности лечения и реабилитации пациентов со связочными вариантами НО и С Д 13 2
4.7. Особенности лечения и реабилитации пациентов с переходными (смешанными) вариантами НО и СД 133
ГЛАВА 5. Результаты обследования пациентов с но исд в процессе комплексного лечения и реабилитации 134
5.1. Результаты обследования пациентов с НО и СД в процессе комплексного лечения за один курс 134
5.2. Катамнестическое обследование пациентов с НО и СД 143
5.2.1. Результаты катамнестического обследования пациентов с НО и СД через 1 год 143
5.2.2. Результаты катамнестического обследования пациентов с НО и СД через 2 года 146
Анализ полученных результатов и их обсуждение 150
Выводы 179
Практические рекомендации 180
Список литературы
- Клинические проявления и диагностика НО и СД
- Комплексное инструментальное обследование
- Термографические особенности пациентов с НО и СД
- Особенности лечения и реабилитации пациентов с суставными вариантами НОиСД
Введение к работе
Актуальность темы: Проблема диагностики и лечения нарушений осанки и функциональньж сколиотических деформаций (неоптимальной статики) имеет давнюю историю. Методы лечения искривления "осевого органа" описаны еще в трудах Гиппократа. Название "scoliosis" дал заболеванию К. Гален во 2-3 веке н. эры. Первое подробное клиническое описание сколиоза принадлежит Амбруаз Паре (1510-1590). Название целой науки - "ортопедия", введенное им, обязано проблеме деформации позвоночника у детей (от греческого, orthos - прямой и paidos -дитя).
Нарушения осанки и сколиотические деформации вертеброгенного,
висцерогенного, артрогенного, миофасциального генеза - наиболее
распространенные симптомокомплексы различньж по патогенезу и клиническим проявлениям заболеваний. Их частота достигает 30% и более (до 95%) и, к тому же, отмечается рост данной патологии среди детей и подростков различньж регионов стран СНГ и дальнего зарубежья (Казмин АЛ, 1981, Абальмасова ЕА, 1979, Беленький В.Е., 1998, Ишал ВА, 1990, Проценко В.Н., 2001, Хан М. А, 2001, WillnerS., 1982, SegillM.FlomanY., 1980).
Несмотря на наличие разнообразных экю- и эндогенных патогенетических факторов: перинатальных (Ратнер Ю А, 1991) и постнатальньж, нарушения осанки и сколиотические деформации имеют общий механизм развития - неспецифическое поражение мышечных и фиброзных структур (Заславский Е. С. 1989, Беленький В.Е., 1998, ЦывьянЯ.Л., 1987, Кон И.И. 1981, BuneeUW., 1986, Ponseti Г, 1991), изменяющее структурное и функциональное состояние скелетных мышц, и приводящее к превалированию какого-либо варианта регионарного мышечного дисбаланса в их клинической картине (Веселовский В.П., 1995).
Неопределенность патогенеза формирования различий в локализации
мышечных дисгонических синдромов и миграции их симптомов в течение
заболевания, отсутствие пагогномоничньж морфологических,
электрофизиологических и биомеханических изменений проявляется и в
противоречивости рекомендуемых методов терапии (Андрианов В.Л., Баиров ГА, 1985, Цыкунов М.Б.,2003, Сигель А.Б., Смирнов В.М., 2003).
Наиболее дискугабельным является вклад патобиомеханических изменений
мышечно-скелешой системы (функциональные блои, укорочение расслабление
мышц, их регионарный постуральный дисбаланс, неоптимальный двигательный
стереотип) в формирование нарушений осанки и функциональных сколиотических
деформаций. До сих пор нарушения осанки и сколиотические деформации
рассматривают как чисто (структурное) механическое нарушение позвоночника и
локомоторного аппарата (Казьмин АИ., 1981, Фищенко В.Я., 1997) без учета
взаимовлияний со стороны нервной системы, висцеральных органов. При этом, одни
авторы, анализируя частоту осложнений и рецидивов клинических проявлений
заболеваний после мануальной коррекции, указывают на нецелесообразность
широкого внедрения мануальной терапии при лечении и реабилитации данной
группы больньж (Цыкунов М.Б., 1994, Руцкий А.В., 1998), другие - рассматривают
их как механическое ограничение подвижности, усиливающее имеющуюся
гиперафферентацию и поэтому всегда требующее мануальной коррекции (Ситель
А.Б., 1998, Шаргородский B.C., 1996, Мерзенюк О.С., 2001). В последние годы
появились работы (V. Janda, 1992, Ненашева Т.В., 1998, Бобко Я.Н., 2003)
утверждающие, что наличие нейрологической дезорганизации сегментарных и
супрасегментарных структур изменяет патогенетическое значение
вышеприведенных нарушений биомеханики при формировании клинических проявлений диатонических мышечных синдромов, а, следовательно, и нарушений осанки и сколиозов. При этом, возникшая нейрологическая дезорганизация, нарушая паттерны активации мышечных групп (агонистов, синергисгов, нейтрализаторов, фиксаторов, антагонистов), формируя атипичные моторные паттерны, оказывает влияние на патогенез функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата и требует нейромогорного переобучения и/или коррекции физическими методами (Trevor S., 1990, Статников А.И., 1993, Самосюк И.З.,
5 1995,Петров К.Б., 2001, Чикуров Ю.В., 2002, Скворцов Д.В., 2003, Хан MA, 2003,
Юнусов Ф.А., 2003).
Однако, противоречивость клинических, инструментальных,
нейрофизиологических дифференциально-диагностических критериев между патогенными и саногенными изменениями биомеханики при нарушениях осанки и функциональньж сколиотических деформациях, наличие скудных данньж о нейрогенньж механизмах взаимосвязи их формирования с пагобиомеханическими изменениями приводит к тому, что количество методов лечения увеличивается, а частота патологии растет (ПинчукАЮ., 1998, Шумаков ЕА, 2002).
Целью исследования явилась разработка реабилитационной программы коррекции патобиомеханических изменений мышечно-скелешой системы и нейромоторного переобучения методами мануальной терапии, основанной на нейрогенньж механизмах развития локомоторной дезорганизации и воздействия на патогенез и клинику нарушений осанки и сколиотических деформаций.
Задачи исследования: 1. Изучить нейрогенные механизмы формирования и взаимовлияния нейрофизиологических и патобиомеханических изменений на патогенез и клинику нарушений осанки и функциональньж сколиотических деформаций.
Определить клинические и нейрофизиологические критерии формирования различньж клинических вариантов нарушений осанки и функциональньж сколиозов и их зависимость от уровня нейрологической дезорганизации.
Разработать классификацию вариантов нарушений биомеханики мышечно-скелетной системы при формировании нарушений осанки и функциональньж сколиозов в зависимости от нейрологической дезорганизации.
4. Разработать комплекс реабилитации, включающий мануальную терапию,
направленный на нейромоторное переобучение и коррекцию патогенных нарушений
биомеханики мышечно-скелешой системы.
5. Определить функциональные критерии оценки эффективности реабилитации детей с нарушениями осанки и сколиотическими деформациями.
Научная новизна:
1. Определены механизмы нейрологической дезорганизации на уровне
таламо-паллидарной системы и сегментарного аппарата спинного мозга в
формировании нарушений осанки и функциональных сколиотических деформаций
2. Установлены термографические, стабилометрические,
электромиографические критерии вариантов нарушений осанки и функциональных
сколиотических деформаций как компенсаторно-приспособительных реакций на
неврологическую дезорганизацию с последующим формированием
патобиомеханических изменений в соответствующем регионе позвоночника и/или
конечностей.
Определены этапы задержки конвертации примитивных рефлексов и нейрофизиологические механизмы патобиомеханических изменений в патогенезе деформаций позвоночника, их влияние на статически и динамически перегруженные регионы опорно-двигательного аппарата, компенсирующие нейрологическую и биомеханическую несостоятельность.
Разработаны дифференцированные методы клинико-инструментальной диагностики, позволяющие выделить среди биомеханических изменений патогенные ( в виде различных уровней патологической активности примитивных рефлексов, вариантов нарушения статики и динамики, сопровождающихся дисафферентацией проприоцептивной информации с интра- и периартикулярньж тканей прилежащих суставов, проприорецепторов капсулы, связок и мышц) и саногенные (в виде различных биомеханических вариантов "остановки движения", обеспечивающих оптимальную афферентацию из рецепторного аппарата, минимизацию мышечных нагрузок).
5. Предложен дифференцированный комплекс реабилитации с применением
методов мануальной терапии и нейрорефлекгорной корригирующей гимнастики, в
7 зависимости от этапов нарушения нервной системы, направленный на устранение
патогенных нарушений биомеханики, поддерживающих существование
нейрологической дезорганизации, и восстановление активации мышечных групп,
вызывающих нарушение статики и кинетики.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Патологическая задержка конвертации примитивных локомоторных
рефлексов в ответ на эндогенные и экзогенные факторы риска, вызывает
формирование неспецифических пагобиомеханических изменений. Эти изменения
при длительном существовании становятся патогенной реакцией, поддержкой
существования нейрологической дезорганизации организма.
2. Различные варианты задержки конвертации примитивных локомоторных
рефлексов клинически проявляются в виде различных вариантов нарушений осанки
и функциональных сколиотических деформаций. Автономный процесс
существования данных нейрогенных механизмов поддерживается
пагобиомеханическими изменениями мышечно-скелетной системы, висцеральных
органов и способствует их рецидиву, на определенных этапах развития нервной
системы ребенка.
3. Длительное существование нейрологической дезорганизации
сопровождается биомеханической перестройкой статических и кинетических
свойств мышечно-фасциальных групп, структурной дисплазией ближайших и
отдаленных регионов позвоночника и суставов конечностей, что приводит к
развитию различных (мышечных, суставных, связочных, дуральных, висцеральных и
смешанных) вариантов нарушений осанки и сколиотических деформаций.
4. Мануальная терапия и кинезогерапия пагобиомеханических изменений
мышечно-скелетной системы в условиях существования неоптимального
двигательного стереотипа должна быть дифференцированной и комплексной с
целью: а) воздействовать на патогенные функциональные блоки, болевые
мышечные триггерные зоны, диспозицию висцеральных органов, б)
восстанавливать адекватную афферентацию и микроциркуляцию соответствующих
сегментов спинного мозга, на уровне которых произошла задержка конвертации примитивного рефлекса, д) проводить нейромоторное переобучение локомоторной системы ребенка, е) уменьшать статическую и динамическую перегрузку тех регионов (суставов, связок, мышц, позвонков и пр.), которые вовлечены в деформацию, а затем, по мере роста, способствовать восстановлению вегетативной регуляции и нормальной архитектоники их структуры.
Практическая значимость:
1. В зависимости от нейрологической дезорганизации выделены 6 типов
нарушений осанки и сколиотической деформации.
2. Разработаны клинические, стабилометрические, визуальные,
термографические критерии, которые позволяют диагностировать различные
варианты развития нарушений осанки и функциональных сколиотических
деформаций, степень выраженности их.
3. В основе выделения вариантов положены установленные
кардиоингервалографические критерии задержки конвертации примитивных
локомоторньж рефлексов, которые позволяют: а) определить значимость этапа
задержки локомоторного развития ребенка и уровень развития компенсаторной
активности групп мышц; б) выявить их влияние на статику пациента; в) разработать
дифференцированные методы нейромогорной реабилитации и переобучения
пациента, г) установить критерии эффективности реабилитации при проведении
стабилометрического, рентгенографического, визуального и клинического
обследования. На основании этого в работе выделены варианты нарушений осанки
и функциональных сколиотических деформаций: мышечный вариант (цервико-
горакальный уровень) - смешение центра массы тела в сагиттальной плоскости с
регионарным температурным градиентом^! ~ 1,ЗС ± 0,3'С; суставной вариант
(кранио-сакральный уровень) - смещение центра массы тела во фронтальной
плоскости с локальным температурным градиентом Ді к 1,2* С ± 0,2*С; висцеральный
вариант (торако-люмбальный уровень) - смещение центра массы тела в различных
плоскостях при клинических и термографически^^ 0,8С ± 0,3*Q признаках висцеральной дисфункции; дуральный вариант (кранио-цервикальный уровень) -стабильное положение центра массы тела при визуальных признаках торсии регионов At5 0,6С ± 0,2'С; связочный вариант (люмбо -сакральный уровень) -стабильное положение центра массы тела при явлениях генерализованной гипермобильности суставов At» 0,8X3 ± 0,3*С; смешанный (переходной) вариант (комбинация различных уровней) - различные варианты смещения центра массы тела при рентгенографических признаках дисплазии, At~ 0,8"С ± 0,3С.
4. Для каждого варианта нарушения осанки и функциональных сколиотических деформаций рекомендованы специфические лечебно-реабилитационные мероприятия: для мышечного варианта - приемы мягко-тканной мануальной техники: рефлекторный массаж, миофасциальный релиз, постизометрическая релаксация; для суставного варианта - приемы артикуляционной мануальной техники, кранио-сакральной техники; для висцерального варианта - приемы висцеральной мануальной техники, рефлексотерапии; для связочного варианта — приемы лимфодренажного массажа, мягко-тканной мануальной техники в сочетании с гомеопатической детоксикацией; для дурального варианта - приемы кранио-сакральной техники, деторсия твердой мозговой оболочки; для смешанного варианта - комбинация различных техник. Для каждого варианта предложен комплекс нейрорефлекторной гимнастики, воздействие которого направлено на истощение патологически активных примитивных рефлексов ребенка определенного уровня формирования.
Внедрение. Методы и подходы, описанные автором, внедрены в практику Днепропетровского городского центра спортивной медицины и ЛФК, лечебно-оздоровительного центра при Днепропетровском медицинском институте народной медицины, медицинского центра "Энио+", частного предприятия " Мединсервис". Подготовлены рекомендации по обследованию и лечению больньж с применением методов мануальной терапии. Алгоритм работы мануального терапевта с больным с
нарушениями осанки включен в курс мануальной терапии для студентов
Днепропетровского медицинского института народной медицины.
Личный вклад соискателя состоял в том, что работа проведена по инициативе автора, автор провел анализ литературы по теме, разработал карту-схему обследования больного, проводил клиническое и мануальное обследование пациентов, лично проводил лечебно-реабилитационную работу. Совместно с руководителем сформулировал цель и задания исследования, определился с выводами и практическими рекомендациями. Автор брал активное участие в проведении инструментальных исследований, которое проходило на базе областной клинической больницы им. И.И. Мечникова (зав. отделением лучевой диагностики к. м. н. Куликова Ф.Й.), кафедре травматологии и ортопедии Днепропетровской медицинской академии (зав. кафедрой - д.м н., проф. Лоскутов Е.А.), кафедре спортивной медицины, ЛФК, физического воспитания и валеологии Днепропетровской медицинской академии (зав. каф. - д мед.н., проф. Абрамов В.В.), а также на базе городского центра спортивной медицины и ЛФК (зав. -Корнилова Т.В.).
Апробация работы Результаты исследований были доложены на
конференции врачей областной детской больницы (2000), семинаре врачей ЛФК г.
Днепропетровска (2001), на заседаниях врачебных обществ рентгенологов,
физиотерапевтов, детских неврологов, врачей мануальной медицины
Днепропетровска (2002). Материалы исследований были доложены на II Украинской научно-практической конференции по народной и нетрадиционной медицине (Днепропетровск, 1996), международной конференции "Мануальная терапия в комплексном лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний опорно-двигательного аппарата" (Киев, 1997), III Украинской научно-практической конференции по народной и нетрадиционной медицине (Киев, 1998), на научно-практической конференции регионального общества мануальных терапевтов "Кинезиология в практике мануальной терапии" (Днепропетровск, 2001), научно-практической конференции регионального общества мануальных терапевтов
"Мануальная терапия при сколиотической болезни у подростков и детей в клинической практике" (Днепропетровск, 2002), II Всероссийском съезде мануальных терапевтов (Санкт-Петербург, 2002), международной научно-практической конференции "Актуальні питання валеологіі, екології, традиціїіноі та нетрадиційної медицини" (Днепропетровск, 2003), на 1-ом Российском конгрессе реабилигологов (Москва, 2003), прерывистых курсах и семинарах врачей ЛФК, детских хирургов, детских неврологов.
Публикации: Материалы, используемые в диссертации, ранее публиковались автором (17 - самостоятельно и 22 - в соавторстве) в сборниках тезисов и материалов конференций и съездов. Из них - 3 в специализированном журнале "Мануальная терапия".
Объем и структура диссертации: Материал диссертации изложен на 203 страницах, иллюстрирован 55 рисунками и 27 таблицами. Состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, главы собственньж исследований, заключения), выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 252 источника, в том числе 60 на иностранных языках.
Клинические проявления и диагностика НО и СД
Ряд авторов обратили внимание на те начальные изменения, которые непосредственно предшествуют развитию НО и СД и способствуют выявлению ранних признаков.
Ранними клиническими признаками СД принято считать [1,5,91]: асимметрия надплечий, «отклонения линии остистых отростков от средней линии, асимметрия высоты стояния лопаток и асимметрия расстояний между углом лопаток и линий остистых отростков, «асимметрия "поясничных" треугольников, мышечный "валик", «асимметрия расположения крыльев подвздошных костей. С подобными статическими диагностическими критериями нельзя не согласиться, но кроме них на более ранних этапах формируются нейрофункциональные динамические нарушения спиралевидного движения в позвоночнике, тазе, нижних конечностях, которые, увы, специалисты не выявляют из-за ограниченности доступа к специальным методам диагностики, методологических единых подходов, отсутствия в литературе сведений по этому вопросу [107,122,223]. Начальные явления СД могут быть обнаружены уже в раннем детстве, но в школьном возрасте (6-8 лет и 12 - 15 лет, т.е. когда биомеханические свойства ОДА наиболее уязвимы из-за бурного развития ростковых зон) он и проявляется наиболее выражено [105,232].
Поздняя обращаемость за медицинской помощью при НО и СД объясняется тем, что болевые синдромы не являются их характерными ранними признаками. Боль в спине в детском возрасте редко (не более 10% случаев) бывает следствием перегрузки структур ПДС или их дезорганизацией. Часто боль провоцируют мышцы спины, которые при локомоциях оказываются в состоянии статического или динамического напряжения [194,208,240]. Болевые миофасциальные синдромы (МФС) у детей (к сожалению не ставшие пока предметом изучения специалистов) чаще всего являются следствием механической травмы или микротравмы, интоксикации, эмоциональных нагрузок которые возникли давно и теперь дают о себе знать. Подобные явления так же возникают в результате длительного не скоординированного мышечного сокращения и перегрузки, патологии висцеральных органов [192,210, 240]. Считается, что именно перегрузка ПДС приводит к микротравматизации его структур, нарушению микроциркуляции, появлению МФС.
Рентгенологическое исследование дополняет данные клинического осмотра у данной группы пациентов. Оно позволяет уточнить этиологию асимметрии, определить локализацию и степень деформации, морфологические изменения отдельных позвонков, а также дает сведения прогностического характера. Иногда рентгенологическая картина может не соответствовать клинической в отношении тяжести вертебральной деформации: бывают случаи, когда рентгенологически выявляется значительное искривление позвоночника, в то время как клинически косметический дефект мало заметен, и наоборот [91,139,208]. Рентгеновские снимки рекомендовано производить стоя, при гравитационном отягощении [214]. Сопоставление этих двух рентгенограмм позволяет судить о стабильности деформации, о наличии функциональных и структурных изменений. Выполняются как переднезадние рентгенограммы, так и снимки в боковой проекции.
Широко применяется в практике метод, предложенный Lippman и внедренный в практику Cobb. Для определение угла искривления по Коббу, достаточно провести линию вдоль верхнего и нижнего края тел нейтральных позвонков. Перекрещивание перпендикуляров, восстановленных к этим двум линиям, дает угол искривления.
Специалисты признают более точным метод Фергюссона, поскольку в нем используются три основные точки дуги искривления, в то время как в методе Кобба - лишь две. Арифметические значения, получаемые при применении метода Фергюссона, меньше тех, которые получают при применении метода Кобба. Однако метод Кобба считается практически более удобным из-за своей технической простоты. Ряд авторов считают, что рентгенография позвоночника должна проводиться в положении стоя и лежа (как минимум в 2 проекциях), с захватом не только региона деформации, но наиболее шире, при возможности всех отделов, а в идеале - всех отделов позвоночника, таза и нижних конечностей (что технически приемлемо при компьютерной томограмме), при использовании рентгенконтрастной вертикальной нити с отвесом.
Описанные методы не дают возможности определять зависимость искривления позвоночника от функциональных изменений в ПДС и не позволяют измерить степень обратимости торсии позвоночника, хотя и позволяют контролировать процесс лечения (прирост угла искривления до 2 в год, считается допустимым, как результат роста ребёнка), определять противопоказания к назначению мануального лечения (нестабильнось ПДС, аномалии развития, травматические повреждения [55,155]).
Ряд авторов отмечают, что значение углов искривления первичных и вторичных для практики мануальной медицины не имеет определяющего значения [22,129].
Выраженность вертебральной деформации принято делить по степеням. [157] выделяет 4 степени сколиотической болезни (данная классификация с оговорками приемлема и в ММ):
1 - небольшие боковые отклонения позвоночника и торсия. Первичная дуга искривления менее 10 градусов. Особенность - при разгрузке дуга почти полностью исчезает. 2 - значительное отклонение позвоночника во фронтальной плоскости, торсия тел, клиновидная деформация тел на вершине дуги, угол первичной дуги искривления - 21-30 градусов. Реберный горб, мышечный валик, дуга при разгрузке не исчезает; 3 - выраженная стойкая деформация, большой реберный горб, деформация грудной клетки, первичная дуга искривления 40-60 градусов, тела позвонков клиновидно деформированы на значительном протяжении дуги. 4 - обезображивающая деформация туловища, деформация таза, передний и задний реберные горбы, выраженная деформация тел позвонков, спондилез, первичная дуга искривления 61-90 .
Комплексное инструментальное обследование
Для патогенетически значимого искривления региона ОДА характерно действие массы тела в сторону смещения ЦМ от позвонков (открытый угол) и асимметричная деятельность мышц и связок. Углы изгиба позвоночника определяли клинически по остистым отросткам при помощи ортопедического гониометра.
Оценивали осанку, измеряя расстояние от вершины остистого отростка II шейного позвонка до верхневнутреннего угла лопатки справа и слева. Спереди определяли положение мечевидного отростка и грудины, наличие реберного горба, отклонение пупка от средней линии, положение передне-верхней ости справа и слева. При изменении положения стоя на положение лежа по изменению изгибов позвоночника устанавливали степень стабильности деформации. Лежа на животе -степень коррекции первичных и компенсаторных дуг искривления. Особое внимание при осмотре обращали на: положение мочек ушей (асимметричное смещение по вертикали), степень наклона головы вперед в положении лежа на спине, степень ротации головы вправо и влево в положении лежа на спине, характер дуги позвоночника при наклоне вправо и влево, на положение таза: симметричность ромба Михаэлиса, задних верхних и передних верхних остей подвздошных костей, положение симфиза, гребней подвздошных костей, седалищных бугров, функциональные укорочения ног.
Для определения оптимальности статики использовали отвес, который фиксировали над затылочным бугром. Если отвес проходил точно через С7, ТЬю, по меж ягодичной складке, то НО и СД определяли как компенсированные. Величину отклонения остистых отростков от отвеса измеряли на границе регионов. С помощью угломера находили углы искривлений и оценивали соответствие углу, определяемому рентгенологически. Определение заднего реберного горба и торсии позвонков проводили при наклоне больного вперед с опущенными руками (Рис. 2.2.2.) по методике, описанной авторами [33,40, 56,112 ].
При осмотре обследовали состояние подвздошно-поясничных мышц, сакроилиокального сочленения, тазовых связок. Проводили тесты на поражение крестцово-подвздошных сочленений: раздвигание костей таза, сдавливание костей таза (по Стоддарту), тест FABERE (Патрика). Проводили также пробы: Менеля, Тренделенбурга, Педальё («на опережение»), Дербаловского, Отгана-Фишера, Де-Клейна. Определялась подвижность регионов ОДА: во флексии, в экстензии, в латерофлексии, в ротации, анизорефлексия, поверхностная и глубокая чувствительность, гипо- гиперстезии.
Оценка позы ребенка производилась как в обычном режиме так и с гравитационной нагрузкой (гантели по 1, 3, 6 кг для детей младшей, средней и старшей возрастных групп соответственно) т.е. применялась проба с гравитационным отягощением по автору [214]. Эта проба показательна для уточнения наличия функциональных изменений в локомоторном аппарате, т.к. при преобладании функциональных изменений при гравитационной нагрузке изменялась статика регионов (см. рис. 2.2.3). Если у больного преобладали структурные изменения, то при проведении пробы статика пациента не менялась.
Изменение статики пациента 19 лет со структурным сколиозом (А) и пациента 14 лет с функциональной сколиотической деформацией (Б) при выполнении теста гравитационной нагрузки.
А - Отмечается стабильное положение центра массы тела. Б - Отмечается усиление «падения вперёд».
Мануальная диагностика проводилась всем детям (п=404). О наличии ПБМИ судили по результатам мануальной диагностики по общепринятой методике [23,28,29,129,133,202]. Диагностические мануальные технические приемы [30, 40, 78, 80], применяемые в различных областях медицины, в мануальной терапии имеют свои специфические особенности [46, 64, 70, 202], что учитывалось нами при их использовании. Особенность заключался в создании пассивного напряжения в изучаемой ткани в достижении пассивной границы движений до упругого барьера. В дальнейшем дополнительным усилием оценивался прирост (резерв) функции до патологической границы движения до жесткого барьера. Установление этого резерва являлось основным компонентом в оценке "игры суставов", укорочения мышц, связок, ретракции кожи [6,29,124,160,212].
Ориентировочная пальпация проводилась нами в положении больного лежа на спине или животе, или сидя (для исследования мышц надплечья и шеи). Величина пальпирующего усилия была 4-10 г. Поверхностное ощупывание мыпщ проводилось по методикам авторов [33,47,163,239]. Целью пальпаторного исследования являлось определение общей консистенции мускулатуры, "знакомство" с ней, что является необходимым в устранении ориентировочной реакции напряжения. При этом исследовании у пациентов с НО и СД определялись контуры миофасциального триггерного пункта, напряженной части мыпщ. Последующий этап - уточнение контуров исследуемой мышцы, ее гипертонусов, выявление резерва движения. Пальпация для этих целей была глубокой, проникающей и в то же время скользящей по мышце вместе с подкожной клетчаткой по методике [142, 221]. При этом отчетливо идентифицировали ядро и периферию миофасциального триггерного пункта, пространственные ориентиры и соотношение с сухожильной частью мышцы, периостом и костью. Изменение положения отдельных остистых отростков т.е. «симптом клавиши» (вышестояние или западение, увеличение или уменьшение расстояния между ними, смещение их в какую-либо сторону-симптом клавиши) определялось как визуально, так и пальпаторно
Термографические особенности пациентов с НО и СД
При нарушениях биомеханических свойств системы органов ОДА (в первую очередь - мышечного корсета) любая деформация возникает, как попытка компенсировать перегрузки, в сагиттальной и во фронтальной плоскости. Позвоночник, принимая вид спирали, позволяет минимизировать затраты энергии на поддержание позы против силы гравитации за счет увеличения плотности системы. В этом процессе основная роль в создании моментов сил принадлежит глубоким коротким мышцам спины, т.к. физиологическое сечение этих мышц больше чем у длинных мышц спины. Возникновение функционального сколиоза идет через асимметричное положение региона позвоночника и/или конечностей в направлении лятерофлексии и ротации в сочетании с гипо/гиперлордозом или кифозом и проявляющимся в статике и сформированного на одном из этапов фиксации спиралевидного движения [23].
Основываясь на собственных наблюдениях и данных литературы мы можем дать следующую общую клиническую характеристику полисистемным неспецифическим ПБМИ при НО и СД. Для ПБМИ характерно: своеобразие приспособительно-защитного характера индивидуальной позы, осанки, походки. двигательного стереотипа (ДС), использование вынужденных условно-рефлекторных защитных приёмов при локомоциях (атипичные моторные паттерны), миодистонические и миодистрофические изменения в заинтересованных тканях, деформации ОДА (в первую очередь — приобретенные - ограничение и/или увеличение объема или амплитуды движения, а иногда и то и другое, в каком либо отделе ОДА) развитие рефлекторных сосудистых, невральных, алгических синдромов, исходящих из конкретных вызываемых механической перегрузкой участков, а затем и вторичные дегенеративно-дистрофические процессы в тканях ОДА, выявляемые инструментальными методами. Обязательным условием следует признать так же отсутствие признаков воспалительного, неопластического, специфического и неспецифического инфекционного процессов у конкретного пациента. Отличительными клиническими признаками ПБМИ являются следующие критерии: имеют длительный (доклинический) скрытый период, возникают и развиваются на фоне дегенеративно-дистрофических, посттравматических процессов, тесно связаны с болевой и вегетативной ирритацией в ОДА патологических импульсов при соматических заболеваниях по зонам Захарьина-Геда и висцеро-моторным рефлексам Могендовича (так называемая вторичная вертеброгенная патология), имеют огромное количество провоцирующих и способствующих факторов, сочетаются с развитием соматовисцерального рефлекса (так называемая первичная вертеброгенная соматическая патология).
Особенности строения ПС непосредственно связаны с прямостоянием и прямохождением. Вертикальная поза человека является конечным результатом длительного эволюционного процесса. Адаптация к стоянию и ходьбе на двух конечностях сопровождалась изменением взаимоотношения звеньев тела, перераспределением масс, развитием мускулатуры, участвующей в стабилизации вертикального положения туловища (см. рис.1). тазобедренный сустав коленный сустав / - ось центра масс тела Рис. 1. Биокинематическая модель тела человека: Сг1 шейный позвонок, С7-7 шейный, Тю-Ю грудной, L5-5 поясничный позвонки находятся на одной вертикальной линии, которая проецируется на середину расстояния между стопами и вес распределяется на обе ноги равномерно.
Эволюционно с переходом к прямостоянию общий ЦМ человека поднялся высоко над землей, в то время как площадь опоры резко уменьшилась. Наряду с этим появилась необходимость удерживать верхнюю часть тела относительно таза, а таз относительно нижних конечностей. В этой новой ситуации условия равновесия звеньев существенно изменились: единственной опорой для верхней части тела стал позвоночник, передающий нагрузки головы, рук и туловища тазу, возросли требования к координации звеньев нервной системы.
Своеобразие опорной и двигательной функции ПС отразилось на прочностных и кинематических свойствах его элементов — мышц, связок, позвонков и межпозвонковых дисков. ПС приобрел S-образную форму и стал располагаться практически на одной прямой с крупными суставами нижних конечностей. Вследствие уплощения грудной клетки и расширения таза ЦМ туловища приблизился к позвоночнику. Это облегчило работу мышц спины, которые стали выполнять антигравитационную функцию. Человек приспособился к длительному удержанию туловища в вертикальном положении, как при стоянии, так и при локомоциях [13, 35].
Особенности лечения и реабилитации пациентов с суставными вариантами НОиСД
Боковые наклоны ПС всегда сочетаются с ротацией позвонков, тела которых поворачиваются при этом в сторону вогнутости. В противоположность естественной комбинации движений при сколиозе наблюдается обратная картина: тела позвонков при изгибе позвоночника оказываются фиксированными в сторону выпуклости [10,32]. При ходьбе ПС совершает небольшие, но весьма сложные спиралевидные движения. Представление о них можно получить при анализе вращательных движений таза, вращательных движений отдельных позвонков, расположенных на различных уровнях, и угловых перемещений этих же позвонков относительно таза. Таз и верхнегрудной сегмент позвоночника вращаются в противоположные стороны. Вместе с тазом на протяжении почти всего шага вращаются поясничные позвонки. Нижнегрудной сегмент позвоночника является пограничной зоной, которая при ходьбе остается в нейтральном положении. Величина ротации отдельных позвонков неодинакова. Больше всего относительно друг друга поворачиваются грудные позвонки, меньше - поясничные. В отличие от фронтальной и сагиттальной плоскостей в горизонтальной плоскости наиболее подвижным при ходьбе является не поясничный, а грудной отдел позвоночника [13, 23, 34, 56, 115, 121,224].
Положение туловища в пространстве и взаимоотношение сегментов позвоночника в процессе стояния постоянно меняются. Так, при дыхательных движениях грудной клетки происходит смещение масс, изменяются туловищный и тазобедренный углы. Естественно, что при этом на каждом из уровней позвоночника должна меняться и работа мышц, поддерживающих равновесие туловища, что требует высокой организации координации (вестибулярной, зрительной, проприоцептивной).
Современный человек в силу социальных факторов вынужден на протяжении большей части суток поддерживать вертикальное положение. Вследствие этого мышцы спины длительное время находятся в состоянии так называемого позного напряжения. При наличии структурных и функциональных несоответствий в поясе нижних конечностей, приводят к развитию компенсаторных сколиотических деформаций ПС, к позному напряжению мышц спины добавляются дополнительные напряжения в определенных зонах, обусловленное необходимостью поддержания равновесия тела в вертикальном положении за счет СД с минимальными мышечными затратами [ 13,69,70,77,112].
Структурные и функциональные несоответствия в кинематической цепи позвоночник-таз-нижние конечности приводят к нарушению принципа оптимальности. Таким образом, мы можем отметить, что глобальной задачей мышц ПС, таза, конечностей при ходьбе является обеспечение необходимой координации звеньев тела, удерживание ЦМ в границах площади опоры [45,77,224].
В результате накопления опыта применения мануальной медицины, экспериментальных и клинических наблюдений в мировой медицине, в последние годы, предложена концепция нейроортопедических патологии. Функциональными нарушениями локомоторной системы страдает от 27 до 76 % населения, и становится очевидным необходимость дальнейшего распространения данных положений в медицинской среде стран СНГ. Следует отметить, что ещё П.Ф. Лесгафт, Н.А. Бернштейн отмечали актуальность биомеханического направления в медицине. Совместными усилиями этих и других авторов [ 21, 22, 23, 24, 46, 65, 69, 70, 73, 74, 81, 112, 129, 163, 167, 202, 213, 223] сформировалось представление о развитии ряда патологических состояний, которое называют в медицинской литературе стран СНГ "нейроортопедией" (в зарубежных англоязычных странах имеются аналоги данного термина, например: "остеопатия" по Э.Т. Стиллу, "ортопедическая медицина" по [202]. Мы попытались рассмотреть проблему НО и СД с позиций этого подхода, под действием совокупности патобиомеханических изменений и реакций в разных регионах ОДА происходят трофические и регуляторные нарушения в нервной, костной и мышечной тканях, рефлекторные изменения внутриорганной микроциркуляции. Это приводит к изменению афферентации со стороны внутритканных (чаще - проприорецептивных) рецепторов, их перераздражению, изменению электромагнитного гомеостаза тканей. Повышенная афферетация из тканей вследствие биомеханических нарушений (например: смещение ЦМ тела, в результате нарушения вестибулярных рекций) способствует извращению моторных реакций (паттернов) и уменьшению кортикальных регуляторных влияний на соответствующие сегменты спинного мозга, что приводит к активизации примитивных рефлексов, формированию на этом уровне типичных клинических проявлений: болевые мифасциальные триггерные точки (МФТТ), миодистонические, вегетативные, ангиоспастические, нейротрофические синдромы, изменению энергетической системы регуляции двигательного стереотипа
