Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современное представление о заболеваниях желчевыводящей системы у детей и методах лечения (обзор литературы) 11
1.1 Заболевания желчевыводящей системы у детей - формы, клинические проявления, методы диагностики 11
1.2 Роль вегетативной дисфункции в формировании дискинезии желчевыводящих путей 17
1.3 Психологические факторы в патогенезе билиарных нарушений у детей 21
1.4 Санаторно-курортное лечение в комплексе этапной терапии дискинезии желчевыводящих путей у детей 25
Глава II. Материал и методы исследования 32
2.1 Характеристика наблюдаемых больных и методы лечения 32
2.2 Методы исследования 36
2.2.1 Клинические методы 36
2.2.2 Методы исследования вариабельности сердечного ритма 40
2.2.3 Психологические методы 47
2.2.4 Методы статистической обработки 50
Глава III. Клинический, вегетативный и психологический статус детей с дискинезиями желчевыводящих путей и клинические результаты стационарного лечения 51
3.1 Клинические проявления дискинезии желчевыводящих путей у детей в периоде обострения 51
3.2 Клиническая эффективность стационарного лечения дискинезии желчевыводящих путей у детей 58
3.3 Характеристика механизмов вегетативной регуляции у детей с дискинезиями желчевыводящих путей 62
3.4 Психологический статус детей с дискинезиями желчевыводящих путей 69
Глава IV. Результаты санаторно-курортного лечения детей с дискинезиями желчевыводящих путей 73
4.1 Динамика клинических и лабораторных показателей после санаторно-курортного лечения 73
4.2 Изменения параметров вегетативной регуляции под влиянием санаторно-курортного лечения 78
4.3 Влияние санаторно-курортной терапии на психологический статус детей с дискинезиями желчевыводящих путей 85
Обсуждение результатов собственных исследований 96
Заключение 101
Выводы
Из практические рекомендации 115
Список литературы 116
Приложения 143
- Роль вегетативной дисфункции в формировании дискинезии желчевыводящих путей
- Санаторно-курортное лечение в комплексе этапной терапии дискинезии желчевыводящих путей у детей
- Методы исследования вариабельности сердечного ритма
- Клиническая эффективность стационарного лечения дискинезии желчевыводящих путей у детей
Введение к работе
Актуальность исследования
Ретроспективный анализ состояния здоровья и параметров физического развития и физической подготовленности детей и учащейся молодежи последних десятилетий указывает на достоверно выраженную тенденцию к ухудшению этих жизненно важных для растущего организма составляющих, о чем свидетельствуют многочисленные экспериментальные данные ряда научно-методических лабораторий (Москвы, Санкт-Петербурга, Екатеринбурга, Иркутска, Казани), полученные на материале около полутора миллионов обследованных [49]. Исследования по изучению состояния здоровья детей свидетельствуют о все более частых и глубоких отклонениях в состоянии их здоровья: отмечается рост заболеваемости, раннее формирование хронической патологии, более ранняя инвалидизация [22, 52, 75, 95, 168].
Болезни органов пищеварения по результатам Всероссийской диспансеризации детей (2002) занимают второе место по распространенности после заболеваний органов системы дыхания. Несмотря на научные достижения в педиатрии, новые схемы лечения, реабилитационные мероприятия, продолжается рост заболеваемости болезнями желудочно-кишечного тракта среди детского населения [74]. В.А.Шашель [166], изучая клинико-эпидемиологические особенности хронических болезней органов пищеварения у детей Краснодарского края, отмечает, что их распространенность составила 272,1%о [166]. Доля заболеваемости органов пищеварения у детей Ставропольского края среди общей заболеваемости в 2005 году возросла по сравнению с предыдущими годами и составила 32% [83]. В структуре заболеваний пищеварительной системы патология желчевыводящих путей составляет 10-15% [110].
В педиатрической практике наиболее часто встречаются функциональные нарушения со стороны моторики желчевыводящих путей, реже — заболевания воспалительной природы (холецистит, холангит) и аномалии развития желчных
путей. В последние годы увеличилась частота желчнокаменной болезни. Опухоли билиарной системы у детей встречаются редко [20, 87, 171]. Функциональные и органические заболевания желчного пузыря сопровождаются нарушением его моторики [89]. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта определяются у 70-90% детей с болезнями органов пищеварения [71].
Несмотря на то, что развитие гастроэнтерологии на современном этапе привело к значительному прогрессу в области диагностики и коррекции функциональных расстройств системы органов пищеварения, до настоящего времени нет единства взглядов на сущность этой проблемы, она оценивается неоднозначно, как правило, односторонне, а подчас и противоречиво. К примеру, резкое увеличение в последние годы, по данным многих авторов, частоты гипомоторных дискинезии противоречит как показателям прошлых лет, так и физиологическим постулатам, по которым ваготонии, типичной для большинства детей с заболеваниями органов пищеварения, должен соответствовать гиперкинетический тип расстройств [72, 157, 182, 183, 194].
Высокая распространенность дискинезии желчевыводящих путей в педиатрической практике, сложность дифференциальной диагностики, отсутствие стандартов лечения обусловливают необходимость дальнейших исследований в данной научной сфере и в области практического здравоохранения современной России.
Цель работы
Определение наиболее оптимальных методик лечения детей с дискинезиями желчевыводящих путей на основе углубленного изучения клинико-психологического статуса.
Задачи исследования
1. Определить особенности клинического течения дискинезии желчевыводящих путей у детей в сочетании с функциональным состоянием вегетативной нервной системы и психологическими аспектами на современном этапе.
Изучить эффективность комплексной стационарной терапии дисфункций желчевыделительного тракта у детей.
Оценить отдаленные результаты этапного лечения детей с дискинезиями желчевыводящих путей в условиях клинического санатория, выявить влияние санаторно-курортного лечения на течение болезни, показатели вегетативной регуляции и психологические параметры больных с дискинезиями желчевыводящих путей.
Научная новизна исследования
Впервые на современном этапе проведено углубленное комплексное исследование дискинезий желчевыводящих путей у детей и многостороннее длительное наблюдение результатов стационарной и санаторно-курортной терапии заболевания. Уточнены клинические аспекты дискинезий желчевыводящих путей в периоде обострения и применена балльная оценка симптомов заболевания.
Проведен анализ функционального состояния механизмов вегетативной регуляции при дискинезиях желчевыводящих путей с оценкой исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения. Установлена степень отягощенности психологическими факторами риска развития дискинезий желчевыводящих путей. Изучены психологические особенности детей, страдающих дискинезиями желчевыводящих путей, и проведена объективная оценка наличия у них патологических психологических параметров. Выявлены корреляционные зависимости между клиническими проявлениями заболевания, параметрами вариационной пульсометрии и психологическими параметрами fy детей с дискинезиями желчевыводящих путей.
Катамнестическим наблюдением доказана эффективность санаторно-курортного этапа в лечении дискинезий желчевыводящих путей у детей. Объективно подтверждено улучшение клинического состояния и психологического статуса, лабораторных показателей, нормализация баланса звеньев автономной нервной системы и уменьшение числа рецидивов
8 заболевания у пациентов с дискинезиями желчевыводящих путей, прошедших этап реабилитации в профильной клинике после курса стационарной терапии, в сравнении с больными, получившими только стационарное лечение.
Практическая значимость исследования
Использование полученных результатов исследования клинического, вегетативного и психологического статуса позволяет более глубоко и многосторонне оценивать состояние детей, страдающих дискинезиями желчевыводящих путей, с учетом основных причин и механизмов их развития, что позволяет воздействовать на этиопатогенетические звенья патологического процесса. Применение указанных методов диагностики с использованием балльной оценки полученных данных дает возможность объективно отслеживать динамику в состоянии ребенка с дисфункцией желчевыделительного тракта в процессе проводимой терапии.
Полученные данные об эффективности санаторно-курортной терапии дискинезий желчевыделительной системы способствуют активному применению системы «этапности» с обязательным включением звена реабилитации в лечении холецистопатий у детей. Результаты исследования могут быть использованы в педиатрической практике при лечении заболеваний желчевыделительной системы, как в стационаре, так и на этапе амбулаторного, в том числе школьного звена с целью первичной и вторичной профилактики заболевания.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У детей с дискинезиями желчевыделительной системы в период обострения отмечаются нарушения вегетативного гомеостаза, диагностируемые с помощью метода вариационной пульсометрии у 42,7% пациентов с гипомоторной дискинезией и у 66,7% больных с гипермоторной дискинезией. Вегетативное обеспечение при обострении заболевания осуществляется преимущественно за счет активности парасимпатического звена автономной нервной системы.
При дискинезиях желчевыводящих путей у детей отмечается высокий средний показатель отягощенности факторами риска возникновения психосоматического заболевания — 1,5. Исследование психологического статуса в период обострения заболевания выявляет достоверно более высокую, чем у здоровых детей распространенность депрессии, агрессии, личностной тревожности и астении. Наиболее частым и выраженным у детей с дискинезиями желчевыводящих путей является состояние личностной тревожности, имеющее наибольшее количество корреляционных связей с клиническими проявлениями заболевания и значениями показателей вегетативного гомеостаза.
Динамическое исследование свидетельствует о достоверном уменьшении клинических проявлений заболевания, улучшении параклинических показателей, показателей иммунологического статуса и снижении количества рецидивов заболевания у детей, получивших санаторно-курортную терапию в профильной клинике по сравнению с контрольной группой. В результате санаторно-курортной терапии у детей происходит нормализация баланса звеньев вегетативной регуляции (изменение исходного вегетативного тонуса в пользу эйтонии) и увеличивается количество детей с нормальным вегетативным обеспечением. Санаторно-курортная терапия способствует купированию патологической психологической симптоматики и улучшению психологического статуса пациентов как непосредственно после лечения, так и в отдаленном катамнезе.
Практическое использование полученных результатов Результаты исследования внедрены в педиатрическую практику ГУЗ Республиканская детская клиническая больница МЗ КБР, МУЗ Городская детская поликлиника №1 и МУЗ Городская детская поликлиника №2 г. Нальчика. Полученные данные используются в учебном процессе кафедры детских болезней, акушерства и гинекологии медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета им. Х.М.Бербекова.
По материалам диссертационной работы опубликовано 18 научных работ, в том числе 3 в изданиях, входящих в рекомендованный ВАК Министерства образования РФ «Перечень». Работы полно отражают основное содержание диссертации.
Результаты работы доложены и обсуждены на Всероссийской научной конференции «Перспектива 2006» (Приэльбрусье, 2006); на V межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Нальчик, 2006), на Международной научной конференции «Перспектива 2007» (Приэльбрусье, 2007); на XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007); на XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007); на III Конгрессе «Практикующий врач» (Сочи, 2007); на Межгородской конференции молодых учёных «Актуальные проблемы патофизиологии - 2007» (Санкт-Петербург, 2007); на II международной конференции «Моделирование устойчивого регионального развития» (Нальчик, 2007); на III Байкальской конференции «Психосоматические и соматоформные расстройства в клинической практике» (Иркутск, 2007); на III Всероссийской научно-практической конференции «Оздоровление нации и формирование здорового образа жизни» (Приэльбрусье, 2007); на V Всероссийском семинаре памяти профессора Н.А. Белоконь «Диагностика и лечение нарушений вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у детей и подростков» (Иркутск, 2007).
Диссертация апробирована на совместной научной конференции кафедры детских болезней, акушерства и гинекологии и кафедры госпитальной терапии медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета им. Х.М.Бербекова (Нальчик, 2008).
Роль вегетативной дисфункции в формировании дискинезии желчевыводящих путей
При дискинезиях желчевыводящих путей доказана роль дисфункции вегетативной нервной системы в развитии патологического процесса [27, 37, 57, 65, 66, 91, 160, 181]. У детей с дисфункциональными нарушениями моторики отмечается как преимущественно ваготонический или симпатикотоническии тип реакций, так и разнонаправленность вегетативных реакций в различных отделах желудочно-кишечного тракта [41, 82, 92, 190].
Вегетативный гомеостаз на организменном уровне обеспечивается единством функционирования тонического (парасимпатического) и фазического (симпатикотонического) отделов вегетативной нервной системы, которые являются составной частью фазотонного нейродинамического механизма соматовегетативного регулирования. Изменение сбалансированности между фазическим и тоническим моторно-вегетативным системокомплексом может быть причиной возникновения не только двигательных, но и вегетативных нарушений, проявляющихся в виде болезней дезадаптации [141]. При одновременной активации обоих отделов эффекты симпатического и парасимпатического звеньев не складываются простым алгебраическим способом, и их взаимодействие нельзя выразить линейной зависимостью [86, 114, 214]. Обсуждая симпатико-парасимпатические взаимодействия, необходимо рассматривать принцип «акцентированного антагонизма». Сущность его заключается в следующем: при различной степени активности одного из отделов сегментарной вегетативной нервной системы эффект другого отдела также будет различен. Практически это значит, что происходит сложное взаимодействие по принципу «функциональной синергии» с исходной симпатической или парасимпатической активностью [16, 136].
Современной методологией исследования и оценки активности регуляторных систем организма, в частности функционального состояния различных отделов вегетативной нервной системы, является анализ вариабельности сердечного ритма [17, 219]. Математический анализ ритма сердца, лежащий в основе кардиоинтервалографии является достаточно универсальным методическим подходом для изучения самых разнообразных стрессорных реакций организма. Независимо от области применения этого метода в конечном итоге он позволяет характеризовать лишь один компонент функционального состояния - степень напряжения регуляторньгх систем [15, 18, 175, 184, 226].
Анализ сердечного ритма подразумевает под собой исследование его вариабельности. При нормальном состоянии сердечно-сосудистой системы промежуток времени между двумя соседними сердечными сокращениями меняется от сокращения к сокращению. Эта изменчивость и носит название вариабельности ритма сердца. Понятия "вариабельность длины цикла", "вариабельность R-R-интервалов", "вариабельность сердечных периодов" являются синонимами вариабельности ритма сердца, однако, в современной литературе практически не используются [14]. Согласно принятым стандартам, в настоящее время в литературе применяется термин "heart rate variability", который переводится как "вариабельность ритма сердца" [238].
В настоящее время существует множество методов, позволяющих анализировать вариабельность сердечного ритма. Это геометрические методы (в их число входит вариационная пульсометрия по Р.М.Баевскому), методы, в основе которых лежат статистические преобразования, нелинейные методы, интегральные методы, а также метод анализа волновой структуры ритма, частным примером которого является спектральный анализ [14, 131, 173, 179, 201, 206, 208, 216, 218]. В.М.Михайлов предлагает деление методик анализа вариабельности ритма сердца на методы временного анализа, методы анализа волновой структуры ритма, нелинейные методы и индивидуально выделяет вариационную пульсометрию по Р.М.Баевскому [114]. Методика вариационной пульсометрии, предложенная Р.М.Баевским, была адаптирована для использования в педиатрии Н.А.Белоконь и М.Б.Кубергером [24].
Интересной частью работы с кардиоритмограммой, представляющей существенную дополнительную информацию при оценке функционального состояния сердца и позволяющей оценить реактивность вегетативной нервной системы, вегетативное обеспечение деятельности, диапазон резервов механизмов вегетативной регуляции, является функциональное тестирование [12, 16, 46, 114, 119, 137]. Под влиянием функциональных воздействий формируется новое состояние, которое не является устойчивым [17]. Проведение функциональных проб, в число которых входит ортостатическая проба, является важной частью исследования вариабельности сердечного ритма. Эта проба имеет несколько модификаций. Классический ее вариант описан в 1966 году W.Birkmayer.
Ортостатическая проба характеризует процессы регулирования соматических и вегетативных функций при перемене положения тела. Она отражает различные уровни функционирования системы кровообращения в положении лежа и стоя, а при переходном процессе — перестройку функционирования с одного уровня на другой. При изменении горизонтального положения тела на вертикальное происходит торможение парасимпатических и усиление симпатических влияний на сердце [136]. В клиноортостатической пробе участвуют два вегетативных рефлекса: клиностатический рефлекс Даниелопуло, характеризующийся уменьшением частоты сердечных сокращений на 4-6 ударов в одну минуту при переходе из вертикального положения в горизонтальное, и ортостатический рефлекс Превеля, суть которого состоит в том, что при переходе из клиноположения в ортоположение происходит увеличение частоты сердечных сокращений на 6-24 удара в минуту [55].
Санаторно-курортное лечение в комплексе этапной терапии дискинезии желчевыводящих путей у детей
Основная цель лечения больных дисфункциональными расстройствами билиарного тракта состоит в восстановлении нормального тока желчи и секрета поджелудочной железы по билиарным и панкреатическим протокам. В связи с этим, в задачи лечения входят: восстановление, а при невозможности — восполнение продукции желчи (при развитии хронической билиарной недостаточности, под которой понимается уменьшение количества желчи и желчных кислот, поступающих в кишечник за 1 час после введения раздражителя); повышение сократительной функции желчного пузыря (при его недостаточности); снижение сократительной функции желчного пузыря (при его гиперфункции); восстановление тонуса сфинктерной системы; восстановление давления в двенадцатиперстной кишке (от чего зависит адекватный градиент давления в билиарном тракте) [26, 232, 235].
Режимные мероприятия имеют существенное значение для нормализации функции желчевыделительной системы. Должны быть предусмотрены фиксированное время подъема и отхода ко сну, строго установленные часы приема пищи, умственной и физической деятельности, отдыха [70, 103].
В системе лечебных мероприятий заметную роль занимает диетотерапия. Общим принципом диеты является соблюдение режима питания с частыми приемами небольшого количества пищи (5-6-разовое), что способствует нормализации давления в двенадцатиперстной кишке, регулирует опорожнение желчного пузыря и протоковой системы. Из рациона исключаются газированная вода, копченые, жирные и жареные блюда, приправы в связи с тем, что они могут вызвать спазм сфинктера Одди [113, 171, 194].
Медикаментозное лечение детей с дискинезиями желчевыводящих путей предполагает использование желчегонных средств. По механизму действия их подразделяют на холеретики и холекинетики. Холеретики усиливают образование желчи и синтез холатов. Повышая секрецию желчи, препараты этой группы усиливают ее ток по желчным ходам, что предупреждает распространение инфекции восходящим путем. Использование того или иного препарата для восстановления функций желчеообразования и желчевыделения зависит от типа дискинезии. Также в терапии дискинезии желчевыводящих путей применяются миотропные спазмолитики, прокинетики, энтеросорбенты, гепатопротекторы, вегетотропные средства [121].
Особое значение имеет фитотерапия. Фитотерапия при патологии системы желчеотделения направлена на коррекцию дискинетических расстройств, на снятие воспалительных явлений в желчевыводящих путях и на стимуляцию образования желчи в печени. Рациональность фитотерапии при заболеваниях желчевыводящей системы в детском возрасте обусловлена многоплановостью действия лекарственных растений (противовоспалительное, спазмолитическое, детоксикационное, иногда бактерицидное и иммунотропное). Фитотерапия дискинезии желчевыводящих путей должна быть направлена на уменьшение общеневротических расстройств.
Лекарственные растения должны обладать болеутоляющим, спазмолитическим, противовоспалительным, седативным или, наоборот, в зависимости от моторно-эвакуаторной функции, тонизирующим, желчегонным и гепатозащитным действием [148].
В этапной терапии заболеваний желчевыводящих путей большое значение имеют восстановительно-корригирующие технологии [42, 56, 77, 118, 132, 161]. Именно комплексная реабилитационная терапия — наиболее эффективный метод профилактики обострений заболеваний желудочно-кишечного тракта [125]. На этапе восстановления неоценима роль санаторно-курортного лечения, эффективность которого обусловлена суммационным действием природных факторов и других видов лечения — диетотерапии, физиотерапевтических процедур, фитотерапии, бальнеотерапии, гигиенической гимнастики, комплексов лечебной физкультуры [19, 50, 61, 104, 112, 126, 128].
Санаторно-курортное лечение как звено этапного лечения детей с заболеваниями желчевыделительной системы является обязательным. Доказано, что даже повторное комплексное лечение в условиях стационара не обеспечивает полного выздоровления детей с холецистопатиями. Свыше 30% больных при выписке из стационара имеют патологические изменения в дуоденальном содержимом и нарушение функционального состояния печени [38, 176]. Под влиянием курортного лечения нормализуется состояние регуляторных систем (улучшаются вегетативные функции, повышается секреция кортизола, катехоламинов, инсулина, ферментов), уменьшаются показатели воспаления (эндоскопические, морфологические), снижается уровень тканевых гормонов (серотонина, гистамина), стабилизируется микропейзаж кишечника [146]. Санаторное лечение по результатам исследований Г.В.Жуйковой, Н.В.Буториной, М.Б.Колесниковой и соавт. позволило добиться значительного улучшения у 98% детей с патологией желудочно-кишечного тракта [69]. Курортный этап реабилитации детей с вторичным панкреатитом способствовал выздоровлению 30-40% детей после двукратного лечения на курорте [147].
Методы исследования вариабельности сердечного ритма
Методы исследования вариабельности сердечного ритма С целью оценки состояния вегетативной регуляции в исследуемой группе был проведен анализ вариабельности сердечного ритма. Аппаратное обеспечение методики было представлено компьютерным кардиоанализатором «Анкар-131» с программой анализа вариабельности сердечного ритма. Прибор предназначен для мониторинга записи и аналитической обработки электрокардиографических сигналов. Кардиоанализатор изготовлен научно-производственной конструкторской фирмой «Медиком МТД» (НПКФ 2.893.015 РЭ, г. Таганрог), принят в соответствии с обязательными требованиями государственных стандартов и ТУ 9441-003-24176382-98 и признан годным для эксплуатации. Прибор подключался через интерфейс к персональному компьютеру.
Согласно методическим рекомендациям Р.М.Баевского, Г.Г.Иванова, Л.В.Чирейкина и соавт. [17] и стандартам Европейского Кардиологического Общества и Североамериканского общества стимуляции и электрофизиологии [238], исследование вариабельности ритма сердца проводилось в первой половине дня с 9 до 12 часов, не ранее, чем через 1,5 часа после еды, в тихой, затемненной комнате в условиях температурного комфорта. Исследованию предшествовал пятнадцатиминутный период адаптации пациента в клиноположении. Затем с помощью кардиоанализатора после выхода последовательности кардиоинтервалов на стационарный участок (по данным визуальной оценки) проводилась регистрация электрокардиограммы во II стандартном отведении в течение пяти минут, затем пациент переводился в ортоположение и в течение 7-8 минут ребенок свободно стоял с опущенными руками. Этот период на записи отмечался как «ортостатическая проба».
Полученная запись поступала в базу данных с помощью программы «Картотека», где у каждого пациента имелась индивидуальная карточка с личной информацией (Ф.И.О., дата рождения, пол, индивидуальный кодовый номер пациента). В последующем запись подвергалась обработке. Массив кардиоинтервалов визуально анализировался на предмет артефактов, помех и нарушений ритма. Коррекция кардиоинтервалограммы проводилась методом интерполяции выбросов, при отклонении текущего значения длительности кардиоцикла от среднего на три и более среднеквадратических отклонения (±Зо). Выброс автоматически заменялся средним значением параметра, которое рассчитывалось по пяти текущим кардиоинтервалам. Допускалась интерполяция экстрасистол, если частота их не превышала 5% от общего количества кардиоинтервалов. В противном случае запись признавалась негодной для последующего анализа. Участок записи, соответствовавший ортоположению пациента, также подвергался обработке — вырезались первые 1,5 минуты, характеризующие переходные процессы и не включаемые в анализируемую группу кардиоинтервалов, так как нестационарный процесс требует анализа специальными методами [17]. Кардиоанализатор автоматически обеспечивал дальнейшую обработку кардиоинтервалограммы, вычисление основных показателей вариабельности сердечного ритма и представление результатов на экране монитора компьютера в виде графиков (гистограмма, скаттерограмма, спектрограмма) и таблиц.
Для анализа использованы числовые показатели гистографического анализа (вариационной пульсометрии), разработанного в начале 60-х годов XX века. Основная разработка физиологической интерпретации показателей вариационной пульсометрии принадлежит школе Р.М.Баевского. Сущность метода состоит в изучении закона распределения кардиоинтервалов как случайных величин в исследуемом ряду их значений с помощью специфических показателей статистического анализа. Анализ основан- на интерпретации показателей, получаемых при построении специального графика — интервальной гистограммы. При этом строится вариационная кривая (кривая распределения кардиоинтервалов или гистограмма) и определяются ее основные характеристики: Мо (мода), АМо (амплитуда моды), ВР (вариационный размах) [14].
При построении гистограмм (вариационных пульсограмм) первостепенное значение имеет выбор способа группировки данных. В многолетней практике сложился традиционный подход к группировке кардиоинтервалов в диапазоне от 0,40 до 1,30 с и интервалом в 0,05 с (50 мс). Точность вычисления 0,01 с. Таким образом, выделяются 20 фиксированных диапазонов длительностей кардиоинтервалов, что позволяет сравнивать вариационные пульсограммы, полученные разными исследователями. При этом объем выборки, в которой производится группировка и построение вариационной пульсограммы, также стандартный — 5 минут. Другой способ построения вариационных пульсограмм заключается в том, чтобы вначале определить модальное значение кардиоинтервала, а затем, используя диапазоны по 50 мс, формировать гистограмму в обе стороны от моды [17].
Клиническая эффективность стационарного лечения дискинезии желчевыводящих путей у детей
По окончании срока стационарной терапии приступы абдоминальной боли эпизодически возникали вновь у 54(28,6%) пациентов (43(30,5%) больных с гипомоторной дискинезией и 11(22,9%) - с гипермоторной) (рис. 1).
При анализе диспептических жалоб по окончании стационарного лечения выявлено, что в группе с гипомоторной дискинезией статистически достоверно преобладало снижение аппетита (р=0,023), а у пациентов с гипермоторной дискинезией — повышение аппетита (р 0,001) (табл. 9). По сравнению с данными частотного анализа наличия диспептических жалоб в период обострения (табл. 5), после стационарного лечения уменьшилась: при гипомоторной дискинезии — частота тошноты (р 0,001), рвоты (р 0,001), изжоги (р=0,004), неприятного привкуса (р 0,001), запоров (р=0,030) и при гипермоторной дискинезии - тошноты (р 0,001), рвоты (р 0,001), снижения аппетита (р=0,015), неприятного привкуса (р 0,001), вздутия и урчания в животе (р=0,014), запоров (р 0,001).
Сравнительный анализ частоты астено-вегетативных жалоб после стационарного лечения выявил статистически достоверное преобладание симптома плохой переносимости транспорта у пациентов с гипомоторной дискинезиеи (р=0,014), и плохой переносимости душных помещений у пациентов с гипермоторной дискинезиеи (р 0,001) (табл. 10). При сравнении с аналогичными жалобами в периоде обострения (табл. 6) после окончания стационарной терапии отмечено статистически достоверное уменьшение головной боли, головокружения, болей в сердце, общей слабости, снижения физической и умственной работоспособности, нарушения сна, раздражительности и чувства тревоги в группе с гипомоторнои дискинезиеи (р 0,001 для всех). У детей с гипермоторной дискинезиеи после стационарного лечения достоверно уменьшились жалобы на головокружение (р 0,001), общую слабость (р=0,021), снижение физической (р=0,010) и умственной (р=0,002) работоспособности, нарушения сна (р=0,005) и раздражительность (р 0,001).
После стационарного лечения в сравнении с данными периода обострения (табл. 7) у пациентов с гипомоторной дискинезией уменьшилась частота обложенности языка (р 0,001), пальпаторной болезненности в правом (р 0,001) и левом (р=0,022) подреберьях, эпигастрии (р 0,001), мезогастрии (р 0,001), симптомов Мерфи (р 0,001), Керра (р 0,001), Ортнера (р 0,001), Захарьина (р=0,001). У больных с гипермоторной дискинезией — обложенности языка (р 0,001), пальпаторной болезненности в правом (р 0,001) и левом (р=0,044) подреберьях, эпигастрии (р=0,013), симптомов Мерфи, Керра, Ортнера, Захарьина, Боаса (р 0,001 для всех симптомов) (табл. 11).
Таким образом, эффектом стационарного лечения дискинезий желчевыводящих путей было исчезновение болей и тошноты у большей части больных, значительное уменьшение диспептических, астено-вегетативных жалоб, а также купирование у большинства детей объективной симптоматики.
При обследовании 151 ребенка с дискинезией желчевыводящих путей в периоде обострения (103 с гипомоторной дискинезией и 48— с гипермоторной) модифицированной методикой А.М.Вейна [44] установлено, что нормальный баланс активности звеньев вегетативной нервной системы (эйтония) имелся у 25(24,3%) пациентов с гипомоторной дискинезией и 10(20,8%) больных с гипермоторной дискинезией. Преобладание ваготонических реакций обнаружено у 46(44,7%) пациентов с гипомоторной дискинезией и 27(54,2%) больных с гипермоторной дискинезией. Симпатикотония имелась у 32(31,1%) и 11(22,9%) больных соответственно. Таким образом, у большей части детей, страдающих дискинезиями желчевыводящих путей в периоде обострения, отмечены дисфункциональные расстройства регуляции вегетативной нервной системы, преимущественно с преобладанием ваготонических реакций.
Анализ параметров вариационной пульсометрии у детей с дискинезиями желчевыводящих путей проводился в сравнении с данными, полученными при обследовании 460 относительно здоровых школьников (табл. 12).
