Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. 12
1. Характеристика рубца на матке после операции кесарева сечения и причин бесплодия у женщин. 12
1.1 .Рубец на матке. Взгляд на проблему. 12
1.2.Методы оценки состояния рубца на матке. 20
1.3. Характеристика бесплодия у женщин. Современные представления .26
1.4 Методы диагностики трубно-перитонеального бесплодия. 32
1.4.1 .Рентгенологические методы. 32
1.4.2.Эндоскопические методы. 35
1.4.3. Магнитно-резонансная томография . 38
1.4.4.Сонографические методы. 40
Глава 2. Материалы и методы исследования. 52
2.1 .Характеристика клинического материала. 52
2.2.Методы исследования. 60
Глава 3. Результаты собственных исследований. 76
3.1.Оценка состояния послеоперационного шва на матке в раннем после операционном периоде и на этапах репарации. 76
3.2. Оценка состояния послеоперационного рубца на матке в позднем после операционном периоде . 99
3.3. СГСС с комбинированным анэхогенным и газовым контрастным усилением эхо-сигнала в диагностике трубно-перитонеального бесплодия . 141
Обсуждение полученных результатов. 169
Выводы. 201
Практические рекомендации. 202
Список основной использованной литературы. 205
- Характеристика бесплодия у женщин. Современные представления
- Магнитно-резонансная томография
- Оценка состояния послеоперационного рубца на матке в позднем после операционном периоде
- СГСС с комбинированным анэхогенным и газовым контрастным усилением эхо-сигнала в диагностике трубно-перитонеального бесплодия
Введение к работе
Актуальность проблемы. Среди множества проблем акушерства и гинекологии, которые решают ультразвуковые исследования, одними из наиболее важных являются рубец на матке после кесарева сечения (Краснопольский В.И., Рад-зинский В.Е., Логутова Л.С. и соавт., 1997; Regnard С, Nosbusch М., Fellemans С. et al., 2004; Zimmer E.Z., Bardin R., Tamir A., Bronshtein M., 2004) и бесплодие (Derchi L.E., Serafini G., 2001; Ekerhovd E., Fried G., Granberg S., 2004; Yucebilgin M.S., Aktan E., Bozkurt К et al, 2004).
Кесарево сечение является самой распространенной ро-доразрешающей операцией, составляя до 40% общего числа родов (Краснопольский В.И., Логутова Л.С, 2000; Савельева Г.М., Курцер МА, Шалина Р.И., 2000; Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакирова А.М. и соавт., 2001). Повторную беременность и роды планируют более 30% пациенток перенесших кесарево сечение, тогда как повторной операцией завершаются до 90% этих беременностей (Пекарев О.Г., Поздняков И.М., 2001-2002). Отношение к их акушерскому будущему должно быть пересмотрено (Энкин М., Кейрс М., Ренфрью М., НейлсонД., 1999; Ben A.N., Sadfi A., Gara F., 2003; Dodd J., Crowther C, 2003, 2004; Ofir K, Sheiner E., Levy A. et al., 2004). Резервом снижения частоты кесарева сечения является родоразрешение пациенток с рубцом на матке через естественные родовые пути (Tongsong Т., Jita-wong С, 2003; Dodd J., Crowther С, 2003, 2004; Guise J.M., McDonagh M.S., Osterweil P. et al., 2004). Решение вопроса безопасности самопроизвольных родов после кесарева сечения напрямую зависит от возможности оценить состояние рубца на матке (Миров И.М., Курников B.C., 2001-2002; Савельева Г.М., Шалина Р.И., Иванова О.Г., Ероян Л.Х., 2001-2002; Loebel G., Zelop СМ., Egan J.F. et al., 2004; Regnard C, Nosbusch M., Fellemans С et al., 2004; Zimmer E.Z., Bardin R, Tamir A., Bronshtein M., 2004). Состоятельный
рубец служит основанием в пользу родоразрешения через естественные родовые пути (Чернуха ЕА, 1997; Логутова Л.С, Гаспарян Н.Д., Ахвледиани К.Н., 2002; Tongsong Т., Jitawong С, 2003; Dodd J., Crowther С, 2003, 2004; Cohain J.S., 2004).
Частота бесплодия составляет от 8% до 17%, достигая в некоторых регионах 15% и более (Дубоссарская З.М., 2002; Саидова РА, 2002), влияя на демографические показатели и представляя государственную проблему. Наибольший удельный вес среди его причин имеют трубные и перитонеаль-ные факторы (Саидова РА, 2002; Хусаинова В.Х., Федорова ТА, Волков Н.И., 2003). При бесплодии важным является определение характера и локализации патологического процесса (Осипов РА, Володин С.К., 1986; Volpi Е., Piermatteo М., Zuccaro G. etal., 1996; Maubon A.J.M., Rouanet de LavE J.P., 2001; Razzak A.H., Wais SA, 2002; Ekerhovd E., Fried G., Granberg S., 2004; Schmitz-Rode Т., Neulen J., Gunther R.W., 2004).
Диагностика и дифференциальная диагностика патологии внутренних половых органов у женщин остается актуальной (Савельева Г.М., 1995, Медведев М-Ш., Хохолин В.Л., 1997; Volpi Е., Piermatteo М., Zuccaro G. et al., 1996; Maubon A. J. М., Rouanet de Lavit J.P., 2001; Thurmond AS., 2003; Ekerhovd E., Fried G., Granberg S., 2004). Продолжают развиваться рентгенологические и эндоскопические методы (Nakamura К., Ishiguchi Т., Maekoshi Н. et al., 1996; Schmitz-Rode Т., Neulen J., Gunther R.W., 2004; Yucebilgin M.S., Aktan E., Bozkurt K. et al., 2004), шире внедряется MPT с применением контрастных препаратов (Шатов АВ., 1996; SiasA, Dettori R, Politi С, Mallarini G., 2000), динамично развивается соно-графия (Gruessner S.E., 2004). Широко используется эндова-гинальное УЗИ, а трехмерные технологии (BomN., 1997; Кире-sic S., Kurjak A, Skenderovic S., Bjelos D., 2002; Kupesic S., Hafher Т., Bjelos D., 2002) займут в будущем одно из ведущих мест в ультразвуковой диагностике. Диапазон применения УЗИ значительно расширился (Медведев М.В., Озерс-кая ИА, 1997; Lopez Navarrete JA, Herrera Otero J.M., Quiroga Feuchter G. et al., 2003; Ekerhovd E., Fried G., Granberg S., 2004; Gruessner S.E., 2004). По мнению M.K. Михайлова и М.Г. Тухбатуллина (2001), они обладают рядом преимуществ,
а при использовании контрастного усиления эхо-сигнала позволяют получить ценную дополнительную информацию о патологическом процессе. Необходимо изучение возможностей и расширение спектра, творческий подход к выбору оптимального алгоритма использования современных методов лучевой и эндоскопической диагностики, поскольку некоторые методы инвазивны (Yucebilgin M.S., Aktan Е., Bozkurt К. et al., 2004) или несут лучевую нагрузку, требуют госпитализации и обезболивания, обладают побочными эффектами и противопоказаниями. Значительной может оказаться и разница в стоимости исследования (Pratt К.Т., 2004), экономической эффективности. Поиск малоинвазивных, не несущих лучевой нагрузки, информативных, доступных и экономически эффективных методов оценки состояния рубца на матке и диагностики причин бесплодия у женщин представляется актуальным.
Целью настоящей работы явилось изучение возможностей комплексного ультразвукового исследования при использовании анэхогенного контрастного усиления и прицельной пункционной биопсии миометрия области шва и рубца на матке после кесарева сечения в оценке их состояния и прогнозировании состоятельности рубца, комбинированного контрастного усиления в диагностике трубно-перитонеаль-ного бесплодия.
В соответствии с поставленной целью были определены следующие
Задачи исследования:
Разработать методику комплексной ультразвуковой оценки состояния послеоперационного шва и рубца на матке после кесарева сечения при использовании соногистероскопии с анэхогенным контрастным усилением эхо-сигнала, изучить ее возможности.
Разработать методику прицельной пункционной биопсии миометрия области послеоперационного шва и рубца на матке после кесарева сечения под комбинированным абдоминальным и эндовагинальным сонографическим контролем, определить показания к ее выполнению.
Разработать сонографические критерии высокой степени риска несостоятельности рубца на матке для пациенток, перенесших кесарево сечение.
Разработать оптимальный алгоритм диагностических мероприятий при оценке состояния рубца на матке после кесарева сечения.
Разработать экономически эффективную методику ультразвуковой диагностики трубно-перитонеального бесплодия с применением комбинированного анэхогенного и газового контрастного усиления эхо-сигнала, изучить ее возможности.
Разработать оптимальный алгоритм диагностических мероприятий в диагностике трубно-перитонеального бесплодия и оценить экономическую эффективность предлагаемого ультразвукового метода исследования.
Провести сравнительный анализ предлагаемых ультразвуковых исследований с другими современными методами.
Научная новизна. Впервые для оценки состояния послеоперационного шва и рубца на матке после кесарева сечения использовано комплексное ультразвуковое исследование с применением соногистероскопии с анэхогенным контрастным усилением эхо-сигнала, доплеровских методик и трехмерной реконструкции изображения;
Впервые для объективизации ультразвуковой оценки состояния послеоперационного шва и рубца на матке после кесарева сечения использована прицельная пункционная биопсия миометрия области послеоперационного шва и рубца на матке под комбинированным сонографическим контролем;
Впервые предложены комплексные сонографические критерии оценки состояния рубца на матке после кесарева сечения;
Впервые для ультразвуковой диагностики трубно-перитонеального бесплодия применена экономически эффективная методика комбинированного анэхогенного и газового контрастного усиления эхо-сигнала;
Впервые предложены оптимальные алгоритмы диагностических мероприятий при оценке состояния рубца на матке после кесарева сечения с использованием соногистероскопии с анэхогенным контрастным усилением эхо-сигнала и диагностики трубно-перитонеального бесплодия с использованием соногистеросальпингоскопии с комбинированным анэхогенным и газовым контрастированием.
Практическая значимость. Разработана, апробирована и внедрена в клиническую практику методика комплексной ультразвуковой оценки состояния послеоперационного шва на матке с использованием соногистероскопии с анэхоген-ным контрастным усилением эхо-сигнала и допплеровских методик, которая в раннем послеоперационном периоде после кесарева сечения (на 3-4 и 7-8 сутки) позволит определить пациенток с неблагоприятным течением репарации шва и высоким риском формирования несостоятельного рубца на матке.
При планировании беременности после кесарева сечения комплексная ультразвуковая оценка состояния рубца на матке с использованием соногистероскопии, трехмерной реконструкции изображения и допплеровских методик, обладая высокой информативностью, малой инвазивностью и отсутствием лучевой нагрузки, позволит определить пациенток с высоким риском несостоятельности рубца и диагностировать патологические процессы в этой зоне, прогнозировать течение последующей беременности. Метод не требует обезболивания, выполним в амбулаторных условиях.
Разработана, апробирована и внедрена в клиническую практику методика прицельной пункционной биопсии мио-метрия области послеоперационного рубца на матке под комбинированным сонографическим контролем, которая при последующем иммуногистохимическом исследовании полученного материала позволит объективизировать сонографи-ческую картину, оценить свойства тканей рубца путем качественного анализа гистологической структуры.
Разработана, апробирована и внедрена в клиническую практику методика соногистеросальпингоскопии с применением комбинированного анэхогенного и газового контрастного усиления эхо-сигнала в диагностике трубно-перитоне-ального бесплодия, которая обладает высокой информативностью, малой инвазивностью, позволяет проводить исследование в амбулаторных условиях, получать информацию в течение самого исследования, является экономически эффективным методом выбора, не требует обезболивания и может использоваться в качестве начального этапа обследования.
Предлагаемые алгоритмы использования диагностических мероприятий при оценке состояния рубца на матке после кесарева сечения с использованием соногистероскопии с анэхогенным контрастированием и диагностики трубно-пе-ритонеального бесплодия с использованием соногистеросаль-пингоскопии с комбинированным анэхогенным и газовым контрастированием позволят снизить лучевую нагрузку, ин-вазивность и затраты при обследовании.
Внедрение результатов исследования. Основные положения диссертации внедрены в работу отделения ультразвуковых исследований Республиканской клинической больницы № 2 Министерства здравоохранения Республики Татарстан, клинического родильного дома № 1 г. Казани, Межрегионального клинического диагностического центра (г. Казань), а также используются в учебном процессе на кафедре лучевой диагностики ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия МЗ и СР РФ.
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: научно-практической конференции «Новые методы диагностики» (Н.Челны, 1995), научно-практической конференции «Современные методы лучевой диагностики» (Казань, 1995), школе-семинаре для практических врачей (КГМУ, Казань, 1996), международном симпозиуме «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине» «Ангодоп-96» (Гурзуф, 1996), конференции с международным участием «Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов» (Москва, 1996), международной конференции «Ангиодоп-97» (Гурзуф, 1997), семинаре специалистов ультразвуковой диагностики «Применение контрастного усиления в ультразвуковой диагностике» («Schering», Казань, 1997), конференции «Интервенционные ультразвуковые методы в диагностике и лечении органов грудной и брюшной полости» (Пенза, 1997), международной конференции «Ангиодоп-98» (Гурзуф, 1998), научно-практической конференции молодых ученых КГМА (Казань, 1999), юбилейной научно-практической конференции «100 лет акушер-ско-гинекологической клинике им. профессора В.С.Груздева: итоги и перспективы» (Казань, 2000), научно-практической конференции молодых ученых (Казань, 2002), ГУ съезде
врачей ультразвуковой диагностики Поволжья (Казань, 2003), ежегодной межрегиональной конференции врачей ультразвуковой диагностики (Казань, МКДЦ, 2004), межкафедральной конференции сотрудников кафедры лучевой диагностики, кафедр акушерства и гинекологии № 1 и № 2 Казанской государственной медицинской академии МЗ и СР РФ, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии, кафедры акушерства и гинекологии №2 и кафедры хирургических болезней Казанского государственного медицинского университета МЗ и СР РФ (Казань, 2004).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 28 научных работ, получено 2 патента на изобретение и 1 приоритетная справка на патент.
Положения, выносимые на защиту:
Комплексное ультразвуковое исследование при использовании соногистероскопии с анэхогенным контрастным усилением эхо-сигнала и доплеровских методик в раннем послеоперационном периоде после кесарева сечения позволяет определить признаки неблагоприятного течения репарации миометрия в области шва и вьщелить пациенток с высоким риском формирования несостоятельного рубца на матке.
Комплексное ультразвуковое исследование при использовании соногистероскопии с анэхогенным контрастным усилением эхо-сигнала, доплеровских методик и трехмерной реконструкции изображения при планировании последующей беременности после кесарева сечения является высокоинформативным способом оценки состояния рубца на матке, а разработанные комплексные сонографические критерии позволяют определить пациенток с высокой степенью риска несостоятельности рубца и прогнозировать течение последующей беременности.
Прицельная под комбинированным абдоминальным и эндовагинальным сонографическим контролем пункционная биопсия миометрия области рубца на матке после кесарева сечения с последующим иммуногистохимическим исследованием полученного материала позволяет объективизировать эхографические данные, и оценить свойства тканей области рубца путем качественного анализа гистологической структуры.
Соногистеросальпингоскопия с использованием комбинированного анэхогенного и газового контрастного усиления эхо-сигнала обладает высокой информативностью в диагностике трубно-перитонеального бесплодия, является методом выбора, обладает малой инвазивностью, отсутствием лучевой нагрузки, хорошей воспроизводимостью, является экономически эффективным методом, позволяет снизить затраты при обследовании.
Предлагаемые алгоритмы диагностических мероприятий при использовании соногистероскопии с анэхогенным контрастным усилением эхо-сигнала в оценке состояния рубца на матке после кесарева сечения и соногистеросальпингос-копии с комбинированным контрастированием в диагностике трубно-перитонеального бесплодия позволяют снизить лучевую нагрузку на репродуктивные органы пациентки.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 237 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 113 отечественных и 20 зарубежных источников, работа иллюстрирована 90 рисунками и 29 таблицами.
Характеристика бесплодия у женщин. Современные представления
Одной из основных проблем охраны здоровья матери и ребенка, является увеличение частоты женского бесплодия (из докл. министра здравоохранения РФ 15 марта 2000 г.). Частота бесплодных браков на территории России колеблется от 8 до 17%, в отдельных регионах превышая критический уровень 15%, при котором бесплодие может рассматриваться как фактор, значительно влияющий на демографические показатели в стране и представляющий собой государственную проблему. Бесплодным браком называют отсутствие зачатия у супружеской пары репродуктивного возраста в течение 12 месяцев при регулярной половой жизни без использования контрацептивов (ВОЗ, 1996). По оценкам отечественных авторов (Антипова Н.Б., Данилов А.Ю., Муравьева В.В., 1988), в конце прошлого столетия его частота составляла от 6,8% до 20%. В развитых странах была бесплодна каждая 6-10 пара (8%-10%). В Великобритании из впервые обратившихся в клиники общего профиля бесплодием страдали около 10%) пациенток, а из обратившихся в специализированные клиники гинекологического профиля - до 22%) (Hull M.G., Glazener С.М.А., Keller M.J. et al., 1985). Сейчас частота бесплодных браков в России составляет около 15% (Дубоссарская З.М., 2002; Саидова Р.А., 2002), имея тенденцию к увеличению (Старостина Т.А., 1996). Количество бесплодных пар является косвенным показателем качества медицинского обеспечения населения, уровня его жизни, а проблема диагностики и лечения бесплодного брака является крайне актуальной. Характер и частоту возникновения некоторых патологических нарушений, приводящих к бесплодию, можно объяснить социально-экономическими причинами.
Эндометриоз и нарушения овуляции чаще встречаются у женщин обеспеченных классов, в то время как для бедных слоев населения характерна непроходимость маточных труб, обусловленная инфекцией. Медико-социологические исследования показали, что у 93% женщин бесплодие приводит к психическому, социальному дискомфорту, снижает социальную адаптацию, профессиональную активность, повышает число разводов. Бесплодие имеет значение не только для индивидуумов, но и оказывает влияние на общество в целом, снижая социальную и профессиональную активность этой группы населения. При полном обследовании причины бесплодия удается определить у 85-90% пар и, хотя степень "виновности" супругов в бесплодии равноценна, изучение репродуктивной функции женщины более трудный процесс (Баскаков В.П., 1990; Пшеничникова Т.Я., 1991; Кулаков В.И., 2002; Derchi L.E., Serafmi G., Gandolfo N. et al., 2001; Alborzi S., Dehbashi S., Khodaee R., 2003). Тем более, что чаще по поводу бесплодия к врачу обращается женщина. Наиболее частыми причинами женского бесплодия выступают изменения и блокада маточных труб, эндометриоз, нарушения овуляции, повышенный уровень пролактина, поликистозные изменения яичников, ранняя менопауза, доброкачественные опухоли матки или спаечный процесс (Thurmond A.S., 2003). Нарушение проходимости и функции маточных труб чаще наблюдаются как следствие сальпингита, который нередко протекает без выраженных клинических проявлений и не всегда сопровождается болью и по вышением температуры.
После острого воспалительного процесса половых органов бесплодной становится только каждая пятая пациентка, а в результате хронического - почти половина. Поствоспалительные изменения маточных труб могут привести к нарушению транспорта оплодотворенного яйца и возникновению эктопической беременности, а риск ее возникновения увеличивается с каждым последующим эпизодом сальпингита. Частота бесплодия у пациенток с воспалительными заболеваниями составляет 72-74% (Старостина Т.А., 1996). Эндометриоз встречается, когда ткань, выстилающая полость матки, имплантируется за ее пределами. Чаще поражаются яичники, брюшная полость рядом с маткой, маточные трубы и перитубарная брюшина. Эти имплантанты, как и эндометрий, подвергаются циклическим изменениям, что вызывает воспалительный процесс, формирование спаек и бесплодие. Причины бесплодия рассматриваются по трем основным направлениям (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 1994): 1. Гормональные нарушения, приводящие к нарушению овуляции (Hassan М.А., Killick S.R., 2003). Частота их достигает 40% (Боярский Н.Ю., 1997; Назаренко Т.А., 1998; Овсянникова Т.В., Глазкова О.И., 2001; Кулаков В.И., 2002; Дубоссарская З.М., 2002; Razzak А.Н., Wais S.A., 2002). 2. Трубное и перитонеальное бесплодие. Трубное бесплодие связано с анатомо-функциональными нарушениями и встречается в 30-74% случаев (Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 1994; Старостина Т.А., 1996; Саидова Р.А., 2002; Хусаинова В.Х., Федорова Т.А., Волков Н.И., 2003). Так, в 20-30% наблюдений W.Cates, R.T.Rolfs и S.O.Aral (1990) выявили дисфункцию маточных труб. Перитонеальное бесплодие, частота которого достигает 34% (Пшеничникова Т.Я., 1991; Paurstein C.J., 1982), может быть обусловлено нарушением механизма овуляции и транспорта яйцеклетки из-за наличия спаек в малом тазу, проходимость маточных труб при этом может быть не нарушена. 3.
Гинекологические заболевания, вызывающие нарушение имплантации плодного яйца, встречаются в 15-25% (Баскаков В.П., 1990; Саидова Р.А., 2002). К ним относятся субмукозные миомы матки, полипы эндометрия, эндометриоз и др. Бесплодие может быть обусловлено различной патологией матки (Margaret Н. Pui., 2004), шейки матки (5-10%) и влагалища (Саидова Р.А., 2002; Tredway D.R., 1992). В рекомендациях ВОЗ (1986) выделяется также бесплодие неясного ге-неза, когда использование всего спектра современных методов диагностики не позволяет установить причину (Razzak А.Н., Wais S.A., 2002). По данным Р.А.Саидовой (2002) его частота составляет около 10-15%. Сочетание нескольких причин (Thurmond A.S., 2003) нарушения зачатия встречается у 25% пациенток. Наличие гормональных нарушений может сочетаться с механическими обструктивными факторами. Механические препятствия среди причин бесплодия стоят на втором месте, составляя около 40%. Полная окклюзия маточных труб, по данным ВОЗ, обнаруживается у 14,2% пациенток, поствоспалительные изменения маточных труб, не приводящие к полной окклюзии - у 9,2% обследованных, выраженные анатомические изменения маточных труб (Пшеничникова Т.Я., 1991) имеются более чем у 20% пациенток с бесплодием. Блокада чаще всего (20%) встречается в интрамуральном отделе маточной трубы (Wiedemann R., Sterzik К., Gombisch V. et al., 1996), а иногда с обоих концов трубы с формированием гидросаль-пинкса. Одной из основных причин формирования окклюзии маточных труб и перитонеальных факторов являются воспалительные процессы. W.Cates, R.T.Rolfs и S.O.Aral (1990) установлено, что после единичного эпизода воспалительного процесса в малом тазу бесплодными становятся около 12% женщин, после повторного - около 25%, а при неоднократном повторении - более 50%. У половины пациенток с поствоспалительными изменениями маточных труб при лапароскопии отмечается нарушение проходимости, а почти у 28% обнаруживаются гидросальпинксы (Пшеничникова
Магнитно-резонансная томография
Открытие явлений магнитного резонанса в 1944 году принадлежит профессору Казанского государственного университета Е.К.Завойскому, заложившему первые теоретические основы ЯМР. В 50-х годах Парсел, Карр, Блох и Ринк продолжили исследования в этой области и разработали основы ядерной магнитной спектроскопии, а применение ЯМР в сочетании со специальными методами обработки полученного сигнала позволило получить томографическое изображение (Ринк П.А., 1995). В последние несколько лет, несмотря на высокую стоимость, МРТ широко применяется и становится одним из ведущих методов диагностики патологии матки и придатков (De Felice С, Ballesio L., Manga-naro L. et al., 2001). Интерес к MPT обусловлен большими возможностями: отсутствием лучевой нагрузки, высокой тканевой контрастностью и дифференциацией, возможностью проводить сканирование в различных плоскостях, определять анатомическую структуру мягких тканей, их химический состав, осуществлять динамический контроль (Камалов И.И., Клюшкин И.В., 1992; Тютин Л.А., 1993; Barentsz J.O., 1997; Kinkel К., Vincent В., Balleyguier С. et al., 2000). Внедряются динамические программы (ангио-режим) для исследования сердца и сосудов, томографы с высокой напряженностью поля позволяют проводить спектроскопический анализ, изучать химический состав тканей. Из-за высокой стоимости такие исследования чаще пока носят исследовательский характер (Володина Г.И., Андриенко СВ., 1996).
Дискутируются новые области применения и технические новшества: ЗБ-изображение, динамические и быстрые спиновые эхо последовательности, использование контрастных агентов, полостных методов. Сравнивается клиническое значение МРТ, РКТ и УЗИ в изучении акушерской и гинекологической патологии (Шатов А.В., 1996; Pai V.R., Eurman D.W., 1996; Roy С, 1997). А.В.Шатов (1996) показал высокую информативность МРТ и считает, что она обладает преимуществами перед другими лучевыми методами в определении инвазии и стадии опухолевого процесса органов малого таза, доказывает большую специфичность в оценке патологии матки, чем УЗИ. Такие же данные приводятся и в других публикациях (Pai V.R., Eurman D.W., 1996). I.Imaoka, K.Sugimura, T.Masui и др. (1999) считают, что МРТ может помочь в дифференциальной диагностике злокачественных заболеваний матки. Оценивая возможности МРТ в диагностике аномалий развития матки, A.Bianch, M.Huguet, P.Lozano и др. (2001) пришли к выводу, что аномалии развития матки встречается более часто, чем считалось ранее, а МРТ является высокоточным неинвазивным методом их диагностики, помогает планировать объем оперативного лечения. A.Sias, R.Dettori, C.Politi и G.Mallarmi (2000) изучали на МРТ маточные трубы и, при референтной оценке с ГСГ, получили 100% совпадение результатов. F.Ianessi, G.Cerone, F.D.Emidio и др. (2002) сравнивали ЗБ-МР-ГСГ с рентгенологической ГСГ. По данным авторов, 3D-MPT техника позволила оценить полость матки и определить проходимость маточных труб при полном совпадении результатов с ГСГ, но точность определения диаметра просвета маточных труб на 3D-MPTCT оказалась ниже, а у некоторых пациенток не удалось определить окклюзию маточных труб. Применение контрастных препаратов позволяет получить дополнительную информацию (Manganaro L., Ballesio L., Notarianni E. et al, 2001). A.Maubon, J.M.Ferni, J.P.Rouanet (1997) считают значительной роль MPT в диагностике женского бесплодия, поскольку метод позволяет оценить яичники, гипофиз, матку и диагностировать трубную беременность. Использование УЗИ и ГСГ, в отличии от МРТ, не всегда дают возможность установить диаг ноз (De Felice С, Ballesio L., Manganaro L. et al., 2001).
Публикации последних лет показывают некоторое превосходство МРТ над УЗИ и РКТ в диагностике многих гинекологических заболеваний, ее превосходство в акушерстве (Barentsz J.O., 1997). Есть сообщения о применении МРТ для оценки состояния рубца на матке после КС (Dicle О., Kucukler С, Pirnar Т. et al, 1997). МРТ обладает и отрицательными сторонами, ограничивающими широкое ее применение. Это высокая стоимость исследования, особенно при использовании контрастов (Ринк П.А., 1995), длительность исследования. Психологически лабильные пациенты (1-4%) могут испытывать клаустрофобию (РинкП.А., 1995). 1.4.4. Сонографические методы УЗИ заслуженно заняло одно из ведущих мест в диагностике патологии матки и придатков, что связано с рядом положительных качеств: быстрота и простота выполнения, отсутствие лучевой нагрузки, экономичность и др. Развитие сонографии связано с появлением сканнеров, работающих "в реальном масштабе времени". Наиболее часто используется абдоминальное сканирование, дающее возможность быстрой дистанционной оценки положения органа, его формы, размеров, структуры тканей и патологических очагов, наблюдать движение органов (Линденбратен Л.Д., Королюк И.П., 1993). T.A.Whittingham и J.A.Evans (2000) отмечают, что ультразвуковое изображение улучшилось благодаря использованию преобразователей изготовленных при помощи новых технологий, расширению диапазона и уменьшению минимальной толщины сканирования (Gruessner S.E., 2004), мощным прецизионным цифровым технологиям.
При частоте 20-100 МГц максимальное разрешение достигает величины 10 мкм, что открывает возможность проводить ультразвуковую микроскопию, получать изображение клеточного уровня. ЦДК и ЭД при использовании контрастных агентов позволяют регистрировать кровоток в сосудах с диаметром менее 1 мм и более детально оценивать перфузию тканей. Использование новых пьезоэлектрических материалов для изготовления диффузионных широкополосных преобразователей позволяет получить более качественное пространственное разрешение и глубокое проникновение ультразвука (Claudon М., Tranquart F., Evans D.H. et al., 2002). Применяется нелинейное изображение с использованием гармонических компонентов, которые генерируются тканями или контрастными агентами. Различные модификации могут быть использованы для отделения гармонического сигнала и сигнала основных диапазонов. Методы компрессирования сигнала позволяют улучшить контрастное разрешение сигнала тканей и артефактов. Стала доступной техника трехмерного изображения, все шире внедряется четырехмерная техника "в реальном масштабе времени". Большой скачок произошел с появлением полостных преобразователей для проведения эндовагинального УЗИ. Они дают высокую точность результатов благодаря высокой разрешающей способности (Давыдов А.И., 1991, 1993) позволяя в ряде случаев заменить мануальное исследование. При первичном ТВ-УЗИ может быть обнаружен гидросальпинкс (Goswamy R.K., 1997). Многие авторы (Володина Г.И. и Андриенко СВ., 1996; Pourcelot L., Lethiecq М., Patat F. et al., 1996; Case A.M., Pierson R.A., 2003) отмечают высокую вероятность того, что при дальнейшем развитии ультразвуковые методы смогут успешно конкурировать с другими лучевыми исследованиями. Абдоминальное УЗИ постепенно вытесняется ТВ-УЗИ, а, по мнению H.Hotzinger (1994), оптимальное их соотношение должно составлять 30:70. Применение новых методик (Медведев М.В., Озерская И.А., 1997; Bom N., 1997; Exacoustos С, Zupi Е., Carusotti С. et al., 2003; Ekerhovd Е., Fried G., Granberg S., 2004; Graessner S.E. 2004) и контрастного усиления расширяет возможности УЗИ. А.Н.Стрижаков и А.И.Давыдов (1994) считают внедрение в клиническую практику ТВ-УЗИ одним из важных достижений последнего десятилетия.
Оценка состояния послеоперационного рубца на матке в позднем после операционном периоде
Для изучения возможностей комплексной сонографической оценки состояния послеоперационного рубца на матке в позднем послеоперационном периоде применялось обследование пациенток, которое включало: абдоминальное и ТВ-УЗИ, СГС и ЗБ-реконструкцию, допплеровские методики, а также пункционную биопсию миометрия области рубца под комбинированным абдоминальным и эндовагинальным сонографическим контролем с им-муногистохимическим исследованием полученного материала и гистероскопию. Для референтной оценки результатов использовались данные, получен ные при ГС, интраоперационной биопсии, исходы беременностей. В целом, в позднем послеоперационном периоде было обследовано 158 пациенток, включая 48 с вторичным бесплодием. Некоторые из них были обследованы в раннем послеоперационном периоде. Средний промежуток времени после КС составил 3 года.
Для удобства восприятия результатов приведены значимые данные, полученные при поэтапном использовании разных методов исследования. Во многих случаях до использования сонографии применялись другие методы, тогда ультразвуковые исследования проводились «вслепую», без учета данных, полученных на предыдущих этапах. В позднем послеоперационном периоде УЗИ проводилось на 10-12 день менструального цикла. За исключением ширины матки достоверных различий результатов стандартного абдоминального и ТВ-УЗИ в размерах матки, яичников, а также других показателей стандартного протокола от среднестатистических значений у этих пациенток обнаружено не было. У 25 пациенток (15,8%) ширина матки оказалась больше среднестатистических показателей и составила в среднем 58 мм. Это позволило при абдоминальном УЗИ заподозрить у них аномалии развития матки, а затем при ТВ-УЗИ визуализировать при транспельвическом сканировании расщепление срединного эха на уровне близком к трубным углам матки. Следует отметить, что при проведении УЗИ в середине второй фазы менструального цикла, когда эхо-генность эндометрия благодаря накоплению гликогена повышалась, обнаружить это явление оказалось легче из-за хорошей дифференциации гиперэхо-генного эндометрия второй фазы менструального цикла от миометрия, имевшего среднюю эхогенность (рис.3.24). При проведении СГС с анэхогенным контрастным усилением определение характера аномалии развития матки не вызывало затруднений благодаря расширению полости матки соноконтрастом, достижению качественной визуализации внутренних контуров полости матки и оценки ее формы. Сте пень расширения полости матки подбиралась индивидуально в зависимости от характера аномалии. Это облегчалось тем, что исследование проводилось в режиме «реального масштаба времени» (рис.3.25). При использовании трехмерной реконструкции изображения постановка правильного диагноза затруднений не вызывала.
Трехмерное ультразвуковое сканирование органов малого таза, в том числе и матки, сделало возможным воспроизвести пространственную картину в плоскостях, которые были недоступны при двумерном исследовании (рис.3.26). В дальнейшем это позволило реконструировать изображение в виртуальной корональной плоскости (как при МРТ), добиться качественного изображения области дна, оценки его формы и формы полости матки одновременно (рис.3.27). Использование комбинации трехмерной реконструкции и СГС с анэхогенным контрастированием полости матки позволило получить еще более четкую картину. Заполнение полости матки анэхогенной средой создавало оптимальные условия для поверхностной реконструкции изображения полости матки благодаря разнице эхогенности физ. раствора и миометрия. Данные МРТ проведенной позже при диагностике различных аномалий развития матки в 100% случаев подтвердили результаты, полученные при СГС с анэхогенным контрастным усилением эхо-сигнала и трехмерной реконструкции изображения. При исследовании сосудов миометрия в режиме ЦДК и ЭД у пациенток с аномалиями развития матки были обнаружены особенности строения арку-атной сети артериальных сосудов матки. В соответствии с характером аномалии развития матки ближе к области дна матки при транспельвическом сканировании наблюдалось расщепление и формирование двух своеобразных колец артериальных сосудов аркуатного сплетения матки как при исследовании в двумерном режиме, так и при трехмерной реконструкции изображения (рисЗ.28). Как было выяснено из анамнеза, показаниями для КС у этих пациенток в 17 (29,3%) случаях послужили аномалии родовой деятельности, а начавшаяся внутриутробная гипоксия и высокое прямое стояние головки плода - в 12 (20,7%). Особое внимание при УЗИ было уделено оценке контуров и эхострук-туры миометрия передней стенки матки в проекции рубца, результаты которой приведены в таблице 3.6. Толщина передней стенки матки в проекции рубца при ТВ-УЗИ составила 8,7±2,3 мм. Эхоструктура миометрия была неоднородной у 133 (84,2%) пациенток. Неровные внутренние контуры полости матки в области рубца были выявлены в 39 (24,7%) случаях. Эхоструктуры с высокой акустической плотностью в миометрии области послеоперационного рубца визуализировались в 104 (65,8%) случаях и были расценены как лигатуры, гранулемы инородного тела или соединительнотканные структуры вокруг лигатур (рис.3.29). Размер их находился в пределах от 1 до 4,3 мм, а средний размер их составлял 1,83±1,07 мм.
СГСС с комбинированным анэхогенным и газовым контрастным усилением эхо-сигнала в диагностике трубно-перитонеального бесплодия
Поэтому все использованные методы применялись поэтапно и по показаниям. Для снижения лучевой нагрузки на репродуктивные органы пациенток из алгоритма обследования старались исключить рентгенологические методы исследования и использовать их при сонографических признаках окклюзии, гидросальпинкса или недостаточно ясной ультразвуковой картине. Поскольку при проведении исследований в обеих группах пациенток с бесплодием частота и структура выявленной при СГСС патологии матки от среднестатистических показателей существенно не отличалась, а возможности СГС в диагностике различной патологии матки при анэхогенном контрастировании и использовании трехмерной реконструкции достаточно подробно описаны в литературе последних лет, для удобства восприятия далее приведены результаты исследования маточных труб и перитонеальных факторов бесплодия. Для исследования маточных труб и состояния тазовой брюшины использовался ряд методов. После абдоминального и ТВ-УЗИ на втором этапе 96 пациенткам проводилась СГСС с контрастным гармоническим усилением эхо-сигнала препаратом «Эховист-200» фирмы «Шеринг» (Германия) и 370 -с комбинированным анэхогенным (физ. раствор) и газовым (СОг) контрастным усилением эхо-сигнала, при наличии показаний на последующих этапах 204 пациенткам была проведена стандартная или рентгенотелевизионная ГСГ, 176 пациенткам по разным показаниям была проведена ЛХ. Для сравнения возможностей СГСС с использованием «Эховиста-200» и комбинированного усиления эхо-сигнала первое исследование было проведено 96 пациенткам, из них 44 - с первичным и 52 - с вторичным бесплодием, а второе -всем 370 обследованным пациенткам. Структура этих данных приведена в таблице 3.15. Референтная оценка обоих методов контрастного усиления эхо-сигнала при СГСС проводилась с ГСГ и ЛХ. СГСС с «Эховитом-200» использовалась почти с одинаковой частотой, как при первичном, так и при вторичном бесплодии, а проведение СГСС с комбинированным контрастированием оказалось возможным у всех обследованных пациенток.
Несмотря на высокую информативность СГСС при использовании «Эховиста-200» из-за высокой его стоимости не все пациентки смогли для проведения исследования его приобрести. СГС с комбинированным контрастированием была доступна всем обследованным пациенткам, поскольку используемые соноконтрастные компоненты имели низкую доступную цену. В процессе консервативного лечения при динамическом наблюдении в один из последующих менструальных циклов всем пациенткам, у которых при обследовании использовалась СГСС с «Эховистом-200» было проведено аналогичное исследование с комбинированным контрастированием. У 32 пациенток с вторичным бесплодием в анамнезе было оперативное вмешательство по поводу эктопической беременности. СГСС с «Эховистом-200» и с комбинированным контрастированием позволили у них определить состояние оставшейся маточной трубы и тазовой брюшины, если труба была проходима. Совпадение данных СГСС при использовании обоих способов контрастного усиления эхо-сигнала при их обследовании было получено во всех случаях. У одной из этих пациенток около 2 лет назад была выполнена эндоскопическая операция по поводу прервавшейся трубной беременности справа. Эхографически при проведении СГСС левая маточная труба оказалась проходима, ее просвет при инсталляции газового соноконтраста визуализировался на всем протяжении, признаков перитубарного спаечного процесса как при инсталляции анэхогенного, так и газового соноконтрастов обнаружено не было. Справа при введении анэхогенного соноконтраста наблюдалось его поступление в полость малого таза и накопление в области придатков. На фоне сформировавшегося анэхогенного окна маточная труба при введении газового соноконтраста визуализировалась в интрамуральном и начальном отрезке истмического отдела на протяжении около 30 мм. Дистальнее соно-графически определялся выход газового соноконтраста в полость малого таза. Было сделано предположение о соскальзывании лигатур с культи маточной трубы. Дальнейшую судьбу пациентки по ряду причин проследить не удалось. Из 200 пациенток с вторичным бесплодием у 48 в анамнезе было КС. Из них у 26 (54,2%) в послеоперационном периоде был эндометрит, а при проведении СГСС была обнаружена окклюзия маточных труб, у 21 (43,8%) при СГСС были обнаружены перитубарные спайки. У них удалось из анамнеза установить, что в послеоперационном периоде у 2 был перитонит, у 6 -повторное КС, у 2 была операция по поводу прерывания эктопической бере менности, у 11 - субинволюция матки. У 1 (2,1%) из них на ЛХ позже был обнаружен двусторонний гидросальпинкс.
При сравнении эхографических возможностей СГСС с комбинированным контрастированием и с контрастным гармоническим усилением эхо-сигнала «Эховистом-200» в диагностике трубно-перитонеального бесплодия были получены следующие результаты. СГСС при обоих способах контрастного усиления эхо-сигнала позволила не только диагностировать многие нозологические формы патологии матки и эндометрия, но и оценить проходимость и состояние маточных труб, определить наличие окклюзии, ее локализацию, а при проходимых маточных трубах определить признаки перитубар-ных спаек. Следует отметить, что из-за эффекта «заливки» при использовании «Эховиста-200» нередко диагностика некоторых патологических процессов миометрия и эндометрия затруднялась. Гармонический сигнал, принимаемый преобразователем от соноконтрастного препарата «Эховист-200» в начале исследования (10-15 минут) оказывался сильнее сигнала получаемого от объектов залегающих от сканирующей поверхности преобразователя дис-тальнее. Анэхогенное контрастирование в диагностике патологии матки и эндометрия оказалось более информативным, особенно при небольших размерах патологического образования. При проходимых маточных трубах и отсутствии спаечного процесса в полости малого таза, как при первом, так и при втором способе контрастного усиления эхо-сигнала последовательное эндовагинальное ультразвуковое сканирование «в реальном масштабе времени» дало возможность визуализировать продвижение «Эховиста-200» и газового соноконтраста по просвету маточной трубы на всем протяжении, а эхографическая картина при обоих способах контрастирования отличалась мало. «Эховист-200» и газовый соно-контраст при инстилляции визуализировались в просвете маточной трубы в виде гиперэхогенной эхоструктуры движущейся в латеральном направлении синхронно с увеличением давления в инъекционном шприце (рис.3.61 - 3.62).
