Содержание к диссертации
Введение
2. Глава I. Обзор литературы 7
3. Глава II. Клиническая характеристика материала и методы исследования 34
4. Глава III. Хирургическая анатомия митрального клапана, патоморфология и техника реконструктивных операций при митральной недостаточности 45
5. Глава IV. Непосредственные результаты реконструктивных операций при недостаточности митрального клапана 61
6. Глава V. Отдаленные результаты безимплантационной реконструкции МК у пациентов с недостаточностью МК 73
7. Заключение 85
8. Выводы 94
9. Практические рекомендации 95
10. Список литературы
- Клиническая характеристика материала и методы исследования
- Хирургическая анатомия митрального клапана, патоморфология и техника реконструктивных операций при митральной недостаточности
- Непосредственные результаты реконструктивных операций при недостаточности митрального клапана
- Отдаленные результаты безимплантационной реконструкции МК у пациентов с недостаточностью МК
Клиническая характеристика материала и методы исследования
При определении показаний к коррекции митральной недостаточности нужно учитывать, что в некоторых случаях, таких как отрыв сухожильных хорд или ИЭ, митральная регургитация может быть острой и тяжелой, или, альтернативно, MP может прогрессировать постепенно в течение длительного периода времени. Эти два аспекта определяют временные рамки вмешательства на регургитирующем МК.
При острой тяжелой MP, внезапная объемная перегрузка существенно влияет на ЛЖ. Острая объемная перегрузка увеличивает преднагрузку ЛЖ, допускает умеренное увеличение общего ударного объема ЛЖ. Однако, при отсутствии компенсаторной эксцентрической гипертрофии (для развития которой необходимо время), ранний ударный объем и сердечный выброс уменьшаются. На некоторое время неподготовленные ЛП и ЛЖ не могут приспособиться к объему регургитации, приводя в результате к застою в легких. В этой фазе поражения пациент имеет и уменьшенный ранний выброс (даже шок) и одновременно застой в легких. При тяжелой MP, гемодинамическая перегрузка часто недопустима, и реконструкцию или протезирование МК часто нужно выполнять ургентно.
При хронической MP имеется время для развития эксцентрической гипертрофии сердца, при которой новые саркомеры лежат вдоль последовательно, увеличивая длину отдельных миокардиальных нитей. В результате, увеличение КДО ЛЖ является компенсаторным, потому что оно дает возможность увеличения общего ударного объема, позволяя восстановить сердечный выброс. Некоторое время увеличение размера ЛЖ и ЛП позволяет согласовать объем регургитации с низким давлением наполнения и уменьшает симптомы легочного застоя. В этой фазе компенсаторной MP пациенты могут быть совершенно асимптомными, даже во время сильной физической нагрузки. Необходимо отметить, что в компенсаторной фазе увеличенная преднагрузка и уменьшенная или нормальная постнагрузка (обеспечивает разгрузку ЛЖ в ЛП) способствуют опорожнению ЛЖ, в результате - большому общему ударному объему. Продолжительность компенсаторной фазы MP различная, и может длиться многие годы. Однако объемная перегрузка со временем приводит к дисфункции ЛЖ. В этой фазе контрактильность ухудшается, что приводит к уменьшению выброса и увеличению КСО. Кроме того, возможна дилатация ЛЖ и возрастание давления наполнения ЛЖ. Эти гемодинамические исходы приводят к низкому сердечному выбросу и легочному застою. Коррекцию MP целесообразно производить до развития фазы левожелудочковой декомпенсации.
Обычно для коррекции MP используется 2 типа операции на МК: реконструкция МК, протезирование митрального клапана с сохранением или без митрального аппарата. Каждая процедура имеет свои преимущества и неудобства, и, следовательно, показания к каждой процедуре до некоторой степени различаются. В случаях, когда МК подходит для реконструкции при наличии необходимого хирургического мастерства и опыта, реконструкция МК является операцией выбора при коррекции МН. Она позволяет сохранить нативный клапан пациента, следовательно, избегает риска жесткой пожизненной антикоагулянтной терапии или несостоятельности протеза клапана в позднем послеоперационном периоде. Дополнительно, сохранение митрального аппарата приводит к лучшей послеоперационной функции ЛЖ и выживаемости по сравнению с ПМК без сохранения подклапанного аппарата. Данное улучшение послеоперационной функции желудочка обусловлено сохранением аппарата МК являющегося существенной частью ЛЖ, которая необходима для сохранения нормальной формы, объема и функции ЛЖ. Однако реконструкция МК технически более сложна, чем ПМК, может требовать более длительное время ИК, и порой бывает неудачной. Кальциноз клапана, ревматическое поражение, и поражение передней створки снижает вероятность реконструкции, тогда как поражение задней створки без кальциноза почти всегда поддается реконструкции.
Использование ПМК с сохранением хорд улучшает послеоперационную функцию ЛЖ, хотя влияние этой процедуры на заболеваемость противоречивы (Thompson HL, et al., 2001). David et al. (1984,1986) исследовали группу пациентов с хронической, тяжелой MP. У пациентов, которым выполнялось обычное ПМК ФВ ЛЖ после операции снижалась приблизительно на 6%. У пациентов с сохранением хорд и папиллярных мышц ФВ после операции существенно не менялась. Yun et al. (1999) проводили рандомизированное сравнительное исследование методов частичного и полного сохранения хорд при ПМК. По сравнению с сохранением хорд только ЗМС, полное сохранение подклапанного аппарата во время ПМК приводит в результате к улучшению характеристики выброса ЛЖ и к малым объемам камер левых отделов сердца из-за снижения систолического напряжения стенки ЛЖ. Несмотря на то, что Horstkotte et al. (1993) демонстрируют улучшение отдаленных результатов после ПМК с сохранением хорд, Wisenbaugh et al. (1994) не подтверждают эти находки. Неудобством данного метода ПМК является использование протеза клапана с риском дисфункции протеза или осложнений необходимой при механических протезах клапана сердца антикоагулянтной терапии.
По сравнению с протезированием, реконструкция МК приводит к меньшей операционной летальности в большинстве клинических ситуаций (Enriquez-Sarano М et al., 1995; Perier Р et al., 1984), возможно за исключением пациентов с ишемической MP (Cohn L.H., 1995). Хотя функция ЛЖ после выполнения реконструкции сохраняется лучше, чем после протезирования МК, прямое сравнение результатов у пациентов после реконструкции и протезирования МК является трудным (Perier Р et al., 1984) вследствие того, что пациенты, которым выполняется протезирование клапана, имеют более тяжелое поражение, и, наиболее вероятно, ревматическую или ишемическую MP, чем пациенты, которым выполняется реконструкция МК (Enriquez-Sarano М et al., 1995).
Протезирование митрального клапана без сохранения митрального аппарата необходимо выполнять лишь в тех случаях, при которых нативный клапан до такой степени разрушен дооперационной патологией, что митральный аппарат не может быть сохранен. Иссечение подклапанного аппарата при протезировании клапана с течением времени приводит к тяжелому нарушению функции желудочка. Внутренняя форма ЛЖ -«сложный конус». Эта форма важна для его нормальной, эффективной функции. Изучение отдаленных результатов ПМК без сохранения подклапанного аппарата демонстрирует отчетливое ухудшение функции ЛЖ через 5-8 лет, приводя в результате к высокой летальности, несмотря на очевидно адекватное функционирование протеза клапана (Paneth et al.). У пациентов с далеко зашедшей симптоматической MP и сниженной функцией ЛЖ желательна реконструкция МК, так как она сохраняет функцию ЛЖ на предоперационном уровне; ПМК без сохранения подклапанного аппарата у таких пациентов может приводить к ухудшению или даже фатальной дисфункции ЛЖ после операции.
Исследования на пациентах, подкрепленная с помощью исследования изолированно работающего свиного сердца, показали недостаточность на всех протезах клапана в митральной позиции. Все механические протезы и каркасные биопротезы, и даже некоторые средства для реконструкции являются причиной значительной утраты функции ЛЖ. Механические протезы ограничивают ток крови и имеют неестественную модель открытия и закрытия, и в дополнение, их функция значительно зависит от ориентации. В свиных и перикардиальных биопротезах одна из створок никогда не открывается и, таким образом, вызывает ограничение открытия клапана (Huysmans Н., 2000).
Хирургическая анатомия митрального клапана, патоморфология и техника реконструктивных операций при митральной недостаточности
Нормальный МК является комплексной анатомической структурой, включающей четыре основных компонента, а именно: фиброзное кольцо, створки, сухожильные хорды и папиллярные мышцы. Правильная деятельность комплекса зависит от нормальной функции и интеграции каждого из компонентов. Включение мускулатуры ЛП в створки и поддержка папиллярных мышц миокардом ЛЖ имеет также большое значение для нормальной функции. Комплекс клапана прикрепляется проксимально к атриовентрикулярному соединению, и дистально через папиллярные мышцы к миокардиальной стенке ЛЖ. МК имеет тесную связь с аортальным клапаном: створки могут быть описаны, как аортальная и муральная. В закрытом состоянии створки образуют дно ЛП. Их линия закрытия заметно вогнутая. Идеальное закрытие клапана обеспечивается с помощью контроля напряжения створок сухожильными хордами и папиллярными мышцами. При нормальном расположении закрытые створки не движутся выше проекции атриовентрикулярного соединения, что является решающим при определении пролапса клапана. Интактный клапан в открытой позиции имеет конусообразный вид, принимает форму воронки с помощью створок, создающих свободную последовательность между ЛП и ЛЖ, но при этом ни один из его компонентов не сужает отверстие. Если рассматривать МК с предсердной стороны, видимой отметкой дистального пространства миокарда предсердия является особое кольцо. Связь мышечного распространения внутрь створок не только меняется от случая к случаю, но и также в пределах одного и того же случая. Под термином «фиброзное кольцо» мы принимаем фиброзную поддержку створок клапана. Оно циркулярное, однако выравнивается в переднем сегменте. Его диаметр имеет размер 30-35 мм, у женщин этот показатель меньше, чем у мужчин. ФК состоит из плотной соединительной ткани, которая продолжается внутрь створок, формируя их фиброзный слой. Две структуры остова сердца образуют часть ФК МК: левый и правый фиброзные треугольники. Два фиброзных треугольника соединяются медиально с помощью коллагеновых нитей, которые составляют часть фиброзной ткани между АК и передней створкой МК, а именно митрально - аортального продолжения. Латерально два фиброзных тела продолжаются около волокон прочной соединительной ткани, которая окружает митральное отверстие частично и не полностью заднюю часть ФК, которая поддается патологической дилатации.
Створки МК - передняя и задняя крепятся у основания к фиброзному кольцу, по свободным краям к хордам первого порядка. Передняя створка имеет общую соединительнотканную основу с некоронарным и частично левым коронарным створками АК. Створки МК неравноценные по размеру и форме. Более широкая аортальная створка имеет треугольную форму с круглым апикальным контуром. Муральная створка - уже, но имеет более широкое крепление к ФК, в результате чего площадь поверхности идентична таковой аортальной створки (площади каждой из них составляют в среднем 5 см2). Задняя створка является своеобразным продолжением эндокарда задней и боковой стенок левого предсердия и имеет форму трапеции или прямоугольника. Общая площадь створок в 1,5 -2 раза превышает площадь митрального отверстия, что обеспечивает надежную герметичность клапана. В норме переднезадний размер митрального отверстия составляет около 1,5 см, расстояние между комиссурами 2,5 - 4 см. Предсердная поверхность створок гладкая. Свободный край ЗМС носит фестончатый характер. В большинстве случаев муральная створка делится на три гребня (части): центральный, латеральный и медиальный. Муральная створа может быть разделена по всей длине на три зоны: шероховатая (неровная, бугристая) зона, свободная зона, и базальная зона. Они очерчиваются местом прикрепления сухожильных хорд. Шероховатая зона находится между линией смыкания створки и ее свободным краем, и вмещает места прикрепления сухожильных хорд на ее желудочковой поверхности. Эта зона, представляющая область аппозиции створок и обозначающаяся на ее предсердной поверхности узловатыми утолщениями, обеспечивает при смыкании с задней створкой излишек коаптации ткани и герметизм левого атриовентрикулярного отверстия в систолу. Шероховатая зона шире на нижней порции каждого гребня, и уже по направлению к расщелинам. Свободная зона не вмещает никаких хорд. Передняя, или аортальная створка МК вместе с некоронарной и левой коронарной створками АК формирует границу выводного тракта. Как и муральная створка, она обладает шероховатой и свободной зонами, однако не имеет базальную зону. Сухожильные хорды вместе с папиллярными мышцами составляют аппарат натяжения клапана. Хорды удерживают створки от пролабирования в полость ЛП во время систолы желудочков. Хорды берут начало от апикальных порций папиллярных мышц, или же непосредственно от задней стенки желудочка. Они крепятся к свободному краю створок, или на их желудочковой поверхности. Количество хорд, их разветвленность, места прикрепления, а также длина и толщина отличаются большим разнообразием (Воропаев Т.С., 1956; Бусалов А.А., 1962; Михайлов С.С., Монастырский Я.Г., 1969; Rusted J.E. et al., 1952; Roberts W.C, Perloff J.K., 1972). В среднем от каждой папиллярной мышцы отходит от 12 до 24 хорд, а после разветвления к створкам прикрепляются в общей сложности около 70-120 хорд (Lam J. et al., 1970). Много попыток сделано для классификации этих хорд. Среди хорд различают базальные, промежуточные и краевые, идущие к «шероховатым зонам» свободного края. С хирургической точки зрения проще выделять основные хорды, берущие начало от головок папиллярных мышц, их ветви к свободному краю створок - хорды первого порядка - и пучки, прикрепляющиеся к желудочковой поверхности створок, хорды второго порядка. Выделяют еще муральные хорды, или хорды третьего порядка, идущие от стенок левого желудочка, но никогда не соединяющиеся со свободными краями створок. Среди основных хорд различают сухожильные нити, дающие ветви первого и второго порядка, и комиссуральные, которые крепятся только к свободным краям створок, причем они одновременно снабжают смежные участки обеих створок. Главную физиологическую нагрузку несут основные хорды и хорды первого порядка, остальные увеличивают площадь, контролируемую «материнским» хордальным стволом (Лапкин К.В., 1981). Удобно деление хорд на комиссуральных и хорд створки. Комиссуральные хорды имеют веерообразную структуру, которая поддерживает основную зону аппозиции между створками. Эти хорды, в результате, обеспечивают закрытие и открытие створок в течение сердечного цикла. Хорды створок сами делятся на три отдельных типа: хорды шероховатой зоны, опорные хорды и раздваивающиеся хорды (Annalisa Angelini, Gaetano Thiene, 2000). Папиллярные мышцы имеют сравнительно постоянное местоположение. Однако, часто имеют вид раскиданной частями в виде смежных (примыкающих) мышц. Как и сухожильные хорды, они демонстрируют заметные отклонения от их точной архитектуры. Папиллярные мышцы ЛЖ являются продолжением наружной косой мышцы желудочков сердца. Они располагаются под комиссурами, следовательно, занимают переднелатеральное и заднемедиальное положение. К каждой папиллярной мышце прикрепляются хорды, которые крепятся и к аортальной и к муральной створкам. Передняя сосочковая мышца наиболее крупная, имеет 3-4 см в длину, резко выдается в полость желудочка и по форме напоминает конус. Вершина конуса заканчивается одной-тремя не очень отчетливо выраженными головками, от которых идут хорды к ПМС. Меньшая часть первичных хорд передней папиллярной мышцы крепятся к задней створке вблизи комиссур. Задняя папиллярная мышца имеет более широкое основание и отчетливо выраженные головки в количестве 3-6. Функция мышц состоит в обеспечении того, чтоб сухожильные нити всегда были натянуты соответствующе. Папиллярные мышцы, таким образом, в течение сердечного цикла действуют как «поглотитель толчка (сотрясения)». С помощью миокарда и папиллярных мышц усиливается вертикальное напряжение, которое обеспечивает правильную аппозицию створок и препятствует их вывороту.
Непосредственные результаты реконструктивных операций при недостаточности митрального клапана
Размер ФК МК по сравнению с дооперационными данными (соответственно, 36,6 ± 0,98 мм и 36,45 ± 0,94 мм) в вышеприведенных группах уменьшился, однако это изменение как в первой, так и во второй группе статистически недостоверно. ФВ ЛЖ в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов с 2-створчатым пролапсом по сравнению с ранним послеоперационным периодом (58 ± 2,04% против 59,86% ± 2,29%) несколько снизилась, в группах с ИБС (53,3 ± 2,6% против 52,86 ± 1,66%) и инфекционной этиологией МН (59 ± 2,33% против 53,89 ± 2,05%) несколько возросла по сравнению с ранними послеоперационными данными. В группах с ИБС и 2-створчатым пролапсом отмечалось увеличение размера ЛП по сравнению с ранним послеоперационным периодом, соответственно до 4, 76 ± 0,17 см и 4, 55 ± 0,1 см. Изменения обеих этих показателей во всех 3-х группах статистически недостоверны. Гемодинамические данные на МК представлены в таблице N 24. Таблица № 24. ЭхоКГ данные гемодинамики МК В группах с 2-створчатым пролапсом, с
Статистически достоверным явилось лишь уменьшение СДГ на МК в первых 2-х группах. Размер ФК МК по сравнению с дооперационными данными хоть и уменьшился, но статистически незначимо во всех 3-х группах (р 0,05).
При ишемической МН (6 больных) среднее значение MP наибольшее (до 1,42 ± 0,25 ст. против 1,14 ± 0,09 ст.), хотя ее увеличение в отдаленном периоде наблюдения не является статистически достоверным, так же, как и увеличение среднего размера ЛП (5,15 ± 0,35 см. против 4,48 ± 0,06 см. в раннем послеоперационном периоде) почти до дооперационного уровня (5,16 ± 0,15 см.). Учитывая тот факт, что размер ФК МК как до операции, так и в отдаленном послеоперационном периоде находится в пределах допустимых границ, можно предположить отсутствие фактора расширенного ФК в структуре MP. Гемодинамические данные МК в дооперационном, раннем и отдаленном послеоперационных периодах даны в таблице № 25.
Увеличение степени регургитации в данной группе в отдаленном периоде наблюдения отмечалось у 2-х пациентов, у одного от небольшой до умеренной, у другого - от небольшой до значимой (более П ст.).
У пациентов с ревматической МН статистически значимых изменений показателей гемодинамики МК в отдаленном послеоперационном периоде на наблюдалось, не отмечается нарастания степени регургитации, однако сохраняется в среднем умеренная регургитация (1,25 ± 0,54 ст.; р 0,5), обусловленная более чем умеренной остаточной регургитацией после реконструкции МК.
Обсуждение отдаленных результатов безимплантационной методики реконструкции МК при его недостаточности. Реконструкция МК является выбором хирургического лечения при митральной регургитации разной этиологии (Carpentier А, 1983; Reul R.M., Cohn L.H., 1997; Deloche А. et al., 1990). У пациентов с дегенеративным поражением МК в 95% случаев возможно выполнение удачной вальвулопластики (Carpentier А, 1983).
По данным F.Maisano et. al. (2000) при методике 2-х отверстий у пациентов с тяжелым миксоматозным поражением МК свобода от реоперации составила 86 ± 14% за 5 лет. При необходимости у этих пациентов кроме техники 2-х отверстий выполнялась четырехугольная резекция задней створки МК. В этой группе пациентов свобода от всех кардиальных осложнений за время наблюдения составила 79 + 15% за 5 лет. Здесь отсутствовала отдаленная летальность. У пациентов, оперированных в нашем центре, получены сопоставимые результаты. В нашем случае свобода от реоперации составила 100%. Имелась одна отдаленная смерть (2,04%), причиной летального исхода явилось нарушение мозгового кровообращения геморрагического характера на фоне приема антикоагулянтов. Нельзя исключить, что данное фатальное осложнение явилось антикоагулянтзависимым. По данным отдаленного ЭхоКГ-наблюдения в общей группе пациентов регургитация на МК в среднем составила 1,15 ± 0,154 ст., что несколько выше непосредственного послеоперационного показателя, хотя разница с ранним послеоперационным периодом статистически недостоверна, а сама регургитация не является гемодинамически значимой и вполне допустима после реконструкции регургитирующего МК. Несмотря на вьшолнении у большинства пациентов методики 2-х отверстий ("край в край" по Alfieri), сужения митрального отверстия не происходит, полученное эффективное отверстие МК является адекватным. В нашем исследовании в общей группе пациентов площадь отверстия МК составила 3,72 ± 0,98 (М + а), что сопоставимо с результатом Maisano et al. (2000) - 3,6 + 0,97, разница между этими показателями несущественна и статистически не значима (р 0,2).
По данным F. Maisano, О. Alfieri et al. (2000) общая 6-летняя выживаемость при отсутствии отдаленной летальности составила 92 ± 3,1%, в нашем исследовании 5-летняя выживаемость с учетом госпитальной летальности (1 отдаленная смерть) составила 95,35 ± 9,53%, что сопоставима с результатом вышеприведенных авторов, и является статистически выше (р 0,005).
Высокая выживаемость и свобода от реоперации, а также высокая стабильность результатов (94,12 ± 5,5%) у наших пациентов в течение 5 лет наблюдения указывают на высокую эффективность безимплантационной техники реконструкции МК при его недостаточности.
Отдаленные результаты безимплантационной реконструкции МК у пациентов с недостаточностью МК
Основным и наиболее информативным методом исследования остается ЭхоКГ. Она показала в отдаленном периоде достоверное (р 0,02) увеличение ФВ ЛЖ в общей группе, и в основном отсутствие перегрузок ЛО. По ЭхоКГ данным средний размер ЛП в общей группе пациентов составил 4,625 + 0,12 см, отличие этого показателя от размера ЛП в непосредственном периоде после операции (4,5 ± 0,09 см) незначительное, и статистически незначимо. Степень регургитации на МК в сплошной группе в ере шем составила 1,15 ± 0,15. Отличия гемодинамических показателей МК от таковых в непосредственном послеоперационном периоде были статистически недостоверными. У 37 (80,43%) пациентов регургитация на МК или полностью отсутствовала или была минимальной, у 6 (13,05%) пациентов - от небольшой до умеренной, еще у 3-х (6,52%) пациентов - более чем умеренной.
В группе пациентов с сочетанной патологией статистически достоверным было лишь увеличение размера ЛП, который в среднем составил 4,95 ±0,1 см (р 0,005) и стал равньм дооперационному среднему показателю размера ЛП в этой группе пациентов.
По данным F.Maisano et. al. (2000) при методике 2-х отверстий у пациентов с тяжелым миксоматозным поражением МК свобода от реоперации составила 86 + 14% за 5 лет. При необходимости у этих пациентов кроме техники 2-х отверстий выполнялась четырехугольная резекция задней створки МК. В этой группе пациентов свобода от всех кардиальных осложнений за время наблюдения составила 79 + 15% за 5 лет. Здесь отсутствовала отдаленная летальность. У пациентов, оперированных в нашем центре получены сопоставимые результаты. В нашем случае свобода от реоперации составила 100%. Имелась одна отдаленная смерть (2,04%), причиной летального исхода явилось нарушение мозгового кровообращения геморрагического характера на фоне приема антикоагулянтов. Нельзя исключить, что данное фатальное осложнение явилось антикоагулянтзависимым. По данным отдаленного ЭхоКГ-наблюдения в общей группе пациентов регургитация на МК в среднем составила 1,15 ± 0,154 ст., что несколько выше непосредственного послеоперационного показателя, хотя разница с ранним послеоперационным периодом статистически недостоверна, а сама регургитация не является гемодинамически значимой и вполне допустима после реконструкции регургитирующего МК. Несмотря на выполнении у большинства пациентов методики 2-х отверстий ("край в край" по АШегі), сужения митрального отверстия не происходит, полученное эффективное отверстие МК является адекватным. В нашем исследовании в общей группе пациентов площадь отверстия МК составила 3,72 ± 0,98 (М ± сг), что сопоставимо с результатом Maisano et al. (2000) - 3,6 ± 0,97, разница между этими показателями несущественна и статистически не значима (р 0,2).
По данным F. Maisano, О. Alfieri et al. (2000) общая 6-летняя выживаемость при отсутствии отдаленной летальности составила 92 + 3,1%, в нашем исследовании 5-летняя выживаемость с учетом госпитальной летальности (1 отдаленная смерть) составила 95,35 ± 9,53%, что сопоставима с результатом вышеприведенных авторов, и является статистически выше (р 0,005).
Высокая выживаемость и свобода от реоперации, а также высокая стабильность результатов (94,12 ± 5,5%) у наших пациентов в течение 5 лет наблюдения указывают на высокую эффективность безимплантационной техники реконструкции МК при его недостаточности.
Отсутствие статистически значимого увеличения сократительной способности миокарда ЛЖ в отдаленном периоде наблюдения в группе пациентов с сочетанной патологией указывает на более значимую исходную дисфункцию миокарда ЛЖ вследствие сложной исходной кардиальной патологии. Единственный случай отдаленной летальности наблюдался именно в этой группе пациентов у больного с исходной низкой ФВЛЖ.
В группах пациентов с 2-створчатым пролапсом, инфекционной этиологией МН, а также с сопутствующей ИБС статистически значимой разницы между показателями непосредственного и отдаленного послеоперационного периодов не наблюдалась. В группе пациентов с инфекционной этиологией МН градиенты на МК были наименьшими, степень регургитации на МК составил в среднем 1,0 ± 0,12 ст. при диаметре ФК МК 37 + 0,76 мм. Случаев остаточного или возвратного эндокардита не наблюдалось. Наши данные подтверждают мнение Evelin М. Lee et al. (1998), что сохранение подклапанного аппарата МК при его недостаточности инфекционной этиологии улучшает результат хирургического вмешательства и не увеличивает число послеоперационного эндокардита. У пациентов с ревматической МН статистически значимых изменений показателей гемодинамики МК в отдаленном послеоперационном периоде не наблюдалось, не отмечается нарастания степени регургитации, однако сохраняется в среднем умеренная регургитация - 1,25 ± 0,54 ст. (р 0,5) за счет более чем умеренной регургитации у одной пожилой пациентки. SOTB. МК составила 2,8 ± 0,01 см2, что является вполне достаточным для отсутствия градиентов на МК по данным исследования F. Maisano et al. (2000).
В группе пациентов с ишемической МН в отдаленном периоде наблюдения увеличилась остаточная MP по сравнению с непосредственными данными (соответственно, 1,42 ± 0,25 ст. и 1,14 ± 0,09 ст.; p=NS) в основном за счет значительного нарастания MP у одного пациента через год после хирургического вмешательства, что может указывать на прогрессирование ишемии миокарда. В среднем диаметр ФК МК составил 36 ± 0,41 мм, a SOTB. МК - 3,1 + 0,06 см2. Размеры ФК МК указывают на отсутствие фактора расширенного ФК МК в структуре MP. Размер ЛП в этой группе пациентов несколько увеличился по сравнению с ранним послеоперационным периодом, хотя разница между показателями статистически недостоверна.
У больной с обширным кальцинозом заднего фиброзного кольца при обследовании в отдаленном послеоперационном периоде наблюдения были выявлены отличные результаты.
В целом полученные непосредственные и отдаленные результаты безимплантационной методики реконструкции МК при его недостаточности можно оценивать как хорошие. Принцип безимплантационной коррекции МН появился недавно, по этому данных о длительном наблюдении пациентов после подобной коррекции МН очень мало. Мы считаем, что необходимо более длительное и полное исследование результатов хирургического лечения МН различной этиологии.
