Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние годы в структуре причин развития митральных пороков на одно из ведущих мест выходят дегенеративные (диспластические) поражения клапанного аппарата. Эта тенденция актуальна и в Российской Федерации, где важную нишу, в отличие от западных стран, занимают хронические ревматические болезни сердца. Так, число пациентов, оперированных по поводу дегенеративных пороков, только в период с 2009 по 2010 г. выросло на 22,6%, а их доля во всех случаях приобретенной патологии сердца составила в 2010 г. 26,5% , по сравнению с 22% в 2009 г. (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2011). Соотношение протезирования к реконструкции клапана среди всех операций при дегенеративных митральных пороках в РФ в 2010 г. составило 56% к 44%. Таким образом, в настоящее время в отечественной кардиохирургии регистрируется рост числа операций по поводу дегенеративных пороков митрального клапана. Следует отметить, что на этом фоне доля реконструктивных операций не только не растет, но и снижается. Так, по данным ежегодных отчетов о состоянии сердечно-сосудистой хирургии НЦССХ им. А.Н. Бакулева под редакцией академика Л.А. Бокерия, соотношение протезирование/реконструкция митрального клапана при дегенеративных пороках в 2007 составила 52.4% к 47.6%, а в 2010 году 55.9% к 44.1%. В соответствии с Национальными рекомендациями по ведению, диагностике и лечению клапанных пороков сердца, выпущенных Ассоциацией сердечно-сосудистых хирургов России и Всероссийским научным обществом кардиологов в 2009 г., пластика митрального клапана предпочтительнее протезирования у больных с митральной регургитацией, которым показана операция, и пациенты должны направляться в хирургические центры, имеющие большой опыт проведения реконструктивных операций на митральном клапане (класс показаний I, уровень доказательности С). Таким образом, можно заключить, что сдерживающим фактором на пути увеличения доли реконструктивных вмешательств, которые имеют неоспоримые преимущества у пациентов с митральной недостаточностью, служит недостаточный опыт проведения подобных вмешательств во многих центрах. Известно, что реконструкция митрального клапана технически более сложна, чем протезирование, может потребовать большого времени ишемии миокарда и не всегда успешна. Морфология клапана и хирургический опыт имеют критическое значение для успешной пластики клапана (Шихвердиев Н.Н., Марченко С.П., 2007; Adams D., 2008). Сложные многокомпонентные вмешательства нередко требуют интраоперационной смены плана операции, применения нестандартных приемов и манипуляций, требующих относительно больших временных затрат. Все перечисленные факторы, безусловно, могут «отпугнуть» кардиохирурга и заставить его сделать выбор в пользу клапанозамещающей операции, которая имеет надежные и предсказуемые результаты. Однако отдаленные перспективы пациента с искусственным протезом, даже с сохраненным подклапанным аппаратом, по сравнению с таковыми у пациента с нативным клапаном, видятся менее благоприятными (Gillinov M. et al., 2007; Enriquez-Sarano et al., 1995). Таким образом, сегодня в мировом кардиохирургическом сообществе вообще и в Российских центрах в частности вопрос создания универсальных, эффективных, безопасных и относительно простых приемов реконструкции митрального клапана приобрел крайне актуальный характер (Муратов Р.М., 2007; Соболев Ю.А., Медведев А.П., 2011).
Большой опыт ведущих мировых центров реконструкции митрального клапана и продемонстрированные отдаленные результаты внушают оптимизм (Carpentier A., 1983; Chauvaud S., 2001). Пропагандируемые приемы и общие принципы реконструкции могут в значительной степени разниться, однако общей тенденцией за последнюю декаду является широкое применение искусственных хорд в дополнение к основным классическим компонентам, таким как имплантация опорного кольца (Скопин И.И., 2003; Идов Э.М., 2006). Именно имплантация синтетических хорд из политетрафторэтилена (ПТФЭ) фирмы «Gore-Tex» позволило успешно корригировать такие сложные формы дегенеративных пороков, как синдром Барлоу. В то же время сегодня не существует универсальной методики по их имплантации, измерения длины неохорд. На сегодняшний день не проведены рандомизированные исследования, а имеющиеся публикации основаны на немногочисленных наблюдениях. Недостаточно изучены отдаленные результаты реконструктивных вмешательств при сложном двустворчатом дегенеративном поражении. Все перечисленное диктует необходимость поиска стандартизированных приемов реконструкции митрального клапана с применением неохорд, удовлетворяющих современным требованиям безопасности и эффективности в кардиохирургии и обеспечивающих удовлетворительные отдаленные результаты операции, что в конечном итоге позволит увеличить долю реконструктивных операций и улучшить качество хирургического лечения данной группы больных.
Цель исследования – совершенствование хирургического лечения больных с дегенеративной митральной недостаточностью путем применения неохорд c использованием динамического гидравлического способа определения их длины.
Задачи исследования:
-
Изучить эхокардиографические критерии диагностики дегенеративных пороков митрального клапана различного типа и роль ультразвукового исследования в определении хирургической тактики.
-
Разработать методику имплантации неохорд и способ определения их необходимой длины для коррекции пролапса створок митрального клапана.
-
Оценить эффективность, безопасность реконструктивных операций на митральном клапане с применением неохорд и определения их длины динамическим гидравлическим способом у больных с дегенеративной митральной недостаточностью и разработать алгоритм их применения.
-
Проанализировать непосредственные и отдаленные результаты реконструктивных операций на митральном клапане с применением неохорд.
-
Провести сравнительную характеристику отдаленных результатов хирургического лечения больных с дегенеративными пороками после протезирования и пластики митрального клапана.
Научная новизна. Впервые разработан универсальный алгоритм многокомпонентной реконструкции митрального клапана с применением неохорд и динамический способ определения их необходимой длины. Впервые предложена оригинальная методика формирования множественных отдельных хорд на единой «площадке». Доказана эффективность, безопасность и воспроизводимость методики клапаносохраняющих вмешательств, надежность использования искусственных хорд из ПТФЭ. Продемонстрированы хорошие ближайшие и отдаленные результаты пластики митрального клапана при дегенеративных пороках и преимущества клапаносохраняющих вмешательств по сравнению с протезированием митрального клапана. Впервые предложен критерий эхокардиографической оценки результатов реконструкции митрального клапана – индекс коаптации.
Практическая значимость
-
Результаты проведенного исследования позволяют использовать методику имплантации неохорд для коррекции митральной недостаточности при дегенеративных пороках, демонстрируют высокий процент успешных пластик, относительную простоту и воспроизводимость методики.
-
Предложенные приемы по формированию множественных неохорд на единой «площадке» и динамическому гидравлическому подбору необходимой длины способствуют упрощению и универсализации реконструктивных приемов и повышению доли клапаносохраняющих вмешательств.
-
Эхокардиографический критерий для интраоперационной оценки реконструкции митрального клапана – индекс коаптации позволяет универсализировать интерпретацию результата коррекции митрального порока.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Трансторакальная и трансэзофагеальная эхокардиография позволяет прецизионно определить тип недостаточности митрального клапана и помогает выработать хирургическую стратегию, направленную на выполнение клапаносохраняющего вмешательства у пациентов с дегенеративным митральным пороком.
-
Способ динамического гидравлического определения длины искусственных хорд и методика их имплантации на единой «площадке» в сочетании с имплантацией опорного кольца является простым и воспроизводимым методом, позволяющим добиться оптимальных функциональных и геометрических параметров митрального аппарата.
-
Реконструктивные операции с применением неохорд у больных с митральной недостаточностью дегенеративного генеза обеспечивают хорошие непосредственные и отдаленные результаты, и превосходят таковые у однородной группы больных, перенесших протезирование митрального клапана.
Внедрение в практику. Тема диссертации входила в план научных исследований кафедры хирургических болезней №2 ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ. Результаты исследований по хирургической методике реконструктивных операций при митральной недостаточности дегенеративного генеза с применением искусственных хорд нашли применение в кардиохирургических отделениях ГАУЗ МКДЦ г. Казани. Результаты исследования используются в материалах лекций и практических занятий на кафедре хирургических болезней №2 с курсом сердечно-сосудистой хирургии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России.
Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены в виде докладов и обсуждены на: XV, XVI, XVII и XVIII Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов, секции приобретенных пороков сердца и реконструктивной хирургии митрального клапана (Москва, 2009, 2010, 2011, 2012), XIV ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН c Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2010), 60-м Юбилейном международном конгрессе Европейского общества сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2011).
Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 17 научных печатных работ, в том числе 4 в изданиях рецензируемых научных журналов, рекомендованных ВАК для публикации основных научных результатов диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата медицинских наук, 2 публикации на английском языке в издании зарубежного журнала Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 109 листах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Первая глава представляет собой обзор литературы, во второй главе приведена характеристика клинического материала и методов исследования, в третьей и четвертой главах описаны полученные результаты проведенного исследования. Список литературы содержит работы 42 отечественных и 54 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 10 таблицами и 33 рисунками.
