Содержание к диссертации
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 4
ВВЕДЕНИЕ 6
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Анализ современного с о стояния проблемы В
Коронарное шунтирование на бьющемся сердце (ОРСАВ) 11
13 Коронарное шунтирование на бьющемся сердце у пациептоп с высокой
степенью операционного риска IS
ГЛАВА П. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ 22
Характеристика пациешов , ,.,„ 22
Методы обследования и принципы анализа материала 23
Техника операций 29
ГЛАВА IIL РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 35
3.1 Результаты исследований предоперационного периода 35
ґ ґ
Показания к операциям аортокоронарного шунтирования выполняемым на работающем сердце 45
Технические приемы, применяемые для стабилизации и экспозиции
миокарда при поражениях различных коронарных артерий 60
3.3 Анализ интраоперащтонного периода у пациентов оперированных по
различным мегодикам 70
3.5 Сравнительный анализ раннего послеоперационного периода у
пациентов, оперированных по различным меюдикам 75
ОБСУЖДЕНИЕ непосредственных результатов операций шунтирования
коронарных артерий на работающем сердце 81
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 90
ВЫВОДЫ 92
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 94
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 96
з СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:
АД - артериальное давление
АКШ - аортокоронарное шунтирование
АТК - артерия тупого края
ДА - диагональная артерия
ИБС - ишемичсская болезнь сердца
ИВЛ - искусственная вентиляция легких
ИМ - инфаркт миокарда
ИК - искусственное кровообращение
КА - коронарная артерия
КВГ - коронаровентрикулография
КШ - коронарное шунтирование.
КЭ - коронарная эндартерэктомия
КШБС - коронарное шунтирование па бьющемся сердце - операция Колесова
ЛВГА - левая внутригрудная артерия
ЛЖ - левый желудочек
ЛКА - левая коронарная артерия
МИКШ - малоинвазивное коронарное шунтирование
НК - недостаточность кровообращения
ОА - огибающая артерия
ПКА - правая коронарная артерия
ПНА - передняя нисходящая артерия
ТБКА - транслюминальная баллонная коронарантиопластика
ФВ - фракция выброса
ФК - функциональный класс
ЭКГ - элеюрокардиография
ЭхоКГ - эхокардиография
MIDCAB - Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass
OPCAB - Off-Pump Coronary Artery Bypass
Введение к работе
Актуальность проблемы:
Ишемическая болезнь сердца занимает одно из лидирующих позиций по частоте заболеваемости и причин смерти среди взрослого населения России. Во всем мире ежегодно выполняется до 850000 операций коронарного шунтирования и среди них с каждым годом все больше проводится операций без использования ИК. Техника операций (КШБС), которая используется в данное время позволяет достигать полной ревасісудяризации миокарда у пациентов почти с любыми поражениями коронарных артерий. Однако единых четко разработанных показаний и алгоритма для определения контингента больных, которым показано проведение операций без искусственного кровообращения, до сих пор нет. Во многих клиниках, как в России, так и за рубежом по мере накопления опыта выполнения таких операций, показания к ним расширяются. Не достаточно выработаны методики стабилизации миокарда, их положительные и отрицательные характеристики.
Цель исследования:
Сравнительная оценка хирургической эффективности применения различных методик стабилизации миокарда при операциях коронарного шунтирования на бьющемся сердце.
Задачи исследования:
1, Определить показания и противопоказания к операциям коронарного шунтирования на бьющемся сердце на основе анализа поражения коронарных сосудов и гемодинамики.
Разработать возможность оценки риска выполнения операции коронарного шунтирования на бьющемся сердце у больных с тяжелой сопутствующей патологией.
Провести сравнительную оценку эффективности хирургических доступов при операциях коронарного шунтирования на бьющемся сердце у пациентов с однососудистым поражением коронарного русла.
Разработать методику оптимальной стабилизации миокарда и визуализации операционного поля при шунтировании передней нисходящей артерии и ее ветвей, огибающей артерии и её ветвей, правой коронарной артерии и ее ветвей.
Научная новизна:
Проведено исследование техники и результатов операций коронарного шунтирования по методикам МИКШ и КШБС у 168 больных. Впервые на основе анализа поражения коронарных сосудов, их анатомии, состояния ЛЖ, риска оперативного вмешательства сформулированы показания и противопоказания к операциям реваскуляршации на бьющемся сердце. Впервые в отечественной практике для оценки риска оперативного вмешательства на бьющемся сердце предложена система EuroScore, На основании выработанных критериев отбора пациентов для операций КШ на бьющемся сердце предложен алгоритм выбора методики операции. Доказано, что правильный выбор показаний и техники операции существенно влияют на безопасность и эффект операций МИКШ и КШБС.
1.1 Обзор литературы
За прошедшие 50 лет коронарная хирургия существенно раздвинула рамки возможностей лечения больных ИБС. В первую очередь это было связано с наступлением эры использования искусственного кровообращения, начало которой положил Gibbon в 1953 году. Именно это событие повлекло за собой всплеск интереса к новым, ранее невыполнимым, операциям на сердце. Эти возможности через 12 лет дали тип операции коронарного шунтирования (Favaloro R. 1967), который и рассматривался как основополагающий метод хирургического лечения ИБС по всему миру в течение более чем 30 лет.
В первой половине 50х годов появилась серия экспериментальных работ об удачном восстановлении коронарного кровотока у собаки -перевязанная передняя нисходящая артерия шунтировалась передней нисходящей артерией (Демихов в СССР 1952, Murray в США 1954). В 1956 году Charles Bailey выполнил первую закрытую эндартерэктомшо из коронарного сосуда. В 1958 Senning сообщил о эндартерэктомии из коронарной артерии с пластикой участком маммарной артерии. В апреле 1962 года Sabiston выполнил первое в мире шунтирование передней нисходящей артерии большой подкожной веной конец в конец.
25 февраля 1964 года в Ленинграде в клинике Первого Ленинградского Медицинского Института Василием Ивановичем Колесовым была проведена операция коронарного шунтирования артерии тупого края левой внутренней грудной артерией анастомозом конец в конец. Операция была выполнена доступом через резецированное 5 ребро. (9, 11, 23, 24) В 1965 году им же выполнено шунтирование передней нисходящей артерии. До мая 1967 года отдел хирургии, возглавляемый В.И Колесовым был единственным в мире центром, где систематически проводили операции коронарной реваскуляризацин. К 1976 году В.И.Колесовым были выполнены операции у 132 больных. В это число входят операции по шунтированию нескольких коронарных
сосудов, как через левую торакотомиго, так и через срединную стернотомию без использования искусственного кровообращения.
Публикации Rene Favaloro о возможности коронарного шунтирования с использованием большой подкожной вены (1969 год) в условиях искусственного кровообращения дали резкий толчок к росту-числа клиник и оперативных вмешательств на коронарных артериях. Именно за счет гигантского числа публикаций и работ по «стандартному шунтированию» создалось впечатление о том, что работы в области коронарной хирургии без ИК прекратились. Тем ни менее в течение всех 70-80х годов успешно проводились подобные операции не только В.И. Колесовым но и J. Ankeney который описал 143 пациента, оперированных без ИК? ВІ975 году W. Тгарр и R, Bisaria доложили результаты 63 операций 3 выполненных на работающем сердце. В 85 году Buffalo в Бразилии-160 (1985) и Benetti в Аргентине опубликовали работы по коронарному шунтированию без ИК в условиях пережатия шунтируемого коронарного сосуда. Однако, при этих операциях выполнялись обычно 1-2 анастомоза к передней нисходящей, либо к правой коронарной артериям. В начале 90х годов начали появляться первые исследования посвященные сравнению техники КШ по Колесову и «стандартного» КШ с ИК. Одним из первых был A. Pfister из Вашингтонского Госпитального Центра с выводом о сопоставимости результатов 220 операций па работающем сердце и стандартных КШ с ИК(1992год).
К началу девяностых годов методика операций коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения достигла высоких результатов, однако постоянное стремление к снижению риска послеоперационных осложнений заставило исследователей обратиться к возможным негативным последствиям от ИК (15,21,25,32,51). Желание исключить отрицательные стороны ИК, привело к тому, что все больше исследователей стали обращать внимание на хирургические методики, позволяющие добиться дополнительного улучшения качества хирургического лечения ИЕС. В последующие годы были опубликованы
8 первые сравнительные результаты операций АКШ, выполненных в условиях ИК и на бьющемся сердце,(27,31,42,45,55,65)
Нынешнее повышение интереса к малоинвазивным операциям в
сердечной хирургии связывается прежде всего с поиском методик,
отвечающих требованиям современной медицины: снижение
травматичности операции; это - снижение частоты и тююести осложнений, в особенности связанных с применением искусственного кровообращения (ИК); сншісение продолжительности нахождения в стационаре; снижение стоимости лечения; косметический эффектпри малотшазивиом КШ.
Если до недавнего времени абсолютным показанием к выполнению коронарного шунтирования на бьющемся сердце (КШБС) являлось изолированное поражение передней нисходящей коронарной артерии (ПНА)5 то сейчас достаточно отработаны методы, позволяющие шунтировать артерии как грудиннореберной поверхности сердца (ГГНА.и ее ветви), так и артерии диафрагмальной и легочной поверхностей, В настоящее время целым рядом авторов показано, что коронарное шунтирование на бьющемся сердце является безопасной, достаточно эффективной операцией, и качество анастомозов не уступает таковым при классическом аортокоронарном шунтировании (АКШ).
Специатьный термин «малоинвазивная хирургия», появившийся в последние годы и в кардиохирургической литературе, чаще всего, не имеет четкого определения. Прежде всего это связано с такшческими подходами к проведению операции коронарного шунтирования. Если мы говорим об операциях без применения аппарата искусственного кровообращения, то «малоинвазивность» заключается в отсутствии всех возможных негативных последствий ИК, Одновременно существуют методики работы через минидоступы в условиях ИК. которые в свою очередь имеют свои преимущества (в основном косметические).
Отправной точкой для одного направления стали исследования группы ученых из Стэнфорда. Они разработали технологию «Port-access» (или close-chest-method), позволяюїцую выполнять АКШ. не открывая грудной клетки* торакоскопически, подключая аппарат ИК через бедренные сосуды. Другие авторы полагают, что инвазивность АКШ связана, в первую счередь? с ИК и разделяют АКШ через минидосіуп с выделением левой внутренней грудной артерии (ЛВГА) под прямым контролем зрения, что в англоязычной литературе скрывается pf аббревиатурой «MIDCAB» (minimally invasive coronary artery bypass - мшюішвазивпое коронарное шунтирование иод прямым контролем зрения) или торакоскопическим выделением ЛВГА (video-assisted MIDCAB) или же АКШ на бьющемся сердце через срединную сгернотомию (Off-pump CABG).
Таким образом, малоинвазивное направление в коронарной хирургии можно разделить следующим образом:
MIDCABG - АКШ через мииидоступ с выделением ЛВГА под прямым контролем зрения
Off-Pump коронарная хирургия. - АКШ на бьющемся сердце через срединную сгернотомию
Port-access или close-chest метод - АКШ без открытия грудной клетки с периферическим подключением аппарата ИК
Robotically assisted - применение системы Zeus, робота AESOP 3000 (Automated Endoscope System for Optimal Positioning) позволяет оперировать без ассистента («соло-хирургия») и снизить продолжительность операции и ИК
Полностью эндоскопическое АКШ
Коронарное шунтирование на бьющемся сердце через срединную стерпотомиго (ОРСАВ )
С 1968 года R.G. Favaloro и D,B, Effler осуществили и начали широкое использование аутовенозного АКШ в условиях АИКа и
кардиоплегии, до начала 90-х АКШ без ИК выполнялось в сравнительно небольших количествах. Аортокоронарное шунтирование без использования ИК было успешно осуществлено Ankeney в начале 70-х, который затем доложил об успешных 143-х операциях. Через три года Тгарр и Bisarya описали технику Off-pump- операций, примененной на 63 пациентах. Несколько позже Federico BencUi доложил о 30 подобных операциях, выполненных за период 1980-83 гг.
Насколько значимым является сам факт отсутствия ИК во время операции для послеоперационного ведения пациентов говорят сами цифры времени, которое в среднем пациент проводит в отделении интенсивной терапии. Для пациентов с ИК эта цифра стабильно выше в 1,5 - 2 раза, О возможных негативных эффектах ИК написано много научных статей и в последние несколько лег появились работы но сравнительным результатам АКШ без и с применением искусственного кровообращения. Фактически все органы и системы организма страдают во время и после проведения ИК. Под это утверждение подпадает и так называемое неосложненное искусственное кровообращение. Перечислим только некоторые типичные эффекты ИК: нейровегетативпый синдром различной выраженности, обязательная потеря крови вследствие недостаточности коагуляции после ИК более чем в 40% случаев, повышение проницаемости гистогематических барьеров за счет освобождения эндогенного гистамина, изменения кининовой системы плазмы крови, разрушение глобулинов (в том числе IgA, IgM, IgG), респираторный дистрес синдром. Существует достаточно много разноречивых публикаций, но все они сходятся в одном — отсутствие ИК во время операции снижает частоту госпитальных осложнений и значительно сокращает время пребывания пациента в стационаре, таким образом присутствует и дополнительный экономический эффект, который складывается из уменьшения времени пребывания в стационаре и отказа от использования оксигенаторов и персонала, обеспечивающего перфузию. По данным различных авторов, экономия составляет от 40 до
60% . Без сомнения, уменьшается количество переливаемой крови. Если, по некоторым данным, менее половины пациентов по самым скромным подсчетам обходится без гемотранфузий при применении АИКа, то более 70% пациентов с off-pump обходится без таковых. Все это исключает вероятность осложнений, связанных с переливанием крови.
Следует также отметить, что применение метода экстракорпорального кровообращения влечет за собой потенциальную опасность развития острой почечной недостаточности. Если во многих исследованиях нет статистически достоверных данных об увеличении количества почечных осложнений в виде ОГШ при отказе от ИК, то исследование ряда объективных показателей, таких как клиренс креатинина, соотношение микроальбумин/креатинин мочи, уровень активности N-ацстил, глюкозаминидазы, позволяет судить о безусловном нарушении функции почек у пациентов, перенесших ИК. Таким образом, можно утверждать о некотором ренопротективном эффекте отказа от ИК, что следует учитывать при разработке показаний и подборе пациентов для операции. Следовательно, возможность избежать ряда нежелательных последствий, связанных с применением техники ИК позволяет проводить хирургическую реваскуляризацию миокарда у тяжелого контингента больных с низкой фракцией выброса либо с тяжелой сопутствующей патологией (онкопатология, сахарный диабет, ХПН и т.д.), а также производить сочетанные оперативные вмешательства. Любопытные данные не в пользу классического AKIII опубликованы Koutlas с соавт., сравнивающие непосредственные результаты операций у пожилого контингента больных (старше 75 лет), авторы приходят к выводу, что отказ от АИКа в подобной ситуации более чем оправдан»
В настоящее время наиболее используемым и предпочтительном видом оперативного доступа при аортокоронарном шунтировании, все равно остастсм срединная стернотомия, в особенности у пациентов с поражением нескольких коронарных артерий. Помимо классической
стернотомии, ряд авторов предлагают использовать разлігшьіе виды неполной стернотомии при проведении множественного АКШ- Подобный доступ позволяет выделять ЛВГА в привычных, для хирурга, условиях и при необходимости лепда перейти к полной егернотомии и центрально подключить аппарат ИК. Однако для шунтирования левой огибающей артерии и сосудов задней поверхности сердца доступом выбора является все-таки срединная стренотомия. Именно этот доступ предоставляет хируріу достаточно пространства для манипуляций на сердце, позволяюіцих вывести в рапу заднюю поверхность сердца. В этой ситуации наиболее важны три момента:
Наложение 3-4 глубоких швов-держалок па левую сторону перикарда в области устьев легочных вен позволяет приподнять и развернуть сердце, выводя в рану боковую поверхность сердца.
Перемещение сердца вверх и вправо засчет приподнятая правого края грудины с помощью ретрактора и открытия правой плевральной полости позволяет улучшить экспозицию огибающих сосудов.
Поворот пациента вправо и перевод в положение Тренделснбурга. Этот маневр увеличивает наполнение ПЖ и, как показано в эксперименте и клинике поддерживает сердечный выброс во время подняіия сердца. К тому же, перемещение головного конца вниз позволяет избежать сдавления массой сердца ПП и полых вен.
Однако даже использование специальных приемов не всегда позволяет достигнуть удовлетворительной экспозиции пораженных коронарных артерий баковой и задней поверхности сердца, что является самой частой причиной подключения аппарата ИК во время операции.
Заслуживает внимания, так называемая, «бристольская» техника экспозиции заинтересованных артерий, позволяющая вывести в рану практически любую коронарную артерию. Методика заключается в подшивании салфетки па участок перикарда мевду нижней полой веной и левой нижней легочной веной. Два свободных конца салфетки выводятся в рану, за которые потом и осуществляются тракции.
13 Следующим этапам операции является создание условий для наложения анастомоза между сосудистым трансплантатом и коронарной артерией на бьющемся сердце. Существует ряд подходов к решению этого вопроса.
Стабилизации миокарда можно достигнуть с помощью фармакологических средств, р-блокаторы или ингибиторы кальциевых каналов позволяют поддерживать сердечный ритм в диапазоне 40-70 уд/мин. Применение инъекций аденозина или вагальная стимуляция позволяют получить транзиторную асистолию.
Принципиально иной подход - использование механической стабилизации миокарда,, исключающий системное влияние на кровоток. Суть метода заключается в снижении подвижности участка миокарда с помощью фиксации эндокарда, расположенного вокруг коронарной артерии. Первоначально использовали наложение 4-5 радиальных швов на эндокард вокруг коронарной артерии. На сегодняшний день для стабилизации миокарда существуют специально разработанные инструменты: платформы, которые крепятся к ранорасширителю и механически сдавливают участок зітдокарда , и система присосок «Octopus», которая, помимо фиксации, позволяет поднять участок миокарда в ране. Платформы проще в использовании, что даст определенные преимущества при работе через небольшой доступ, но? с другой стороны, давление может привести к снижению функции І1Ж, к тому же платформы достаточно громоздки и имеют ограниченную способность к вращению.
Четыре группы исследователей (М Mariani и соавт., V, Subramanian и соавт.5 A. Calafiore и соавт,, G. Possati и соавт.) доложили о результатах маммарокоронарного шунтирования до использования стабилизаторов и после их введения в широкую клиническую практику. Частота стенозов снизилась с 9.6% до 3.7% с началом использования стабилизаторов, а частота стенозов и окклюзии вместе взятых стптзилась с 16% до 5%, Безусловно, результаты не всех серий исследований без стабилизаторов неудовлетворительные, но использование механической стабилизации
миокарда является па сегодня весьма важным и неотъемлемым этапом МИКШ. Логично, что рекомендация использовать системы стабилизации распространяется и на АКШ через срединную стернотомию без ИК. Т. Spooner, представили опыт трех центров в использовании системы «Octopus» у 464 пациентов при проведении АКШ без ИК. Полученные данные (потребность в переливании крови, реоперации по поводу кровотечения, частота фибрилляций предсердий, инсультов, периоперационных инфарктов миокарда) сравнимы с данными базы данных Ассоциации торакальных хирургов (Society of Thoracic Surgeons Database, USA) [25], в которой собраны результати традиционного АКШ за последние несколько десятков лет. Другие авторы, использовавшие систему «Octopus», получили аналогичные данные не в пользу традиционного АКШ: W. Turner (1999) в группе из 100, R, Carrier и соавт. (2000) - из 300 , О. Tasdemir и соавт. (1998) -из 2052 , Е. Jansen и соавт. (1998) - из 100э G. D'Ancona и соавт. (1999) - из 609 пациентов. «Octopus» хорошо зарекомендовал себя при вмешательсгвах на огибающей артерии и сосудах задней поверхности сердца. По данным ряда авторов, качество анастомоза на бьющемся сердце с использованием стабилизаторов ничем не отличается от такового при традиционном АКШ, Следует упомянуть о гораздо более удобной в использовании и лишенной многих недостатков стабилизационной системе фирмы Genome (Genzyme-ОРСАВ Elite Retractor and Stabilization System). Устройство совмещаег в себе грудинный ранорасширитель многоразового использования и одноразового комплекта стабилизатора с инсуфлятором. Иммобилизация миокарда достигается с помощью системы стабилизации (Cohn Cardiac Stabilizer^ устанавливаемой на специальной ручке, жестко крепящейся на салазках ранорасширителя, сухое операционное поле обеспечивается непрерывной подачей углекислого газа па место артериотомии через инсуфлятор. Все это создает достаточно комфортные условия для хирурга. Однако, система имеет определенный недостаток, - достаточно высокую цену (около 10 тыс, долларов США).
Кроме стабилизации миокарда, ключевым моментом операции явяллется необходимость получить сухое операционное поле. Одна из методик связана с инсуфляцией углекислого газа в область артериотомии (о чем говорилось выше) - углекислый газ легко растворяегся в крови и не грозит развитием эмболии. Другие методики заключаются в дозированной сегментарной окклтозии коронарной артерии, которая может быть достигнута либо с помощью наложения обвивных или утапливающих швов-держалок, либо с помощью специальных микрососудистых клипс с малым сжимающим давлением . Обе методики напрямую связаны с развитием ишемии. Однако, доказано, что в подавляющем большинстве случаев ишемия ведет к острой дисфункции миокарда лишь при увсличениии периода сегментарной окклюзии и реперфузии коронарной артерии до 60 мин. Достаточно хорошо миокардом переносится период ишемии до 20 мин после короткой предварительной ишемической подготовки («preconditioning»), Тем не менее, дня сохранения перфузии в дистальном отделе коронарного русла и контроля кровотечения из артериотомии предложены интралюминальпые шунты. Однако установка шунта сама по себе, тем более с травмой эндотелия может привести к уменьшению эндотелий-зависимой релаксации и развитию спазма коронарной артерии. Таким образом, коіггро.іліровать уровень подъема сегмент ST на ЭКГ все же обязательно. Эго обеспечивает безопасность периода наложения анастомоза и помогает избежать нежелательного воздействия на миокард у канщого конкретного пациента. Продолжительность периода пережатия зависит от степени развития коллатерального кровотока, степени исходной сохранности миокарда, эффективности анестезиологического пособия и действий по поддержанию стабильной гемодинамики во время операции. В связи с этим разработка критериев безопасности проведения хирургического вмешательства путем тщательной интраоперационной оценки состояния миокарда, его локальной сократимости и параметров центральной гемодинамики являются важнейшим условием выполнения операции на работающем сердце.
16 Коронарное шунтирование на бьющемся сердце у пациентов с высокой степенью операционного риска.
Особая категория пациентов - больные с высоким риском применения ИК. В настоящее время именно эта группа пациентов становится определяющей для дальнейшего развития кардиохиругии на работающем сердце. Принцип выбора методики операции у таких больных определяется необходимостью выполнения операции без искусственного кровообращения, У этих пациентов повышенный риск выполнения операций в условиях ИК связан с атеросклеротическим поражением восходящей аорты, диффузной васкулопатией сосудов головного мозга и критическим мультифокальпым поражением других сосудистых бассейнов, с резким угнетением сократительной способности миокарда, преклонным возрастом и сопутствующими заболеваниями, сопровождающимися выраженной почечной недостаточностью, обструктивными заболеваниями легких и другие патологии внутренних органов [9, 11, 48, 103].
Одной из важных методик реваскуляризации миокарда у этого контингента стала т.н. «гибридная процедура». Выполнение ангиохирургических вмешательств у пациентов со стволовыми поражениями ЛКА, которым на первом этапе выполнили шунтирование крупных ветвей ЛКА позволяет работать ангиохирургу в «защищенных» условиях. Из этих соображений использование MIDCAB или ОРСАВ как операции "защиты" стволовых больных с перспективой дальнейшей помощи с использованием ангиопластаки, представляется' вполне приемлемой альтернативой.
В 2000 году M.Ricci et al. провели сравнительное исследование операций аортокоронарного шунтирования1 при многососудистом поражении в условиях ИК (п =483) и на работающем сердце (п=242) у одной из наиболее тяжелых категории больных в возрасте > 80 лет и ФВ < 25%. В результате операции: ОДН в 1 группе - 4%, во 2 - 0%s почечные
осложнения - 15,5% и 3,6%, ОНМК - 13,8% и 7Д%, летальность - 2,7% и 0,4% соответственно. На основании данных послеоперационных осложнений авторы пришли к заключению., что аортокоронарное шунтирование на работающем сердце без ИК имеет преимущества по всем показателям, отмечая при этом меньшее количество наложенных шунтов (2,9 против 4,3) [110]. На наш взгляд' следует отметить увеличенную продолжительность ишемии миокарда во время операций КШБС, что могло проявиться в том, что результаты этого типа операций были хуже.
О хороших результатах аоргокоронарного шунтирования па работающем сердце без искусственного кровообращения у 31 пациента с фракцией выброса ниже 30% сообщили L.Stemik ct al. (1997)- Сразу после операции выживаемость составила 93,5%, а через 6 месяцев после шунтирования на бьющемся сердце 90,3%. 'Гаким образом исследование показало, что аортокоронарное шунтирование на работающем сердце без ИК является альтернативной концепцией для больных с тяжелыми нарушениями функции левого желудочка [120].
Походие результаты были получены Лгот et al. (2000) после изучения результатов АКЩ у 45 пациентов, оперированных без ИК и у 132 по традиционной методике с фракцией выброса ниже 30% [101].
В первой группе летальность составила 4,4%» против 7,5% во второй. Помимо ого, было доказано, что операции без ИК связаны с меньшей интраоперационной кровопотерей {в 2 раза), применением меньших доз донамина во время оперативного вмешательства [48].
A.Caiafiore et al. в 1998 году провели сравнительное исследование, сравнив результаты двух групп - «тяжелых» 220 пациентов, с повышенным риском, оперированных без искусственного кровообращения и 210 " легких Т1 больных - с искусственным кровообращением. В послеоперационном периоде не было обнаружено достоверных отличий в летальности, частоте осложнений, количестве функционирующих шунтов [65],
К настоящему времени появились крупные ретроспективные
исследования, демонстрирующие, что операции множесгаешюго
коронарного шунтирования без ИК по сравнению с вмешательствами с ИК
обеспечивают снижение количества периоперационных инфарктов миокарда,
госпитальной летальности, количества аритмий, гемотрансфузий и сроков
пребывания пациентов в отделении реанимации и стационаре (Calafiori et ah,
2002, Hemandes et al. 2002) Причем , подобные данные получены и при
многоцентровом анализе 118140 операций, из которых 11717 выполнены без
ИК (Cleveland et al. 2002). А в некоторых работах показано, что применение
ИК является значимым самостоятельным фактором риска при
мультивариантном регрессионном анализе (Magce et aL, 2002)
В тоже время рандомизированных исследованиях последних лет не получено убедительных данных о снижении летальности и количества инфарктов при операциях без ИК (за исключением исследования VA Plomondon et aL,2002), но по большинству послеоперационных осложнений преимущества этих операций показаны статистически достонерно (Van Dijk et al., 2002, R.Ascione et al., 2003). Тем не менее, в достаточно строгих рандомизированных исследованиях (J.Legare et al, 2004, L.Gerolaetal., 2004) не выявлено явных различиіі по ранним результатам операций, А при изучении состоятельности шунтов в рандомизированных исследованиях N.Khan с соавторами (2004) отметили 88% проходимость дистальных анастомозов при операциях без ИК по сравнению с 98% - в группе пациентов, оперированных с ИК,
В настоящее время наметилась еще одна интересная тенденция -вытеснение классического шунтирования по Колесову через торакотомический доступ (MIDCAB), методиками инвазивной карилогии (ТЛБА), а с другой стороны АКШ на бьющемся сердце через срединную стернотомию (КШБС). Настоящая ситуация, по-видимому, связана с тем, что при MIDCAB возможно шунтировать лишь 1-2 сосуда передней поверхности сердца. Фактически, на сегодня, осталось одно единственное показание для MIDCAB - невозможность проведение ТЛБА, хотя,
19 хорошо известно, что частота повторных реваскуляризаций при ангиопластике (в том числе и с установкой стента) в 4-5 раз выше, чем при шунтировании.
Преимущества операций АКШ без ИК через срединную стернотомию очевидны: возможность многососудистого шунтирования, специально разработанные ретракторы и стабилизационные системы позволяют выполнить адекватную экспозицию практически любой артерии. В последние годы некоторые авторы выступают за максимально широкое использование методик коронарного шунтирования на бьющемся сердце. В тоже время необходимо дальнейшее изучение результатов и точное определение показаний к каждому типу вмешательств.
