Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. Эпидемиология и исторические данные 10
1.2. Синдром системного воспалительного ответа при операциях коронарного шунтирования 12
1.3. Осложнения при коронарном шунтировании 15
1.4. Ключевые факторы, определяющие результат оперативного лечения... 37
1.5. Сравнение искусственного кровообращения и методики ОРСАВ в группе высокого риска 51
1.6. Оценка факторов риска 65
1.7. Заключение 76
ГЛАВА 2. Клинический материал и методы исследования 79
2.1. Дизайн исследования 82
2.2. Клинический материал исследования 84
2.3. Методы обследования пациентов 98
ГЛАВА 3. Сравнение полученных результатов в общей группе пациентов 100
ГЛАВА 4. Оценка качества выполненных коронарных шунтов 156
ГЛАВА 5. Результаты коронарного шунтирования у пациентов 70 лет и старше с показателем EuroSCORE 6 баллов и более 187
ГЛАВА 6. Результаты коронарного шунтирования при одномоментных вмешательствах на брахиоцефальных артериях 219
ГЛАВА 7. Результаты коронарного шунтирования у пациентов с конверсией на искусственное кровообращение 239
Заключение 281
Выводы 292
Практические рекомендации 296
Список литературы
- Осложнения при коронарном шунтировании
- Сравнение искусственного кровообращения и методики ОРСАВ в группе высокого риска
- Клинический материал исследования
- Результаты коронарного шунтирования у пациентов 70 лет и старше с показателем EuroSCORE 6 баллов и более
Введение к работе
Актуальность
Смертность от болезней системы кровообращения в Российской Федерации составила в 2006 г - 56,5% от общей смертности; из них около половины приходится на смертность от ИБС (Карпов Ю.А.2008).
Хирургическая реваскуляризация при ишемической болезни сердца представляет собой одно из самых значительных достижений медицины. За год в России делают 8.5 тысяч операций на сердце по поводу ИБС при потребности в 100-150 тысяч вмешательств (Бокерия Л.А., 2004). Проблема в совершенствовании и применении методов лечения ИБС на сегодняшний день актуальна, это касается и хирургических методик реваскуляризации миокарда. Одним из современных направлений шунтирования коронарных артерий является так называемая минимально инвазивная хирургия, сегодня полноправно именуемая хирургией коронарных артерий «оф памп», то есть без искусственного кровообращения и выполнение операций коронарного шунтирования (КШ) на работающем сердце, что гораздо легче переносится больными и эффективно при оказании хирургической помощи.
Необходимость и своевременность миниинвазивных операций по реваскуляризации миокарда очевидна. Правильная и всесторонняя оценка эффективности всех концепций определяет направление в развитии коронарной хирургии. Во многих исследованиях смертность при операциях коронарного шунтирования на работающем сердце достоверно ниже по сравнению с АКШ с применением ИК. Однако манипуляции на работающем сердце могут вызвать гемодинамическую и электрическую нестабильность, остановку сердца иногда обильное
кровотечение, что может привести к экстренному подключению к аппарату искусственного кровообращения. Одной из проблем малоинвазивной коронарной хирургии является в некоторых случаях срочное подключение к искусственному кровообращению по жизненным показаниям. Конвертированный ОРСАВ пациенты, как сообщали, имели более высокий риск послеоперационных осложнений и более высокую смертность в стационаре, чем пациенты оперированные с искусственным кровообращением и по методике МИРМ. В нашей стране не было проведено исследований, посвященных результатам операций малоивазивной реваскуляризации миокарда после конверсии на искусственное кровообращение, а также сравнения результатов плановых операций коронарного шунтирования с применением искусственного кровообращения со случаями конверсии на ИК при малоинвазивном коронарном шунтировании, что и определяет актуальность данного исследования. Цель исследования
Анализ непосредственных результатов малоинвазивной реваскуляризации миокарда в случаях, завершившихся переходом на искусственное кровообращение.
Задачи исследования
1 Оценить непосредственные результаты операций малоинвазивной
реваскуляризации миокарда, завершившихся переходом на
искусственное кровообращение.
2 Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения
между группой пациентов с переходом на искусственное
кровообращения и группой, в которой была выполнена малоивазивная
реваскуляризация миокарда.
3 Провести сравнительный анализ результатов хирургического ле-
чения между группой пациентов с переходом на исскуственное кровообращения и группой, в которой была выполнена реваскуляри-зация миокарда в условиях искусственного кровообращения. 4 Провести анализ причин которые привели к переходу на искусственное кровообращения. Разработать тактику возможных методов профилактики данных ситуаций.
Научная новизна:
Данная диссертационная работа является одной из первых работ
в отечественной кардиохирургии, посвященных комплексному
анализу непосредственных результатов малоинвазивнои
реваскуляризации миокарда в случаях, завершившихся переходом на искусственное кровообращение, проведен анализ причин, приведших к переходу на исскуственное кровообращения; разработана тактика и методы профилактики данных ситуаций.
Практическая значимость
В настоящей работе впервые изучены непосредственные
результаты малоинвазивнои реваскуляризации миокарда с конверсией на искусственное кровообращение, проведен анализ причин, приведших к переходу на искусственное кровообращение, проведено сравнение результатов с реваскуляризацией миокарда планово проведенных в условиях искусственного кровообращения.
Конверсия на искусственное кровообращение при малоинвазивнои реваскуляризации миокарда позволяет ожидать увеличение периоперационной летальности, в ближайшем послеопераиционном периоде увеличение кровотечений, осложнений со стороны нервной системы, дыхательной и др систем по сравнению с пациентами оперированными планово в условиях ИК и пациентами оперированными по методике МИРМ без конверсии на ИК.
Положения выносимые на защиту:
Конверсия на искусственное кровообращение увеличивает
периоперационную летальность и ранние послеоперационные
осложнения по сравнению с больными, оперированными на
работающем сердце без конверсии на искусственное кровообращение
и планово оперированными в условиях искусственного кровообращения.
Увеличение опыта хирурга, операционной бригады, анестезиолога и использование интракоронарных шунтов позволяет снизить частоту конверсии на искусственное кровообращение.
Апробация материалов диссертации
Результаты исследований доложены на двенадцатой ежегодной
сессии НЦССХ им. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученных 2008г, на четырнадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (2008) и тринадцатой ежегодной сессии НЦССХ им. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученных (2009), опубликованы в материалах двенадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов (2008) и в материалах тринадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов (2009). Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. Их можно рекомендовать для клинического применения в кардиологических и кардиохирургических центрах страны.
Структура диссертации
Осложнения при коронарном шунтировании
Синдром системного воспалительного ответа при коронарном шунтировании в условиях ИК Операция на сердце в условиях ИК активизирует сложную сеть каскада физиологических механизмов, отвечающих за процесс воспалительного ответа. Механизмы, лежащие в основе воспалительного ответа организма при операциях на сердце в условиях ИК, являются сложными, и до сих пор ведутся научные работы по этой тематике.
У многих пациентов синдром системного воспалительного ответа (ССВО) возникает при сочетании нескольких факторов. Первый фактор — непосредственный контакт крови с посторонними веществами контура и работой самой машины ИК. Второй известен как ишемия/репер фузия. После наложения зажима на аорту такие органы, как мозг, сердце, легкие и почки, не могут получить адекватную оксигенацию; и вследствие этого может возникнуть ишемия. Исследования показали, что, как только зажим открывается и органы реперфузируются, компоненты воспалительной реакции высвобождаются, способствуя возникновению ССВО. Другим фактором, который может косвенно привести к ССВО, является высвобождение эндотоксинов из органов брюшной полости после «повреждения». Это повреждение происходит потому, что висцеральные сосуды (сосуды, снабжающие брюшную полость), как правило, находятся в состоянии гипоперфузии во время ИК [236]. ССВО при коронарном шунтировании на работающем сердце Медиаторы воспаления обнаруживаются после хирургической травматизации и последующей ишемии/реперфузии тканей. Данная активация также модулируется генетически.
Позволяет ли доступная литература сделать определенные выводы о преимуществах МИРМ в отношении системного воспалительного ответа? В небольшом проспективном рандомизированном исследовании F. Formica и соавт. [158] сравнивалась степень системного воспаления при использовании вспомогательного кровообращения с МИРМ; уровни интерлейкина-6э фактора некроза опухоли а, тропонина Т и лактата крови не различались в двух группах. Уровень креатинкиназы был выше в группе вспомогательного кровообращения, но лишь к концу операции. Уровень гемоглобина был значительно выше в группе со вспомогательным кровообращением по сравнению с МИРМ через 24 ч.
Прицельное исследование [203] данной темы приняло во внимание уровни сЗВс в плазме, sC5b-9 комплекса системы связывания комплемента, миелопероксидазы, Р-тромбоглобулина и фрагмента протромбина F1+2 до операции, игпраоперационно, по завершении операции и спустя 2 ч после нее. 22 пациента были рандомизированы в группу АКШ и 22 — в группу МИРМ. Авторы обнаружили, что МИРМ полностью исключила АИК-индуцируемую активацию комплемента. Нейтрофилы и тромбоциты были равноактивированы в обеих группах, о чем свидетельствовало раннее повышение уровней миелопероксидазы, р-тромбоглобулина и F1 +2 соответственно, тогда как система коагуляции после операции была активнее в группе МИРМ.
A. Franke и соавт. [159] измерили сывороточный уровень провоспалительных ИЛ-6 и 8, фактора некроза опухоли а и С-реактивного белка, липопротеинсвязывающего белка и прокальцитонина вплоть до 5-го послеоперационного дня у 108 пациентов, разделенных на три группы: АКШ, МИРМ и группу торакальной хирургии. Наблюдалась взаимосвязь между синтезом ИЛ-6 и объемом хирургической травмы. ИЛ-8 повышался только после кардиохирургических манипуляций, тогда как высвобождение прокальцитонина зависело от применения АИК.
Травма и реперфузионные повреждения, как оказалось, вносили больший вклад в развитие острого воспалительного ответа, чем использование АИК. М.Р. Vallely и соавт. [393] изучали эндотелиальную активацию (подсчитывая молекулы адгезии эндотелия) в ответ на АКШ и МИРМ; выброс Е-селектина, молекул межклеточной адгезии 1 и молекул адгезии сосудистого эндотелия 1 в плазму был одинаково повышен в течение 24 ч после операции в обеих группах (р 0?01). Через 24 ч после МИРМ в плазме росла базальная и ИЛ-1р-индуцированная выработка молекул адгезии сосудистого эндотелия 1 на 133±16 и 140±27% (р 0,05) соответственно. В плазме, взятой спустя 3 ч после АКШ, экспрессия молекул адгезии сосудистого эндотелия 1 была снижена на 76±10% (р 0,05). В периоперационных анализах плазмы изменений отмечено не было. Следовательно, АКШ и МИРМ провоцируют качественно разный воспалительный ответ в соответствии с активацией эндотелия.
Таким образом, ССВО часто возникает после ИК как реакция организма на новые вещества. По мнению некоторых авторов, для него характерно по меньшей мере два из следующих критериев: температура тела 38 или 36 С, частота сердечных сокращений 90 ударов в минуту, частота дыхания 20 вдохов в минуту, или РаС02 32мм, или лейкоциты 12 000 [236].
В итоге, хотя и кажется, что системное воспаление выражено меньше при МИРМ, связь между высоким уровнем воспалительных медиаторов и клиническими проявлениями должна быть оценена в больших группах пациентов для демонстрации степени объективного превосходства МИРМ над АКШ.
Сравнение искусственного кровообращения и методики ОРСАВ в группе высокого риска
Одним из первых, кто сравнил результаты операций у пожилых с применением ИК и ОРСАВ, был С. Theodore [230].
По данным его исследования, ОРСАВ является безопасным и эффективным методом реваскуляризации миокарда у пожилых людей. С января 1996 г. до октября 1999 г. в Pitt County Memorial Hospital выполнены операции ОРСАВ 53 пациентам в возрасте 75 лет и старше через срединную стернотомию или переднюю торакотомию. Эти результаты были сопоставлены с данными 220 пациентов, перенесших стандартное АКШ с использованием ИК за тот же период времени. Средний возраст пациентов в обеих группах составил 79±0,5 года, и предоперационные факторы риска были схожи. Не было выявлено никаких различий в отношении послеоперационного инфаркта миокарда, мерцательной аритмии, кровотечений, неврологических осложнении и почечной недостаточности. Не было ни одного случая смерти после ОРСАВ по сравнению с 7,6% оперативной смертности после АКШ с ИК (р 0,05). В группе ОРСАВ были значительно короче послеоперационная продолжительность госпитализации (4,4±0,4 против 8,4±0,6 дней) и ниже необходимость в переливании крови (0,4±0,1 против 1,9±0,2 единиц эритроцитарной массы), чем в группе АКШ с ИК.
Для оценки ранних исходов у пожилых людей, перенесших коронарное шунтирование с искусственным кровообращением и без него, был выполнен метаанализ данных всех ретроспективных нерандомизированных исследований, сравнивающих операции ОРСАВ и АКШ с ИК у пожилых ( 70 лет), в период между 1999 и 2005 гг. Данные опубликованы в декабре 2006 г. S. Panesar и соавт. провели анализ 14 нерандомизированных исследований, включавших 4921 пациента, перенесшего АКШ, из них ОРСАВ — 1533 (31,1%) и АКШ с ИК — 3388 (68,9%), который показал значительно более низкий уровень смертности в группе ОРСАВ (ОШ 0,48; 95% ДИ 0,28-0,84). Этот эффект был выше у больных старше 80 лет в группе ОРСАВ (ОШ 0,26; 95% ДИ 0,12-0,57). Структура заболеваемости инсультом среди 80-летних пациентов группы ОРСАВ (ОШ ОД 9; 95% ДИ 0,07-0,56) была аналогичной. Частота фибрилляции предсердий была ниже в группе ОРСАВ (ОШ 0,77; 95% ДИ 0,61-0,97). Частота почечной недостаточности не различалась. Продолжительность пребывания в больнице была короче в группе ОРСАВ, хотя со значительной неоднородностью. По данным анализа были сделаны выводы, что ОРСАВ может быть связана с низкой частотой смертности, инсульта и фибрилляции предсердии в пожилом возрасте, что приводит к сокращению продолжительности пребывания в стационаре [313]. По данным D.J. LaPar и соавт., не было выявлено различий в смертности между пожилыми пациентами, которым были выполнены АКШ с ИК и АКШ off-pump, несмотря на достоверно меньшую частоту других осложнений. В общей сложности 1993 пациентам пожилого возраста (80 лет и старше) выполнена операция коронарного шунтирования, операции вьшолнялись в 16 различных центрах США с 2003 по 2008 г. Пациенты были разделены на две группы: обычное АКШ с ИК (п = 1589, возраст 82?5±2,4 года) и группа ОРСАВ (и = 404, возраст 83,0±2,4 года). Пациенты группы ОРСАВ были незначительно старше (р = 0,001) и имели более высокий уровень предоперационной фибрилляции предсердий (14;6 против 10,0%, р = 0,01); кроме того, в этой группе чаще встречалась хроническая сердечная недостаточность (ХСН) IV функционального класса (ФК) по классификации сердечной недостаточности Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (New York Heart Association — NYHA) (29 J против 2l,Wo,p 0,001), чем в группе обычного АКШ с ИК. Другие факторы риска пациента и предсказанный риск смертности, в том числе определенные по модели Общества торакальных хирургов, бьши одинаковыми в обеих группах (р = 0Д5). По сравнению с группой ОРСАВ, в группе АКШ с ИК была выше потребность в переливании крови (2,0±1,7 против 1,6± 1,9 единицы, = 0,05), а также более частые случаи фибрилляции предсердий (28,4 против 21,5%, р = 0,003), более длительная вентиляция (14,7 против 11,4%, р = 0,05) и тяжелые осложнения (20,1 против 15,6%, р = 0,04). Важно отметить, что частота послеоперационного инсульта (2,6 против 1,7%, р = 0,21), почечной недостаточности (8,1 против 6,2%, р = 0,12) и послеоперационная продолжительность госпитализации (р = 0,41) не различались между группами. Несмотря на более частые осложнения у пациентов с ИК, операционная смертность (р = 0,53) и больничные расходы (р = 0,43) были аналогичны таковым у пациентов группы ОРСАВ [244].
Еще в одном метаанализе авторы Т. Athanasiou и S. Al-Ruzzeh изучали оценку влияния ОРСАВ на частоту инсультов по сравнению с аортокоронарным шунтированием с использованием искусственного кровообращения у пожилых пациентов. Было изучено девять исследований, опубликованных в базе данных MEDLINE с 1999 по 2002 г.
Общее количество пациентов было 4475, из них 1253 выполнена ОРСАВ (28%) и 3222 (72%) — ИК. Метаанализ показал, что в группе техники ОРСАВ была значительно меньше частота инсультов у пациентов пожилого возраста по сравнению АКШ с ИК (1 против 3%) (ОШ 0,38-95%; 95% ДИ 0,22-0,65) [81].
В мае 2012 г. в журнале Circulation бьши опубликованы данные многоцентрового рандомизированного исследования с участием 900 пациентов, которым были выполнены операции АКШ с ИК и ОРСАВ. Был проведен анализ через 30 дней и через полгода. Конечными точками являлись смерть, инсульт или инфаркт миокарда, а также изучалось качество жизни по данным опросников Medical Outcomes Study Short Form-36 и EuroQol-5D. Доля пациентов, достигших комбинированной конечной точки в течение 30 дней, составила 10,2% для АКШ с ИК и 10,7% для ОРСАВ. Подразумевается разница в риске 0,4% (95% ДИ 3,6-4,4) На 6-месячном наблюдении летальность составила 4,7% в группе АКШ с ИК по сравнению с 4,2% в группе ОРСАВ (р = 0,75). Обе группы показали значительное улучшение самостоятельной оценки связанного со здоровьем качества жизни. Из этого был сделан вывод, что существенных различий среднесрочных результатов у пациентов пожилого возраста нет [207].
По данным СИ. Moller, MJ. Perko и соавт., также не было выявлено существенных различий в 30-дневных результатах у пациентов высокого риска, рандомизированных на аортокоронарное шунтирование с искусственным кровообращением и без него. 341 пациент были рандомизированы по показателю EuroSCORE 5 баллов. Первичной конечной точкой была комбинация неблагоприятных сердечных и цереброваскулярных событий (например, смертность от всех причин, острый инфаркт миокарда, остановка сердца с успешной реанимацией, низкий сердечный выброс / кардиогенный шок, инсульт и повторная реваскуляризация). Никаких существенных различий в составной первичной конечной точке (15 против 17%, р = 0,48) или отдельных компонентах в течение 30-дневного наблюдения обнаружено не было [279].
Клинический материал исследования
Оценка риска операции на сердце На летальность в кардиохирургии влияет множество факторов, таких как возраст, особенности и тяжесть заболевания, вид и длительность операции и др. В 1998 г. на съезде Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов была принята шкала EuroSCORE. На сегодняшний день существует три модели EuroSCORE: аддитивный вариант, логистический вариант и EuroSCORE II [293-295].
Оценочная система EuroSCORE включает 17 факторов риска. Факторы риска и их определения представлены в табл. 12.
За последние несколько лет многие специалисты из разных стран [67, 88, 246, 315, 335, 366, 415] опубликовали доказательства того, что предыдущая модель EuroSCORE не совсем правильно откалибрована для современной кардиохирургии. По их мнению, учитывая развитие кардиохирургическои помощи, улучшение результатов кардиохирургических операций, развитие интенсивной терапии, прогнозы летальности старой модели превышают ожидаемые результаты, что создало условия для разработки новой модели оценки риска — EuroSCORE II.
Модель оценки риска EuroSCORE II (рис. 9, табл. 14) была представлена 3 октября 2011 г. на съезде Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов в Лиссабоне. В настоящее время ведутся работы для создания модели оценки риска EuroSCORE III [293].
Таким образом, как видно из представленных выше таблиц и рисунков, все пациенты группы высокого хирургического риска имели по шкале EuroSCORE 6 баллов и более и средний балл составил 7,57±5,3. Средняя ожидаемая летальность по логистической системе EuroSCORE составила 11,28 (5,6-19,3) % и по EuroSCORE II — 5,72 (3,1-11,2) %, что соответствует показателям для пациентов высокого хирургического риска. 2.3- Методы обследования пациентов І.Всем пациентам проводилась ЭКГ на аппаратах «Sicard 440» и «Sicard 460» фирмы Siemens (Германия) в 12 стандартных отведениях, в трех отведениях по Нэбу. При необходимости выполнялось круглосуточное мониторирование ЭКГ. 2. Также пациентам выполнялось холтеровское мониторирование ЭКГ. Суточное ЭКГ-мониторирование проводили с помощью системы холтеровского мониторирования New Wave 4.1 фирмы Hewlett Packard (США). 3. ЭхоКГ выполнялась на аппаратах «Sonos-5500» и «Sonos-2500» фирмы Hewlett-Packard (США) с использованием трансторакальных датчиков 3;5/2/7 МГц и S4. При необходимости проводилась чреспищеводная эхокардиография с использованием чреспищеводного мультипланового датчика «Omniplane II». Также пациентам по показаниям выполнялась стресс-ЭхоКГ. 4. Селективная коронарография и левая вентрикулография. Исследование проводилось на ангиографической установке General Electric «Innova 3000» под местной анестезией. Аорта катетеризировалась ретроградным доступом через бедренные сосуды по методике Сельдингера. В качестве контрастного вещества бьши использованы Визипак 320 и Омнипак350. 5. Интраоперационная шунтография производилась на мобильных аппаратах General Electric и Zeihm в кардиохирургической операционной. 6. Лабораторные исследования. 7. Статистическая обработка. Статистическую обработку результатов проводили в программе Statistica 8.0 (StatSoft, США). Для создания базы данных использовали MS Excel 2010. В условиях нормального распределения анализируемого признака статистическую значимость различий определяли в ходе дисперсионного анализа или с помощью t-критерия Стъюдента. Равенство генеральных дисперсий проверяли с помощью F-критерия Фишера. В случае отношения распределения выборок от нормального использовались непараметрические критерии (критерий Манна-Уитни, критерий Уилкоксона). При сравнении величин, характеризующих частоту явления, статистическую значимость различий определяли с помощью критерия Пирсонах с поправкой Иетса; при ожидаемых значениях частот менее 5 применяли двусторонний точный критерий Фишера. Для выявления корреляционной связи между признаками рассчитывали коэффициент корреляции Спирмена (R). Зависимости между факторами определяли с помощью логистического регрессионного анализа. Различия считались статистически значимыми при значении/? 0,05.
За период с августа 2003 г. по декабрь 2015 г. включительно были прооперированы 1339 пациентов высокого хирургического риска, из них 672 — по методике ОРСАВ и 667 — по стандартной методике АКШ с ИК.
По всем шкалам EuroSCORE пациенты обеих групп были сопоставимы и не имели статистически значимых различий. Средний балл в группе МИРМ составил 7;0±1Д при этом у двух пациентов максимальный балл был равен 22 с предполагаемой послеоперационной летальностью по процентной шкале (логистический показатель EuroSCORE) 67 и 42%. В группе АКШ с ИК средний балл по аддитивной модели EuroSCORE был несколько выше, при этом достоверно не различался (р = 0;225) и составил 7Д5±1Д а максимальный балл составил 16 с предполагаемой летальностью 14,63%. Также пациенты были сопоставимы по новой шкале EuroSCORE II: в группе ОРСАВ средняя предполагаемая летальность была 4,32±1?9%? а в группе АКШ с ИК — 4,73±1,2% (р = 0,398). Более подробное описание представлено в табл. 15.
Из факторов риска операционной летальности наиболее часто встречался возрастной показатель пациента. В группе АКШ с ИК было 368 (55%) пациентов старше 70 лет, в группе ОРСАВ — несколько больше — 405 (60%) пациентов, но не имелось статистически значимого различия (р = 0,059). Также обе группы не имели статистического различия по полу, частоте встречаемости нестабильной стенокардии, частоте поражения ствола ЛКА. В обеих группах в 72% случаев пациенты имели III—IV ФК стенокардии напряжения. В группе ОРСАВ перенесли недавний ИМ (менее З мес) 108 (16%) пациентов, а в группе АКШ с ИК — 97 (14%).
Результаты коронарного шунтирования у пациентов 70 лет и старше с показателем EuroSCORE 6 баллов и более
Некоторые современные исследования продемонстрировали, что аортокоронарное шунтирование на работающем сердце не позволяет обеспечить полную реваскуляризацию миокарда, а также возникают вопросы о качестве выполненного анастомоза.
При этом большинство авторов считают, что ОРСАВ позволяет улучшить ранние послеоперационные результаты и связана с меньшим количеством послеоперационных осложнений [81,106, 238-241].
Нет единого мнения о превосходстве эффективности операций ОРСАВ у пациентов высокого риска в сравнении с АКШ с ИК. Ряд авторов отмечают, что после операций реваскуляризации миокарда по методике ОРСАВ пациентам чаще требуется повторная реваскуляризации по сравнению с аортокоронарным шунтированием, выполненным традиционным методом [72,92,114,367]. Однако другие современные исследования, в том числе и крупные, демонстрируют, что результаты операции МИРМ принципиально зависят от опыта хирурга и его команды. И для получения оптимальных ближайших и отдаленных результатов операции у пациентов высокого риска должны выполняться только наиболее опытными хирургами.
В отечественной литературе оценке результатов МИРМ у пациентов высокого риска с показателем EuroSCORE 6 баллов и более не уделялось должного внимания, так же как и изучению проходимости шунтов у данной категории пациентов на госпитальном этапе лечения. Этот пробел необходимо восполнить в связи с постоянным увеличением количества пациентов высокого риска, будущее которых зависит от качества выполненной операции.
Для изучения этого вопроса нами было обследовано 1339 пациентов, которым была выполнена прямая реваскуляризация миокарда. Для определения пациентов высокого риска мы пользовались моделями оценки риска EuroSCORE и EuroSCORE II, которая является наиболее популярной шкалой для оценки риска развития госпитальной летальности у пациентов, подвергшихся операции коронарного шунтирования.
За период с 2003 по 2015 г. было прооперировано 4350 пациентов, при анализе рисков по шкале EuroSCORE у 1339 из них оценка составила 6 баллов и более.
В исследование было включено две группы больных. Первую группу составили 672 пациента, прооперированных на работающем сердце по методике ОРСАВ, и вторая группа — 667 пациентов, прооперированных по стандартной методике с использованием искусственного кровообращения. В этой главе мы изучили результаты в общих группах пациентов с показателем EuroSCORE 6 баллов и более. Шкала EuroSCORE была представлена в 1998 г. и в настоящее время применяется в клиниках по всему миру [295].
На сегодняшний день существует три модели EuroSCORE: аддитивный вариант, логистический вариант и EuroSCORE II [293-295].
За последние несколько лет, многие специалисты из разных стран [67, 88, 246, 315, 335, 366, 415] опубликовали доказательства того, что предыдущая модель EuroSCORE не совсем правильно откалибрована для современной кардиохирургии. По их мнению, учитывая развитие кардиохирургической помощи, улучшение результатов кардиохирургических операций, развитие интенсивной терапии, предварительный прогноз летальности по старой модели превышает ожидаемые результаты, что создало условия для разработки новой модели оценки риска — EuroSCORE П.
Модель оценки риска EuroSCORE II была представлена 3 октября 2011 г. на съезде Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов в Лиссабоне. В настоящее время ведутся работы для создания модели оценки 139 риска EuroSCORE III [293]. Средний показатель по балльной шкале EuroSCORE в группе ОРСАВ составил 7,15±1,8 баллов; логистический показатель: EuroSCORE — 7,8±1,9% и EuroSCORE II — 4,32±1,9%. В группе АКШ с ИК средний показатель по шкале EuroSCORE составил 7Д5±1,6 баллов, логистический показатель ожидаемой летальности: EuroSCORE — 8,1±2,3% и EuroSCORE II — 4,73±1,2%. По оценке EuroSCORE в группе АКШ с ИК ожидаемая летальность была незначимо больше в сравнении с группой ОРСАВ. В группе ОРСАВ было 476 (70,8%) мужчин и 196 (29,2%) пациентов женского пола, в группе АКШ с ИК пациентов мужского пола 448 (67,1%) и женского — 219 (32,9%), пациенты не имели статистически значимого различия по полу (р = 0,1468). В группе ОРСАВ средний возраст составил 69,6±8 лет и колебался от 39 до 81 года, во второй группе — 69,8±7,4 лет (от 44 до 83 лет). Около половины пациентов имели гемодинамически значимое поражение сонных артерий, в группе ОРСАВ количество таких пациентов составило 297 (44,2%), а в группе АКШ с ИК — 315 (47,3%). Также из экстракардиальной артериопатии наиболее часто встречались гемодинамически значимые поражения артерий нижних конечностей (135 [20%] случаев в группе ОРСАВ и 162 [24,3%] в группе АКШ с ИК), аневризма аорты в нисходящем отделе (в группе ОРСАВ 60 [9%] пациентов и в группе АКШ с ИК 52 [7,8%]), по частоте встречаемости упомянутых заболеваний обе группы были сопоставимы и значимо не различались.
