Введение к работе
Актуальность проблемы. На сегодняшний день ведущие позиции в эндоваскулярном лечении ишемической болезни сердца (ИБС) занимает коронарное стентирование (Erne et al, 2007; Weintraub et al 2008). Однако данный метод не лишен недостатков, основным фактором, лимитирующим его эффективность, является развитие рестеноза в стенте и ухудшение отдаленных клинических результатов. Рестенозы по-прежнему регистрируются в 3 – 30% случаев (George D. et al., 2010; Буза В.В., Карпов Ю.А., 2012). В связи с этим, остается актуальным поиск новых механизмов рестенозирования коронарных артерий, а также возможностей их прогнозирования.
Достаточно хорошо известны клинические и ангиографические предикторы развития рестенозов в стенте, такие как длина поражения и диаметр сосуда (Беленков Ю.Н. и др., 2002; Stolker J.M. et al., 2010), многососудистое поражение (Horibe H. et al., 2004; Иофина Е.А., 2004;), поражение передней нисходящей артерии (Fischman D.L. et al., 1994; Бернс С.А. и др., 2011), возраст пациента, наличие сахарного диабета, артериальной гипертонии, гиперлипидемии, нестабильной стенокардии (Mintz G.S. et al., 1996; Першуков И.В. и др., 2004; Федорченко А.Н., 2009; Черкавская О.В., 2012).
Доказано, что микроповреждения сосудистой стенки при имплантации стента активируют клеточные и системные воспалительные реакции, которые играют важную роль в образовании неоинтимы оперированного сегмента артерии (Бабунашвили А.М. и др., 2004). С высоким риском развития рестенозов ассоциируется повышение уровня некоторых маркеров и медиаторов воспаления (СРБ, ИЛ-6, фибриноген и др.), а также активация процессов свертывающей системы крови (Toutouzas K., et al., 2004; Наумов В.Г. и др., 2005; Раимбекова И.Р., 2007; Гринштейн Ю.И., 2009; Габбасов З.А., 2010; Бернс С.А. и др., 2011; Березовская Г.А. и др., 2012).
Объективным тестом, отражающим состояние иммунитета и гемостаза, является лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия (ЛТА) (Витковский Ю.А. и др., 2006). Увеличение количества циркулирующих лимфоцитарно-тромбоцитарных коагрегатов продемонстрировано при многих патологических состояниях: острая пневмония, термические ожоги и др. (Голодных Ю.В., 2002; Витковский Ю.А., 2009; Руцкина Е.А., 2010; Соколова Н.А., 2012), установлены корреляционные взаимосвязи между ЛТА и агрегационной способностью тромбоцитов у больных ИБС (Жеребцова С.В., 2008). Между тем, до сих пор не изучена роль ЛТА в патогенезе негативного ремоделирования коронарных артерий после стентирования.
Установлено, что степень ремоделирования крупных артерий и скорость распространения пульсовой волны (СРПВ) коррелируют с показателями центрального аортального давления (ЦАД), особенно с центральным пульсовым давлением и индексом аугментации (Laurent S. et al., 2006), показана роль СРПВ для прогнозирования тяжелых сердечно-сосудистых событий при чрескожной транслюминальной ангиопластике (Weber T. et al., 2005). При этом отсутствуют данные о прогностической значимости показателей центрального аортального давления при развитии рестенозов после ангиопластики (АП) со стентированием.
В этой связи представляется актуальным изучение лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии, агрегационной способности тромбоцитов, показателей центрального аортального давления у больных с хронической коронарной недостаточностью, подвергшихся ангиопластике со стентированием.
Цель исследования: Оценить роль лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии, агрегационной активности тромбоцитов, показателей аппланационной тонометрии в прогнозировании развития рестенозов в стенте у пациентов с хронической коронарной недостаточностью.
Задачи исследования:
1. Провести анализ особенностей клинического течения хронической коронарной недостаточности исходно и через 3, 6 и 12 месяцев после ангиопластики со стентированием.
2. Изучить лимфоцитарно-тромбоцитарную адгезию, лимфоцитарно-тромбоцитарный индекс и агрегационную функцию тромбоцитов у больных с хронической коронарной недостаточностью исходно и через 3, 6 и 12 месяцев после стентирования.
3. Изучить динамику показателей контурного анализа центральной пульсовой волны исходно и через 3 месяца после вмешательства у данной категории больных.
4. Определить прогностическую роль изученных показателей при развитии рестенозов после ангиопластики со стентированием при хронической коронарной недостаточности.
Научная новизна: Впервые применен метод оценки лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии у больных ИБС, стабильной стенокардией напряжения III ф. кл., подвергшихся ангиопластике со стентированием. Установлено, что у пациентов с хронической коронарной недостаточностью, нуждающихся в эндоваскулярной реваскуляризации миокарда, повышен процент лимфоцитарно-тромбоцитарных коагрегатов и снижена способность тромбоцитов взаимодействовать с лимфоцитами на фоне существенных изменений агрегационной активности кровяных пластинок (повышения спонтанной и АДФ-индуцированной агрегации) по сравнению со здоровыми лицами и больными с хронической коронарной недостаточностью, получающими консервативную терапию. Выяснено патогенетическое значение изменений теста ЛТА после ангиопластики при динамическом наблюдении. Приоритетным в работе стало выявление у больных ИБС спустя 3 месяца после вмешательства ослабления лимфоцитарно-тромбоцитарного контактного взаимодействия на фоне гиперагрегации тромбоцитов при формировании рестеноза в стенте.
При оценке упруго-эластических свойств артерий и контурном анализе центральной пульсовой волны методом аппланационной тонометрии у больных ИБС, стабильной стенокардией напряжения III ф. кл. выявлены значительные изменения параметров, характеризующих ригидность сосудистой стенки, таких как СРПВ, центральное пульсовое давление, центральное давление аугментации, снижение показателя субэндокардиальной жизнеспособности (SERV). Впервые отражена динамика вышеперечисленных показателей при хронической коронарной недостаточности через 3 месяца после стентирования, предложена клиническая оценка эффективности ангиопластики по данным контурного анализа центральной пульсовой волны.
Установлено, что повышение степени спонтанной агрегации тромбоцитов, гиперфибриногенемия, низкий уровень лимфоцитарно-тромбоцитарного индекса (ЛТИ), возраст, нерегулярный прием аспирина, повышение центрального пульсового давления обладают прогностической значимостью при развитии рестенозов в стенте у больных с хронической коронарной недостаточностью.
Теоретическая и практическая значимость работы: В результате исследования получены новые сведения о патогенетических особенностях формирования рестенозов после ангиопластики со стентированием у больных с хронической коронарной недостаточностью, включающие изменения со стороны тромбоцитарного звена гемостаза (активация спонтанной и АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов) и ослабление лимфоцитарно-тромбоцитарного контактного взаимодействия. С помощью аппланационной тонометрии изучены в динамике структурно-функциональные особенности артерий эластического типа у больных с хронической коронарной недостаточностью, подвергшихся ангиопластике со стентированием, показана клиническая и практическая значимость изменений упруго-эластических свойств артерий спустя 3 месяца после вмешательства.
С целью ранней диагностики и проспективной оценки риска развития рестенозов в стенте у пациентов с хронической коронарной недостаточностью необходимо проведение комплексного обследования, включающего определение функции ЛТА и агрегационной способности кровяных пластинок, контурный анализ центральной пульсовой волны с оценкой упруго-эластических свойств артерий исходно и через 3 месяца после вмешательства.
Результаты проведенного исследования могут явиться основой для выявления групп риска среди больных ИБС по развитию рестенозов в стенте, что позволит провести своевременные профилактические лечебные мероприятия.
Внедрение в практику: Результаты настоящих исследований внедрены в работу кардиологического отделения НУЗ «Дорожная клиническая больница» на ст. Чита-II ОАО «РЖД». Материалы исследований используются в учебном процессе на 3 курсе ЧГМА на кафедре пропедевтики внутренних болезней, а также при обучении врачей на кафедре терапии ФПК и ППС.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
У больных с хронической коронарной недостаточностью, нуждающихся в проведении ангиопластики со стентированием, имеются существенные отклонения со стороны сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, характеризующиеся повышением спонтанной, АДФ-индуцированной и снижением адреналин-индуцированной агрегации тромбоцитов, увеличением количества лимфоцитарно-тромбоцитарных коагрегатов и уменьшением способности тромбоцитов взаимодействовать с лимфоцитами. Спустя 3 месяца после вмешательства отмечается улучшение данных показателей. Повышение спонтанной агрегации тромбоцитов, уменьшение процента лимфоцитарно-тромбоцитарных коагрегатов, снижение лимфоцитарно-тромбоцитарного индекса при динамическом наблюдении могут свидетельствовать о развитии рестеноза в стенте.
-
По данным аппланационной тонометрии для больных с хронической коронарной недостаточностью характерно повышение ригидности артерий эластического типа, повышение центрального пульсового давления, давления аугментации, снижение субэндокардиального кровотока. Реваскуляризация миокарда с помощью ангиопластики со стентированием способствует нормализации центрального пульсового давления и давления аугментации, увеличению индекса субэндокардиальной жизнеспособности через 3 месяца после вмешательства.
-
Степень спонтанной агрегации тромбоцитов, лимфоцитарно-тромбоцитарный индекс, гиперфибриногенемия, возраст, нерегулярный прием аспирина, центральное пульсовое давление обладают прогностической значимостью в плане развития рестенозов в стенте у больных с хронической коронарной недостаточностью и могут эффективно использоваться для оценки риска данного осложнения.
Апробация работы: Основные положения диссертационной работы доложены на Российском Национальном конгрессе кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы», Москва, 2009; международной конференции «Современная кардиология: эра инноваций», Томск, 24-25 июня 2010; международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» совместно с V международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XVII ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии», Тюмень, май 2010; Российском Национальном конгрессе кардиологов, Москва, 5-7 октября 2010; III Всероссийской конференции «Неотложная кардиология-2010»: Роль неотложной кардиологии в снижении смертности от сердечно-сосудистой патологии, Москва, 23-24 ноября 2010; Всероссийской научно-практической конференции «Инновации в кардиологии», Москва, 7-8 июня 2011; объединенной научно-практической конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2011» и «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России», Москва, 21-22 апреля 2011; XVIII Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 11-15 апреля 2011; II Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» совместно с V Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XVIII ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии», Тюмень, 2011; Российском Национальном конгрессе кардиологов, Москва, 11-13 октября 2011; конгрессе кардиологов Кавказа с международным участием, Нальчик, 14-15 сентября 2011; на I cъезде терапевтов Забайкальского края, Чита, 14-15 марта 2013.
Публикации: По теме диссертации опубликовано 17 работ, в том числе 4 статьи, 3 из них – в рецензируемых изданиях, определенных ВАК.
Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы; иллюстрирована 16 таблицами и 2 рисунками. Указатель литературы включает 86 работ отечественных авторов и 113 зарубежных.
