Введение к работе
Актуальность исследований. Проблеме хронической сердечной недостаточности (ХСН) в последнее время уделяется повышенное внимание, может быть, наибольшее среди других направлений в кардиологии. Несмотря на успехи в лечении, сохраняются высокими заболеваемость и смертность, отмечается неуклонный рост числа случаев ХСН. В рекомендациях по диагностике и лечению ХСН Европейского общества кардиологов, изданных в августе 2001 года, указывается распространенность клинически выраженной декомпенсации до 2%, по данным отечественных исследователей - до 5-6 % (Ю.Н. Беленков, 2003), а с учетом всех форм ХСН - до 11,7% (Ф.Т. Агеев, М.О. Даниелян, В.Ю. Мареев, Ю.Н. Беленков, 2004).
Прогноз больных с сердечной недостаточностью по-прежнему один из самых плохих. Уже через год после развития застойной сердечной недостаточности умирают 30-50% больных. По результатам Фремингемского исследования, средняя 5-летняя смертность во всей популяции больных ХСН составляет 65% для мужнин и 47% для женщин. Кроме того, крайне велика стоимость лечения де-компенсированных больных. В развитых странах затраты, прямо связанные с ХСН, составляют 2-3 % всего бюджета здравоохранения; расходы на лечение больных ХСН превышают затраты на лечение инфаркта миокарда и всех онкологических заболеваний вместе взятых (!) (Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев, Ф.Т. Агеев, 2002). Эти факты предопределяют актуальность исследований, посвященных данной проблеме.
В последнее время наряду с признанием главной роли поражения миокарда различного генеза в происхождении ХСН всё большее значение придается периферическим факторам в прогрессировании этого синдрома. Известно, что нарушения периферического кровотока при ХСН более тесно коррелируют со степенью изменения толерантности к нагрузке, чем нарушения центральной гемодинамики и миокарда (ЮА Карпов, 2002). Однако среди проанализированных нами работ не обнаружено таких, в которых была бы детально изучена систоло-диастолическая активность артериальной стенки в норме и при развитии ХСН. Несомненно, этот гемодинамический фактор является весьма существенным.
БИБЛИОТЕКА !
Многочисленные исследования последних лет, раскрывающие суть нейро-гуморальных изменений при ХСН, позволяют обоснованно применять для лечения ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, |}-адреноблокаторы, антагонисты кальциевых каналов и другие лекарственные средства. Большое значение в подборе терапии и в контроле за проводимым лечением придается разнообразным инструментальным и автоматизированным методам. Выявление с их помощью изменений гемодинамики, свойственных сердечной недостаточности различной выраженности, изучение действия таких периферических вазодилата-торов, как антагонистов кальциевых каналов, дополнит и ния о патогенезе и лечении ХСН.
Цель работы: описать при помощи компьютерной ханику артерий мышечно-эластического и мышечного типов в норме, установить
её особенности при хронической сердечной недостаточности I-III фк, развившейся у больных ИБС и ГБ, и определить возможности коррекции препаратами ни-федипина продленного действия.
Задачи исследования
Исследовать параметры биомеханики артерий мышечно-эластического (аа. carotis, femoralis) и мышечного (аа. ulnaris, radialis, tibialis posterior, dorsalis pedis) типов в норме.
Выявить количественные изменения параметров биомеханики артериального русла при ХСН 1-Ш функциональных классов (фк), развившейся у больных ИБС (стабильной стенокардией напряжения, постинфарктным кардиосклерозом) без артериальной гипертензии.
3.Установить нарушения параметров биомеханики артерий большого круга кровообращения при ХСН II фк, развившейся на фоне ИБС (стабильной стенокардии напряжения, постинфарктного кардиосклероза) в сочетании с гипертонической болезнью (ГБ) І П степени.
Разработать количественные диагностические критерии состояния артерий мышечно-эластического и мышечного типов при ХСН различного происхождения, создать пакет прикладных программ (ППП) для автоматизированной диагностики состояния артериального русла при помощи компьютерной сфигмографии.
Изучить влияние пролонгированных препаратов нифедипина (ППН) на биомеханику миокарда левого желудочка и артерий при ХСН II фк, развившейся на фоне ИБС (стабильной стенокардии напряжения, постинфарктного кардиосклероза) в сочетании с гипертонической болезнью І-П степени.
Положения, выносимые на защиту
Сосудистая стенка в диастолу накапливает энергию, которая затем в систолу превращается в кинетическую поступательную энергию кровотока, причем существуют определенные соотношения параметров биомеханики артерий в каждую фазу сосудистого цикла, характеризующие физиологическую норму и во многом зависящие от строения артерий. Продолжительность фазы эластического компонента оттока (ЭКО) на артериях мышечно-эластического типа больше, а фаз мышечного компонента оттока (МКО) и окклюзии проксимального отдела артерии (ОПОА) меньше, чем на периферических артериях мышечного типа. Экстремальная скорость на артериях мышечного типа намного больше в фазы ОПОА, обусловленные сокращением гладких мышц сосудистой стенки.
При прогрессировании ХСН, развившейся у больных ИБС (стабильной стенокардией напряжения, постинфарктным кардиосклерозом) повышается сис-толо-диастолическая активность сосудистой стенки периферических артерий мышечного типа, отражающая реакцию компенсации, но она не обеспечивает нормализацию биомеханики артериального русла, особенно у больных с ХСН III фк.
При сочетании ИБС (стабильной стенокардией напряжения, постинфарктного кардиосклероза) и гипертонической болезни І-П степени как причины
ХСН II фк дополнительно усиливается пропульсивная активность сосудов, однако это не приводит к нормализации биомеханики артерий в диастолу, что свидетельствует о развивающейся асинергии звеньев сердечно-сосудистой системы при формировании ХСН.
Автоматически определяемые параметры биомеханики артерий большого круга кровообращения можно применять в качестве диагностических критериев ХСН различного происхождения и как показатели эффективности проводимого лечения.
При подключении НИН к терапии больных с ХСН И фк, развившейся на фоне ИБС (стабильной стенокардией напряжения, постинфарктного кардиосклероза) в сочетании с гипертонической болезнью І-П степени, наблюдается улучшение показателей биомеханики миокарда левого желудочка и артерий мышеч-но-эластического и мышечного типов.
Научная новизна исследований
Впервые на федеральном уровне подробно изучены показатели биомеханики (длительность, средняя и экстремальная скорость, среднее и экстремальное ускорение, средняя и экстремальная мощность, работа) артерий мышечно-эластического и мышечного типов (a. carotis, a. ulnaris, a. radialis, a. femoral is, а. tibialis posterior, a. dorsalis pedis) в норме и у больных с ХСН І-Ш фк, развившейся на фоне ИБС (стабильной стенокардией напряжения, постинфарктного кардиосклероза) без ГБ и в сочетании с гипертонической болезнью I-II степени. Выявлено возрастание от центра к периферии сократительной функции периферических артерий за счет гладких мышц стенки сосудов.
Впервые детально проанализировано повышение пропульсивной активности артериальных сосудов при прогрессировании ХСН. Обнаружено, что нарушения биомеханики артерий соответствуют выраженности ХСН. При усилении ХСН, развившейся на фоне ИБС (стабильной стенокардией напряжения, постинфарктного кардиосклероза), снижается длительность систолических фаз, возрастает относительная длительность диастолических фаз и мощность всех систолических фаз, тогда как мощность диастолических фаз снижается, причем в меньшей степени на дистальных участках сосудистого русла, что отражает ремодели-рование артерий при ХСН.
Впервые установлено, что при сосудистом ремоделировании у больных с ХСН I и II фк компенсаторное усиление сокращения гладких мышц артерий сохраняет амплитуду пульсовой волны и увеличивает приток крови к периферии сосудистого русла, однако у больных с ХСН Ш фк отсутствует прирост показателя работы в фазы притока, что является количественным признаком развивающейся декомпенсации.
Впервые рассмотрено влияние пролонгированных препаратов нифедипина на биомеханику артерий и миокарда при ХСН.
Научно-практическая значимость работы
Предложен метод дифференциальной диагностики ХСН по данным компьютерной сфигмографии, созданы необходимые пакеты прикладных программ,
позволяющие применять полученный алгоритм в практическом здравоохранении. Разработаны количественные критерии оценки состоянии сосудистой системы в целом, которые могут быть использованы для оценки эффективности проводимого лечения. Описаны условия применения ППН в лечении больных с ХСН.
Практическое использование подученных результатов
Предложенная методика оценки состояния артериальной системы и разработанные ПГШ применяются в практической работе в клинике пропедтерапии Самарского государственного медицинского университета, в терапевтическом амбулаторном отделении МСЧ №12 г. Самары, в кардиологических отделениях Самарского областного кардиологического диспансера и ОАО «Санатория имени В.П. Чкалова».
Апробация работы
Материалы диссертации опубликованы в трудах ежегодных Всероссийских конференций Общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2002-03 гг.), в материалах Российского национального конгресса кардиологов (Москва, 2003), конгресса «Болезни сердечно-сосудистой системы: теория и практика» (Пермь, 2003), VII Межрегионального кардиологического форума (Н. Новгород, 2003) и Конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ (Санкт-Петербург, 2003), доложены на заседании кафедры пропедтерапии СамГМУ.
Публикации
По материалам исследований опубликовано 18 работ.
Объем и структура работы
